Anmälan av miljöfarlig verksamhet Lämna din anmälan till miljöförvaltningen senast sex veckor före du vill starta verksamheten. Vi tar ut en avgift enligt en bestämd taxa för att handlägga din anmälan. Administrativa uppgifter Anläggningens namn Fastighetsbeteckning Besöksadress till anläggningen Postadress Kontaktperson Telefon E-post Fastighetsägare Verksamhetsutövare Organisationsnummer Postadress Faktureringsadress Eventuell referenskod Anmälan avser Ny verksamhet Ändring av befintlig verksamhet Ny ägare men samma verksamhet som tidigare Verksamhetskoder enligt miljöprövningsförordningen (SFS 2013:251) Verksamhetskod/er som denna anmälan avser Verksamhetskod/er nuvarande verksamhet Ska nuvarande verksamhet också fortsätta bedrivas? Ja Nej 2017-04-25 Postadress: Karlstads kommun, Miljöförvaltningen, 651 84 Karlstad Besöksadress: Gustaf Lovéns gata 30 Tel: 054-540 00 00 Epost: miljoforvaltningen@karlstad.se
sid 2 (5) Lokalisering Beskrivning av verksamhetens placering Situationsplan bifogas Ligger verksamheten i ett vattenskyddsområde? Ja Nej Uppge minsta avståndet till bostäder, skola/förskola och/eller vårdlokal: meter Avstånd över 1 km anges som > 1 km Verksamhetsbeskrivning Beskrivning av verksamheten eller den planerade ändringen Bilaga bifogas Råvaror och kemiska produkter Hanteras kemikalier? Ja Nej Om ja; Bifoga kemikalieförteckning och säkerhetsdatablad för märkningspliktiga kemikalier Tillverkas eller importeras kemikalier? Ja Nej Om ja; Bifoga kemikalieförteckning och säkerhetsdatablad för märkningspliktiga kemikalier Tillverkningen / importen är anmäld till kemikalieinspektionen Ja Nej Upplysningar Farligt avfall som kan uppkomma i verksamheten Till exempel spillolja, lysrör, batterier, förbrukad absol, lösningsmedel, färgrester m.m. Avfallsslag Mängd/år
sid 3 (5) Upplysningar (förvaring, skyddsåtgärder osv) Övrigt avfall som kan uppkomma i verksamheten Avfallsslag Mängd/år Upplysningar (förvaring osv) Utsläpp Inget processavloppsvatten uppkommer från verksamheten Mängd processavloppsvatten (m 3 /år): Processavloppsvatten till kommunalt avloppsnät utan föregående rening Vatten/ Avlopp Processavloppsvatten till kommunalt avloppsnät med föregående rening. Beskriv reningen i bilaga. Processavloppsvatten till egen avloppsanläggning. Beskriv eventuell rening i bilaga. Dagvattenbrunnar finns inom verksamhetsområdet. Beskriv eventuell rening i bilaga. Upplysningar: Luft Verksamheten orsakar inget utsläpp till luft Verksamheten orsakar utsläpp till luft
sid 4 (5) Renas luften innan den släpps ut? Ja Nej Beskrivning av luftrening bifogas enligt bilaga Ja Nej Upplysningar Finns risk för luktstörning från verksamheten? Ja Nej Beskriv och förklara hur ni planerar förhindra att lukt orsakar besvär för omgivningen: Finns risk för damning från verksamheten? Ja Nej Beskriv och förklara hur ni planerar förhindra att damm orsakar besvär för omgivningen: Inget buller uppkommer från verksamheten Ljudalstrare/Typ av ljud: Tider då bullret pågår: Buller Upplysningar Mätning/kontroll Beskriv den kontroll som görs för att förhindra störningar i omgivningen. Bilaga bifogas Energiåtgång Ange de energikällor som används för uppvärmning Fjärrvärme Mängd/år: kwh av era lokaler: Olja Mängd/år: m 3 El Mängd/år: kwh Miljömärkt el Mängd/år: kwh Annat: Mängd/år:
sid 5 (5) Ange de energikällor som används för belysning, Olja Mängd/år: m 3 drift av verksamheten och processer: Gasol Mängd/år: kg El Mängd/år: kwh Miljömärkt el Mängd/år: kwh Annat: Mängd/år: Transporter Uppge antalet transportrörelser till verksamheten per dygn: transportrörelser Som transportrörelse räknas fordon som kör till och från verksamheten, Anställdas resor till och från jobbet ska inte räknas. Förorening i mark eller byggnader Är ni ägare till fastigheten/byggnaden där verksamheten bedrivs? Ja Nej Finns kända föroreningar eller finns det anledning att misstänka att Ja Nej föroreningar i mark, byggnader eller i ledningsnätet förekommer? Har inventering eller provtagning av föroreningar gjorts på fastigheten? Ja Nej Har en sanering av föroreningar gjorts på fastigheten? Ja Nej Ort och datum Underskrift av verksamhetsansvarig Namnförtydligande De personuppgifter som du har lämnat kommer att användas för miljönämndens i Karlstads kommun administration och andra åtgärder som behövs för att handlägga ärendet samt för framtida tillsyn och sammanställning av statistik. Ytterligare nödvändiga personuppgifter kan komma att samlas in för dessa ändamål från annan källa än dig själv. Personuppgifterna kan komma att lämnas till annan myndighet eller till den som begär det enligt offentlighetsprincipen. Registrerad har rätt att en gång per år, efter skriftlig ansökan, få veta om personuppgifter behandlats eller ej. Efter begäran skall felaktiga eller ofullständiga uppgifter rättas, blockeras eller utplånas.
KEMIKALIEFÖRTECKNING. Den ska innehålla alla kemikalier med farosymbol/faropiktogram 1 Flik Produktnamn Leverantör/Tillverkare Användningsområde Användningens omfattning 2 Faroangivelse/Riskfras 3 1 På kemikalielistan ska bara kemikalier tas upp som har krav på märkning/är märkt med en farosymbol(orange/svart) eller faropiktogram (röd/vit ) se bilder ovan 2 Årlig förbrukning alternativt maximalt lagrad mängd. 3 Avsnitt 2 (2.1-2.2) i säkerhetsdatabladet, här anges aktuell Riskfras R 50/53 (har en orange/svart farosymbol) eller Faroangivelse H410 (har ett röd/vitt piktogram). Fullständig Riskfras alt. Faroangivelse ska anges inklusive sifferkoden; ex. H413 - Kan ge skadliga långtidseffekter på vattenlevande organismer. Klassificering enligt CLP kallas faroklass och farokategori (exempel Repr. 1B, Acute Tox. 4, Flam. Liq. 3 ) samt faroangivelse (exempel H310, H341, H420). Klassificering enligt KIFS 2005:7 kallas farokod (exempel T, Xn, N) och riskfras (exempel R59, R45, R50/53). 2017-04-25 Postadress: Karlstads kommun, Miljöförvaltningen, 651 84 Karlstad Besöksadress: Gustaf Lovéns gata 30 Tel: 054-540 00 00 Epost: miljoforvaltningen@karlstad.se