HAVERIRAPPORT rörande ro-ro fartyget BRITTA ODEN -SHBTkollision med torrlastfartyget HOO SWIFT -MKZA

Relevanta dokument
YTTRANDE över ro-ro fartyget STENA FREIGHTER -SEPG- kollision med oljetankfartyget EK-CLOUD -SKVY

RAPPORT Närsituation mellan torrlastfartyget NORDTRADER -SBAX- och passagerarfartyget LAPONIA AV SESKARÖ -SMTQ- den 15 juni 2001

RAPPORT Kemikalietankfartyget UNITED ANTON -SJRZ- grundstötning

RAPPORT. Passagerarfartyget ESKIL -SBGEgrundstötning

RAPPORT Ropax-färjan CASINO EXPRESS -SLXY- kollision med kaj den 7 maj 2003

RAPPORT Bogser och bärgningsfartyget DYNAN -SIFO- personskada vid bogsering

RAPPORT. Kemikalietankfartyget CT SKY -SENGgrundstötning

RAPPORT. Oljetankfartyget OKTAVIUS -SLNZgrundstötning

YTTRANDE över tankfartyget VANADIS -SCDV- kollision med taiwanesiska fiskefartyget HSIEH YUNG 101-BHQ

RAPPORT Fiskefartyget LYNGSKÄR -SBTO- i kollision med torrlastfartyget ALLORA - HQRN2- den 10 september 2001

RAPPORT Ro-ro fartyget SEAWHEEL RHINE - SDIN- i kollision med holländska ro-ro fartyget ASSI EURO LINK den 25 januari 2003

YTTRANDE över kemikalietankfartyget AURUM -SJZQ- olycka med dödlig utgång

RAPPORT. Torrlastfartyget TIDAN - SBMG - i kollision med bulkfartyget ANGLO - LHKK

RAPPORT. Passagerarfartyget SPEEDO I -SLXAgrundstötning

RAPPORT. Roropassagerarfartyget ISABELLA - OIZD- i kollision med torrlastfartyget ROSPIGGEN -SKBEden 30 augusti

Sjöfartsverkets rapportserie B Passagerarfartyget GERDA GEFLE, SJPL - grundstötning den 18 augusti 2007

Sjöfartsverkets rapportserie B Torrlastfartyget SAN REMO -J8B2632- grundstötning den 26 april 2007

RAPPORT Passagerarfartyget MOTALA EXPRESS -SFOD- grundstötning

RAPPORT Fiskefartyget VINGAFJORD AF HÖNÖ SCDZ- i kollision med torrlastfartyget BATAVIER IX PGAJ

RAPPORT Ropax-färjan MERMAID II, H9MI grundstötning utanför Västervik 23 okt 2002

RAPPORT Torrlastfartyget NORDGARD, SHWJ, i kollision med ro-ro fartyget STYRSÖ, OJDM, 31 jan 2002

Sjöfartsverkets rapportserie B COB-fartyget VISTEN, PCKP, i kollision med fiskefartyget EROS, SDGK, den 25 oktober 2006

RAPPORT Torrlastfartyget MEG -UBFH- grundstötning den 15 oktober 2002

RAPPORT Torrlastfartyget GLORY CREDO - SDGV - grundkänning 9 april 2003

YTTRANDE över tankfartyget CHESS - SHWL - grundstötning

YTTRANDE över fiskefartyget KROSSFJORD -SJDA- besättningsman fallit över bord

RAPPORT Ro-ro fartyget SOUTHERN CARRIER -SHCN- brand i maskinrummet den 16 april 2002

HAVERIRAPPORT rörande passagerarfartyget S:T IBB -SFUIgrundstötning

RAPPORT. Ro-ro fartyget TOR SCANDIA -SJRWdödsfall

RAPPORT Torrlastfartyget NOREN -SHZT- i kollision med fritidsfartyget FREGATT - SLXK- den 23 juni 2005

Sjöfartsverkets rapportserie B Rorofartyget BALTIC BRIGHT -SIHZ- och ropaxfartyget SILJA SERENADE -OJCS- i närsituation den 9 mars 2007

RAPPORT Torrlastfartyget HANNES -J8B2554- grundstötning den 28 februari 2004

Sjöfartsverkets rapportserie B RoRo-fartyget TOR FLANDRIA - SJVN - kollision med bro 25 februari 2006.

RAPPORT Personskada vid livbåtsövning på passagerarfartyget GÖTALAND -SEAU

RAPPORT. Torrlastfartyget DALARNA, P3JD7, grundstötning

Sjöfartsverkets rapportserie B Roropassagerarfartyget STENA DANICA - SKFH - i kollision med tankfartyget BESKID - P3JU7, 31 januari, 2006

RAPPORT Torrlastfartyget NORD TRANSPORTER -SDCJ- grundstötning den 15 april 2002

RAPPORT Fiskefartyget KA 177 LAVÖ -SFC grundstötning den 28 november 2002

RAPPORT Taxibåten GLAMOUR - SFB i kollision med fritidsbåt

RAPPORT Tankfartyget TÄRNSJÖ - SEOR - grundstötning

Rapport S 1998:03 S-05/97 Rapporten färdigställd

RAPPORT Torrlastfartyget STEEL QUEEN - PBDM - grundstötning 20 mars 2005

RAPPORT Fiskefartyget LL 751 VÄDERÖ af FISKETÅNGEN - SFMK - i kollision med pallastfartyget RISVAER - LMXY - 20 mars 2001

RAPPORT Torrlastfartyget OOSTERBRUG, PJCQ - grundstötning i Malmö 16 sep 2003

RAPPORT Bulkfartyget POLO M -C6OL1- grundstötning den 23 november 2004

Sjöfartsverkets rapportserie B Rorofartyget FINNPINE IMO-nr SFIR - grundstötning den 6 februari 2008

Sjöfartsverkets rapportserie B Passagerarfartyget SAGA LEJON, SBZY - i kollision med fritidsbåt den 21 juli 2007

RAPPORT Kollision mellan segelfartyget GRATIA AV GÖTEBORG, SJPN, och fiskefartyget BOHUSLÄN AV FISKEBÄCK, SEWB, den 30 maj 2002

RAPPORT Torrlastfartyget VINGAREN - SCNF - i kollision med finska ro-ro fartyget GARDEN - OIIF - 2 oktober, 2002

RAPPORT Tankfartyget CT SKY - SENG - i kollision med torrlastfartyget RMS VOERDE - V2AD8-25 nov 2003

Sjöfartsverkets rapportserie B Ropax-fartyget HUCKLEBERRY FINN - SHLU - kollision med pir

RAPPORT Fiskefartyget GG 500 VINGASKÄR av STYRSÖ i kollision med fiskefartyget KA 68 ELLINOR 10 januari 2000

YTTRANDE över torrlastfartyget BLEKING - SLCE - grundstötning

RAPPORT. Passagerarfartyget VÄDDÖ - SCFR rökutveckling och evakuering. 10 augusti 2000

RAPPORT Torrlastfartyget WALLONA - HO grundstött 31 oktober 2000

ANSÖKAN OM LOTSDISPENS enligt Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (TSFS 2017:88) om lotsning

Sjöfartsverkets rapportserie B Passagerarfartyget ÅLANDSFÄRJAN - SLVF - grundstötning den 23 oktober 2007

RAPPORT Passagerarfartyget MORGAN É THOLÉN - SFB grundstötning med förlisning 16 mars, 2004

RAPPORT Torrlastfartyget VINGAREN - SCNF - i kollision med finska ro-ro fartyget GARDEN - OIIF - 2 oktober, 2002

ANSÖKAN OM LOTSDISPENS enligt Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (TSFS 2012:38) om lotsning

RAPPORT Lotsbåt 757 -SDIR- läckage på grund av bortsliten ekolodsgivare

RAPPORT Passagerarfartyget STOCKHOLM - SGLD- grundstötning

Sjöfartsverkets rapportserie B Passagerarfartyget GERDA GEFLE - SJPL - grundstötning

Sjöfartsverkets rapportserie B Torrlastfartyget NOREN IMO-nr SHZT - grundstötning den 8 september 2008

Sjöfartsverkets rapportserie B Torrlastfartyget SAGA - HMVJ6 - grundkänning 20 juni 2008

RAPPORT Passagerarfartyget SILJA OPERA -SIAP- kollision med fartyg som låg förtöjt vid kaj den 12 november 2003

RAPPORT Passagerarfartyget NYA HJELMARE KANAL SFVX - grundstötning 23 augusti 2000

Sjöfartsverkets rapportserie B

Slutrapport RS 2015:10

Statens haverikommission ISSN Rapport S 1999:01. Olycka med MV Hyphestos den 16 mars 1998 i Malmö hamn, M län S-02/98

RAPPORT Passagerarfartyget SILJA OPERA -SIAP- kollision med fartyg som låg förtöjda vid kaj den 17 september 2003

RAPPORT Passagerarfartyget GÖTHEBORG SLOA - trossbåt drogs ner vid bogsering den 18 april 2005

HAVERIRAPPORT rörande torrlastfartyget ODIN - V2AF6 - grundstötning

RAPPORT Torrlastfartyget NAVEN - LALD5 - grundstötning 15 februari 2005

HÄNDELSER I GÖTEBORGS SKÄRGÅRD SAMMANSTÄLLNING

RAPPORT Torrlastfartyget SOLVITA - J8B grundstötning 11 juli, 2003

RAPPORT Torrlastfartyget MOLLY, J8B2503, i kollision med slussport 8 juli, 2002

HÄNDELSER I STOCKHOLMS SKÄRGÅRD SAMMANSTÄLLNING

Implementeras via TSFS 2009:44

HAVERIRAPPORT rörande torrlastfartyget UPPLAND - DCOM - grundstötning

RAPPORT rörande personskada på fiskefartyget VG 108 STENSÖ - SGEL

RAPPORT Fiskefartyget THEMIS - SKVG - dödsfall 9 juni 2000

SÄKERHETSSTUDIE. Kollisioner och grundstötningar med lotsbåtar åren

Sjöfartsverkets rapportserie B Fiskefartyget SD 228 HAVET - SIVU - grundstött och förlist, 17 januari, 2006

Kemikalietankfartyget MARIA M IMO-nr IBSK grundstötning den 14 juli 2009

UTLARMNING AV RITS-STYRKA MASKINRUMSBRAND OMBORD I MALTAREGISTRERADE FARTYGET MELTEMI

Sjöfartsverkets rapportserie B ( ) Torrlastfartyget ALLORA - HQRN2 - grundstötning 24 november 2005

RAPPORT Torrlastfartyget KEY, SLDY, personskada 13/2 2002

RAPPORT Bulkfartyget DOMIAT - SSAH - grundstötning 7 juni, 2004

RAPPORT Roropassagerarfartyget STENA DANICA - SKFH - grundkänning 7 mars 2005

RAPPORT Frys/rorofartyget FJORD ICE - 9HDP7 - grundstötning 14 sep 2004

RAPPORT Ropax-färjan POMERANIA - C6RA9 - i kollision med tankern RIO GRANDE - SMPA - 31 januari 2005

RAPPORT Arbetsfartyget VISNA - SBPG - läckage 29 november 2000

Rapport RS 2010:03. Grundstötning av fartyget Stena Danica efter närsituation med Tor Magnolia vid Gäveskär, O län, den 10 januari 2008

RAPPORT Tankfartyget SIRIUS - SEUG - grundstötning 29 november 1999

Sjöfartsverkets rapportserie B Bogser- och bärgningsfartyget NORDSKÄR - SFC kantrat den 20 januari 2006

Rapport RS 2010:02. Kollision mellan passagerarfärjorna Gotlandia II och Gotland utanför Nynäshamn, Stockholms län, den 23 juli 2009

HÖGSTA DOMSTOLENS DOM

Övningsprov Förarintyg

Sjöfartsverkets rapportserie B

Transkript:

HAVERIRAPPORT rörande ro-ro fartyget BRITTA ODEN -SHBTkollision med torrlastfartyget HOO SWIFT 1999-02-03

HAVERIRAPPORT rörande ro-ro fartyget BRITTA ODEN -SHBTkollision med torrlastfartyget HOO SWIFT Utredningsstaben Bd Björn Molin, 011-19 13 27 SJÖFARTSVERKET 1999-02-03 601 78 NORRKÖPING Tel: 011-19 10 00 Fax: 011-10 19 49

Innehållsförteckning Bilaga: Sjökortsutdrag... 3 Sammanfattning...1 Faktaredovisning...4 Faktaredovisning rörande BO...4 Faktaredovisning rörande Hoo Swift (HS)...5 Händelseförlopp enligt BO...5 Analys...6 Orsak...7 Anmärkningar...8 Allmän rekommendation...8 Skador...9 Utredningsresultat...9 Bilaga: Sjökortsutdrag

Sammanfattning Namn: Britta Oden Reg.bet.: SHBT Hemort: Skärhamn Brutto: 16947 Löa: 170,26 meter Bredd: 21,25 meter Djupgående: 5,38 meter Klass: DNV Byggnadsår: 1978 Byggnadsmaterial: Stål Maskinstyrka 9000 kw Besättning 12 Sid 1

Namn: Hoo Swift Reg.bet.: MKZA7 Hemort: London Brutto: 794 Löa: 58,27 meter Bredd: 9,49 meter Djupgående: 3,90 meter Klass: BV Byggnadsår: 1989 Byggnadsmaterial: Stål Maskinstyrka 536 kw Britta Oden (BO) var i tät tjocka på väg i farleden utanför Terneuzen (se sjökortsbilaga), med farten 8 10 knop, när man på radarskärmen upptäckte ekon från två fartyg som befann sig förut. Lotsen hade radiokontakt med VTS-en (Vessel Traffic Service) varifrån han fick information om fartygens namn. Fartygen uppfattades som långsamtgående Sid 2

medgångare och man girade babord för att påbörja passage av dem. Kort därefter upptäcktes att fartygen var mötande och man försökte med hjälp av en undanmanöver åt styrbord gå fri från dem. Det första fartyget passerade tätt om babord men man kolliderade med det andra. Sid 3

Faktaredovisning Vid tillfället rådde tät tjocka och vinden var nordnordostlig med styrka 2 Beaufort. Strömmen var utgående med styrka cirka 2 knop. Den aktuella händelsen inträffade i farleden utanför Terneuzen i Nederländerna Faktaredovisning rörande BO BO byggdes 1979 som ro-ro fartyg vid Götaverken Öresundsvarvet AB i Landskrona och blev ombyggd, förhöjd och förlängd, 1988 i Flensburg i Tyskland. Fartyget har gått under namnet Tor Scandia under åren 1988 1998 varefter hon återfick sitt nuvarande namn. Fartyget var byggt med besättningsutrymmen och brygga förut. Bryggan sträckte sig från sida till sida med inbyggda bryggvingar med manöverreglage både på bryggvingarna och i centerlinjen. Bryggvingarna var utbyggda någon meter utanför fartygssidorna för att förbättra sikten vid manövrering. Över en ramp längst akterut lossades och lastades fartyget. Maskinrummet var placerat akterut och framdrivningsmaskineriet bestod av två huvudmaskiner, tillverkade av Wärtsilä, som tillsammans utvecklade 9000 kw. Dessa var kopplade till två propellrar med ställbara propellerblad som gav fartyget en fart av cirka 15 knop. Ett roder var placerat akter om varje propeller. Två tvärställda propellrar (bogpropellrar), varav den ena utvecklade 590 kw och den andra 635 kw, var installerade längst förut i fartyget. De, med avseende på händelsen, mest intressanta navigationsinstrumenten var två radarapparater av märket Furuno. Båda dessa var i drift vid det aktuella tillfället och var inställda på 0,75 och 1,5 M (nautiska mil). Gyrokompass var av märke Micro Tecnica och automatstyrning av fabrikat Decca. Ombord fanns också satellitnavigator tillverkad av Trimble. Lasten bestod av 3272 ton ro-ro gods. Besättningen bestod av befälhavare, 2 styrmän, maskinchef, 2 maskinister, 4 däcksmanskap, 1 maskinmanskap och 1 övrig personal. Sid 4

När kollisionen inträffade var bryggan bemannad av befälhavare, 2:e styrman, lots och en matros. Faktaredovisning rörande Hoo Swift (HS) HS byggdes som torrlastfartyg vid Yorkshirevarvet i Hull i Storbritannien 1989 och var vid det aktuella tillfället registrerad i Storbritannien med London som hemort. Framdrivningsmaskineriet bestod av två Cummins 4 SA med vardera 6 cylindrar som utvecklade 536 kw. Händelseförlopp enligt BO BO avgick från Ghent 1999-01-22 kl 0505 och var destinerad till Göteborg. Kl 0653 0710 slussade fartyget i Terneuzen varifrån det fortsatte till West Buitenhaven (se sjökortsbilaga) där man fick stoppa upp för att avvakta ett fartyg som skulle passera i farleden utanför hamnen. När fartyget, som var på väg ostvart, hade passerat fortsatte BO ut i farleden och lotsen beordrade kurs 300 o men korrigerade omedelbart till 298 o. Man skiftade från handstyrning till automatstyrning och maskinreglagen på bryggan sattes på full fart. Fartyget framfördes något styrbord om en tänkt mittlinje i farleden och efter cirka 3 minuter hade man kommit upp i 6 8 knops fart. Då BO hade lämnat West Buitenhaven och kom ur radarskuggan från byggnader på stranden upptäckte lotsen på radarskärmen ekon från två fartyg som befann sig på ett avstånd av 1,5 M för om BO. Han anropade VTS-en och fick information om att fartygens namn var Hoo Swift och Volgo Balt samt att ett av dem höll på att passera det andra. Lotsen uppfattade fartygen som långsamtgående medgångare vilket han informerade befälhavaren om. Samtidigt fick befälhavaren, på sin radarskärm, in ekona från fartygen som då befann sig på avståndet 0,75 M. Fartygen befann sig på farledens norra sida på BO s styrbordsbog och eftersom lotsen hade haft VHF-kontakt med VTS-en utgick befälhavaren från att fartygen var medgångare. Befälhavaren satte maskinen på sakta Sid 5

fart och kort därefter på helt sakta därför att han ville avvakta med passagen av fartygen till dess att de var klara med den inbördes passagen. Lotsen hade ytterligare en VHF-kontakt med VTS-en varefter han girade babord för att påbörja passagen av fartygen. När babordsgiren hade påbörjats frågade VTS-en varför BO girade babord. På BO upptäckte man nu att de två fartygen var mötande och situationen utvecklades snabbt till en farlig närsituation. Det första av fartygen, som var Volgo Balt, passerade för om BO och sedan på fartygets babords sida. Från bryggan uppfattade styrmannen skuggan av Volgo Balt när hon försvann om babord på avståndet 25 50 meter. För att få bättre roderverkan skiftades till handstyrning samtidigt med att lotsen beordrade hårt styrbords roder. Befälhavaren sprang till styrbords bryggvinge varifrån han startade bogpropellern och körde den fullt styrbord samtidigt som han slog full fram i maskin för att gå fri det mötande fartyget. Undanmanövern lyckades inte och fartygen kolliderade varvid HS körde in i styrbords sida på BO. Den egna kursen var cirka 290 o och farten 8 10 knop i kollisionsögonblicket. Kollisionsvinkeln bedömdes till mellan 30 och 35 grader. Analys Lotsens kommunikation med befälhavaren och styrmannen skedde på engelska medan alla kontakter med VTS-en skedde på flamländska. Befälhavaren hade inte kännedom om de två fartygen förrän lotsen informerade om dem. Då lotsen hade haft VHF-kontakt med VTS-en och fått uppfattningen att fartygen var medgångare accepterade befälhavaren informationen utan att själv kontrollera den. Båda radarapparaterna var utrustade med true motion funktion men var vid tillfället inställda så att de visade relativ rörelse. Vid sjöförklaringen framkom att de flesta av lotsarna i det aktuella området föredrar att ha radarapparaterna inställda så att de visar relativ rörelse. Om en av radarapparaterna hade varit inställd att visa sann rörelse så hade man sannolikt upptäckt att de två fartygen var mötande. Inte heller utnyttjades möjligheten att skifta skala på radarapparaterna och därigenom i god tid informera sig om övrig trafik i området. Det skulle också kunna förväntas att lotsen hade utnyttjat möjligheten att via VTS-en inhämta information om ifall de två fartygen var öst- eller västgående. En VHF-kontakt med något av fartygen hade Sid 6

också kunnat ge lotsen information om att det var två mötande fartyg man hade framför sig. Befälhavaren har uppgivit att han fick in fartygen i sin radarbild när de befann sig på avståndet 0,75 M cirka fem minuter före kollisionen. När fartyget gick ut i farleden från West Buitenhaven hade man kommit upp i farten 6 8 knop och maskinen sattes på full fart. Befälhavaren beräknade att farten var 8 10 knop i kollisionsögonblicket. Med 9 knops fart framfördes BO med 278 meter per minut och det tog cirka 5 minuter att tillryggalägga sträckan 0,75 M (1390 meter). Ingen information finns tillgänglig om de två mötande fartygens farter men med stor sannolikhet kan det inte ha förflutit mer än 2 3 minuter mellan det att befälhavaren upptäckte fartygen och kollisionen. Befälhavaren saktade farten för att avvakta passagen av de två fartygen till dess att deras inbördes passage var klar. Lotsen girade babord på automatstyrningen för att påbörja passagen. Detta tyder på en synnerligen oklar uppfattning om vem som hade befälet på bryggan. Enligt vad som framkom vid sjöförklaringen befann sig de två mötande fartygen på farledens styrbordssida (norra sidan) när de upptäcktes på radarskärmen. Kollisionen inträffade nära boj 21 på farledens södra sida. Detta tyder på att de mötande fartygen har girat styrbord för att möta BO babord mot babord samtidigt som BO girade babord för att påbörja passagen av fartygen som uppfattades som medgångare. Orsak Orsak till händelsen var att man på BO inte utnyttjade de resurser som fanns tillgängliga på bryggan på ett effektivt sätt och därför felaktigt uppfattade de två mötande fartygen som medgångare. Bidragande orsak har varit den nedsatta sikten och den, efter omständigheterna, alltför höga farten. Sid 7

Anmärkningar Lotsens kommunikation med VTS-en skedde på flamländska utan att han vidarebefordrade informationen till fartygebefälet. Inte heller efterfrågade befälhavaren vilken information lotsen erhållit från VTS-en. Det är anmärkningsvärt att under rådande omständigheter och med de siktförhållanden som rådde framföra BO med cirka 9 knops fart in i en närsituation med två fartyg utan att först ha gjort sig underrättad om fartygens kurser och farter. De resurser som fanns tillgängliga på bryggan kan inte anses ha utnyttjats på ett effektivt sätt. Anmärkningsvärt är att inte en av de två radarapparaterna var inställd att visa sann rörelse. Detta hade givit information om att de två fartygen, som närmade sig, var mötande. Att man på BO inte uppmärksammade att fartygen var mötande förrän i ett så sent skede att en kollision med ett av dem blev oundviklig tyder ej på att gott sjömanskap beaktats. Det är anmärkningsvärt att lotsen inte utnyttjade möjligheten att, via direktkontakt med något av fartygen eller genom kontakt med VTS-en, informera sig om åt vilket håll de båda fartygen framfördes. Fartyget har framförts utan den uppbackning och den förhöjda säkerhet som ett pilot- copilot system på bryggan kan innebära. Reglementsenliga mistsignaler avgavs inte från något av fartygen. Allmän rekommendation Arbetsspråket mellan befäl och anlitade lotsar är företrädesvis engelska medan det förefaller vara vanligast att lotsarna använder det lokala språket vid kontakter utanför fartygen. Det finns grund att tro att mycket av den information som lotsarna får utifrån inte vidarebefordras till fartygens befälhavare trots att det är de senare som har det övergripande ansvaret. Det vore önskvärt att all kommunikation skedde på engelska språket. Om inte detta är praktiskt möjligt är det mycket viktigt att befälhavare och styrmän aktivt söker information och uppmärksamt följer och övervakar lotsarnas ordergivning alternativt framförande av fartygen. Sid 8

Skador Några person- eller miljöskador har inte rapporterats. Mellan spanten 27/6 och 27/12 på BO erhölls intryckningar i bordläggningen. Skadorna var belägna på styrbords sida. Fartyget återvände till Ghent där lasten lossades varefter man fortsatte till varv i Flushing där reparation utfördes. Det har inte gått att utröna hur omfattande skadorna var på HS. Utredningsresultat Ordergivningen ombord skedde på engelska språket medan all konversation utanför fartyget skedde på flamländska. Med ledning av åtgärderna på bryggan synes det oklart vem som förde befälet. Ingen radiokontakt förekom mellan fartygen före kollisionen. Sikten var mycket dålig. Inga av fartygen avgav reglementsenliga ljudsignaler. De resurser som fanns tillgängliga på bryggan utnyttjades inte på ett effektivt sätt. Sid 9