Trafikmedicin Information från Trafikmedicinska rådet Nyhetsblad Nr 8 kontaktpersoner: Mariann Almgren 0243-752 73, Margareta Lannermark Ögren 0243-753 35, Mars 2004 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Svensk metodharmonisering av CDT-analyser...2 Alkolås utökad försöksverksamhet till hela landet...3 Alkolås som alternativ till körkortsåterkallelse en attitydundersökning bland läkare...3 Glasögon med höga dipotrital...4 Om amblyopi och trafikmedicinsk enögdhet...5 Dispens för högre behörighet vid enögdhet...6 Kraftig ökning av återkallade körkort pga. sjukdom...7 Ny blankett för ansökan om undantag...7 Om dispensen för begränsat körkort uppföljning 1998 2003...8 Duger urinstickor för att kontrollera drogfrihet i körkortssammanhang?...10 Notiser... 11 Ärenden till Trafikmedicinska rådet... 11 Trafikmedicinska rådet...12
Svensk metodharmonisering av CDT-analyser Bestämning av S-CDT, dvs. andelen kolhydratfattigt transferrin i blodprov, har blivit en ytterst värdefull och tillförlitlig markör när det gäller att fastställa en hög och regelbunden alkoholkonsumtion. Ett problem med denna metod har tidigare varit varierande resultat och referensvärden från olika laboratorier. För att komma till rätta med detta har en metodharmonisering av den vanligaste s.k. HPLC-metoden genomförts i EQUALIS (Extern kvalitetssäkring av laboratoriemedicin i Sverige) regi. Denna HPLC-metod används vid ett 15-tal laboratorier och samma övre referensvärdesgräns tillämpas nu över hela landet. Detta gäller för de laboratorier som använder sig av den nya harmoniserade HPLC-metoden som har fått beteckningen S-CDT, disialo (HPLC) (%). Det övre referensvärdet för den harmoniserade HPLC-metoden är satt till 1,9%. Som regel kommer detta att anges som < 2,0% och gäller fr.o.m. 2003-07-01. Det nya referensvärdet är således högre än tidigare. Anledningen till detta är att analysmetoden justerats för att bli mer reproducerbar, vilket i sin tur innebär att variationen i analysresultat minskat mellan olika laboratorier. Vidare har markörens tillförlitlighet (specificitet) höjts ytterligare. Tidigare baserades det övre referensvärdet på CDT-medelvärdet + 2SD hos en kontrollpopulation (normalkonsumenter av alkohol) vilket teoretiskt innebär att 97,5% av alla individer utan aktuella alkoholproblem erhöll ett normalt CDT-värde. Det nya övre referensvärdet (1,9%) baseras istället på medelvärdet + 3SD, vilket innebär att 99% av alla individer utan alkoholproblem erhåller ett värde inom referensintervallet. Uttryckt på annat sätt så är risken för att en normal individ får ett falskt förhöjt CDTvärde endast en på hundra, dvs. en risk som man normalt sett kan bortse ifrån. Eftersom metodharmoniseringen delvis grundar sig på en förändring av analysmetoden, är de CDT-värden som erhålls idag inte direkt jämförbara med dem som uppmätts före 2003-07-01. Det bör påpekas att ett fåtal svenska laboratorier istället använder en immunologisk screeningmetod, kallad S-CDT (Immunkemi) (%), med övre referensgränsen <3,0%. Vid osäkerhet beträffande CDT-värden, som erhålls med denna metod bör en verifierande analys med HPLC-metoden genomföras. Sammanfattningsvis kan konstateras att metodharmoniseringen medfört att CDT-markörens tillförlitlighet nu är ännu högre 2 än tidigare. I praktiken kan ett förhöjt CDT-värde med mycket stor sannolikhet tolkas som resultatet av aktuell överkonsumtion av alkohol. Detta förutsätter att man vilket är fallet med HPLC-metoden - kan utesluta kända orsaker till falskt positiva värden (framförallt genetiska transferrinvarianter). Den konsumtionsnivå, som återspeglas i ett förhöjt CDT-värde, brukar vanligen anges som regelbundet, dock inte nödvändigtvis dagligt, intag av en större alkoholmängd motsvarande minst en flaska vin, eller 4 5 burkar starköl/dag, under de 2 4 veckor som föregått provtagningen. Det bör dock betonas att olika individer reagerar med olika CDT-nivåer på ett och samma alkoholintag. Då CDT-analysen visar ett gränsvärde bör ytterligare ett prov tas. Generellt sett bör inte ett enstaka CDT-värde ligga till grund för en bedömning. Förutom att konstatera om förhöjda CDT-värden föreligger har variationer av CDT-nivån över tiden en utomordentligt stor betydelse för att säkerställa en pågående alkoholöverkonsumtion. En förändring av CDT-värdet som överstiger 30-40% under en uppföljningsperiod kan nämligen inte förklaras av andra förhållanden än en över tiden varierande alkoholkonsumtion. Det är slutligen viktigt att ha kännedom om det tidsfönster som markören täcker in vid total avhållsamhet från alkohol halveras ett förhöjt CDTvärde inom 10 14 dagar och en normalisering sker normalt inom 3 5 veckor. Med tanke på rättssäkerheten bör endast laboratorier med av SWEDAC ackrediterad CDT-metod användas i körkortsärenden. Referenser: Bjerre B, Borg S, Helander A, Jeppsson J-O, Johnson G, Karlsson G: CDT värdefull markör för överkonsumtion av alkohol. Riktlinjer för dess användning vid körkortsprövning. Läkartidningen 98:677-683, 2001. Helander A, Husa A, Jeppsson J- O: Improved high-performance liquid chromatography method for carbohydrate-deficient transferrin in serum. Clin Chem 49:1881-1890, 2003. Laurells Klinisk kemi i praktisk medicin. Nilsson-Ehle P (red), 8:e upplagan, Studentlitteratur, 2003. Bo Bjerre, överläkare, Trafikmedicin, Vägverket i samarbete med docent Jan-Olof Jeppson, UMAS, Malmö och docent Anders Helander, KS, Stockholm samt VD Gunnar Nordin, EQUALIS 2004-01-28
Alkolås utökad försöksverksamhet i hela landet Fr o m den 1 oktober 2003 utökades försöksverksamheten med alkolås till rattfyllerister till att omfatta hela landet En försöksverksamhet med alkolås i personbilar har pågått sedan 1999 i Stockholms, Östergötlands och Västerbottens län, där personer som gjort sig skyldiga till rattfylleri har möjlighet att välja alkolåsprogram i stället för körkortsåterkallelse. Från att tidigare endast ha gällt i tre län har en utökning skett fr o m 2003-10-01 till att omfatta hela landet. Försöksverksamheten har även utökats till körkortsbehörigheter för lätt och tung lastbil samt buss. Endast körning i Sverige är tillåten. Villkorstiden är två år och deltagandet sker på egen bekostnad (cirka 40-45 000 kr). Var tredje månad måste man genomgå läkarkontroll med alkoholrelaterade blodprover samt kontrollera alkolåset varannan månad. Försöket har hittills visat sig ha mycket positiva effekter och inga återfall i rattfylleribrott har skett under försökstiden. Det har också visat sig att försöksdeltagarna påtagligt minskar sin alkoholkonsumtion under försökstiden samtidigt som en rehabiliterande effekt tycks bestå efter avslutat försök. Alkolåset är en teknisk anordning som är kopplad till bilens tändningssystem. Före start av fordonet måste föraren blåsa i ett munstycke i vilket utandningsluften kontrolleras. Om den innehåller alkohol motsvarande 0,2 promille eller mer går motorn inte att starta. I försöksveksamheten samverkar Vägverket, länsstyrelserna och särskilt anvisade läkare. Alkolås som alternativ till körkortsåterkallelse - En attitydundersökning bland läkare Två av handläggarna vid Trafikmedicinska rådet, Birgitta Heed och Sarah Kers, deltog 2002 i kurs Trafikmedicin 20 poäng vid Umeå Universitet professor Ulf Björnstig. I kursprogrammet ingick att skriva ett 5-poängsarbete. Deras rapport sammanfattas här Ett av våra största trafiksäkerhetsproblem är onyktra förare. I dagsläget saknas möjligheten att erbjuda alkolåsprogram till personer med alkoholproblem innan rattfylleriet sker. Den försöksverksamhet med alkolås som nu pågår omfattar endast personer som gjort sig skyldiga till rattfylleri. Läkare har enligt Körkortslagen skyldighet att till länsstyrelsen anmäla den patient som av medicinska skäl är uppenbart olämplig att ha körkort. Ett diagnostiserat alkoholberoende/missbruk utgör ett sådant medicinskt skäl. Av olika anledningar anmäler emellertid läkare mycket sällan dessa patienter. Vi har därför gjort en undersökning för att ta reda på om allmänläkares och psykiatrers vilja/benägenhet att i större utsträckning anmäla patienter med alkoholproblem, med eller utan fastställd diagnos, skulle öka om deltagande i alkolåsprogram finns som alternativ till körkortsåterkallelse. Enkäten har skickats ut till 660 läkare, varav 500 är allmänläkare. De övriga 160 tillfrågade läkarna är utvalda genom att de är medlemmar i Svensk Förening för Beroendemedicin (övervägande psykiatrer). 3 Enkätsvaren visar att läkarna träffar i genomsnitt 2 patienter/månad (medianvärdet) med diagnosen alkoholberoende. Medianvärdet för hur många patienter som hittills anmälts till länsstyrelsen är 0. Vi har kunnat beräkna att andelen patienter med alkoholberoende som läkarna anmält under sitt yrkesverksamma liv är endast en av 1 000 patienter med diagnosen alkoholberoende. Den främsta orsaken till att läkarna inte anmäler är den förväntade negativa patient/läkarrelationen. Andra faktorer som uppges som hinder är den polisiära rollen och osäkerhet att diagnostisera alkoholsjukdom. Enkätsvaren pekar på att anmälningarna uppskattningsvis skulle öka 40 gånger för patienter med diagnosen alkoholberoende, om möjlighet till deltagande i alkolåsprogram finns. Även om den uppskattade ökningen med cirka 40 gånger högre anmälningsfrekvens rymmer en betydande osäkerhet så återspeglar den säkerligen ett vik-
tigt ställningstagande från läkarnas sida. I kombination med många läkares positiva egenkommentarer kan detta sannolikt ses som ett uttryck för en förväntan om att en anmälan som ger möjlighet till att delta i ett alkolåsprogram innebär en positiv åtgärd både i ett individ- och samhällsperspektiv. Mot bakgrund av den positiva attityd till alkolåsprogram som vår undersökning visat har Vägverket redan börjat utreda möjligheten av att erbjuda alkolåsprogram till patienter med alkoholproblem. Författare: Birgitta Heed och Sarah Kers, handläggare vid Trafikmedicinska rådet Bo Bjerre, överläkare, docent (handledare) Trafikmedicinska rådet Glasögon med höga dioptrital Vägverket får många frågor från länsstyrelsen, optiker och enskilda personer om möjligheten att använda glasögon med höga dioptrital vid körning av tunga fordon. Många av dessa frågor beror på att personer med högre behörighet (C, CE, D eller DE) i samband med den så kallade 45-årskontrollen visat sig ha glasögon med en styrka på mer än plus eller minus åtta dioptrier. Det handlar ofta om personer som i många år använt glasögon med samma styrka och som har svårt att tänka sig att gå över till kontaktlinser. Enligt 2 kap 11 i Vägverkets föreskrifter om medicinska krav för innehav av körkort m m gäller vid innehav i grupp II (C, CE) och grupp III (D, DE, taxiförarlegitimation) att om föreskriven synskärpa inte kan uppnås utan korrektionsglas, får inget av glasen överstiga åtta dioptrier i styrka i den mest brytande meridianen. Detta gäller dock inte om korrektion sker med kontaktlinser som fördras väl. Bestämmelserna om dioptrital motiveras av att starka glasögon ger upphov till vissa problem som uppstår i området mellan den del av omgivningen man ser genom glaset och det man ser utanför kanten. De flesta länder har därför satt en gräns för hur starka glasögon får vara vid högre behörighet. I Sverige är gränsen 8 D (dioptrier) i den mest brytande meridianen. Kontaktlinser ger inte dessa optiska fel och stora brytningsfel kan accepteras hos yrkesförare under förutsättning att de bär linser. Vägverket har möjlighet medge undantag från de medicinska kraven i föreskrifterna men vid denna prövning skall de medicinska minimikraven i EG:s direktiv om körkort (91/439/EEG) beaktas. I EG-direktivet anges att styrkan på glasögonen får vara högst plus eller minus fyra dioptrier. 1996 beslutade EGkommissionen om undantag från detta krav i körkortsdirektivet på så sätt att styrkan på glasen nu får uppgå till åtta dioptrier i den mest brytande meridianen. I beslutet uppges att detta motiveras av att moderna tekniker och material har gjort det möjligt att framställa glasögon på upp till plus eller minus åtta dioptrier utan förvridning av synfältet. 4 Med hänsyn till miniminivån i EG-kommissionens beslut, där hänsyn redan tagits till nya tekniker och material, ser sig verket i nuläget förhindrat att medge undantag i dessa fall. Möjligheten att använda kontaktlinser kan ju också vara en utväg för många av dessa förare. Inom samarbetet i EG:s körkortskommitté har under 2003 bildats en arbetsgrupp inom synområdet. Möjligheten till ytterligare höjning av högsta antal tillåtna dioptrier kommer att diskuteras i denna arbetsgrupp. Hur antalet dioptrier i den mest brytande meridianen beräknas kan visas genom följande exempel: En närsynt person har styrkan på sina glasögon: -6,0 sf -2,5 cyl 180. Här adderas minusstyrkan till -8,5 vilket är utanför gränsen 8,0. En översynt person med glasen +7,5 sf -1,5 cyl 90 har +7,5 i den mest brytande meridianen och +6,0 i den minst brytande. Personer som har svårt att använda kontaktlinser kan i vissa fall sänka korrektionsstyrkan något och därmed klara gränsen för högsta tillåtna dioptrital samtidigt som en tillräcklig trafiksyn ändå uppnås. Om synnedsättningen har varit oförändrad sedan den 1 juli 1996 är en binokulär synskärpa på 0,8 med eller utan korrektion tillräcklig. Annars krävs minst 0,8 på det bästa ögat och minst 0,5 på det sämre ögat, med eller utan korrektion.
Om amblyopi och trafikmedicinsk enögdhet I samband med 45-årskontrollerna uppdagas inte sällan personer som sedan barndomen haft synnedsättning på ett öga som är av den typ som kallas amblyopi. Den vanligaste orsaken till amblyopi är skelning som inte upptäckts och inte under barndomen framgångsrikt behandlats med lapp för det bättre ögat (så kallad pennalisationsbehandling ). Den andra vanliga orsaken är det som kallas anisometropi och innebär att man har mycket olika brytning på ögonen, till exempel att det ena är närsynt och det andra översynt. Amblyopi innebär att hjärnan stänger av det centrala seendet för att man skall slippa dubbelseende eller olika storlek på det man ser med vartdera ögat. På engelska kallas amblyopi the lazy eye vilket ganska bra beskriver vad det handlar om. En person som har amblyopi ser mycket dåligt på det amblyopa ögat om man testar på en synskärpetavla. Ofta blir det 0,1-0,2 men fingerräkning på några meter förekommer också. Däremot är synskärpan sällan så dålig som bara förmåga att skilja ljus från mörker (perception, förkortat P) eller enbart förmåga att lokalisera ett ljust objekt (lokalisation, förkortat L). Trots den låga centrala synskärpan för bokstäver har en person som har amblyopi ett normalt synfält förutom att man kan påvisa ett litet centralt bortfall, ett så kallat suppressionsskotom. I allmänhet kan man lita på att de personer som uppger att de haft synnedsättning sedan barndomen har sådan amblyopi. Undantaget kan vara de som haft ett trauma mot ögat. Personer med amblyopi kan oftast uppge att de har normalt vidvinkelseende på det dåliga ögat. Någon gång kan det vara motiverat att man begär in ett ögonläkarintyg för att klargöra om personen har en amblyopi med normalt synfält eller har annan orsak till synnedsättningen. I det primära läkarintyget finns det ofta enbart uppgiften om att det inte finns tecken på synfältsdefekter vid undersökning enligt Donders på bägge ögonen, eller bara ett ja i rutan till fråga 2 i intygsdelen och det kan då vara svårt att veta om det avser bägge eller bara det bättre ögat. I andra sammanhang har vi bedömt att personer som har en viss kvarvarande synrest på ett öga (till exempel efter en skada) som understiger P+L kan betraktas som trafikmedicinskt enögda. Det gäller inte för den som har en amblyopi. Det är i allmänhet svårt att sätta upp enkla regler för synförmågan i trafikmedicinska sammanhang. Det krävs oftast att man tar reda på hur det ser ut inne i ögat och vad det är för process som orsakar synnedsättningen. För den som har en amblyopi kan det dock vara onödigt. För personer som inte haft ett obrutet innehav gäller inte övergångsregeln i Vägverkets föreskrifter. För dem som inte ansökt om förlängning av sin högre behörighet senast den 30 september 2003 har behörigheten förfallit och de kan enligt verkets mening inte åberopa övergångsregeln när de ansöker om nytt körkortstsillstånd för att återfå behörigheten enligt 3 kap 1 körkortslagen. I och med att de som har amblyopi i princip har ett normalt synfält kan de trots den låga synskärpan inte betraktas som trafikmedicinskt enögda. De har i det sämre ögat det från trafiksäkerhetssynpunkt viktiga tillskottet av synfält temporalt (utåt åt sidan). Dessa personer kan också klara sig med hjälp av övergångsregeln i VVFS 1996:200. 5
Dispens för högre behörighet vid enögdhet? Från och med den 1 januari 1985 får en förare av tung lastbil samt tungt släp kopplat till sådant fordon inte vara blind på ena ögat. Motsvarande regel gällde sedan tidigare även för buss. Det finns inte någon övergångsregel som ger rätt till fortsatt innehav för den som fått behörigheten före 1985. Enligt EG:s direktiv om körkort (91/439/EEG) gäller också att körkort med behörighet C, CE, D eller DE inte får utfärdas eller förnyas till den som saknar normalt binokulärt synfält. Vägverket har, trots EG-direktivet, i flera fall medgivit undantag för behörighet C/ CE för personer som saknat syn på ett öga. Med hänsyn till bestämmelsen i direktivet är dock möjligheten att få dispens begränsad. Dessa beslut har främst avsett fall då personen fått behörigheten före 1985 och redan då saknade syn på ett öga. De medicinska förhållandena har alltså inte förändrats sedan de fick behörigheten, utan det enda som har förändrats har varit införandet av nya och högre medicinska krav. För de personer som i många år arbetat som förare av tung lastbil utan tecken på ökad olycksrisk har trafiksäkerhetsrisken med enögdhet ansetts vara tillräckligt låg för att dispens skall kunna medges. Förutsättningarna för dispens har vidare bland annat varit att personerna har haft ett mycket stort behov av behörigheten för sin försörjning eller på grund av funktionshinder och att det inte har framkommit någonting annat av betydelse från trafiksäkerhetssynpunkt. Undantag har i dessa fall motiverats med att det skulle vara en alltför ingripande åtgärd att vägra fortsatt behörighet då de medicinska förhållandena inte försämrats sedan behörigheten erhölls och personen har ett stort behov av behörigheten. Tidigare återkallelser av körkortet beaktas också vid denna bedömning, även om dessa inte skett på grund av sjukdom. För personer som förlorat synen på ett öga under perioden den 1 januari 1985 - den 30 juni 1996 har undantag medgi- vits i några fall. Dessa personer skulle enligt gällande bestämmelser ha anmälts av behandlande läkare i samband med att de blev blinda på det ena ögat. Verkets nuvarande praxis i dessa fall är därför att undantag endast medges med begränsning till körning som inte är yrkesmässig trafik enligt yrkestrafiklagen, körning utan passagerare och/eller körning inom ett geografiskt begränsat område. Förutsättningarna för dispens är i övrigt desamma som i stycket ovan. Yrkesmässig trafik enligt yrkestrafiklagen innebär trafik där någon mot betalning tillhandahåller fordon eller förare åt allmänheten, t ex då ett åkeri transporterar gods åt ett annat företag. Körning i förvärvsverksamhet där den som är anställd i ett företag (t ex ett bageri) kör ut företagets egna produkter är däremot möjlig, även då behörigheten begränsats så att yrkesmässig trafik enligt yrkestrafiklagen inte är tillåten. Personer som blivit enögda eller endast förlorat synen på ett öga efter den 30 juni 1996 medges enligt verkets praxis inte undantag, inte heller med någon sorts begränsning. Denna skiljelinje har valts bl a med hänsyn till att minimikraven i EG:s direktiv om körkort skall vara implementerade i svensk författning senast den 1 juli 1996. I samband med 45- årskontrollen förlorar således dessa personer sin tunga behörighet genom beslut av länsstyrelsen och medges enligt Vägverkets praxis inte heller undantag. Personer som inte är helt blinda på ena ögat prövas från fall till fall utifrån omfattningen på synnedsättningen avseende både synfält och synskärpa. Vägverkets beslut att inte medge undantag från de medicinska kraven i föreskrifterna kan från och med den 1 oktober 2003 överklagas till Länsrätten i Dalarnas län. 6
Kraftig ökning av återkallade körkort på grund av sjukdom 2003 Återkallade körkort enligt 5 kap 3 7. körkortslagen ökade kraftigt under förra året. Antalet återkallelser på denna punkt uppgick till 2 497 vilket är en ökning med 33 % jämfört med året innan. Ökningen har varit störst i de äldre åldersgrupperna och den viktigaste förklaringen är förmodligen att återkallelser har skett av delbehörigheter för personer som inte uppfyller de medicinska kraven för innehav av körkort C/D. Detta har upptäckts i samband med ansökan om förlängd giltighet av högre körkortsbehörigheter för personer i åldern 45 år eller äldre. Ökning har skett i alla län, med undantag Jönköpings och Blekinge län där antalet varit i stort sett oförändrat de senaste fem åren. De största procentuella ökningarna, mer än 70, har skett i Södermanland, Gotland, Skåne och Dalarnas län. % ÅTERKALLADE KÖRKORT PUNKT 7 2003 JMF MED 2002 120 100 80 60 40 20 0-20 -40 AB C D E F G H I K LM N O OM S T U W X Y Z AC BD ALLA Ny blankett för ansökan om undantag (dispens) Vägverkets Trafikmedicinska råd har tagit fram en ny blankett för ansökan om undantag (dispens) från de medicinska kraven i Vägverkets föreskrifter (VVFS 1996:200) om medicinska krav för innehav av körkort, traktorkort och taxiförarlegitimation m.m. Blanketten innehåller information om vad dispens är och hur man söker dispens. Den ersätter den nu befintliga informationsbroschyren Hur gör jag för att söka DISPENS från de medicinska kraven för innehav av körkort eller taxiförarlegitimation? kan om dispens. Det är fortfarande möjligt att själv författa en ansökan till Vägverket. Men förhoppningarna med den nya blanketten är bl.a. att den sökandes skäl till undantag skall bli tydliga och i ärenden där ett begränsat körkort kan komma i fråga, vilken/vilka begränsningar som kan vara till nytta för den sökande. Till blanketten har fogats ett inbetalningskort. Vi hoppas att detta kommer förenkla handläggningen av ärendena och ev. förkorta handläggningstiderna. Blanketten kommer inom en snar framtid 7 Blanketten är inte obligatorisk vid ansöäven läggas ut på Vägverkets hemsida, www.vv.se. Där kan blanketten laddas hem för att senare skickas in till Vägverket. Blanketten på hemsidan saknar dock ett inbetalningskort, vilket innebär att den sökande själv får tillgodose att betalning sker. Inbetalningskort kan fås av handläggarna på Trafikmedicinska rådet. Blanketten kan kostnadsfritt beställas hos Vägverkets butik i Borlänge på tfn 0243-755 00 eller via e-post: vagverket.butiken@vv.se. Numret på blanketten är 97 420, vilket uppges vid beställning.
Om dispenser med begränsat körkort uppföljning av åren 1998-2003 Om en sjukdom nedsätter förmågan så allvarligt att man inte längre klarar av att på ett trafiksäkert sätt framföra sin bil skall körkortet återkallas. Detta uppmärksammas för det mesta av den behandlande läkaren genom en anmälan till länsstyrelsen som sedan gör en utredning. Läkaren har också möjligheten att göra en muntlig överenskommelse med patienten om att inte köra. Många fall med tidigare ej känd medicinsk olämplighet har kommit fram i samband med de så kallade 45-årskontrollerna för högre körkortsbehörigheter (C, CE, D, DE). Dessa kontroller sker fr.o.m. 45 års ålder och därefter vart tionde år men har inledningvis omfattat alla personer som är 45 år eller äldre och har högre behörighet. Om länsstyrelsen återkallar körkortet på grund av att man befunnits olämplig enligt föreskrifterna om medicinska krav finns det en möjlighet för körkortshavaren att ansöka om undantag (dispens) från föreskrifternas regler. En sådan dispensansökan ställs direkt till Vägverket från den enskilde. Här finns numera en möjlighet att genom en dispensansökan få ett så kallat begränsat körkort. För att man skall kunna söka dispens krävs det att beslutet om körkortsåterkallelsen vunnit laga kraft. Körkortet kan med en sådan dispens begränsas till: För den som på grund av sjukdom har en ökad risk i trafiken kan man i vissa utvalda fall begränsa den risk som sjukdomen innebär genom att med dispens tillåta bilkörning endast under speciella omständigheter. Den då på olika sätt begränsade körningen innebär i sig en minskad risk som får antas väga upp den ökade risk som sjukdomen i sig innebär. Även begränsning till ej yrkesmässig trafik enligt yrkestrafiklagen som vid diabetes enligt VVFS 1996:200, 6 kap 2, är möjlig. Under åren 1998-2003 har det till Vägverket inkommit 117 ansökningar om A. Körning (eg resor) under dagtid (till exempel en timme efter soluppgång och en timme före solnedgång). B. Begränsat till färd inom en radie av km från innehavarens bostadsort eller endast inom staden/regionen.. C. Körning utan passagerare. D. Begränsat till färd i hastighet ej överstigande.km/h. E. Körning tillåten endast med medföljare. sådant begränsat körkort, knappt 20 om året. Fyrtiofem av dessa (38%) har fått bifall. Den typ av begränsning ansökan gällt framgår av Diagram 1. De sjukdomar som varit aktuella framgår av Diagram 2 där tillämpligt kapitel i VVFS 1996:200 anges. Drygt hälften handlar om högre behörigheter. Många som söker är äldre (43% av dem som söker är över 65) men de som kan ges bifall är oftare medelålders med högre körkortsbehörigheter. De vanligaste begränsningarna som ges vid bifall är geografiskt område (21 personer av 78 som ansökt om sådan), ej yrkesmässig trafik (16/19), dagsljus (15/33) och utan passagerare (13/13). Fler än en begränsning på samma körkort är vanligt. Typexemplet är en 50-årig bussreparatör som får köra buss som han reparerat men utan passagerare och med geografisk begränsning. Körning i förvärvsverksamhet tillåts men ej yrkesmässig trafik enligt yrkestrafiklagen. De vanligaste sjukdomarna hos dem som får bifall är synnedsättning och diabetes. Personer med demens eller annan kognitiv störning har inte fått begränsat körkort. Allmänt kan sägas att begränsat körkort bara kan bli aktuellt för ett litet antal gränsfall. Det passar inte bra för den som har en progressiv sjukdom som försämras över tid och passar bättre för den som bor i glesbygd. Kravnivån när det gäller dispens ligger allmänt något lägre än i föreskriften i de flesta fall och genom begränsat körkort ges i enstaka utvalda fall en möjlighet att töja lite ytterligare på gränserna för medicinsk lämplighet att inneha körkort. 8
Typ av begränsning som ansökan gäller Annan begränsning; 6 Begränsning som gäller fordonet; 7 Utan passagerare; 13 Ej yrkesmässig trafik; 19 Dagsljus; 33 En ansökan kan ha flera begränsningar, 5 har tre; 29 har två; 83 har bara en angiven. Geografisk begränsning; 78 Antal ansökningar inom varje kapitel (en del ärenden är registrerade på flera kapitel) Epilepsi 2% Rörelseorganen 1% Hjärt-kärlsjukdomar 2% Kognitiva störningar 12% Diabetes 15% Syn 68% 9
Duger urinstickor för att kontrollera drogfrihet i körkortssammanhang? Från en länsstyrelse har det kommit en fråga om snabbtester av narkotika i urin. Vissa mottagningar som behandlar narkomaner och andra missbrukare utför screeningprover i form av urinstickor ute på den behandlande enheten och om man påvisar narkotika vid sådant prov skickar men verifierande prov till laboratorium. Detta innebär att det inte är något laboratorium inblandat i den första delen av provtagningen. Frågan man ställt är om sådana screeningprover med urinstickor duger som underlag för den trafikmedicinska bedömningen av drogfrihet i körkortssammanhang. Svaret på frågan är kort Nej! Jag har inhämtat råd från ledande laboratoriemedicinska experter på området i Sverige och deras sammanfattning är att dessa urinstickor kan vara berättigade i sådana kliniska situationer där man har stor nytta i behandlingsarbetet av att få ett omedelbart besked men att de inte duger för vad man kallar kontrollprov. lysen och som analyserar det verifierande. Här finns alltid risker för misstag. Dessutom är det inte alltid bra att den som tar provet också är den som ger beskedet. Personalen som gör analyserna kommer alltid att vara sämre utbildade än när man gör analyserna på lab och man kommer att få brister i den s.k. Chain-of-custody (ungefär säkerhetskedjan) där det ingår plombering, dokumentation av observationer vid provtagning mm. Som det tidigare påpekats från TMR måste alla positiva screeningprov som skall vara underlag för en juridisk bedömning verifieras. Det som vi nu därutöver slår fast är att negativa urinstick- Här framgår att det inte bara är en fråga om sensitivitet/specificitet (känslighet/ säkerhet) på stickorna utan att det finns många andra aspekter som leder fram till att det inte är att rekommendera i körkortssammanhang och att det inte heller duger för en ackreditering enligt Swedac. Bland annat är det en nackdel att det är olika händer som utför den första anaor som tas och analyseras ute på behandlande enheter inte duger som underlag för att säga att en person varit drogfri. Här krävs att även de screeningprover som tas analyseras på ett laboratorium som använder andra metoder än enkla urinstickor. För landets länsstyrelser innebär detta besked att man får underkänna underlaget och läkarintyget för den körkortshavare som vill styrka sin drogfrihet i de fall att testningen enbart skett med sådana stickor. Besked om detta bör gå ut till de enheter som bedriver sådana kontroller om länsstyrelsen har möjlighet att identifiera dessa. Lars Englund, chefläkare, TMR Det finns också ett meddelandeblad från Socialstyrelsen om narkotikatester i urin. Det innehåller många bra synpunkter på vad som skall iakttas i samband med sådan provtagning. Meddelandebladet från januari 2004 finns på Socialstyrelsens hemsida på Internet http:// www.sos.se 10
NOTISER Ärenden till Trafikmedicinska rådet Nya konsultläkare vid länsstyrelserna Gävleborgs län Jan Engborg (fr o m augusti 2003) Under 2003 har 749 remisser från länsstyrelser och förvaltningsdomstolar inkommit till Trafikmedicinska rådet. Motsvarande siffror för 2001 och 2002 var 506 respektive 639. Till rådet har under 2003 också inkommit 427 ansökningar om undantag (dispens) från de körkortsmedicinska kraven. Motsvarande siffror för 2001 och 2002 var 153 och 212. Den stora ökningen vad gäller dispensansökningar beror till största delen på att länsstyrelsen i samband med ansökan om förlängd giltighet av körkort med behörigheterna C och D upptäckt ett stort antal personer som inte uppfyller synkraven, främst enögda, och där övergångsregler mellan de gamla och nya föreskrifterna saknas. Västra Götalands län, Mariestad Anna-Carin Karlsson, vikarie Göran Sandstedt, vikarie 1400 1200 Ärenden till Trafikmedicinska rådet Södermanlands län Birgitta Stener (fr o m 1 januari 2004) 1000 800 600 400 2001 2002 2003 200 Konsultläkarkonferens 2004 0 Totalt Remisser Dispenser Preliminärt datum för årets konsultläkarkonferens är 13 14 oktober, Vår Gård i Stockholm Vidarebefordran av dispensansökningar Länsstyrelserna vidarebefordrar ibland dispensansökningar till Trafikmedicinska rådet som ser ut som remisser, vilket blir förvirrande för både oss och för diariet. Eftersom vi försöker ta dispenserna snabbt bör det tydligt framgå att det är en dispensansökan. Boken om Trafikmedicin kan beställas hos Vägverkets butik i Borlänge på tel. 0243-755 00 eller via e-post: vagverket.butiken@vv.se. Boken kostar 200 kronor. Nyhetsbladet på nätet http://www.vv.se/aktuellt/trafikmedicin/index.shtml 11
Trafikmedicin Nr 8 mars 2004 Trafikmedicinska rådet Handläggare Mariann Almgren 0243-752 73 Sarah Kers 0243-752 71 Birgitta Heed 0243-759 32 Elisabet Kandell-Eriksson* 0243-757 39 Läkare Lars Englund, chefläkare Bo Bjerre, överläkare Stina Stenback, specialist allmänmedicin* Erland Richardsson, specialist allmänmedicin* Jurister Sven Hultman Margareta Lannermark annermark-ögren Ingar Werkström Bo Johansson* Loella Fjällskog, notarie* * Nya och tillfälliga medarbetare Elisabet Kandell-Eriksson har ett vikariat under ett års tid p.g.a. tillfällig arbetsanhopning. Elisabet är annars anställd inom Landstinget Dalarna. Stina Stenback är nyanställd från 2004-01-01. Stina arbetar också som distriktsläkare och verksamhetschef inom Landstinget Dalarna Erland Richardsson kommer att arbeta under år 2004. Han har sin anställning vid Trafikmedicinskt centrum, Huddinge universitetssjukhus. Bo Johansson är jurist och inlånad från länsstyrelsen i Halland för att hjälpa till under en period med särskilt hög arbetsbelastning. Loella Fjällskog är notarie och färdig jurist under våren 2004. Loella har specialiserat sig på att handlägga dispenser för enögda. Nästa nyhetsblad beräknas komma ut oktober 2004 781 87 Borlänge. Telefon 0243-750 00. Telefax 0243-758 25. Texttelefon 0243-750 90. e-post: vagverket@vv.se / Internet: www.vv.se