Upphandling av öppenvård för obstruktiv sömnapné

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen TJÄNSTEUTLÅTANDE 2017-07-04 1 (3) HSN 2017-0706 Handläggare: Hanna Wallin Hälso- och sjukvårdsnämnden 2017-09-28 Upphandling av öppenvård för obstruktiv sömnapné Ärendebeskrivning Ärendet omfattar förslag att upphandla öppenvård för vuxna patienter med obstruktiv sömnapné enligt lag (2016:1145) om offentlig upphandling (LOU) samt förslag till förlängning av del av vårdavtal med en nuvarande leverantör. Beslutsunderlag Hälso- och sjukvårdsdirektörens tjänsteutlåtande, 2017-07-04 Beslutsunderlag - nya mottagningar för obstruktiv sömnapné Ärendets beredning Ärendet har beretts i programberedningen för stora folksjukdomar. Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att att att upphandla öppenvård för vuxna patienter med obstruktiv sömnapné enligt lag (2016:1145) om offentlig upphandling (LOU) och enligt detta tjänsteutlåtande uppdra till hälso- och sjukvårdsdirektören att återkomma till nämnden med förslag till förfrågningsunderlag godkänna förlängning av del av vårdavtal om sömnrelaterade sjukdomar med FysiologLab från 2018-01-01 till och med 2018-12-31 i enlighet med detta tjänsteutlåtande. Förvaltningens motivering till förslaget Bakgrund Obstruktiv sömnapné innebär upprepade andningsuppehåll under sömnen, vilket medför en störd nattsömn. Snarkning och ökad dagtrötthet är ett vanligt symtom och tillståndet är ofta förenat med annan sjuklighet. Vården

2 (3) TJÄNSTEUTLÅTANDE HSN 2017-0706 för obstruktiv sömnapné finns idag inom flera vårdområden i Stockholms läns landsting. Vård som utförs på akutsjukhus men inte kräver akutsjukhusets resurser och kompetens ska i enlighet med målen i Framtidsplanen föras ut från akutsjukhusen. En del av denna vård kan därför komma att ingå i den föreslagna upphandlingen. Nuvarande verksamhet Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har i nuläget ett vårdavtal, utan möjlighet till vidare förlängning, vilket avser utredning och behandling av sömnrelaterade sjukdomar i öppenvård för vuxna patienter med bland annat sömnapné. Öppenvård bedrivs också inom vårdval specialiserad öron-näsa-halssjukvård och av läkare som arbetar enligt lag om läkarvårdsersättning (LOL). Sammantaget utfördes vård kopplat till diagnosen obstruktiv sömnapné hos vuxna patienter inom dessa vårdområden, för omkring 10,5 miljoner kronor under 2016. Tjänster inom klinisk fysiologi utgör del i utredning och behandling av obstruktiv sömnapné. Huvudsakligen fyra vårdgivare inom klinisk fysiologi utför tjänster kopplade till sömnapné. Under 2016 utfördes nära 44 000 tjänster, till en kostnad av omkring 77 miljoner kronor varav cirka 5 miljoner kronor som vidarefakturerades till stat och andra landsting. På Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge finns en högspecialiserad verksamhet som diagnostiserar sömnstörningar hos barn och vuxna i öppen- och slutenvård. För 2016 registrerades knappt 200 vårdtillfällen för vuxna till en kostnad om cirka 2 miljoner kronor. Obstruktiv sömnapné kan behandlas med flera olika andningshjälpmedel. Stockholms läns landstings kostnader för dessa andningshjälpmedel uppgick till cirka 106 miljoner kronor 2016. Förvaltningens förslag Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har sett över vårdutbudet för vården av vuxna patienter med obstruktiv sömnapné. Förvaltningen föreslår att särskilda mottagningar med kompetens avseende utredning och behandling av obstruktiv sömnapné i öppenvård för vuxna patienter utanför akutsjukhus upphandlas.

3 (3) TJÄNSTEUTLÅTANDE HSN 2017-0706 Förvaltningen har utrett lämplig avtalsform för vård av vuxna patienter med obstruktiv sömnapné i öppenvård och föreslår att den upphandlas genom lag (2016:1145) om offentlig upphandling (LOU). Förslag till avtalsform utgår från den inriktning för val av avtalsform som hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) fattade beslut om 2016 (Utveckling av avtal för hälso- och sjukvård inom Stockholms län, HSN 2016-2522). Vid en LOU-upphandling kan vården utföras inom ramen för ett tydligare avtal med ett avgränsat uppdrag vilket kan säkra vården både kompetensmässigt och kostnadsmässigt samt förväntas även minska dagens väntetider för patienterna vid utredning och behandling. Förvaltningen föreslår att delen av vårdavtal som avser sömnrelaterade sjukdomar, med FysiologLab, Riddargatan 12, förlängs till och med den 31 december 2018, för att inte riskera ett otillräckligt vårdutbud för befolkningen under perioden av upphandling och för att säkerställa vård för patienter under behandling. Ekonomiska konsekvenser Genom upphandling enligt LOU bedöms kommande avtal kunna utformas så att en god kostnadskontroll kan uppnås. Konsekvenser för patientsäkerhet Förslaget förväntas främja patientsäkerheten genom ökad tydlighet i krav på uppdrag, kompetens och kvalitet för vårdtjänsterna. Förslaget bedöms också främja en kontinuitet i vårdutbudet och därigenom en förbättrad patientsäkerhet och en tydligare vårdkedja. Konsekvenser för jämställd och jämlik vård Förslaget bedöms bidra till en mer jämställd och jämlik vård genom samlad kompetens hos mottagningarna, långsiktiga avtal och avgränsade uppdrag. Miljökonsekvenser Förslaget bedöms ha oförändrade konsekvenser för miljön. Barbro Naroskyin Hälso- och sjukvårdsdirektör Kitty Kook Wennberg Avdelningschef

Beslutsunderlag nya mottagningar för obstruktiv sömnapné 1 (18)

2 (18) Innehåll Sammanfattning...3 Avgränsning av uppdraget... 5 Obstruktiv sömnapné... 5 Diagnostisering... 5 Gradering... 6 Behandling... 6 Befintlig vårdstruktur... 7 Kostnader - vården av vuxna med sömnapné... 10 Ny vårdstruktur förslag till förändringar... 10 Första linjens sjukvård för vuxna... 10 Mottagningar för obstruktiv sömnapné... 11 Andningshjälpmedel... 12 Tandvården... 12 Karolinska universitetssjukhuset... 14 Avtalsform... 14 Organisationsskiss förvaltningens förslag för vården vid obstruktiv sömnapné... 16 Bilaga 1.Processbeskrivning av projekt sömn i förvaltningen... 17

3 (18) Sammanfattning Obstruktiv sömnapné (OSA) kännetecknas av trötthet under dagtid, snarkning och korta andningsuppehåll under sömnen som medför syrebrist. Om personen samtidigt har andra sjukdomar, är det viktigt att få behandling för sina andningsuppehåll, eftersom försämrad sömnkvalitet gör kroppen svagare och kan förvärra tillståndet. Uppskattningsvis har 3-4% av Sveriges befolkning obstruktiv sömnapné. Det motsvarar 80 000 100 000 individer inom Stockholms läns landsting. Obstruktiv sömnapné (OSA) kan betraktas som en folksjukdom. Utvecklingen vad gäller OSA talar för en ökande sjukdomsförekomst i takt med bland annat ökande förekomst av övervikt i samhället. Behovet av vård förväntas också öka. Obstruktiv sömnapné innebär en ökad risk för ohälsa, eftersom sjukdomen har kopplingar till annan sjuklighet och förtida död. Ökad dagtrötthet på grund av OSA ökar risken för trafikolyckor. Mörkertalet av patienter med OSA är sannolikt stort, särskilt bland kvinnor i den vuxna befolkningen. I Stockholms läns landsting (SLL) är vården för vuxna patienter med OSA uppdelad över flera olika avtal och vårdområden, vilket försvårar möjligheten till en samlad och effektiv vård med insyn och kontroll på kostnader. Kostnaderna för utredning och behandling av sömnrelaterade sjukdomar har ökat. Därför har förvaltningen utrett förutsättningarna för ett samlat grepp kring just vården av vuxna med obstruktiv sömnapné. För att få en överblick av vården vid obstruktiv sömnapné har Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) dels tagit fram en intern fokusrapport 2015, Vården av patienter med obstruktiv sömnapné, dels skrivit kunskapsunderlag 2016 Förslag till ny struktur för vård av obstruktiv sömnapné i Stockholms läns landsting som reviderats och bytt namn till Kunskapsunderlag för upphandling och vårdprogram gällande obstruktiv sömnapné i Stockholms läns landsting 1. Metodrådet SLL Gotland har i december 2016 skrivit ett särskilt yttrande om svalgkirurgi vid OSA, då det samlade kunskapsläget vid OSA är ofullständigt för en fullständig Health Technology Assessment (HTA) -rapport. 2 1 Se Bilaga 1 Processbeskrivning av projekt sömn i förvaltningen 2 Frågeställningen som behandlas i detta yttrande: Resulterar operation med uvulopalatopharyngoplastik (UPPP) av vuxna med obstruktivt sömnapnésyndrom (OSAS) i reduktion av apnoea-hypopnea index (AHI), bättre livskvalitet och mindre dagtrötthet?

4 (18) Detta underlag är en sammanfattning av det samlade arbetet om obstruktiv sömnapné i Stockholms läns landsting och en sammanvägning av de tidigare rapporterna samt inkomna synpunkter från både profession och patientförening 3. Detta beslutsunderlag fokuserar på patientgruppen vuxna med obstruktiv sömnapné. Utifrån förvaltningens samlade arbete kring vården av obstruktiv sömnapné föreslås följande: Nya mottagningar för obstruktiv sömnapné för vuxna i öppenvård bör skapas, så kallade OSA-mottagningar som ges ett ansvar för utredning, behandling och uppföljning av obstruktiv sömnapné i öppenvård. OSA-mottagningarna ska ha tillgång till att diagnostisera med polygrafi (PG). Sömnkliniken (del av öron-näsa-halskliniken) på Karolinska universitetssjukhuset Huddinge bör fortsätta bedriva utredning (diagnostisering) och behandling (framför allt svalgkirurgi) av OSA och andra sömnstörningar hos vuxna i öppen- och slutenvård på högspecialiserad nivå. Här finns polysomnografi (PSG) för diagnostisering av OSA och andra sömnstörningar. Anvisningarna för förskrivning, behandling och uppföljning av andningshjälpmedel vid OSA bör revideras. Anvisningarna för behandling med antiapnéskena bör revideras inom områdena subventionering av skena, gränsvärden för förskrivning och kompetenskrav för tandläkare. Underlagsrapporten beskriver det befintliga kunskapsläget om vården av vuxna patienter med obstruktiv sömnapné i SLL idag, samt sammanställer förvaltningens förslag på förändringar inom vårdområdet. Stockholm 3 Se bilaga 1 Processbeskrivning av projekt sömn i förvaltningen. Möte med företrädare från Apnéföreningen den 5 maj på hälso- och sjukvårdsförvaltningen.

5 (18) Avgränsning av uppdraget Obstruktiv sömnapné ses som en folksjukdom och sjukdomen förväntas öka, det är därmed av vikt att fokusera på behov av vård och omhändertagande av just denna patientgrupp. Andra sömnstörningar än obstruktiv sömnapné ska framför allt omhändertas av husläkarmottagningarna. Detta PM avser endast omhändertagandet av vuxna med OSA, då barn med obstruktiv sömnapné har en annan vårdkedja och nästan uteslutande behandlas med kirurgi till skillnad mot vuxna med OSA. Obstruktiv sömnapné Obstruktiv sömnapné (OSA) innebär korta andningsuppehåll under sömnen som medför syrebrist. OSA kan förekomma i alla åldrar men är vanligast hos vuxna i åldersintervallet 50-70 år. OSA orsakas av hinder i övre luftvägarna under sömn, som stör eller helt förhindrar inandning, vilket kan leda till syrebrist. Kraftig snarkning är många gånger en anledning till att patienter söker vård. Den som snarkar kraftigt kan lida av obstruktiv sömnapné (OSA). Diagnostisering Många sjukdomstillstånd kan ge sömnstörningar och OSA-liknande symtom, det är därför viktigt att ställa korrekt diagnos samt att utesluta annan allvarlig underliggande sjukdom. Obstruktiv sömnapné definieras efter anamnes och en nattlig andningsregistrering genom polygrafi (PG). Polygrafi är den vanligaste formen av diagnostik, som är enkel att använda och tolka och ses som en relativt billig och lättillgänglig diagnostisk metod. Tolkningen tar cirka 30-60 minuter. Det finns en viss risk för underdiagnostisering. Polygrafi kan exempelvis inte alltid diagnostisera den sömnfragmentering (omedvetna småuppvaknanden sk. aurosals) som oftast drabbar kvinnor. Om fortsatt misstanke om OSA föreligger kan Polysomnografi (PSG) vara motiverat. PSG genomförs med sex skalpsensorer nattetid. PSG är vårdkrävande och tolkning tar längre tid, upp till tre timmar. Polygrafi (PG) utgör förstahandsdiagnostik, enligt nordisk standard, vid misstänkt OSA. 4 4 SBU: Obstructive Sleep Apnoea Syndrome - A Systematic Literature Review - June 2007. Litteraturöversikten är ett samarbete mellan SBU och motsvarande myndigheter i Danmark, Norge och Finland på området OSA.

6 (18) Gradering Diagnosen OSA ställs genom att mäta antalet andningsuppehåll per sömntimme som är minst 10 sekunder och leder till syrenedgång (nedan nämnt AHI) och antal andningsstörningar per sömntimme (nedan nämnt RDI). För gradering av OSA gäller följande gränsvärden för vuxna 5 : Mild OSA: RDI och/eller AHI värde 5-14,9 Måttlig OSA: RDI och/eller AHI värde 15-29,9 Allvarlig/grav OSA: RDI och/eller AHI värde 30 eller mer. För gradering av sjukdomen måste även hänsyn tas till dagsymtom, arbetsoförmåga, vikt (BMI) och hjärt-kärlsjukdomar (hypertoni, stroke), och eventuella andra sömnstörningar. Behandling Behandling rekommenderas vid mild OSA, med symtom som exempelvis uttalad dagsömnighet, trötthet och/eller hjärt-kärlsjukdom. Om patienten är symtomfri och i övrigt frisk utgör måttlig OSA indikation för behandling. Tillståndet förvärras ofta över tid, framför allt om patienten går upp i vikt. Vuxna patienter som behandlas för obstruktiv sömnapné får i första hand konservativ behandling, d.v.s. det görs en genomgång av patientens levnadsvanor så som matvanor, motionsvanor, tobaksvanor, alkoholvanor och sovposition/läge. Vårdgivare och patient försöker att förbättra levnadsvanorna för att exempelvis åstadkomma viktnedgång, rökstopp minskad alkoholkonsumtion och bästa möjliga sovläge för att undvika andningsuppehåll. När konservativ behandling inte är tillräcklig behandlas OSA med andningshjälpmedel, CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) eller Bilevel. CPAP är en övertrycksbehandling som tillför luft med ett fast tryck över näsa och mun eller över enbart näsan. Utprovning sker för att ställa in ett optimalt tryck som förhindrar andningsuppehåll under sömnen. Bilevel innebär behandling med två inställda tryck; en hög nivå vid inandning och en lägre nivå vid utandning. Behandling med Bilevel är lämplig för personer med nedsatt uthållighet i andningsmuskulaturen, som vid exempelvis KOL (kroniskt obstruktiv lungsjukdom). 5 http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/forsakringsmedicinsktbeslutsstod/obstruktivsomna pnosa-g473

7 (18) Antiapnéskenan (AAS) är ett annat andningshjälpmedel vid OSA i form av en tandskena som drar fram underkäken, vilket underlättar andningen. Behandlingsformen kräver god tandstatus och besvärsfria käkleder. Nuvarande kunskapsläge tyder på att denna behandling har bäst effekt vid mild till måttlig sömnapné. Svalgkirurgi på vuxna patienter kan vara ett behandlingsalternativ, men bara för ett begränsat urval av patienter där inget annat behandlingsalternativ återstår. Befintlig vårdstruktur Sammanfattande kan sägas att patienter med misstänkt OSA antingen träffar läkare i den öppna specialistvården under ett upphandlat avtal som hanterar sömnrelaterade sjukdomar utan remisskrav, eller i vårdval specialiserad öron-näsa-hals eller hos öron-näsa-halsspecialister som arbetar enligt lag om läkarvårdsersättning (LOL). För behandling av OSA finns kostnader inom medicinsk service, främst tjänster inom klinisk fysiologi för utredning av OSA och utprovning och inställning av andningshjälpmedel. Det finns även kostnader i tandvården för behandling med antiapnéskena. Avtalen idag hanterar förutom obstruktiv sömnapné även andra sömnrelaterade sjukdomar. 6 Idag är det lång väntetid för den stora andelen patienter med obstruktiv sömnapné för att få tillgång till vård och behandling, och vårdkedjan kan upplevas otydlig. Inom det upphandlade avtalet som huvudsakligen hanterar sömnrelaterade sjukdomar i öppenvård genomfördes under 2016 drygt 13 800 besök för sömnrelaterade sjukdomar till en totalkostnad av 11,3 miljoner kronor. Avtalet kan inte förlängas. Avtalet lyder under den nationella vårdtaxan, vilket gör att möjligheten att beskriva vårdens innehåll begränsas. Under perioden 2013 till 2016 har faktureringen avsett i genomsnitt 8 500 sömnapnéutredningar (produktkod FV206) per år för drygt 8 miljoner kronor om året. 6 Dessa sömnrelaterade sjukdomar bör tas om hand av husläkarmottagning och är exempelvis; Restless Legs Syndrome, husläkarmottagning och remiss till neurolog, Insomni (insomningssvårigheter eller svårt att behålla sömn), husläkarmottagning för att utreda bakomliggande faktorer. Hypersomni (OSA och narkolepsi), narkolepsi husläkarmottagning och remiss neurolog. Parasomni ett samlingsgrepp för sömnrelaterade fenomen så som sömngång, nattskräck, mardrömmar, husläkarmottagning för utredning och i första hand gå igenom sömnvanor/sömnhygien.

8 (18) Inom vårdval specialiserad öron-näsa-hals sjukvård finns 33 avtal, här fakturerades under 2016 knappt 800 vårdkontakter för vuxna med huvuddiagnos sömnapnésyndrom (G473) för drygt 1 miljon. Det genomfördes cirka 85 operationer kopplat till diagnosen på de vuxna patienterna inom vårdvalet till en kostnad av knappt 1 miljon. 18 st öron-näsa-hals-specialister som arbetar enligt lag om läkarvårdsersättning (LOL) ersattes under 2016 för cirka 300 omfattande sömnapnéundersökningar 7 (produktkod S602) för 0,5 miljoner kronor. Det är framför allt inom klinisk fysiologi tjänsterna för obstruktiv sömnapné utförs. Ca tio av tjänsterna inom klinisk fysiologi hanterar utredning av sömnapné samt utprovning, kontroll och utlämning av andningshjälpmedel. Under 2016 utfördes nära 44 000 tjänster inom klinisk fysiologi kopplade till sömnapné till en kostnad för landstinget om cirka 72 miljoner kronor. På Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge finns en högspecialiserad verksamhet som diagnostiserar sömnstörningar 8 hos barn och vuxna i öppen- och slutenvård. Kliniken har ett sömnlabb med audiovideo enligt internationell standard och kompetens att utföra PSG-undersökningar. Sömnlabbet används för inneliggande utredning av sömnstörningar. Med PSG kan man här antingen fastställa och/eller utesluta obstruktiv sömnapné och andra sömnstörningar. När annan diagnostisk utrustning misslyckats ställa diagnos används PSG. Diagnostisering av olika sömnstörningar sker på sömnkliniken och patienterna remitteras vid behov vidare till annan specialitet för rätt vård och optimerad behandling. Kliniken behandlar OSA med svalgkirurgi. Sömnkliniken registrerade 190 vårdtillfällen för vuxna patienter för en ungefärlig kostnad om knappt 2 miljoner. 7 Omfattande sömnapnéundersökning innebär följande: detaljerad anamnes beträffande snarkning, andningsuppehåll, sömnvanor, dagtrötthet, alkoholvanor samt kroppsvikt, fiberskopi av övre luftvägar, tolkning av resultat av sömnregistrering, rådgivning och behandlingsförslag. Ersättning för åtgärden betalas ut högst två gånger per år och patient. 8 Följande sömnstörningar diagnostiseras här: periodiska benrörelser (PLM) fr.a. om de stör sömnen med fragmentering (arousals), PLMD, restless legs, narkolepsi samt centrala andningsstörningar.

9 (18) Tandvården behandlar med antiapnéskenor I tandvården behandlas OSA hos vuxna med antiapnéskenor (AAS). Denna tandvård regleras i tandvårdslagen (1985:125), tandvårdsförordningen (1998:1338) och i Socialstyrelsens föreskrifter. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 9 formulerar anvisningar för tandvården i landstinget. I anvisningarna saknas idag särskilda kompetenskrav för de tandläkare som utför OSA-behandlingar inom vuxentandvården. Patienter som omfattas av landstingets tandvårdsstöd 10, betalar enbart hälso- och sjukvårdsavgift för de besök som krävs för framtagande av antiapnéskena. Vanligen behövs två till tre besök hos tandläkare. Patientens besökskostnad är 200 kronor för allmäntandläkare och 350 kronor för specialisttandläkare, upp till högkostnadsskyddet om 1 100 kronor. År 2016 behandlades drygt 3 700 patienter 11, vilket motsvarar en ökning med cirka 600 patienter sedan år 2011. Kostnaden för antiapnéskenor uppgick till 25 miljoner kronor år 2016, vilket motsvarar en ökning med fem miljoner kronor sedan år 2011. Därutöver tillkommer 3,5 miljoner kronor för utredning och röntgen inför behandling. Detta ger en totalsumma på knappt 29 miljoner kronor. Förskrivning av antiapnéskena sker idag huvudsakligen genom verksamheter inom klinisk fysiologi, men även via verksamheter inom öron-näsa-halssjukvården. 9 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har inga avtal med tandläkare som behandlar vuxna patienter med OSA. 10 Regleras i tandvårdslagen och tandvårdsförordningen allvarlig/grav sömnapné anses vara hälso- och sjukvård. 11 Detta är de patienter som har grav sömnapné. Ca 3400 av dessa har fått en ny skena under 2016 och ca 300 har fått hjälp med gamla/tidigare skenor.

10 (18) Kostnader - vården av vuxna med sömnapné Upphandlat avtal sömnrelaterade sjukdomar ca. 8 miljoner Vårdbesök sömnapné inom vårdval öron-näsa-hals ca. 1 miljon Operationer inom vårdval öron-näsa-hals ca. 1 miljon LOL öron-näsa-hals ca. 0,5 miljoner Tjänster inom klinisk fysiologi ca. 77 miljoner 12 Vårdtillfällen vid Karolinska sjukhuset ca. 2 miljoner Totalt: ca.84,5 miljoner Kostnader för andningshjälpmedel för vuxna med sömnapné Hyra av andningshjälpmedel ca. 77 miljoner Tandvårdens kostnader ca. 29 miljoner Totalt: ca. 106 miljoner Ny vårdstruktur förslag till förändringar Målsättningen med den föreslagna vård- och avtalsstrukturen är en mer sammanhållen vårdkedja för patienten med god kvalitet och kompetens samt insyn och kostnadskontroll inom vårdområdet. Första linjens sjukvård för vuxna Husläkarmottagningen ska vara första instans i vårdkedjan, och ska följa de fastställda vårdprogram som är utformade för primärvården (VISS). Husläkarmottagningen ska genomföra en noggrann sjukhistoria, undersökning och ta blodprover på patologiskt trötta patienter, för att utesluta andra orsaker till sömnstörningen än OSA 13. Husläkarmottagningen fokuserar därefter på relevanta levandsvanefrågor såsom viktnedgång, ökad fysisk aktivitet, mindre alkohol, rökavvänjning, undvika ryggläge under sömn etc. Vid misstänkt OSA, skickas remiss till de föreslagna nya OSAmottagningarna som tar över ansvaret för patienten, för diagnos behandling och uppföljning av OSA. Husläkarmottagningen behandlar och optimerar även fortsättningsvis eventuell samsjuklighet. Ett nära samarbete mellan OSA-mottagningarna och husläkarmottagningarna krävs under 12 Varav ca 5 miljoner fakturerats till stat och andra landsting. 13 För patienter med misstänkt OSA, noterar husläkarmottagningen patientens vikt och längd för Body Mass Index, samt halsmått. Även blodtryck, hjärta, lungor och eventuell samsjuklighet kontrolleras. Ett validerat frågeformulär som heter STOP- BANG kan utgöra ett stöd i sammanhanget.

11 (18) utrednings- och behandlingstiden. Ansvaret för patienten går tillbaka till husläkarmottagningen om ingen OSA har påvisats eller vid annan sömnstörning. Skrivningar i VISS om obstruktiv sömnapné behöver uppdateras i enlighet med den föreslagna nya vårdstrukturen. Mottagningar för obstruktiv sömnapné Till mottagningarna för obstruktiv sömnapné (OSA-mottagningarna) bör patienter remitteras för utredning och behandling av OSA i öppenvård. Mottagningarna tar emot vuxna patienter för utredning, behandling och uppföljning på remiss från (framför allt) husläkarmottagningar och vårdval öron-näsa-hals. På respektive OSA-mottagning bör det finnas tillgång till specialister med dokumenterad kompetens inom sömnområdet. På mottagningarna ska det finnas möjlighet till diagnostik genom PG samt tillgång till öron-näsahalsutrustning, såsom pannlampor och fiberskop. Mottagningarna ansvarar för att rapportera till befintliga aktuella kvalitetsregister så som exempelvis Svenska Sömnapnéregistret (SESAR) och andningssviktsregistret (Swedevox). Vid konstaterad OSA, erbjuds andningshjälpmedel i form av CPAP och Bilevel. Förstahandsval vid behandling av vuxna med allvarlig OSA är CPAP. Bilevel är en mer komplicerad andningsapparat som kan vara nödvändig för vissa patienter. I vissa fall kan behandling med antiapnéskena vara aktuellt, patienten remitteras i så fall till tandvården. I enstaka fall kan patienten behöva utredas på sömnkliniken för ställningstagande till operation, vilket huvudsakligen utförs i dagkirurgi. Vid svår samsjuklighet kan operation ske i slutenvård. Uppföljning av CPAP/Bilevel och antiapnéskena ska ske på OSAmottagningarna. Om patienten inte lider av OSA, sker återremiss till husläkarmottagningen. Eventuell samsjuklighet, hanteras av patientens ordinarie husläkare. OSA-mottagningarna ska ha ansvaret för CPAP och AAS, under hela behandlingstiden. Då patienten vill fortsätta behandlingen med CPAP, bör uppföljande kontroll av CPAP/Bilevel med PG utföras på OSAmottagningarna. Krav på läkarintyg till Transportstyrelsen kan medföra behov av utökade kontroller på mottagningen. Vid begränsad följsamhet till behandling, bör ny kontroll ske inom ett halvår, med diskussion kring alternativa behandlingsmetoder.

12 (18) Husläkarmottagningen informeras fortlöpande och hanterar patientens övriga hälsotillstånd. Efter kirurgisk behandling, återfår husläkarmottagningen ansvaret för patienten, i samband med remissvaret. Husläkarmottagningen ombeds återkomma med remiss till OSAmottagningarna om patienten vill göra ett nytt behandlingsförsök med CPAP/Bilevel. OSA-mottagningarnas ansvar innebär att de besök som idag utförs på husläkarmottagningen, i syfte att erhålla remiss för återbesök kopplade till kontroller av andningshjälpmedel vid OSA utgår. Husläkarmottagningarna behöver inte stå för kostnaden för dessa återkommande kontroller under behandlingstiden. Antalet återbesök kräver uppdatering av VISS. Andningshjälpmedel Hjälpmedelsguiden reglerar vilka förskrivare som har rätt att förskriva andningshjälpmedel i form av CPAP och Bilevel vid OSA. Idag kan specialistläkare inom anestesi, kardiologi, lungmedicin, öron-näsahalssjukvård och klinisk fysiologi förskriva dessa hjälpmedel. Antalet förskrivare kan behöva begränsas för en ökad kontroll över förskrivningen. Patienten har idag en viss egenkostnad för CPAP, i form av en månadshyra på 100 kr i SLL upp till högkostnadsskydd. Vid byte av mask (bör ske med ett eller ett par års mellanrum), tillkommer idag en egenkostnad för patienten på upp till 2500 kr. Hela andningsmasken byts oftast inte ut, utan enbart mjukdelar och huvudband, till en lägre kostnad. Om patienten inte byter sin mask då behov uppstår, kan det leda till en försämrad behandlingseffekt och en ökad risk för luftvägsinfektioner. Egenkostnaderna vid behandling och eventuell subventionering vid byte av mask bör ses över i syfte att öka följsamheten till behandling och säkerställa bästa möjliga behandlingsresultat. Tandvården Kompetenskrav De patienter som ska behandlas med antiapnéskena (AAS), remitteras till tandläkare, som med fördel har genomfört grundkurs i odontologiskt omhändertagande vid obstruktiv sömnapné och snarkningsproblematik, som anordnas av SFSS (Svensk förening för sömnforskning och sömnmedicin), eller motsvarande. Tandläkaren ska samarbeta med OSAmottagningarna, som ansvarar för uppföljningen, efter det att tandläkaren

13 (18) har säkerställt en fungerande behandling. Förslagsvis bör det endast vara OSA-mottagningarna som har rätt att förskriva AAS till vuxna för att patienten ska få ta del av subventioneringen. Kompetenskraven hos tandläkare för behandling av AAS ses över och behöver revideras genom landstingets anvisningar för tandvården. Det pågår utredning om hur kompetensen säkerställs och bibehålls för utfärdandet av antiapnéskenor inom tandvården framöver. Gränsvärden Nuvarande kunskapsläge anger att AAS sannolikt har bäst effekt vid mild till måttlig OSA, medan allvarlig sömnapné företrädesvis behandlas med CPAP. I enlighet med Socialstyrelsens rekommendationer 14, finns det anledning för förvaltningen att överväga en sänkning av gränsvärdet till samma nivå som för CPAP. Denna förändring skulle innebära att fler patienter får tillgång till subventionerad AAS som alternativ till CPAP. Kostnader Tandläkare ersättas för AAS med åtgärdskod 08 eller 08S enligt gängse tandvårdstaxa. Detta innebär att tandläkaren erhåller samma ersättning från landstinget, oavsett fabrikat. Valet av fabrikat ligger hos tandläkaren. Ersättningen regleras genom Landstingets anvisningar för vuxentandvård. Subventionering av antiapnéskena bör endast ske för de skenor som är ordinerade genom OSA-mottagningarna. Behandlingskontroller Det är viktigt att säkerställa att patientens ordinarie tandläkare känner till behandlingen med AAS. Detta skulle kunna ske genom ett standardiserat informationsbrev från den tandläkare som har utfärdat AAS till ordinarie tandläkare, efter utförd behandling. På så vis upprättas en kontakt, dit ordinarie tandläkare kan höra av sig vid eventuella problem. Därefter rekommenderas regelbunden kontroll av bett och käkleder hos ordinarie allmäntandläkare, på patientens eget initiativ och bekostnad. När den tandläkare som har lämnat ut AAS bedömer att AAS fungerar, återremitteras patienten till OSA-mottagningen för kontroll med nattlig andningsregistrering (PG) med AAS på plats. Vid bettförändringar, 14 Socialstyrelsens riktlinjer. http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/forsakringsmedicinsktbeslutsstod/obstruk tivsomnapnosa-g473 samt Andningssvikttregistret Swedvox Riktlinjer för CPAPbehandling av sömnapné hos vuxna.

14 (18) begränsad följsamhet till behandlingen eller biverkningar, bör behandlingen diskuteras och andra alternativa behandlingar ses över. Garantitiden för AAS är ett år. Kontroller och justeringar hos tandläkaren efter garantitidens utgång, bekostas av patienten. När AAS blir utsliten, ordinerar OSA-mottagningarna en ny AAS. Karolinska universitetssjukhuset Öron-näsa-halskliniken (Sömnkliniken)på Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge föreslås, även fortsättningsvis kunna erbjuda öppenvård och slutenvård på en högspecialiserad nivå för barn och vuxna med OSA eller andra sömnstörningar. Sömnkliniken ingår i omställningsavtalet för Karolinska Universitetssjukhuset. Arbetet med OSA-patienter bör ske multidisciplinärt och tvärprofessionellt i samarbete med olika specialister. Tillgång till läkare med specialistkompetens inom sömn, öron-näsahalssjukvård, lungmedicin, neurologi, klinisk fysiologi och klinisk neurofysiologi rekommenderas. På sömnkliniken bör det även fortsättningsvis finnas möjlighet till diagnostik genom PSG och utredning i sömnlabb. Målsättningen är att kliniken utgör sista instans i vårdkedjan, när annan utredning eller behandling inte räcker till. Sömnkliniken har redan särskild kompetens för att utreda och behandla OSA hos små barn. Sömnkliniken utför kirurgi i öppen- och slutenvården efter behov. Verksamheten bör ha ett nära samarbete med OSA-mottagningarna. Rapportering till befintliga kvalitetsregister, Svenska Sömnapnéregistret (SESAR) och andningssviktsregistret (Swedevox), är avtalskrav. Sömnkliniken ska kunna ta över patienter från andra vårdinstanser vid svårigheter i diagnostiken eller sviktande behandling vid OSA. När så är möjligt ska patienter remitteras tillbaka till en annan vårdnivå från Sömnkliniken. Avtalsform Enligt den upphandlingsplan som beslutades i hälso- och sjukvårdsnämnden den 29 september 2015 (HSN 1508-0995) är målsättningen att landstingets vårdavtal är upphandlade enligt gällande upphandlingsregler senast i slutet av 2017. Det innebär att avtal ska utvecklas genom lag (2008:962) om valfrihet (LOV), genom lag (2007:1091) om offentlig upphandling (LOU) eller genom direktavtal med

15 (18) landstingsägda verksamheter. Nuvarande vårdavtal kan av juridiska skäl inte förlängas. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har sett över lämplig avtalsform för vården av patienter med obstruktiv sömnapné. Översynen utgår från den inriktning för val av avtalsform som HSN fattade beslut om 27 september 2016 (Utveckling av avtal för hälso- och sjukvård inom Stockholms län, HSN 2016-2522). Förvaltningen föreslår att avtal upphandlade genom lagen om offentlig upphandling (LOU) utvecklas för vården av patienter med obstruktiv sömnapné. Idag finns ett fåtal vårdgivare för patienter med sömnapné och vårdområdet borde enligt framtagen inriktning kunna konkurrensutsättas. Med nuvarande avtal saknas dock reell möjlighet till insyn och kostnadskontroll över vården för patienter med obstruktiv sömnapné. Vid en LOU-upphandling av vården för obstruktiv sömnapné kan SLL få förbättrad möjlighet till kostnadskontroll då vården kommer att utföras inom ramen för ett tydligare definierat avtal och avgränsat uppdrag. Ett obegränsat antal vårdgivare kan innebära en lägre grad av kostnadskontroll, varför upphandling genom lag (2008:962) om valfrihet (LOV) inte är att rekommendera för patienterna med obstruktiv sömnapné då kostnaderna är svåra att kontrollera inom vårdområdet. Föreslagen upphandling kan säkra vården kompetensmässigt, kostnadsmässigt och förväntas minska dagens väntetider för de vuxna patienterna vid utredning och behandling av obstruktiv sömnapné.

16 (18) Organisationsskiss förvaltningens förslag för vården vid obstruktiv sömnapné

17 (18) Bilaga 1.Processbeskrivning av projekt sömn i förvaltningen Under 2015 tas intern fokusrapport fram av enheten Vårdgivarstöd och avdelningen för Särskilda Vårdfrågor - Vården av patienter med obstruktiv sömnapné (HSN 2016-0690-17), Början av 2016 tillsattes projektgrupp (HSN 2016-0690-7, uppdraget) för att ta fram ett förslag till inriktningsbeslut för vården av patienter med obstruktiv sömnapné, projektägare är avdelningen för Särskilda vårdfrågor. Våren 2016 får överläkare på Karolinska Universitetssjukhuset i uppdrag att ta fram förslag på hur den nya vårdstrukturen skulle kunna se ut, med utgångspunkt i förvaltningens interna fokusrapport. Rapporten heter Förslag till ny organisation för den framtida vården vid sömnstörningar i Stockholms läns landsting (HSN 2016-0690-27). Projektgruppen arbetar med rapporten och den skickas på remiss till specialsakkunniga inom de områden som kan komma att beröras av förslaget. Rapporten skickas även till Svensk Förening för Sömnforskning och Sömnmedicin samt Stressforskningsinstitutet. Inkomna svar på remissen som finns i diariet: Specialsakkunnig klinisk neurofysiologi (HSN 2016-0690-14), Stressforskningsinstitutet (HSN 2016-0690-16), Specialsakkunnig klinisk fysiologi (HSN 2016-0690-17), Specialsakkunnig allmänmedicin (HSN 2016-0690-21), Specialsakkunnig barnkardiologi (HSN 2016-0690-19), TioHundra Vårdbolaget (HSN 2016-0690-22), Specialsakkunnig internmedicin (HSN 2016-0690-23), Specialitetsrådet för tand- och käksjukdomar (HSN 2016-0690-25), Specialsakkunnig barnmedicin (HSN 2016-0690-29), Nationellt respirationscentrum (HSN 2016-0690-30) December 2016 presenteras särskilt yttrande från metodrådet SLL-Gotland under frågeställningen: Resulterar operation med uvulopalatopharyngoplastik (UPPP) av vuxna med obstruktivt sömnapnésyndrom (OSAS) i reduktion av apnoea-hypopnea index (AHI), bättre livskvalitet och mindre dagtrötthet? Den sammantagna informationen och synpunkterna ledde till en ny rapport, Förslag till ny struktur för vård vid obstruktiv sömnapné i Stockholms läns landsting, 2017-02-28 (HSN 2016-0690-51). En dragning

18 (18) för Samverkansgruppen gjordes i april 2017 och ett möte med patientföreningen genomfördes i maj 2017. Rapporten har sedan uppdaterats och den senaste versionen Kunskapsunderlag för upphandling och vårdprogram gällande obstruktiv sömnapné i Stockholms läns landsting, 2017-05-18 (HSN 2016-0690-72). Dessa rapporter har använts som grund för framtagandet av denna underlagsrapport om nya mottagningar för obstruktiv sömnapné (juni 2017).