Olycksundersökning Vindsbrand på 2014-12-30 Ystad Bertil Nilsson
DOKUMENTINFORMATION Ärende: Olycksundersökning Handläggare: Bertil Nilsson Kvalitetsgranskare: Anna Andersson-Carlin Diarienummer: 1900.2015.00394 Händelse: Branden i huset 141230, tisdag, kl. 22.22 Insatsrapport Version Datum Utgåva Handläggare Kvalitetsgranskare 1 Olycksundersökning BLN ACN Bilagor: Insatsrapport: 2014/01095. Bilaga 1 (endast till MSB) Polisrapport: 5000-K553605-14 Bilaga 2 (endast till MSB) Rökspridning Bilaga 3 2
Inledning Anledning till undersökningen Olycksundersökningen är utförd enligt Lagen om skydd mot olyckor (2003:778). Fokus i denna rapport kommer att vara att presentera en trolig orsak till olyckan, beskriva förloppet samt att presentera åtgärdsförslag för att försöka förebygga att en liknande olycka inträffar igen och om den skulle göra det, försöka mildra konsekvenserna. Utredningen är skriven för personer som förväntas känna till räddningstjänstbegreppen. Beställning Beställare är operativ chef i Syd Östra Skånes Räddningstjänstförbund, Mats Svensson. Olycksundersökning. Genomlysning av räddningsinsatsen. Byggnadstekniska brandskyddet rökspridning.(bilaga) Byggnad/Objekt Byggnaden är i 3 plan med inredd vindsvåning. Byggnaden är uppförd i början på 1960 talet som flerfamiljshus. Betongkonstruktion/murverk, utvändigt beklädd med tegel. Vindsplanet är av träkonstruktion. Vinden är delad på längden med lägenheter på en sida samt vindsförråd i den andra sidan. Två av lägenheterna mellan entré C och D är dock genomgående. Byggnaden är uppförd enligt BABS 1960 och motsvarar dagens Br2 byggnad. Byggnaden renoverades i slutet av 1990 talet då gjordes tilläggsisolering, fönsterbyte samt ventilationssystemet ändrades från självdrag till mekanisk. Dörrarna till lägenheterna var säkerhetsdörrar brandtekniskklass EI-30. Dörrarna i trapphus mot vindsutrymmet var brandtekniskklass EI-60. Avskiljning inne på vinden var dörr C1/4 brandhämmande byggnadsdel. Förlopp Upptäckt samt personers agerande En person i en av vindslägenheterna märker att det kommer in svart rök från fläkten ovan för spisen. Dock har det inte funnits något på spisen som kunnat orsaka detta och det tolkas som elfel i fläkten. Räddningstjänstens agerande Räddningstjänsten larmas via SOS tisdagen 30 december klockan 22.22 till fastigheten, larm utropet är undersökning av rök från köksfläkt. Styrkan från Ystad 1+4 släckbil och höjdfordon +1 samt yttre befäl (YB). När första styrkan närmar sig adressen upptäcker man en rökpelare från taket på fastigheten. Vid ankomst 22.27 påbörjas direkt rökdykning via trapphus mot vindsplanet. Rökdykargruppen upptäcker att det brinner på vinden och påbörjar släckning. Förstärkning begärs från station Skurup, Tomelilla och Simrishamn samt YB från Räddningstjänsten Syd. Hyresgästerna i trappa D evakueras. Hyresgästerna i övriga fastigheten uppmärksammas på branden genom att ambulans och senare polis går runt och knackar dörr. Många av hyresgästerna lämnar sina 3
lägenheter och de lägenheter där ingen öppnar avvaktar man med öppning tills huvudnyckel anländer. Hyresgästerna ges tillträde till en idrottshall i närheten. Flera uppringare har ringt SOS om branden men detta har inte gått vidare till styrkorna. Orsak Orsak Brandorsaken har inte kunnat bekräftas. Branden kan vara anlagd alternativt en olyckshändelse. Det finns ingen el dragen i närheten så detta kan uteslutas. Dock förekommer det uppgifter om att personer övernattar på vinden. Spridning och skador Brandskadorna begränsades till vindsförrådens brandcell. Rökskador i trapphus D samt rökspridning till samtliga lägenheter på översta våningen. Detta upptäcktes först vid restvärdesledarens kontroll efter ett par timmar efter brandstarten. I samband med denna genomgång hittas en avliden person i en lägenhet i trappa C. Personen omkom enligt rättsmedicinskundersökning på grund av kolmonoxidförgiftning. Fyra lägenheter på vindsplanet blev så rökskadade att de inte var beboliga. Insatsens genomförande Vid samtal med yttre befäl och styrkeledare samt besök på plats har inte något framkommit som skulle kunnat förändra insatsen. Släckningsarbetet har genomförts på ett bra sätt med de resurser som fanns tillgängliga. Detta bekräftas av att brandskadorna begränsades till vindsutrymmet och till det trapphus som användes som inträngningsväg. Endast en lägenhet under brandområdet fick mindre vattenskador. Beslut att inte göra inbrytning till de lägenheterna på vindsplanet där ingen öppnade gjordes i samråd med räddningsledningen. Bedömningen var att brand- och rökspridning inte skulle ske till lägenheterna beroende på den förväntade byggnadstekniska konstruktionen. Det som är negativt för insatsen är att två timmar in i insatsen få besked om att en person påträffas död i en av vindslägenhet i fastigheten. Detta har påverkat räddningspersonalen på ett negativt sätt. Vid samtal med restvärdesledare samt vd:n för bostadsbolaget så är deras uppfattning att det endast var rökskimmer i denna lägenhet. Brandvarnaren i lägenheten fungerade troligen inte men om detta haft någon betydelse för utgången har inte gått att fastställa. Slutsatser/Erfarenheter En brand på vinden som har varit relativt begränsad men ändå orsakade rökspridning till samtliga vindslägenheter. Branden har pågått under en tid med ökad rökspridning och tryck innan genombränning i yttertaket. Detta sker när räddningstjänsten anländer. Brandgastrycket har gjort att läckage av rök skett i byggnadskonstruktionen in i lägenheterna. Renoveringen fönster, ventilation och isolering tidigare kan också ha haft en påverkan på detta. Konstruktionen på vinden var svårtolkad då skivor var monterade upp mot yttertak vilket kunde tolkas som avskiljning, vilket det inte var. 4
Frågan om man i insatsen skulle gjort inbrytningar i de lägenheter som inte öppnades vid polis/ambulansens kontroller är svår att svara på. Det kan inte anses rimligt då byggnadskonstruktionen får anses kunna motstå brand och rökspridning i minst 60 minuter. Lägenheten, egen brandcell, där den avlidne påträffades ligger inte i direkt anslutning till branden dock i samma vinds sektionering. Förslag till åtgärder 1. Fastighetsägaren Ystadbostäder bör överväga att montera brandlarm i vindsutrymmena och trapphusen för en tidigare upptäckt av brand. 2. Fastighetsägaren bör se över skalskyddet för att undvika att obehöriga vistas i fastigheten. 3. Fastighetsägaren ska verka för att samtliga hyresgäster har fungerande brandvarnare. 4. Fastighetsägaren bör sätta upp skyltar på ytterväggen som visar sektioneringen på vinden. 5. Fastighetsägaren bör genomföra en kontroll av lägenheternas täthet mot angränsande brandceller. 6. Räddningstjänsten SÖRF bör identifiera, orientera och göra tillsyn på denna typ av objekt för att få en bättre uppfattning om byggnadskonstruktionen. 7. Räddningstjänsten SÖRF bör upprätta framkörningskort till denna typ av objekt. Lund 2015-02-26 Bertil Nilsson Brandinspektör Räddningstjänsten Syd 5
Brandcellsgräns vind Brand Ingång D Lägenhet där avliden hittades Brandcellsgräns mellan lägenheter Ingång C Brandcellsgräns vind 6
Trapphus ingång D Trapphus ingång C 7
Brandcellsgräns på vind Brandskadat vindsutrymme Brandskador på takstolar, vägg höger mot lägenhet. 8
Öppen del över lägenhetstak Rökskador från skåp i kök. 9
10 Rökskador vid sidan om fläkt i kök.
Bilaga till olycksundersökning vindsbrand på Ystad 2014-12-30 Dan Persson, David Palm
DOKUMENTINFORMATION Ärende: Bilaga, rökspridning Handläggare: Dan Persson, David Palm Kvalitetsgranskare: Anna Andersson-Carlin Diarienummer: 1900.2015.00394 Händelse: Branden i huset 141230, tisdag, kl. 22.22 Insatsrapport Version Datum Utgåva Handläggare Kvalitetsgranskare 1 2015-02-26 Rökspridning DPN, DAP ACN
Inledning Målet med denna delen av utredningen är att hitta orsaken till den rökspridning som skedde från den brandutsatta vinden till flera lägenheter på i Ystad 2014-12-30, se figur 1. Sådan rökspridning förväntas inte ske i normalfallet då respektive lägenhet ska vara en egen brandcell, dvs kunna stå emot brand i 60 minuter. Bedömningarna i detta avsnitt är baserade på iakttagelser från ett antal platsbesök efter brandtillfället. Besöken har ägt rum dels innan saneringsarbetet påbörjats (2014-01-09 och 2014-01-19) och dels under tiden som rivnings- och återuppbyggnadsarbete pågick (2014-02-10). Brand Brandcellsgräns på vinden Brandcellsgräns på vinden Figur 1. Visar brandens placering i förhållande till lägenheterna på översta plan. Lägenheter med nummer 17, 18, 23 och 24 smittades av rök från vindsbranden. Iakttagelser Vid brandtillfället uppmärksammade brandpersonalen att rökspridning skett till flertalet lägenheter på översta våningen. Det syntes tydligt vid uppföljningsbesöken att rök tryckts in från baksidan av köksskåpen (figur 3-4) och vidare ut i köket via enstaka köksluckor. Orsaker till brandspridning Vid närmre undersökning av det byggnadstekniska brandskyddet kan utredarna konstatera att det i huvudsak är två orsaker till att brandrök spridits från vindsutrymmet in till lägenheterna. Dels är det otätheter i byggnadskonstruktionen där lägenheterna ansluter till trapphuset och dels via vissa av de genomföringar som skapades då den mekaniska ventilationen installerades i slutet av 1990-talet. Där lägenheternas tak ansluter mot trapphusets vägg finns i vissa fall otätheter (figur 5-7). Taket består inifrån lägenheterna sett av; gipsskiva, råspont, träreglar, råspont, isolering. På de ställen där rök har läckt in via denna skarv är det inget av takmaterialen som sluter helt tätt mot väggen. Då ventilationsystemet installerades har genomföringarna i brandcellsgräns mellan lägenhet och vindsutrymme inte tätats (figur 9-10). Runt spirorören som ledde ner till vissa köksfläktar fanns ett flera centimeter brett schakt som förband vinden med lägenheterna.
Slutsats Brandavskiljningen mellan lägenheten och vinden består av råspont, gips och isolering. När byggnaden byggdes lyckades man inte att täta i anslutningen mot trapphusens väggar (betong). På vissa ställen finns glipor på cirka en cm mellan råspont och betongbjälklag. Eldosor på vinden är ej heller tätade. Vid renoveringen på slutet av 1990-talet installerades nya frånluftsaggregat i varje lägenhet. I samband med denna renovering har vissa genomföringar mellan lägenheter och vind inte tätats. Dessa två byggnadstekniska brister har troligtvis varit orsaken till att rökspridning mellan vind och lägenheter kunnat ske. En bidragande orsak som kan ha främjat rökspridningen är att fönsterventilerna i lägeheterna inte varit öppna. Eftersom frånluftsfäkten då inte haft avsedd tilluft har luft istället tagits via otätheter, bland annat från vinden där branden inträffade.
Figur 1. Visar vinden under tiden som återuppbyggnad och sanering pågår. Till vänster i bilden fanns lägenhetsförråd. Till höger syns de lådor som utgör lägenheterna som ej är genomgående. Figur 2. Visar genomskärning av översta våningen
Figur 3. Sotspår som visar var rök läckt in i en av lägenheterna, liknande skador fanns i flera lägenheter som blev röksmittade. Figur 4. Här syns rökspridningen till utrymmena bakom skåpen. På denna bild är både köksskåp och delar av innertaket borttaget.
Figur 5. Bild tagen från vinden. Glipor på 10-20 mm mellan lägenhetens tak och trapphusets betong/tegel förekommer. Figur 6. Rökspridning bakom skåpen mellan takstol och väggen mot trapphuset.
Figur 7. En glipa mellan takstolen och betongväggen medförde troligtvis denna rökspridning. Figur 8. Exempel på elinstallation där det inte tätats.
Figur 9. Vid denna genomföring mot vinden fanns ett hål som var stort nog att sticka handen genom. Figur 10. Troligtvis har röken läckt in genom en otät genomföring.