ANMÄLAN AV MILJÖFARLIG VERKSAMHET 1 (4) Blanketten med bilagor skickas senast sex veckor innan verksamheten startar till Älvsbyns kommun, Miljö- och byggnämnden, 942 85 ÄLVSBYN. Handläggningsavgift enligt taxa beslutad av kommunfullmäktige debiteras för handläggning av ansökan/anmälan ANMÄLAN AVSER ändring av befintlig verksamhet planerad verksamhet med beräknat startdatum: ADMINISTRATIVA UPPGIFTER Anläggningens namn Fastighetsbeteckning Branschkod Besöksadress Adress Kontaktperson Telefon Fax e-postadress Huvudman Organisationsnummer Adress Postnummer Ort LOKALISERING Beskrivning av verksamhetens placering Situationsplan bifogas Ligger verksamheten i ett vattenskyddsområde? Ja Nej Uppge minsta avståndet till bostäder, skola/förskola och/eller vårdlokal: meter Avstånd över 1 km anges som < 1 km VERKSAMHETSBESKRIVNING Beskrivning av verksamheten eller den planerade ändringen Bilaga bifogas
2 (4) RÅVAROR OCH KEMISKA PRODUKTER Hanteras kemikalier? Ja Nej Om Ja: Bifoga kemikalieförteckning och säkerhetsdatablad för märkningspliktiga kemikalier Tillverkas eller importeras kemikalier? Ja Nej Om Ja: Bifoga kemikalieförteckning och säkerhetsdatablad för märkningspliktiga kemikalier Tillverkningen / importen är anmäld till kemikalieinspektionen Ja Nej Övriga upplysningar FARLIGT AVFALL Typ av avfall/ewc-kod Mängd/år ÖVRIGT AVFALL Typ av avfall/ewc-kod Mängd/år
3 (4) UTSLÄPP Inget processavloppsvatten uppkommer från verksamheten Processavloppsvatten till kommunalt avloppsnät Processavloppsvatten till egen avloppsanläggning Mängd processavloppsvatten (m 3 /år): Avlopp Dagvattenbrunnar finns inom verksamhetsområdet. Ange eventuell rening. Bilaga bifogas: Ja Nej Inget luftutsläpp uppkommer från verksamheten Luftutsläpp uppkommer från verksamheten Luft Bilaga bifogas: Ja Nej Inget buller uppkommer från verksamheten Ljudalstrare / Typ av ljud: Tider då bullret pågår: Buller Bilaga bifogas: Ja Nej RENINGSMETOD Reningsmetod för vatten saknas Reningsmetod för luft saknas Reningsmetod för vatten enligt bilaga Reningsmetod för luft enligt bilaga
4 (4) MÄTNING / KONTROLL Beskriv den kontroll som görs för att förhindra störningar i omgivningen Bilaga bifogas ENERGIÅTGÅNG Ange de energikällor som används för uppvärmning av era lokaler: Ange de energikällor som används för belysning, drift av verksamheter och processer: * Bifoga bekräftelse TRANSPORTER Uppge antalet transportrörelser till verksamheten per dygn: Fjärrvärme Olja El Miljömärkt el* Annat: Olja Gasol El Miljömärkt el* Annat: Mängd/år: m 3 Mängd/år: Mängd/år: m 3 Mängd/år: kg Mängd/år: transportrörelser Som transportrörelse räknas fordon som kör till och från verksamheten. Anställdas resor till och från jobbet ska inte räknas. FÖRORENING I MARK ELLER BYGGNAD Är ni ägare till fastigheten / byggnaden där verksamheten bedrivs? Ja Nej Finns kända föroreningar eller finns det anledning att misstänka att Föroreningar i mark, byggnad eller ledningsnätet förekommer? Ja Nej Har inventering eller provtagning av föroreningar gjorts på fastigheten? Ja Nej Har en sanering av föroreningar gjorts på fastigheten? Ja Nej UNDERSKRIFT Ort och datum Underskrift av verksamhetsansvarig Namnförtydligande
Miljö- och byggnämnden i Älvsbyns kommun är personuppgiftsansvarig enligt personuppgiftslagen. I och med att du fyller i blanketten kommer dina personuppgifter att behandlas och användas för bokföringsadministrativa ändamål såsom fakturering, krav och adressökning. De kan även komma att användas vid Miljö- och Byggnämndens myndighetsutövning och för utskick av frågeformulär till dig. Den som registreras äger rätt att begära rättelse om uppgifterna är felaktiga och att 1 gång per år, efter skriftlig ansökan, få information om registrerade uppgifter. 5 (4)
KEMIKALIEFÖRTECKNING Produktnamn Leverantör/Tillverkare Användningsområde Mängd per år (kg) Hälso- och miljöfarlighet 1 Klassificering 2 1 Punkt 15 i säkerhetsdatabladet, här anges risk- och skyddsfraser, t ex R21/22 2 Punkt 15 i säkerhetsdatabladet, här anges aktuell farokod och farobeteckning, t ex Xn Hälsoskadlig För kemikalier som klassificeras (d v s har orange symbol på förpackningen) ska säkerhetsdatablad bifogas förteckningen