Lägenhetsbrand Högbergsgatan 46 2009-03-01 Fördjupad olycksundersökning Vi skapar trygghet! Christer Johansson 1 Datum 2010-12-01 Dnr: 360-1972/10
1. Innehållsförteckning 1. Innehållsförteckning... 2 2. Sammanfattning... 3 3. Utredare... 3 4. Uppdrag... 4 5. Avgränsningar... 4 6. Frågeställningar... 4 7. Metod & utredningsmaterial... 4 8. Mottagare... 5 9. Händelsen... 5 10. Reflektioner & resonemang... 12 10.1 Framkomst/riskbedömning... 12 10.2 Rökdykargruppen splittras... 13 10.3 Start av rökdykning... 13 10.4 Brandgaserna antänds... 14 10.5 Omhändertagande av mannen... 15 10.6 Samverkan med sjukvården (ambulanspersonalen)... 15 10.7 Synpunkter från Arbetsmiljöverket... 16 10.8 Sammanfattning av reflektioner & resonemang... 16 11. Förslag till åtgärder... 17 2
2. Sammanfattning Den 1 mars 2009 uppstår brand i en lägenhet i ett flerbostadshus på Högbergsgatan i Stockholm. I lägenheten finns en sängliggande och funktionshindrad man kvar som inte kan ta sig ut själv. Vid framkomst möter en kvinna upp brandstyrkan och vägvisar rökdykarna till lägenheten. Rökdykarna hamnar ensamma utanför en rökfylld lägenhetsdörr och väljer att påbörja rökdykning. Detta sker dock innan en korrekt organisation utrustning hinner bli klar i enlighet med gällande arbetsmiljöföreskrifter för rökdykning. Rökdykarna lyckas rädda mannen ut ur lägenheten, men mannen har ådragit sig allvarliga brännskador och avlider senare på sjukhus. Brandlägenheten 3. Utredare Utredare och rapportskrivare: Christer Johansson Bakgrund: Brandförman Storstockholms brandförsvar (SSBF), distrikt Solna. Utbildad i kvalificerad olycksutredningsmetodik Karlstads Universitet 2008. Instruktör rökdykarledarutbildning inom SSBF. 3
4. Uppdrag Utredningen har i uppdrag att redovisa hur händelseförloppet har sett ut från det att larm inkommer tills räddningstjänst avslutas. Syftet med utredningen är att lära av det inträffade för att undvika att det inträffar igen. 5. Avgränsningar Händelseförloppet redovisas ur brandförsvarets perspektiv med fokus på ledning av insatsen och rökdykarinsatsen. Sjukvårdens arbete har endast beskrivits ur brandpersonalens perspektiv. Anledning till att branden uppstår eller varför mannen omkommer berörs inte i denna utredning. 6. Frågeställningar Har avsteg gjorts från gällande föreskrifter och i så fall vilka? Hur har samverkan mellan SSBF och sjukvårdspersonalen fungerat under insatsen? Har egen personal utsatts för risker utöver det som normalt kan förväntas under insats, och hur kan liknande situationer undvikas i framtiden? 7. Metod & utredningsmaterial Flera olika metoder (triangulering) har använts för att öka kvaliteten i utredningen. Metoder: STEP 1 Händelseutredning MTO 2 Avvikelseutredning Grafiskt händelseförlopp Utredningsmaterial: Tillbudsrapporter från rökdykarna samt brandmästare Intervjuer med inblandade Polisutredning IKAROS 3 insatsrapport Bilder från brandinspektörens utredning Egna foton Ritningar på huset 1 Sequential Timed Events Plotting 2 Människa, Teknik, Organisation 3 Databehandlingssystem för insatsrapportering 4
8. Mottagare Rapporten finns tillgänglig för alla i organisationen och externa intressenter. Rapporten skickas särskilt till de som kan genomdriva förändringar utifrån de framkomna rekommendationerna. 9. Händelsen Tider (TIM:MIN:SEK) är hämtade från räddningsledarens insatsrapport samt tillhörande Zenit 4 protokoll. Tider som inte är dokumenterade är uppskattade av utredaren. Händelseförloppet är kompletterat med grafik för att öka förståelsen. Larm inkommer till SOS-alarm (20:03:59) Zenit Larm inkommer till SOS-alarm gällande brand i en lägenhet i ett 6-vånings flerbostadshus på Högbergsgatan 50. Katarina (KT) och Farsta (FA) brandstationer larmas (20:05:16) Zenit Larmutrop: Stort Larm Katarina, rökdykarförstärkning 5 Farsta, brand i lägenhet Högbergsgatan 50, 5tr. Brandstyrkornas bemanning: Katarina: 131 Släck/Räddningsbil o 1 Räddningsledare 6 o 1 Rökdykarledare 7 o 1 Chaufför/pumpskötare o 2 Rökdykare 132 Maskinstege o 1 Brandförman o 1 Chaufför o 1 Brandman o 1 LIA-elev 8 Farsta: 141 Släck/Räddningsbil o 1 Brandförman o 1 Rökdykarledare o 1 Chaufför o 2 Rökdykare Ambulans larmas (20:04:15) Zenit 4 Databehandlingssystem för insatstider (tidigare CoordCom) 5 Komplett rökdykargrupp (minst 1 rökdykarledare, 2 rökdykare, 1 pumpskötare) 6 Den som är utsedd att leda räddningstjänstens insats på skadeplatsen 7 Den som arbetsgivaren gett i uppgift att leda en rök- och kemdykarinsats och som har nödvändig utbildning och kompetens för uppgiften samt erfarenhet som rök- och kemdykare. 8 Elev lärande i arbete 5
Polis larmas (20:06:17) Zenit Kvittering & framkörning (20:07:27) Zenit Brandmästaren på 131 blir räddningsledare (RL) för insatsen och kvitterar larmet på radio till SSRC 9. RL informeras om skadeplatskanal 10, portkod samt att person möter upp vid framkomst. RL informeras även om att rökdykarförstärkning från FA, ambulans och polis är larmade. Under framkörningen kompletterar SSRC med information om att det finns person kvar i lägenheten och att det finns loftgångar 11 på baksidan av huset. Rökdykarförstärkning 12 FA 141 kvitterar larmet (20:07:55) Zenit KT anländer (20:08:40) Zenit RL gör en framkomstrapport till SSRC: Katarina på plats, syns inget från gatan. En kvinna möter upp brandstyrkan och bekräftar att det brinner i en lägenhet på tredje våningen och att det finns person kvar därinne som är funktionshindrad och skriker på hjälp. RL frågar om det är genomgående lägenheter från baksida till framsida och får till svar att lägenheterna har fönster mot gatan. RL ger order om livräddning och bildar sig sedan en uppfattning om husets storlek, alternativa angreppsvägar mm. Rökdykargruppen på 131 tar sin utrustning och blir vägvisade av kvinnan in genom porten på Högbergsgatan 46. 9 Storstockholms räddningscentral 10 Radiokanal för arbete på den aktuella skadeplatsen (radiokommunikation vid rökdykning sker dock på egen kanal) 11 Långsträckt balkong längs en byggnads fasad, försedd med en eller flera entréer. 12 Brandstyrka med komplett rökdykargrupp 6
Inne i trapphuset väljer de båda rökdykarna Rd1 och Rd2 att använda hissen tillsammans med kvinnan, medan rökdykarledaren (Rdl), som inte får plats i hissen väljer trappan. Chauffören på 131 och den extra brandmannen på 132 påbörjar slangutlägg (omvänd slangdragning 13 ) med hjälp av LIA eleven. Brandförmannen och brandmannen på maskinstegen 132 förbereder stegresning för att säkra en alternativ angreppsväg till den nödställde. Trappa Hiss 2. Trapphus gatuplan Rd1 och Rd2 går ut ur hissen på tredje våningen tillsammans med kvinnan och tar sig ut genom en dörr som leder till den utanpåliggande loftgången på husets baksida. Ute på loftgången ser de att det kommer kraftiga brandgaser från en lägenhetsdörr ca 15 m bort till vänster. Trapphus 3:e våningen Loftgång 13 Metod där grovslang läggs ut från baspunkt (plats där rökdykarledaren startar och leder rökdykningen ifrån) till bil istället för tvärtom (annan benämning är negativ slangdragning) 7
När rökdykarna kommer fram till den öppna dörren ser de att brandgasernas neutrallager 14 är ca 50 cm från golvet. Kvinnan pekar nedåt/inåt lägenheten och säger att han ligger där. Rd1 tolkar det som att mannen ligger direkt innanför dörren och gör därför ett snabbt närsök 15 genom att hålla andan (utan andningsskydd), men kan inte finna mannen. Rdl, som under tiden är på väg uppför trapporna, planerar att placera baspunkten 16 på andra våningen och ställer därför ner rökdykarledarväskan 17 och syrgasväskan 18 i trapphuset och fortsätter sedan upp till tredje våningen. Uppe på tredje våningen kan han emellertid inte se eller höra rökdykarna och undrar vart de tagit vägen. Rdl har missat informationen att det finns en loftgång på utsidan och det tar därför en stund innan han förstår att rökdykarna är på utsidan. 14 Skiktet (zon) mellan brandgaser och luft. Här är trycket lika med omgivningens, samt hastigheten obetydlig. Andra uttryck kan vara nollplan eller neutralzon. 15 Snabbt sök i närområdet kring en dörr eller öppning dit nödställda sannolikt försökt ta sig till vid en brand. 16 Plats på skadeområdet där en rök- eller kemdykarinsats påbörjas och där rök- eller kemdykarledaren normalt befinner sig under insatsen. 17 Väska (svart) innehållande utrustning för rökdykarledaren (klocka, räddningsmask, pennor mm) 18 Väska (gul) innehållande utrustning för att kunna ge syrgas till skadade, kallas ofta oxybox ) 8
Polis anländer (20:11:00) Insatsrapport Start av rökdykning 19 (20:11:30) uppskattad tid Rd1 tar på ansiktsmasken men inte rockens huva, hjälm eller handskar. Därefter kryper han in på nytt och börja söka längre in i lägenheten, dock utan eget strålrör och slang eftersom slangutlägg inte är klart ännu. När Rd1 kommit in till rummet som har fönster mot Högbergsgatan, ser han att det brinner kraftigt under en säng. Rd1 är ca 10 meter in från lägenhetsdörren när han finner mannen liggande på golvet bredvid sängen, mannen skriker och uppfattas lida oerhört av smärta. OBS! Frilagd yta för att kunna se rökdykarna Under tiden har även Rd2 tagit på sig ansiktsmasken och har kommit fram till Rd1 för att hjälpa till. Inte heller Rd2 har tagit på sig huva, hjälm, handskar, och har inte slang med sig. Rd1 och Rd2 känner stort obehag av den starka värmen och väljer att ta på sig sina brandhandskar innan de påbörjar livräddning. När handskarna är påtagna börjar de med gemensamma krafter dra ut mannen till ytterdörren vid loftgången. Första ambulans anländer (20:14:00) insatsrapport Skapar brytpunkt ca 75-100 meter västerut vid Björngårdsgatan. 19 Citat ur AFS 2007: 7 Rök och kemdykning Inträngande i tät brandrök för att rädda liv eller bekämpa brand eller liknande klädd i brandskyddsdräkt och med andningsapparat på. 9
Nödställd ute (20:14:00) uppskattad tid Rd1 och Rd2 drar ut mannen till den väntande rökdykarledaren. Mannen blir initialt liggande precis utanför ytterdörren och upplevs ha stora smärtor pga. de omfattande brännskador han ådragit sig. Skadorna har förvärrats då huden lossnat från armarna när rökdykarna drog ut honom. Rdl rapporterar till RL på radio att de har fått ut en kraftigt brännskadad person som har behov av omedelbar sjukvård och att han vill ha upp ambulanspersonal till 3:e våningen. Brandmannen på stegbil 132 arbetar med att göra klart slangutlägget, vilket leder till att Rdl påbörjar sjukvård av den svårt skadade mannen. Rökdykarledarväskan och syrgasväskan är dock kvar nere på 2:a våningen (hämtas senare upp av LIA eleven). RL begär assistans av ambulans på plats (20:14:30) uppskattad tid RL tar kontakt med ambulanspersonalen på första ambulansen som anlänt för att få hjälp med sjukvård på den brännskadade mannen. Ambulanspersonalen meddelar att de är där i funktion av ledningsambulans och kan därför inte hjälpa till själva, men de kommer skicka upp sjukvårdspersonal när fler ambulanser anländer. RL påtalar att det är endast en skadad person och att denne är i behov av omedelbar vård, men får inget gehör. Rökdykarförstärkningen anländer (20:14:54) Zenit Rökdykarförstärkningen från Farsta (FA) 141 anländer till adressen och tar kontakt med RL och får i uppgift att hjälpa till med sjukvård eftersom ledningsambulansen inte har fått fram resurser som kan hjälpa till med detta ännu. 10
Brandgaserna antänds (20:15:00) uppskattad tid Ca 30-60 sekunder efter det att mannen dragits ut ur lägenheten antänder brandgaserna inne i lägenheten. En slang till rökdykarna (25 m) är nu trycksatt och klar fram till dörren. Rd1 och Rd2 kompletterar bristerna i sin personliga skyddsutrustning och tar slangen och tränger in i lägenheten på nytt för att släcka branden och säkerställa att inga fler personer finns kvar inne i lägenheten. Rdl som fortfarande vårdar mannen, upplever att han inte har fokus på rökdykarinsatsen i detta skede. Rdl blir så småningom avlöst med sjukvårdsinsatsen av brandmannen från 132 när denne är klar med slangutlägget. Personalen på 141 Farsta kommer upp till tredje våningen och avlöser brandmannen på 132 och fortsätter sjukvården av mannen i väntan på ambulanspersonalen. Sjukvårdspersonal tar hand om mannen (20:25:28) enligt RL rapport Sjukvårdspersonal kommer upp till tredje våningen och tar över sjukvården av mannen som har vårdats av personalen från FA. Branden är i nu stort sett släckt och rökdykarna från KT har slut på luft. Personalen från FA får i uppgift att avlösa dem med uppgift eftersläckning. Räddningstjänst avslutas (20:58:00) Zenit 11
10. Reflektioner & resonemang 10.1 Framkomst/riskbedömning Vid framkomst möter kvinnan upp och bekräftar för RL att det brinner i en lägenhet på tredje våningen (inte på femte våningen som SSRC 20 först angett) och att det finns en person kvar inne i lägenheten. RL uttalar att det är livräddning, men ger ingen tydlig order om att starta rökdykning. Rökdykargruppen beger sig mot lägenheten samtidigt som slangdragning och stegresning påbörjas efter gruppens inövade handlingsmönster vid lägenhetsbrand. Vid intervju framkom att detta var ett normalt arbetssätt för gruppen och att de ansåg att order om rökdykning inte är nödvändigt eftersom alla ändå ansågs veta vad som skall göras vid denna typ av insats. Behovet av att RL uttalar en tydlig order om att starta rökdykning får anses nödvändigt utifrån de krav som ställs på arbetsledaren före rökdykarinsatsen (som i det aktuella fallet är RL). Citat AFS 2007: 7 Rök och kemdykning: - 5 Innan en insats påbörjas ska arbetsledaren genomföra en riskbedömning på skade- eller övningsplatsen så att insatsen kan planeras och organiseras så att utrustning, lämplig skyddsklädsel och i övrigt rätt personlig skyddsutrustning kan väljas. Om riskerna bedöms som stora i förhållande till vad som kan uppnås, ska andra alternativ än rök- och kemdykning väljas. Rök- och kemdykning som redan påbörjats ska då avbrytas. Arbetsledaren ska se till att de risker som rök- och kemdykare utsätts för är rimliga i förhållande till vad som kan uppnås med insatsen. Arbetsledaren ansvarar för att en baspunkt upprättas. - 6 Rök- eller kemdykning får påbörjas tidigast när en riskbedömning genomförts enligt 5, bemanningen är tillräcklig och en funktionskontroll är genomförd på andningsutrustningen. Vid denna typ av insats (lägenhetsbrand) riskerar emellertid ovanstående riskdömning bli begränsad till den information som RL kan få/bedöma från utsidan av huset, eftersom det är praxis att RL inte går upp i trapphuset initialt. Det blir därför extra viktigt att Rdl stödjer RL med riskbedömningen och att det finns möjlighet att snabbt meddela RL om det finns andra risker än de som bedömdes finnas när beslut om rökdykning togs utanför huset. I dåvarande skyddsinstruktion för rökdykning Reg.nr. 08-04-14 ställdes följande krav på RL: Räddningsledaren har alltid det övergripande arbetsmiljöansvaret för insatser som är kommunal räddningstjänst. Den riskbedömning som avses i 5 ska göras av räddningsledare under insats och ska göras inför varje enskild insats. Räddningsledaren kan delegera uppgiften att riskbedöma och följa upp arbetsmiljöaspekterna till en särskild person. 20 Storstockholms räddningscentral 12
Riskbedömningen ska ingå i insatsrapporten. RL ansvar har ytterligare förtydligats i den idag gällande skyddsinstruktionen för rökdykning i SSBF OI2-11 enligt följande: Ansvarar för/genomför Orientering, Bedömning, Beslut, Order Ansvarar för/genomför riskbedömning enligt AFS 2007:7 5 Bestämmer riskmiljönivå Beslutar om Taktisk grundinriktning (om arbetsledaren är tillika räddningsledare) Beslutar om (Baspunkt), Angreppsväg, Syfte, Särskilda risker Förtydligandet i instruktionen är bra men bedömningen är att en order enligt ovanstående sannolikt inte hade påverkat det aktuella händelseförloppet i någon större utsträckning. Det är däremot viktigt att samtlig personal har kunskap och förståelse för de krav som ställs på RL innan rökdykning får påbörjas. Ovanstående krav behöver förtydligas ytterligare så att fördelning av arbetsuppgifter och ansvar är klarlagt. Detta gör att rökdykning kan starta snabbt och effektivt utan att bryta mot föreskrifterna. Naturligtvis finns inte mycket tid att spela med om man skall kunna rädda livet på någon som är kvar inne i en lägenhet vid en brand, men vid ett alltför rutinmässigt agerande av personalen risker vi att hamna i situationer som RL inte har kontroll över. Det bör påpekas att dokumentation över hur riskbedömning skall genomföras i praktiken är under framtagande och en riskbedömningsmall är ute på prov. Riskbedömningen bör enligt AFS 2007:7 även dokumenteras efter insats. Så har inte skett efter denna händelse och rutinerna för detta bör därför förbättras. 10.2 Rökdykargruppen splittras När rökdykargruppen 21 springer in i porten väljer rökdykarna att åka hiss, vilket inte är praxis vid brand. Om hissen av någon anledning skulle stanna mellan våningarna och rökdykarna blir instängda skulle detta skapa stora problem. Med tanke på brandstyrkans initiala storlek vid framkomst finns det sannolikt inte tillräckligt med personal eller utrustning för att organisera en ny rökdykargrupp före rökdykarförstärkningen anländer från annat distrikt. I detta fall fungerade dock hissen, men istället splittras rökdykarledaren och rökdykarna vilket är en bidragande orsak till att rökdykarledaren inte är framme vid lägenheten samtidigt med rökdykarna. Rutinerna kring detta bör förtydligas. 10.3 Start av rökdykning I det aktuella fallet tar sig rökdykarna upp till lägenheten på mycket kort tid, vilket i sig är bra, men övriga förberedelser inför start av rökdykning har inte hunnit bli klara ännu (exempelvis finns inte släckvatten att tillgå och Rdl är inte på plats). Eftersom ytterdörren till lägenheten redan är öppen försvinner dessutom momentet dörrbrytning och i det här fallet beslutar rökdykarna att försöka rädda mannen trots bristande organisation och utrustning. 21 1 rökdykarledare 2 rökdykare 13
Ovanstående händelseutveckling riskerar leda till att rökdykarna hamnar i en mycket psykiskt pressande situation. När rökdykarna väljer att ta sig in i lägenheten utan slang bryter de mot kraven i AFS 2007 12 Vid brand eller risk för brand ska rök- och kemdykare för sitt skydd ha säker tillgång till släckvatten. Slangen med släckvatten utgör även en extra säkerhet i form av en fysisk förbindelse med det fria, som rökdykarna kan följa om de snabbt behöver finna vägen ut. Väntelägen där rökdykare är helt klara för insats men där slang med släckvatten inte är färdigställt bör undvikas, då det ökar risken för eget agerande mot gällande föreskrifter och utan RL:s kännedom. För att liknande situationer skall kunna förebyggas i framtiden bör rutinerna ses över så att det tydliggörs vad rökdykarna ovillkorligen måste utföra innan rökdykning får starta. Exempelvis bör det vara tydligt vem som ansvarar för slangutlägg till rökdykarna respektive rökdykarledaren, så att detta startar per automatik i alla situationer direkt efter att rökdykarledaren utsett baspunktens placering. Det är oklart om tiden för slangutlägget hade kunnat förkortas med stegpersonalens hjälp i detta fall, men sannolikt inte med mycket då två brandmän samt LIA elev redan var sysselsatta med slangutlägg, men även detta bör undersökas vidare. 10.4 Brandgaserna antänds Rökdykarna finner mannen ca 10 meter in och lyckas dra ut mannen ut ur lägenheten. Ungefär 30-60 sekunder senare antänds brandgaserna i lägenheten. Om detta inträffat när rökdykarna och mannen fortfarande var kvar inne i lägenheten utan slang, kan det inte uteslutas att konsekvenserna kunnat bli allvarliga med hänsyn till: Att rökdykarna inte hade möjlighet att kyla brandgaserna. Att rökdykarna inte hade möjligheter att följa slangen ut till det fria om de skulle tappa orienteringen. Att rökdykarledarens möjlighet att snabbt undsätta rökdykarna hade varit mycket begränsad utan slang/släckvatten. Att den utlagda slanglängden endast är 25 meter från grenrör, vilket innebär att det troligen varit problem att nå in i alla rummen med slangen. Som jämförelse använder Vincent Dunn (tidigare chef i FDNY USA) uttrycket point of no return för att beskriva den maximala sträcka en fullt utrustad rökdykare klarar att krypa i rökfylld miljö med den extrema hetta som en alstras vid en övertändning. Efter tester i USA har man kommit fram till att denna sträcka är 1.5 meter! Utredaren har varit i kontakt med Vincent Dunn för att försöka få fram mer information om erfarenheterna från dessa tester, men denne kunde inte lämna mer än ovanstående då det var länge sedan dessa tester gjordes. Detta gör att det inte går att säkerställa denna gräns vetenskapligt, men borde ändå kunna utgöra någon form av gränsvärde. OBS! Det skall understrykas att det inte är fastställt att det var fråga om en övertändning 22 per definition i det aktuella fallet. 22 Bengtsson, Lars-Göran (1999) Övertändning, backdraft och brandgasexplosion sett ur räddningstjänstens perspektiv Under en rumsbrand kan det inträffa ett stadium där den termiska strålningen från branden, de varma gaserna och de varma omslutningsytorna orsakar att alla brännbara ytor i brandrummet pyrolyseras. Detta plötsliga och sammanhängande 14
10.5 Omhändertagande av mannen Mannen som är allvarligt brännskadad har kraftiga smärtor och är i stort behov av kylning med vatten. Detta kan dock inte ske då rökdykarna efter att de dragit ut mannen till rökdykarledaren tar med sig den enda utlagda slangen in i lägenheten för släckning av branden. Rdl är i detta skede ensam på loftgången och tvingas därför påbörja vård av mannen. Konsekvensen blir att han inte kan övervaka rökdykarinsatsen på ett säkert sätt, vilket strider mot 8 i AFS 2007:7 Rök- och kemdykarledare får inte tilldelas andra arbetsuppgifter under pågående insats. När rökdykarförstärkningen från FA kommer upp till 3:e våningen övertar de sjukvården på den skadade mannen, vilket då får till följd att förstärkt baspunkt 23 inte blir upprättad enligt kraven i skyddsinstruktionen. 10.6 Samverkan med sjukvården (ambulanspersonalen) RL får information från Rdl att de vill ha upp ambulanspersonal till tredje våningen för akut omhändertagande av en allvarligt brännskadad person. Brandpersonalen får dock ingen hjälp med sjukvård av första ambulans på plats, eftersom ambulanspersonalen meddelar att de är där i egenskap av ledningsambulans. De meddelar att de kommer skicka upp sjukvårdspersonal när fler ambulanser anländer. RL påpekar återigen att endast en person är skadad men erhåller ingen hjälp. Enligt uppgift tog det mer än 10 minuter från det att första ambulans anlände till dess att ambulanspersonal kom upp till tredje våningen, detta trots att det fanns en allvarligt skadat i behov av vård. Sannolikt orsakade fördröjningen onödigt lidande för den skadade mannen med tanke på att brandpersonalen som vårdade mannen inte hade möjlighet att ge smärtstillande eller annan kvalificerad sjukvård. RL bör när ambulans anländer bli informerad om dess funktion. En ambulans på plats skapar annars en falsk bild av att det finns sjukvårdspersonal som RL räknar med att kunna använda för vård av nödställd person eller för olycka på egen personal. Detta kan även påverka RL:s riskbedömning under insatsen. Sjukvårdsledaren på ledningsambulansen bör kunna växla från att bygga upp organisation för stor skadeplats till att påbörja akut sjukvård själva när behovet inte längre föreligger. Under utredningen har det framkommit att likartade problem har inträffat tidigare och rutiner och samverkan behöver därför ses över och förbättras. övergångsstadium av ökande brand kallas övertändning 23 Rökdykarpar som disponeras och användes efter Rdl:s behov 15
10.7 Synpunkter från Arbetsmiljöverket Händelseförloppet är beskrivet för Tommy Eriksson Wikén, branschansvarig för räddningstjänstfrågor på Arbetsmiljöverket och ansvarig för föreskriften AFS 2007:7 Rök och kemdykning. Wikén ser mycket allvarligt på händelsen och betonar att avsteg från arbetsmiljöföreskrifterna inte är acceptabla. Wikén menar att SSBF sannolikt är det brandförsvar som har mest erfarenheter av lägenhetsbränder och han förutsätter att arbetet sker i enlighet med nämnda föreskrifter och ett i övrigt tillfredsställande systematiskt arbetsmiljöarbete (se AFS 2001:1). Enligt Wikén är det inte ens vid livräddning tillåtet att bryta mot arbetsmiljöföreskrifterna och han vill istället förmedla uttrycket nöd bryter inte lag. Därför blir paragraferna om riskbedömning i föreskriften (4-6 ) extra viktiga att begrunda och förhålla sig till. Wikén anser även att ordern om rökdykning från arbetsledaren måste vara tydlig samt att det är viktigt att personal i stressade situationer inte blir sysslolösa utan att de har en praktisk uppgift att utföra (till exempel förbereda slang etc.). 10.8 Sammanfattning av reflektioner & resonemang Brand i lägenhet är sannolikt den typ av insats SSBF har mest erfarenhet av att hantera både från larm och övningar. Men på grund av flera samverkande faktorer uppstår vid den aktuella händelsen flera problem som personalen inte är lika vana vid. Utredningen visar att det är viktigt att det finns en samsyn på och kunskap om hur rökdykning skall och får bedrivas. De initiala utryckningsstyrkorna har idag mindre personal att tillgå än tidigare, ofta sju brandmän (sedan 27 januari) mot tidigare nio, samt färre fordon och mindre utrustning. Det är därför sannolikt att situationer där brandstyrkan är understark uppgiften vid framkomst kommer inträffa oftare än tidigare. Detta medför att RL:s möjlighet att genomföra flera parallella uppgifter minskar, men även marginalerna att klara av oförutsedda problem (utrustning slutar fungera, personal som skadar sig) minskar kraftigt. Om sådana problem uppstår kan det leda till att livräddning med metod rökdykning inte kan genomföras förrän förstärkning anländer. Det är av största vikt att det finns tydliga rutiner och god kunskap i hur personalen skall agera när man råkar ut för situationer där rökdykning inte kan genomföras pga. av otillräckliga resurser och att sådana situationer övas under realistiska former. Slutligen är det berömvärt att rökdykarna och räddningsledaren efter avslutad insats på eget initiativ inlämnat avvikelserapporter avseende de avsteg som gjort och även framfört att händelsen bör utredas då de anser att det finns mycket att lära av händelsen. 16
11. Förslag till åtgärder Utredningens frågeställningar: Har avsteg gjorts från gällande föreskrifter och i så fall vilka? Ja, avsteg från föreskrift AFS 2007:7 Rök och kemdykning, samt SSBF:s lokala skyddsinstruktion för rökdykning har skett i form av brister i organisation och utrustning vid rökdykning. Hur har samverkan mellan SSBF och sjukvårdspersonalen fungerat under insatsen? Samverkan har haft brister. Har egen personal utsatts för risker utöver det som normalt kan förväntas under insats, och hur kan liknande situationer undvikas i framtiden? Ja, personalen har utsatts för större risker än normalt. Åtgärdsförslag: Förbättra rutinerna för slangutlägg vid rökdykning med mål att korta ner tiden för momentet så att det undviks att rökdykarna hamnar i vänteläge helt klara utan slang. Utvärdera även om tiden för slangutlägg kan förkortas genom att övrig personal (stegpersonal) hjälper till med detta initialt samt undersök om det finns ny teknik som kan förkorta momentet slangutlägg. Utarbeta rutiner som säkerställer att riskbedömning sker före rökdykning påbörjas och att riskbedömningen dokumenteras efteråt, förslagsvis skapas utrymme för detta i befintligt system för insatsrapportering. Se över om sambandsrutiner och kommunikationsutrustning behöver ändras för rökdykning. Säkerställ att Rdl och RL kan kommunicera även under föreberedelsefasen innan rökdykning påbörjas, så att RL snabbt kan få information om riskerna ändras under insatsen. Rutiner och samverkan mellan ambulanssjukvården och SSBF bör ses över för att förbättra samarbetet och förståelsen för varandras arbetsuppgifter. Det bör även tydliggöras för RL vad anländande ambulanser har för funktion, så RL vet om den kan användas för sjukvårdsinsats eller inte. Genomför rökövningar och insatsövningar som efterliknar verkligheten så långt som möjligt. Övningarna bör innehålla hela kommunikationsflödet mellan RL-Rdl-Rd, samt moment där svårigheter liknande de i denna utredning uppstår. SSBF bör förtydliga hur personalen förväntas agera när erforderliga resurser i form av personal eller utrustning som krävs för att starta rökdykning saknas. Denna händelse bör tas upp vid nyutbildning av utryckningspersonal samt vid kommande rökdykarledarutbildningar och befälsutbildningar. 17
Säkerställ att samtlig utryckningspersonal inom SSBF har kunskap och förståelse för de föreskrifter och instruktioner som reglerar rökdykning. Förtydliga skyddsinstruktionen för rökdykning med följande punkter: o Vikten av att rökdykargruppen håller samman. o Tydliggör i vilka lägen det är acceptabelt att inte arbeta med förstärkt baspunkt. o Tydliggör att det ej är lämpligt att åka hiss vid misstanke om brand o Tydliggör hur order om rökdykning skall tillämpas i praktiken. o Tydliggör vilka moment (med fokus på slangutlägg) som ovillkorligen skall utföras/säkerställas innan rökdykning får påbörjas och av vem, så att de kan påbörjas direkt. o Tydliggör ansvarsfördelningen mellan RL och Rdl vid riskbedömningar före och under pågående insats. 18