Kommunen kommer hem. Kartläggning av hemsjukvården SVENSKA KOMMUNFÖRBUNDET

Kommunen kommer hem Kartläggning av hemsjukvården i kommunerna SVENSKA KOMMUNFÖRBUNDET

Kommunen kommer hem Kartläggning av hemsjukvården i kommunerna SVENSKA KOMMUNFÖRBUNDET

Innehåll När kommunen tar över ansvaret... 5 Inledning... 6 Hur ser det ut i kommunerna?... 8 Lite historia...... 9 Webbenkäten... 11 Så här blev det!... 12 Litteraturlista... 23 Bilaga 1, Begrepp med anknytning till hemsjukvård... 24 Bilaga 2, Enkäten... 26 Bilaga 3, Lagtext... 29 Svenska Kommunförbundet 2002 Textredigering: Clara Öström Produktion: Ordförrådet AB Omslagsillustration: Clara Öström

Förord I denna undersökning ger vi en bild av kommunens hemsjukvård i ordinärt boende som det ser ut i dag. Kartläggningen, som gjordes våren 2002 i form av en enkät ger en överblick över Sveriges alla kommuner när det gäller hemsjukvården. Skriften är framtagen för sektionens interna arbete, men kan även intressera er som arbetar inom socialtjänst och hälso- och sjukvård, i kommuner och landsting och alla andra som vill veta mer om dessa frågor. Vi hoppas att den kan inspirera er till samtal om hur ni samverkar kring äldres behov av vård och omsorg i ordinärt boende. Undersökningen genomfördes av Marcus Wågenberg, praktikant från Socialhögskolan våren 2002. Projektledare har varit Ann Hedberg Balkå. Tack till Hans Ekholm, statistiker på Svenska Kommunförbundet, som har granskat diagram och kartor. Margaretha Spjuth Sektionen för äldreomsorg och sjukvård Svenska Kommunförbundet

När kommunen tar över ansvaret Hälften av Sveriges kommuner har i dag ansvar för hemsjukvården i det ordinära boendet. Av dessa kommuner har hälften något slags avgränsning i sitt ansvar. Även de kommuner som inte skatteväxlat utför dock hälso- och sjukvårdsuppgifter i varierande omfattning i ordinärt boende. I denna kartläggning ges för första gången en samlad överblick över uppgiftsfördelningen mellan kommun och landsting. När Ädelreformen infördes 1992 fick kommunerna ett ansvar för hälso- och sjukvården när det gällde hemsjukvården i det särskilda boendet. Dessutom fick kommunerna möjlighet att ta över hemsjukvården i det ordinära boendet efter överenskommelse med landstinget. Hur det ser ut i dag beskrivs i denna rapport. Kartläggningen genomfördes våren 2002, och alla kommuner har lämnat svar. Den utformades som en webbenkät där man riktade sig direkt till de medicinskt ansvariga sjuksköterskorna i kommunerna. Det innebär att vi fått en samlad bild av hur övertagandet av hemsjukvården fungerar. En intressant karta över Sverige växer fram: nästan alla kommuner som har tagit över återfinns i den västra delen av Sverige (se kartan på sid 12). Har dessa kommuner något gemensamt som gör att de har valt att helt ta över från landstinget? Finns det olika kulturer i olika kommuner? Hur har man resonerat i de kommuner som har valt att ha vissa avgränsningar i sitt åtagande? En samlad bild av hemsjukvården i det ordinära boendet Hur har kommunerna valt? 143 kommuner uppger att de har tagit över ansvaret för hemsjukvården. Hälften av dessa kommuner har helt tagit över, och 74 kommuner har någon form av avgränsning i sitt åtagande. De vanligaste avgränsningarna är att kommunen endast är ansvarig för hemsjukvården vid långvarigt behov samt att kommunen endast har ansvar för patienter från en viss ålder och uppåt. Av landets resterande 146 kommuner som inte har tagit över hemsjukvården har drygt 100 av dem överenskommelser med landstinget om hemsjukvårdsinsatser i det ordinära boendet. Det är vanligt att kommunens hemtjänstpersonal utför hemsjukvårdsuppgifter på delegering. Det är även vanligt att landstinget köper insatser av kommunens sjuksköterskor för hemsjukvården under kvällsoch nattetid. KOMMUNEN KOMMER HEM 5

Inledning I samband med Ädelreformen 1992 fick kommunerna ett hälso- och sjukvårdsansvar som innefattade att ansvaret för hemsjukvården i särskilt boende överfördes till kommunerna. Dessutom fick kommunerna möjlighet att bedriva hemsjukvård i det ordinära boendet efter överenskommelse med landstinget (1). Knappt hälften av landets kommuner har sedan Ädelreformen tagit över ansvaret för hemsjukvården i ordinärt boende. En aktuell sammanfattande kartläggning av hemsjukvården i ordinärt boende har saknats. Sektionen för äldreomsorg och sjukvård har därför gjort en kartläggning av hemsjukvården under våren 2002. Patienten bör kunna välja sjukvård i hemmet som alternativ till sjukhusvård Hemma i stället för sjukhuset Många människor kan få sina medicinska vårdbehov tillgodosedda i det egna hemmet genom hemsjukvård. Dygnetruntbemanning, hög kompetens, tekniska hjälpmedel och effektiv smärtlindring är faktorer som gör detta möjligt. Hemsjukvård organiseras på flera olika sätt i landet. Den enskilde patienten bör kunna välja sjukvård i hemmet som ett alternativ till sjukhusvård när hon/han inte behöver sjukhusens särskilda medicinska eller tekniska resurser. 6 KOMMUNEN KOMMER HEM

Vad är hemsjukvård? I Socialstyrelsens rapport Ädelreformen Slutrapport 1996:2, sid. 48 står det så här: all form av sjukvård som tillgodoser sjukvårdsbehov över längre tid och kan genomföras i vårdtagarens hem. I arbetsuppgifterna ingår ett brett spektrum av insatser, från enkla åtgärder som kan skötas av vårdbiträden på delegation till mer specifik omvårdnad och medicinska insatser som kräver sjuksköterskekompetens och även läkarmedverkan. I Landstingsförbundets rapport Nationella termer med Definitioner och Regelverk inom hälso- och sjukvårdsstatistiken (sid. 21) definieras hemsjukvård på följande sätt: Hälso- och sjukvård som genom huvudmannens åtagande och ansvar ges i patients bostad eller där patient vistas. Patienten skall vara registrerad som mottagare av hemsjukvård. Insatserna skall ha föregåtts av individuell vårdplanering. Ansvaret för de medicinska insatserna skall vara sammanhängande över tiden. Olika nivåer av hemsjukvård Hemsjukvård indelas i tre nivåer (3). Basal hemsjukvård innefattar nivå 1 och 2. Avancerad hemsjukvård innefattar nivå 3. Nivå 1. Enklare hemsjukvård som utförs av distriktssköterska och undersköterska. Medverkan av läkare krävs i regel inte. Nivå 2. Regelbunden hemsjukvård som utförs av distriktssköterska och undersköterska och som kräver läkarmedverkan. Stöd från kvälls- och nattpatrull kan behövas. Nivå 3. Specialiserad sjukvård i hemmet som kräver insatser dygnet runt av ett mångprofessionellt team. Denna nivå beskrivs ofta med uttrycket Sjukhusets säng i patientens hem. Det förekommer även andra definitioner av basal och avancerad hemsjukvård, som utgår från organisatoriska placeringar utan någon hänsyn till andra kriterier. Avancerad hemsjukvård kan betecknas som sjukhusansluten hemsjukvård (SAH), lasarettsanknuten hemsjukvård (LAH), primärvårdsansluten hemsjukvård (PAH) eller enbart avancerad hemsjukvård i hemmet (ASIH). Andra benämningar på basal hemsjukvård kan vara primärvårdsansluten basal hemsjukvård eller basal hemsjukvård enligt Ädel (alternativt kommunal hälso- och sjukvård) (3). Vad säger lagen? I 18 Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) står det att kommunen skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som bor i särskilt boende. Dessutom får en kommun erbjuda hemsjukvård åt dem som bor i ordinärt boende. Det finns även reglerat att landstinget får överlåta skyldigheten att erbjuda hemsjukvård i ordinärt boende, om landstinget och kommunen kommer överens om det samt om regeringen medger det. Sjölenius (1997) anger att regeringens pröv- ning är en laglighetsprövning, vilket innebär att den exempelvis kontrollerar att ingen annan del av primärvården än hemsjukvården överlåtits. Lagstiftningen ger ingen närmare vägledning om vad ett hemsjukvårdsövertagande skall omfatta. Däremot anges i 18 b HSL att kommunen skall i samband med att hemsjukvården i ordinärt boende tagits över, även erbjuda habilitering, rehabilitering och hjälpmedel för funktionshindrade. KOMMUNEN KOMMER HEM 7

Hur ser det ut i kommunerna? Hur avgränsas kommunernas åtagande? Undersökningen redovisar hur många och vilka kommuner som har tagit över ansvaret för hemsjukvården i det ordinära boendet från landstinget. Dessutom redovisas hur övertagandet ser ut i kommunerna, med hjälp av de lokala överenskommelserna och avtalen. I vilken utsträckning har kommunerna tagit över hemsjukvården i det ordinära boendet? Har de kommuner som tagit över hemsjukvården ansvar för all hemsjukvård som utförs i det ordinära boendet eller är åtagandet avgränsat? Hur avgränsas i sådana fall kommunernas åtagande? Vilka hemsjukvårdsnivåer utförs av kommunerna? Hur ser samverkan med landstinget ut för de kommuner som inte tagit över hemsjukvården, men medverkar i utförandet av denna? 8 KOMMUNEN KOMMER HEM

Lite historia... Ädelreformen och hemsjukvården För att få en bakgrund till dagens hemsjukvård måste Ädelreformen nämnas. Genom den reformerades omsorgerna om de äldre och handikappade och kommunerna fick ett hälso- och sjukvårdsansvar. Syftet med Ädelreformen var att skapa klara ansvarsförhållanden och ändamålsenliga organisatoriska förutsättningar. Kommunerna fick ett utvidgat ansvar för långvarig vård till äldre och handikappade. Dessutom skulle den sociala synen på äldrevården bli tongivande. Den främsta orsaken till att Ädelreformen kom till var att sjukvården tyngdes av allt fler medicinskt färdigbehandlade patienter. Dessutom fanns betydande problem inom äldre- och handikappomsorgen på grund av den oklara ansvars- och uppgiftsfördelningen mellan kommuner och landsting och bristen på samverkan mellan dessa (1). I regeringens proposition (1987/88:176), Äldreomsorgen inför 90-talet, föreslogs att kommunerna skulle svara för all social service och omvårdnad samt enklare sjukvårdsuppgifter i ordinärt boende och i servicebostäder. Primärkommunerna borde vara huvudmän för hemsjukvård, dagverksamheter, alla typer av servicebostäder och gruppboenden samt lokala sjukhem. Propositionen blev vägledande för Äldredelegationen som tillsattes i maj 1988. Huvudmannaskapet ändras Samlat ansvar Delegationens uppgift var att utreda konsekvenserna av ett samlat kommunalt ansvar. Det förslag Äldredelegationen lämnade innebar att kommunerna skulle erbjuda viss hälso- och sjukvård åt dem som vistas i kommunen, det vill säga även hemsjukvården i ordinärt boende. Kritik, främst från landstingen, påtalade att ett generellt kommunalt hemsjukvårdsansvar skulle splittra en befintlig arbetsorganisation. I propositionen (1990/91:14), Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m., tog man fasta på kritiken och i stället föreslogs att kommunerna skulle ha skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård vid särskilda boendeformer för service och omvårdnad, vid bostäder med särskild service och i kommunala dagverksamheter. Kommunerna skulle endast ges befogenhet, och inte skyldighet, att erbjuda hälso- och sjukvård i enskilds hem. Landstingen skulle även i fortsättningen vara ansvariga för hemsjukvård i ordinärt boende, men kommuner och landsting skulle kunna komma överens om att överföra ansvaret till kommunen (4). KOMMUNEN KOMMER HEM 9

Riksdagen antog slutligen propositionen, och förändringarna i ansvarsfördelning mellan kommun och landsting innebar bl.a. att kommunerna fick ett betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade och för den somatiska långtidssjukvården. Därtill fick kommunerna huvudmannaskapet för att inrätta särskilda boendeformer både för äldre med särskilda behov, och för yngre med funktionshinder. Dessa boendeformer fick samlingsbegreppet särskilda boendeformer. Kommunerna fick även ansvaret för hälso- och sjukvårdsinsatserna. Detta medförde att kommunerna blev sjukvårdshuvudmän. Dessutom fick kommunerna möjlighet att bedriva hemsjukvård i ordinärt boende efter överenskommelse med landstinget (1). 10 KOMMUNEN KOMMER HEM

Webbenkäten Kartläggningen genomfördes i form av en webbenkät våren 2002 med syfte att kartlägga hemsjukvården i det ordinära boendet. Alla kommuner deltog. Enkäten riktade sig till de medicinskt ansvariga sjuksköterskorna i kommunerna. (Bilaga 2) Väl förtrogna Anledningen till att de medicinskt ansvariga sjuksköterskorna valdes som målgrupp för enkäten är att de har god inblick i den kommunala vården och omsorgen. De medicinskt ansvariga sjuksköterskorna har ett övergripande ansvar för vårdens säkerhet och kvalitet (se begreppsdefinitionen) och är alltså väl förtrogna med kommunens åtaganden. Samtliga kommuner har minst en medicinskt ansvarig sjuksköterska och i de större kommunerna finns oftast en medicinskt ansvarig sjuksköterska för varje kommundel/stadsdel. I rapporten kommer begreppet kommun att användas som beteckning för enkätsvar. Informationen kommer både från kommuner och från kommundelar/ stadsdelar. Svaren från kommundelar/stadsdelar har vi tagit med enbart när det inte funnits någon medicinskt ansvarig sjuksköterska som svarat för hela kommunen. I sammanställningen har då någon av de större stadsdelarna valts ut till att representera hela kommunens svar. Detta möjliggjordes av att kommundelarnas/stadsdelarnas svar inte skiljde sig nämnvärt inom kommunen, och sålunda kunde varje kommundel-/stadsdelssvar anses representativt för kommunen som helhet. Webbenkäten är baserad på programmet Textalk. Samtliga medverkande fick en egen kod, så att de kunde logga in på den särskilda svarssidan på webben. Totalt består webbenkäten av 14 frågor. Åtta frågor omfattar kommunernas hemsjukvårdsåtagande. Av dessa frågor har fem stycken fasta svarsalternativ och resterande tre är öppna frågor. De fem återstående frågorna tillhör en annan kartläggning och svaren på dessa redovisas inte i denna rapport. För att nå en svarsfrekvens på 100 % genomfördes ett utskick med cirka 50 pappersenkäter samt runt 25 telefonintervjuer. KOMMUNEN KOMMER HEM 11

Så här blev det! Hälften av Sveriges kommuner har tagit över Av 289 kommuner har 143 (49,5 %) tagit över hemsjukvården upp till och med sjuksköterske-/distriktssköterskenivå. Resterande 146 (50,5 %) kommuner har inte tagit över hemsjukvården. I Skåne, Västra Götaland, Halland, Kronoberg, Örebro, Värmland, Uppsala och Jämtland har samtliga kommuner tagit över hemsjukvården i det ordinära boendet. Bland de övriga länen har Jönköping, Stockholm, Södermanland, Västmanland och Västernorrland vardera en kommun som har tagit över hemsjukvården i det ordinära boendet. Kartan visar vilka kommuner som har tagit över hemsjukvården i det ordinära boendet upp till och med sjuksköterske-/distriktssköterskenivå (våren 2002.) 12 KOMMUNEN KOMMER HEM

Län med kommuner vilka har tagit över hemsjukvården i det ordinära boendet: Hallands län: Falkenberg, Halmstad, Hylte, Kungsbacka, Laholm, Varberg. Jämtlands län: Berg, Bräcke, Härjedalen, Krokom, Ragunda, Strömsund, Åre, Östersund. Kronobergs län: Alvesta, Lessebo, Ljungby, Markaryd, Tingsryd, Uppvidinge, Växjö, Älmhult. Skåne län: Bjuv, Bromölla, Burlöv, Båstad, Eslöv, Helsingborg, Hässleholm, Höganäs, Hörby, Höör, Klippan, Kristianstad, Kävlinge, Landskrona, Lomma, Lund, Malmö, Osby, Perstorp, Simrishamn, Sjöbo, Skurup, Staffanstorp, Svalöv, Svedala, Tomelilla, Trelleborg, Vellinge, Ystad, Åstorp, Ängelholm, Örkelljunga, Östra Göinge. Uppsala län: Enköping, Håbo, Tierp, Uppsala, Älvkarleby, Östhammar. Värmlands län: Arvika, Eda, Filipstad, Forshaga, Grums, Hagfors, Hammarö, Karlstad, Kil, Kristinehamn, Munkfors, Storfors, Sunne, Säffle, Torsby, Årjäng. Västra Götalands län: Ale, Alingsås, Bengtsfors, Bollebygd, Borås, Dals-Ed, Essunga, Falköping, Färgelanda, Grästorp, Gullspång, Göteborg, Götene, Herrljunga, Hjo, Härryda, Karlsborg, Kungälv, Lerum, Lidköping, Lilla Edet, Lysekil, Mariestad, Mark, Mellerud, Munkedal, Mölndal, Orust, Partille, Skara, Skövde, Sotenäs, Stenungsund, Strömstad, Svenljunga, Tanum, Tibro, Tidaholm, Tjörn, Tranemo, Trollhättan, Töreboda, Uddevalla, Ulricehamn, Vara, Vårgårda, Vänersborg, Åmål, Öckerö. Örebro län: Askersund, Degerfors, Hallsberg, Hällefors, Karlskoga, Kumla, Laxå, Lekeberg, Lindesberg, Ljusnarsberg, Nora, Örebro. * Kommunen har tagit över hemsjukvården i det ordinära boendet. Län med kommuner vilka inte har tagit över hemsjukvården i det ordinära boendet: Blekinge län: Karlshamn, Karlskrona, Olofström, Ronneby, Sölvesborg. Dalarnas län: Avesta, Borlänge, Falun, Gagnef, Hedemora, Leksand, Ludvika, Malung, Mora, Orsa, Rättvik, Smedjebacken, Säter, Vansbro, Älvdalen. Gotlands län: Gotland. Gävleborgs län: Bollnäs, Gävle, Hofors, Hudiksvall, Ljusdal, Nordanstig, Ockelbo, Ovanåker, Sandviken, Söderhamn. Jönköpings län: Aneby*, Eksjö, Gislaved, Gnosjö, Habo, Jönköping, Mullsjö, Nässjö, Sävsjö, Tranås, Vaggeryd, Vetlanda, Värnamo. Kalmar län: Borgholm, Emmaboda, Hultsfred, Högsby, Kalmar, Mönsterås, Mörbylånga, Nybro, Oskarshamn, Torsås, Vimmerby, Västervik. Norrbottens län: Arjeplog, Arvidsjaur, Boden, Gällivare, Haparanda, Jokkmokk, Kalix, Kiruna, Luleå, Pajala, Piteå, Älvsbyn, Överkalix, Övertorneå. Stockholms län: Botkyrka, Danderyd, Ekerö, Haninge, Huddinge, Järfälla, Lidingö, Nacka, Norrtälje, Nykvarn, Nynäshamn, Salem, Sigtuna*, Sollentuna, Solna, Stockholm, Sundbyberg, Södertälje, Tyresö, Täby, Upplands-Bro, Upplands-Väsby, Vallentuna, Vaxholm, Värmdö, Österåker. Södermanlands län: Eskilstuna, Flen, Gnesta, Katrineholm*, Nyköping, Oxelösund, Strängnäs, Trosa, Vingåker. Västerbottens län: Bjurholm, Dorotea, Lycksele, Malå, Nordmaling, Norsjö, Robertsfors, Skellefteå, Sorsele, Storuman, Umeå, Vilhelmina, Vindeln, Vännäs, Åsele. Västernorrlands län: Härnösand, Kramfors, Sollefteå, Sundsvall*, Timrå, Ånge, Örnsköldsvik. Västmanlands län: Arboga, Fagersta, Hallstahammar, Heby, Kungsör, Köping, Norberg, Sala, Skinnskatteberg*, Surahammar, Västerås. Östergötlands län: Boxholm, Finspång, Kinda, Linköping, Mjölby, Motala, Norrköping, Söderköping, Vadstena, Valdemarsvik, Ydre, Åtvidaberg, Ödeshög. KOMMUNEN KOMMER HEM 13

Avgränsningar i åtagandet Med avgränsningar i hemsjukvårdsåtagandet menar vi att kommunen inte har tagit över hemsjukvårdsansvaret för samtliga patienter som är i behov av hemsjukvård, alla tider på dygnet under alla dagar i veckan. Nedanstående diagram visar andelen kommuner som har ett avgränsat hemsjukvårdsåtagande. Diagram 1 Andel kommuner, av samtliga, som har avgränsningar av hemsjukvårdsansvaret. Kommuner som inte har övertagit hemsjukvården i det ordinära boendet Kommuner som har avgränsningar i hemsjukvårdsåtagandet Kommuner som inte har avgränsningar i hemsjukvårdsåtagandet Diagram 1 visar att 25,6 % av samtliga kommuner har avgränsningar i hemsjukvårdsåtagandet. 23,9 % av kommunerna har inte gjort några avgränsningar. De resterande 50,5 % har inte tagit över hemsjukvården i det ordinära boendet. Kartan på sidan 15 visar vilka kommuner som har avgränsningar i hemsjukvårdsåtagandet. På kartan ser man att av de 143 kommuner som har tagit över hemsjukvården i det ordinära boendet, så har 74 kommuner (51,7 %) någon form av avgränsning i åtagandet. 69 (48,3 %) kommuner har inte avgränsningar i sitt åtagande. I Hallands län och Örebro län har i princip samtliga kommuner ett avgränsat hemsjukvårdsåtagande. I Västra Götalands och Uppsala län har merparten av kommunerna avgränsningar och i de övriga länen har en mindre del avgränsningar i hemsjukvårdsåtagandet. I Jämtlands län har enbart en kommun angivit att de har ett avgränsat åtagande. Kommunerna har besvarat en fråga med avgränsningskategorier samt en fritextfråga där de fått möjlighet att utförligt redogöra för hur deras hemsjukvårdsåtagande ser ut. Ett avgränsningsalternativ som många kommuner i fritext beskrivit är den så kallade tröskelprincipen. Denna innebär att kommunen inte har hemsjukvårdsansvar för patienten om denne på egen hand kan ta sig sig till vårdcentralen för att få sjukvård. Diagram 2 visar andelen kommuner som har respektive avgränsningskategori. Observera att ett flertal kommuner har angivit två eller flera avgränsningskategorier. 14 KOMMUNEN KOMMER HEM

Kommuner som inte har tagit över hemsjukvården i det ordinära boendet Kommuner som har avgränsningar i hemsjukvårdsåtagandet Kommuner som inte har avgränsningar i hemsjukvårdsåtagandet KOMMUNEN KOMMER HEM 15

Varaktigheten i hemsjukvårdsbehovet hos patienten Hemsjukvårdspatientens ålder Vissa tider på dygnet och/eller vissa veckodagar Vissa geografiska områden i kommunen Tillhandahållandet av tjänster från sjukgymnaster Diagram 2 Andel kommuner, av dem som har övertagit sjukvården i det ordinära boendet, som tillämpar respektive avgränsningskategori. Tillhandahållandet av tjänster från arbetsterapeuter Annat Procent 0 5 10 15 20 25 De vanligaste avgränsningarna är att kommunerna endast ansvarar för hemsjukvården vid långvarigt behov (23,8 %), samt att kommunerna endast har ansvar för patienter från en viss ålder och uppåt (16,8 %). Flera kommuner har svarat att de har mer än en avgränsning. I dessa fall är det vanligt att kommunen har ansvar endast för patienter över en viss ålder och med ett hemsjukvårdsbehov överstigande en viss tidsperiod. Här följer de olika avgränsningskategorierna med beskrivningar av avgränsningarna, hämtade från kommunernas fritextsvar. Varaktigheten i hemsjukvårdsbehovet hos patienten 34 (23,8 %) kommuner har avgränsat sitt åtagande när det gäller varaktigheten i vårdbehovet. Här följer ett urval: Kommunen ansvarar för hemsjukvården när vårdbehovet överstiger en vecka/två veckor. Kommunen ansvarar för hemsjukvården när vårdbehovet överstiger två veckor och kräver mer än ett besök varannan vecka. Kommunen övertar patienter från landstinget efter 6 veckor (6- veckorsregeln). I vissa fall, när det är uppenbart att vårdbehovet är långvarigt övertar kommunen ansvaret från start. Kommunen övertar patienter från landstinget efter 6 veckor. Undantaget är palliativa patienter som kommunen ansvarar för från start. 16 KOMMUNEN KOMMER HEM

Patientens ålder 24 (16,8 %) kommuner har avgränsat sitt hemsjukvårdsåtagande vad gäller åldern på patienterna. Ett flertal alternativ förekommer: Kommunen ansvarar inte för förskolebarn. Kommunen har ansvar för de över 7 år. Kommunen ansvarar för de över 10 år. Kommunen har ansvaret för de över 17 år. Kommunen ansvarar för de över 18 år. Landstinget ansvarar för barn till och med 19 år. Landstinget ansvarar för barn under 20 år. Ett fåtal kommuner har angivit att de samverkar med landstinget kring kroniskt sjuka barn och barn inom habiliteringen. Vissa tider på dygnet och/eller vissa veckodagar 11 (7,7 %) kommuner har avgränsningar när det gäller vissa tider på dygnet och/eller vissa veckodagar. Ingen kommun har i fritext närmare beskrivit hur denna typ av avgränsning av hemsjukvårdsåtagandet ser ut. Tjänster från sjukgymnaster 15 (10,5 %) kommuner har avgränsningar beträffande tjänster från sjukgymnaster. Följande har framkommit: Landstingets primärvård tillhandahåller sjukgymnaster. Arbetsbyte sker, kommunens arbetsterapeuter utför insatser åt primärvården och primärvårdens sjukgymnaster utför insatser åt kommunen. Kommunen köper sjukgymnasttjänster av primärvården. Tjänster från arbetsterapeuter 8 (5,6 %) kommuner har avgränsningar när det gäller tjänster från arbetsterapeuter. Ibland är kommunens arbetsterapeuter ansvariga för patienter över 65 år. Dessutom köper vissa kommuner arbetsterapeuttjänster av landstingets primärvård. Annat 24 (16,8 %) kommuner har någon annan form av avgränsning än de som ovan presenterats. Den vanligaste bland dessa är den så kallade KOMMUNEN KOMMER HEM 17

tröskelprincipen, vilken innebär att om patienten på egen hand kan ta sig till landstingets vårdcentral, så är landstinget ansvarig för vården. I ett mindre antal kommuner är hemsjukvårdsansvaret kopplat till huruvida patienten har ett biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen eller inte. Bland annat finns följande varianter på detta: Kommunen övertar hälso- och sjukvårdsinsatserna för de vårdtagare som beviljats bistånd i form av hjälp i hemmet enligt Socialtjänstlagen. Undantagna är de som endast har matdistribution eller städinsats samt de vars hjälpbehov bedöms vara avslutat inom ca tre månader. Kan patienten ta sig till vårdcentralen och få behandling där, är inte kommunen ansvarig att ge hemsjukvård. Undantagna från detta är de patienter som har insatser enligt Socialtjänstlagen. Vård i hemmet kan även initieras av läkarordination. Kontinuerligt biståndsbeslut ligger till grund för hemsjukvårdsinsatser i ordinärt boende. Dock inte om personen enbart har larm och/ eller matdistribution. En person som har bistånd skall dock gå till vårdcentralen om hon/han kan ta sig dit själv. Kombinationer Vidare har många kommuner en kombination av flera avgränsningar: Landstinget har hälso- och sjukvårdsansvar för; medicinsk dagrehabilitering med läkarmedverkan, barn och ungdomar under 20 år, de personer som har ett tillfälligt behov av bistånd understigande tre månader. Kommunen har ansvaret för barn över 10 år. 6-veckorsregeln gäller helger och kvällar för samtliga besök i ordinärt boende. Fyra kriterier skall uppfyllas för att patienten skall skrivas in i kommunens hemsjukvård: - insatserna skall ha föregåtts av en individuell vårdplanering, - de medicinska insatserna skall vara ett över tiden sammanhängande ansvar och inte endast ett ansvar begränsat till varje besökstillfälle, - patienten skall ha ett omfattande socialt och medicinskt omvårdnadsbehov som kan tillgodoses med regelbundna insatser i den egna bostaden, - insatserna skall ha en sådan tyngd att om patienten inte kan få denna hjälp i bostaden skulle ett resursintensivare vård- och boendealternativ krävas. 18 KOMMUNEN KOMMER HEM

Kommunen har hemsjukvårdsansvar för personer över 18 år med ett vårdbehov över två veckor. Dessutom skall vårdbehovet vara så stort att det fordrar mer än ett besök varannan vecka. Insatser med delegering Av de 146 kommuner som inte har tagit över hemsjukvården har drygt 100 överenskommelser med landstinget som ger dem ansvar för vissa insatser i det ordinära boendet. Det vanligaste är att kommunens hemtjänstpersonal utför uppgifter på delegering, i enlighet med SOSFS 1997:14, från landstingets personal. Överenskommelser om hemtjänstens hemsjukvårdsinsatser Oftast rör det sig om enklare sjukvårdsuppgifter, till exempel att lämna över läkemedel, lägga om sår och ge ögondroppar. Andra uppgifter som kan ingå: inkontinensvård som till exempel blöjbyten, byte av uribag, okomplicerad stomivård, sondmatning efter instruktion, läkemedelshantering efter delegering, funktions-/förmågeträning samt fysisk-/ psykisk aktivering i samråd med sjukgymnast/arbetsterapeut. I ett fåtal kommuner utför personalen endast delegerade uppgifter i samband med vårdplanering, efter överenskommelse med landstinget. Anledningen till detta är att det inte finns någon särskild överenskommelse med landstinget som reglerar vad kommunen i övrigt skall göra. Ett mindre antal kommuner har angivit att hemsjukvårdsuppgifter utförs på delegering av kommunens personal utan att det finns någon överenskommelse med landstinget. I några av dessa kommuner pågår diskussioner med landstinget om hur ett framtida avtal skall se ut. Några kommuner har ett särskilt formulär för hälso- och sjukvårdsinsatser. I formuläret anger distriktsköterskan vilka insatser som skall utföras, och hemtjänstpersonal använder detta som arbetsinstruktion. Formuläret används dessutom som underlag för statistik och debitering. I ett par kommuner utför hemtjänstpersonalen sjukvårdsuppgifter när det finns beslut om biståndsinsatser enligt Socialtjänstlagen för den enskilde. Landstinget kan även köpa insatser av kommunens hemtjänstpersonal när endast sjukvårdsuppgifter skall utföras i det ordinära boendet och landstinget själv inte kan utföra detta. Landstingets distriktssköterskor gör en skriftlig beställning hos kommunens hemtjänstassistenter med förfrågan om kommunen har möjlighet att utföra de sjukvårdsinsatser som är ordinerade. KOMMUNEN KOMMER HEM 19

Många kommuner har infört prestationsstyrning, interna prissystem eller någon form av äldrepeng. Dessa system innebär att de utförande enheterna får betalt för den omsorg som utförs på uppdrag av ansvarig nämnd. Beroende på utformningen av sådana styrsystem kan problem uppstå med ersättningen för sjukvårdsuppgifter som är delegerade från landstingsanställd personal. Avtal om sjuksköterskeinsatser I de kommuner som inte har tagit över hemsjukvården köper landstinget ofta insatser av kommunens sjuksköterskor. Det vanligaste är att kommunens sjuksköterskor utför hemsjukvård i det ordinära boendet under kvälls- och nattetid. I vissa fall ansvarar kommunens sjuksköterskor för alla patienter i ordinärt boende och i andra fall endast för vissa patienter/patientgrupper, exempelvis palliativa patienter. Exempel på ett samverkansavtal: (Kommunen kan åta sig att utföra hälso- och sjukvårdsuppgifter upp till sjuksköterskenivå i det ordinära boendet.) Medicinskt relaterade uppgifter utförs endast då det finns en tydlig delegering från distriktssköterskan på vårdcentralen. Erforderligt stöd ges från delegerande organisation. Handledning och undervisning i det patientnära arbetet skall ges till hemtjänstpersonal från delegerande enhet. Gällande rutiner skall vara dokumenterade. Om landsting och kommun gör överenskommelser som innebär ekonomisk kompensation skall detta dokumenteras. Hälso- och sjukvårdens tillgänglighet avseende hemsjukvårdsinsatser skall preciseras av delegerande organisation. För varje person som har hälso- och sjukvårdsinsatser skall finnas en namngiven läkare. Övriga överenskommelser I några kommuner är sjuksköterskorna delaktiga i hemsjukvården utan att tider och målgrupper är strikt reglerade i avtal. Ett fåtal kommuner anger att man muntligt kommer överens med landstinget om samverkan när det gäller den enskildes insatsbehov. Ett par andra kommuner gör arbetsbyte av tjänster. Distriktssköterskan lagar emellanåt frukost hos patienten, vilket vanligtvis är hemtjänstens uppgift, och kommunen kan ha ansvaret för alla tandvårdskort, vilket för det mesta är landstingets åliggande. 20 KOMMUNEN KOMMER HEM

I några kommuner delas hemsjukvårdsinsatserna nattetid mellan kommun och landsting. Nattbemanningen består av två sjuksköterskor, varav en är anställd av landstinget och den andra av kommunen. De två utför insatser både i ordinärt boende och i särskilt boende. I ett par kommuner har landstingets primärvård ansvaret för alla kommuninvånare under viss tid av kvällen/natten oavsett boendeform. Kommunen har samma ansvar resten av kvällen/natten. Under dagtid har kommunen ansvar för särskilt boende och landstinget har ansvar för ordinärt boende. Hemsjukvårdsnivåernas omfattning Hemsjukvårdsnivå 1 omfattar enklare hemsjukvård utförd av distriktssköterska och undersköterska. Medverkan av läkare krävs i regel inte. Hemsjukvårdsnivå 2 innefattar regelbunden hemsjukvård utförd av distriktssköterska och undersköterska och kräver läkarmedverkan. Stöd från kvälls- och nattpatrull kan behövas. Hemsjukvårdsnivå 3 omfattar specialiserad sjukvård i hemmet som kräver insatser dygnet runt av ett mångprofessionellt team. Av de kommuner som har tagit över hemsjukvården i det ordinära boendet så utför 140 kommuner (97,9 %) hemsjukvårdsnivå 1 och 2. 79 kommuner (55,2 %) utför hemsjukvårdsnivå 3. I fritext beskriver några kommuner att nivå 3 bedrivs där det finns Hospiceavdelningar. Kommuner som normalt inte erbjuder nivå 3 i yttersta glesbygd kan i vissa fall, efter patientens önskemål, ändå erbjuda detta. Kvällstid är tillgången på mångprofessionella team, nivå 3, begränsad. Av de kommuner som inte har tagit över hemsjukvården i det ordinära boendet så utför 63 (43,2 %) hemsjukvårdsnivå 1. 26 kommuner (17,8 %) utför hemsjukvårdsnivå 2. 11 kommuner (7,5 %) utför hemsjukvårdsnivå 3. I fritext beskriver några kommuner att de utför fler sjukvårdande uppgifter i kommunens kransorter än i centralorten. Slutligen kan man se att i samband med Ädel, då nio län skatteväxlade ansvaret för hemsjukvård i ordinärt boende, så har inte så många fler ansökt. 1998 ansökte tolv kommuner i Skåne om övertagande av hemsjukvård i samband med bildandet av Region Skåne. Samverkan mellan kommuner och landsting har istället utvecklats utifrån lokala behov och därigenom har lokala överenskommelser och avtal upprättats. KOMMUNEN KOMMER HEM 21

En tydlig illustration av detta är att av de 146 kommuner som uppger att de inte tagit över hemsjukvården så har ändå drygt 100 kommuner överenskommelser med landstinget som ger dem ansvar för vissa hemsjukvårdsinsatser i ordinärt boende. 22 KOMMUNEN KOMMER HEM

Litteraturlista Numrerade referenser: 1. Socialstyrelsen (1996). Ädelreformen. Slutrapport. Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1996:2. 2. Sjölenius, B. (1997). Hälso- och sjukvård i kommunerna Inför 2000-talet. Kommentus förlag. 3. Socialstyrelsen (1998). Sjukvården i Sverige 1998. 4. Proposition 1990/91:14. Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m. 5. Socialdepartementet (2001). Faktablad nr 6 mars 2001. 6. Proposition 2000/01:80. Ny socialtjänstlag m.m. 7. Socialstyrelsen (2001). Hälso- och sjukvårdsrapport 2001. http://www.sos.se 8. Socialstyrelsen (1995). Sjukvården i Sverige 1995 En rapport om förhållanden inom hälso- och sjukvården. http://www.sos.se 9. Proposition 1994/95:195. Primärvård, privata vårdgivare m.m. 10. Socialstyrelsen (1997). Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1997:14) om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård. 11. Socialstyrelsen (1994). Rehabilitering inom hälso- och sjukvården för alla åldrar och diagnoser. Talbok (SoS-rapport 1993:10). 12. Landstingsförbundet (1998). Nationella termer med Definitioner och Regelverk inom hälso- och sjukvårdsstatistiken. 13. Vårdförbundet och Svenska Kommunförbundet (2000). Utveckling av kommunal hälsooch sjukvård. Övriga referenser: Proposition 1987/88:176. Äldreomsorgen inför 90-talet. Proposition 1992/93:159. Stöd och service till vissa funktionshindrade. Övrig litteratur: Alaby, G. (1992). Ädelboken. Svenska Kommunförbundets förlag. Byström, J. (1998). Grundkurs i statistik. Bokförlaget Natur och Kultur: Stockholm. Författningshandbok 2002 För personal inom hälso- och sjukvård (2001) Liber AB: Stockholm SOU 1987:21. Äldreomsorg i utveckling. Betänkande av äldreberedningen. Svenska Kommunförbundet (2001). Aktuellt om äldreomsorgen. Svenska Kommunförbundet (2001). Vägval i kommunal äldrepolitik underlag för politiska prioriteringar. Svenska Kommunförbundet (2000). Att sörja för äldre. Svenska Kommunförbundet och Svenska Kommunalarbetarförbundet (2001). Vård, omsorg och socialt stöd i kommunal regi en gemensam plattform för Svenska Kommunförbundet och Svenska Kommunalarbetareförbundet. KOMMUNEN KOMMER HEM 23

Bilaga 1, Begrepp med anknytning till hemsjukvård Anledningen till att vi i rapporten förklarar olika begrepp är att några av dem som används, ofta inte har någon självskriven innebörd. Framför allt gäller detta hemsjukvårdsbegreppet som tidigare var omtvistat. SoL, Socialtjänstlag (2001:453) Socialtjänstlagen utgör en viktig del av välfärdspolitiken. Huvuduppgiften är att tillgodose individuella behov hos socialt och ekonomiskt utsatta grupper samt utgöra ett komplement till de generella stödsystemen. I den nya socialtjänstlagen finns ändringar som medför att rätten till bistånd för den enskilde vidgas och att rätten att överklaga genom förvaltningsbesvär skall omfatta alla typer av biståndsbeslut (5). Socialtjänstlagen är en målinriktad ramlag, vilket innebär att lagen anger ramarna för verksamheten medan kommunerna får utforma verksamheten inom de givna ramarna (6). I 1 kap. 1 SoL finns angivet: Samhällets socialtjänst skall på demokratins och solidaritetens grund främja människors ekonomiska och sociala trygghet jämlikhet i levnadsvillkor aktiva deltagande i samhällslivet. [...] Verksamheten skall bygga på respekt för människors självbestämmanderätt och integritet. HSL, Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) Hälso- och sjukvårdslagen bygger på samhällets skyldighet att tillförsäkra medborgarna en god hälso- och sjukvård (7). Lagstiftningen är följaktligen grundad på en skyldighet för vårdgivarna, inte formella rättigheter för patienterna. Vården grundas på medicinska bedömningar av den enskilda patientens behov (8). Hälso- och sjukvårdslagen är en ramlag som huvudsakligen innehåller mål och riktlinjer och inte detaljregleringar. (9) I 2 HSL finns angivet: Målen för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälsooch sjukvård skall ges företräde till vården. Delegering Med delegering avses att någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och som är formellt kompetent för en arbetsuppgift överlåter denna till en annan person som saknar den formella kompetensen för uppgiften (10). Bestämmelser om delegering återfinns i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1997:14) om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård. Den som delegerar en arbetsuppgift skall tillförsäkra sig om att den som skall motta uppgiften verkligen har förutsättningar för att fullgöra den. Kontroll av de praktiska och teoretiska färdigheterna hos den som mottager delegeringen skall ske. Ett beslut om delegering är klart definierat och personligt, vilket innebär att en viss person delegeras en bestämd arbetsuppgift. Ett delegeringsbeslut skall vara skriftligt. I SOSFS 1997:14 finns dessutom angivet att delegeringar kan ske oavsett om den som delegerar och den som mottar arbetsuppgiften tillhör samma organisatoriska verksamhet eller inte. Förutsättningen för att en av landstingets distriktssköterskor ska kunna överlåta sjuksköterskeuppgifter till exempelvis kommunens hemtjänstpersonal är emellertid att hemtjänstpersonalen har arbetsledningens tillåtelse att utföra arbetsuppgiften. 24 KOMMUNEN KOMMER HEM

Habilitering/rehabilitering Habilitering och rehabilitering är en integrerad del av all hälso- och sjukvård. Syftet är att hjälpa sjuka och skadade oberoende av diagnos och ålder att återvinna respektive uppnå bästa möjliga funktion och förmåga samt förbättra möjligheten till full delaktighet i samhällslivet. (11) I regeringens proposition (1992/93:159), Stöd och service till vissa funktionshindrade, definieras habilitering och rehabilitering, sid. 200: Med habilitering avses att, vid nedsättning eller förlust av någon funktion efter medfödd eller tidigt förvärvad skada/sjukdom genom planerade och från flera kompetensområden sammansatta åtgärder, allsidigt främja utveckling av bästa möjliga funktionsförmåga samt psykiskt och fysiskt välbefinnande hos den enskilde. Med rehabilitering avses att, vid nedsättning eller förlust av någon funktion efter skada/sjukdom genom planerade och från flera områden sammansatta åtgärder, allsidigt främja att den enskilde återvinner bästa möjliga funktionsförmåga samt psykiskt och fysiskt välbefinnande. Rehabilitering och habilitering innefattar inte bara de specifika insatser som ges av arbetsterapeuter och sjukgymnaster, utan även en aktiv medverkan av ett mångprofessionellt team. Hemsjukvård Hemsjukvård är hälso- och sjukvård som genom huvudmannens åtagande och ansvar ges i patients bostad eller där patient vistas. Patienten skall vara registrerad som mottagare av hemsjukvård. Insatserna skall ha föregåtts av individuell vårdplanering. Ansvaret för de medicinska insatserna skall vara sammanhängande över tiden (12). Primärvård Primärvård definieras som en vårdnivå, och innefattar den vård som tillgodoser befolkningens basala hälso- och sjukvårdsbehov. Primärvården som vårdnivå inbegriper vad gäller läkarinsatser även kommunal hälso- och sjukvård samt privatpraktiserande specialister i allmänmedicin. Primärvårdens insatser sker i form av mottagningsverksamhet, hemsjukvård och förebyggande arbete (3). Särskilt boende Särskilt boende är boendeformer för service och omvårdnad samt bostäder med särskild service, som kommunerna enligt 5 kap. 5, Socialtjänstlagen, är skyldiga att inrätta (3). Ordinärt boende Ordinärt boende är en persons stadigvarande egna bostad, utanför sjukhus, institutioner, och särskilda boendeformer (3). Medicinskt ansvarig sjuksköterska MAS Enligt 24 Hälso- och sjukvårdslagen, skall det i varje kommun finnas minst en medicinskt ansvarig sjuksköterska MAS. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan skall ansvara för att upprätthålla och utveckla kvalitet och säkerhet i den hälso- och sjukvårdsverksamhet som kommunen bedriver. Det vill säga hemsjukvård i särskilt boende, sjukvård i samband med dagverksamhet och även hemsjukvård i ordinärt boende, om kommunen tagit över denna. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan utövar ansvaret genom att planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. I den medicinskt ansvariga sjuksköterskans ansvar ingår dessutom att tillse att författningsbestämmelser och andra regler är kända och efterlevs (2). Exempel på uppgifter som den medicinskt ansvariga sjuksköterskan utför är att ta fram direktiv och instruktioner för läkemedelshantering, dokumentation, delegering, kontakter med läkare och Lex Maria-anmälningar (13). KOMMUNEN KOMMER HEM 25

Bilaga 2, Enkäten Hemsjukvårdsenkät Vid frågor eller funderingar när det gäller enkäten, kontakta Marcus Wågenberg, 08-452 77 97, eller Ann Hedberg Balkå, 08-452 77 87. 1. Vilken kommun/kommundel är du medicinskt ansvarig sjuksköterska för? 2. Har kommunen/kommundelen övertagit hemsjukvården i det ordinära boendet upp till och med sjuksköterske-/distriktssköterskenivå? Hemsjukvård definieras enligt följande av Landstingsförbundet i rapporten Nationella termer med Definitioner och Regelverk inom hälso- och sjukvårdsstatistiken, sid. 21: Hälso- och sjukvård som genom huvudmannens åtagande och ansvar ges i patients bostad eller där patient vistas. Patienten skall vara registrerad som mottagare av hemsjukvård. Insatserna skall ha föregåtts av individuell vårdplanering. Ansvaret för de medicinska insatserna skall vara sammanhängande över tiden. Ja Nej 3. Om ja, på fråga 2, förekommer det överenskommelser/avtal med landstinget som begränsar kommunens åtagande vad gäller hemsjukvården i det ordinära boendet? Ja Nej 4. Om ja på fråga 3, på vilket sätt begränsas kommunens/kommundelens ansvar för hemsjukvården i det ordinära boendet? Ange nedan inom vilken/ vilka aspekt/aspekter kommunens/kommundelens ansvar är begränsat. Ansvaret begränsas när det gäller: Varaktigheten i hemsjukvårdsbehovet hos patienten. Ja Nej Hemsjukvårdspatientens ålder. Ja Nej Vissa tider på dygnet och/eller vissa veckodagar. Ja Nej Vissa geografiska områden i kommunen/kommundelen. Ja Nej Tillhandahållandet av tjänster från sjukgymnaster. Ja Nej Tillhandahållandet av tjänster från arbetsterapeuter. Ja Nej Annat. Ja Nej 5. Om det i kommunen/kommundelen förekommer begränsningar i enlighet med alternativen i fråga 4, eller i annan form, beskriv dessa begränsningar i ansvaret för hemsjukvården i det ordinära boendet: 26 KOMMUNEN KOMMER HEM

6. Om nej på fråga 2, har kommunen/kommundelen överenskommelser med landstinget som ger någon form av ansvar för hemsjukvårdsinsatser i det ordinära boendet? Beskriv i sådana fall kommunens åtagande: 7. Vilka nivåer av hemsjukvård utförs av kommunen/kommundelen i det ordinära boendet? Markera den/de nivåer kommunen/kommundelen utför. Hemsjukvården indelas enligt Socialstyrelsens rapport Sjukvården i Sverige 1998 (1998) i tre nivåer. Basal hemsjukvård innefattar nivå 1 och 2. Avancerad hemsjukvård innefattar nivå 3. Utförs av kommunen/ kommundelen: Nivå 1. Enklare hemsjukvård som utförs av distrikts- Ja Nej sköterska och undersköterska, där medverkan av läkare i regel inte krävs. Nivå 2. Regelbunden hemsjukvård som utförs av Ja Nej distriktssköterska och undersköterska och som kräver läkarmedverkan. Stöd från kvälls- och nattpatrull kan behövas. Nivå 3. Specialiserad sjukvård i hemmet som kräver Ja Nej insatser dygnet runt av ett mångprofessionellt team. 8. Förekommer det i kommunen/kommundelen, när det gäller de i fråga 7 nämnda nivåerna i hemsjukvården, lokala avvikelser inom kommunen/kommundelen? Ja Nej 9. Om ja på fråga 8, hur ser dessa lokala avvikelser ut inom kommunen/ kommundelen? Beskriv så utförligt som möjligt: 10. Är sjuksköterskorna i kommunen/kommundelen: Arbetsorganiserade tillsammans med övrig personal. Arbetsorganiserade i en särskild sjuksköterskeorganisation. Annat sätt, ange hur: KOMMUNEN KOMMER HEM 27

11. Vilken/vilka befattningshavare är verksamhetschef/er i enlighet med 29 HSL i din kommun/kommundel? Förvaltningschef Annan chef/er, ange befattning/ar: 12. Vilken chef är du som medicinskt ansvarig sjuksköterska närmast underställd? Förvaltningschef Annan chef, ange befattning: 13. Har du som medicinskt ansvarig sjuksköterska arbetsuppgifter utöver det lagreglerade MAS-ansvaret? Ja, chefsuppdrag. Nej Ja annat, ange vad: 14. Övriga kommentarer och förtydliganden: Tack för din medverkan! 28 KOMMUNEN KOMMER HEM

Bilaga 3, Lagtext Om kommunens ansvar för hälso- och sjukvård, ur hälso- och sjukvårdslagen: 18 Varje kommun skall erbjuda en god hälsooch sjukvård åt dem som bor i en sådan boendeform eller bostad som avses i 5 kap. 5 andra stycket eller 5 kap. 7 tredje stycket socialtjänstlagen (2001:453) eller som efter beslut av kommunen bor i sådan särskild boendeform som avses i 7 kap. 1 första stycket 2 samma lag. Varje kommun skall även i samband med dagverksamhet, som omfattas av 3 kap. 6 socialtjänstlagen, erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som vistas där. En kommun får även i övrigt erbjuda dem som vistas i kommunen hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård). Landstinget får till en kommun inom landstinget överlåta skyldigheten att erbjuda sådan vård, som sägs i andra stycket, om landstinget och kommunen kommer överens om det samt regeringen medger det. Överenskommelsen får avse även ansvar för förbrukningsartiklar som avses i 3 c. Kommunens ansvar enligt första och tredje styckena och kommunens befogenhet enligt andra stycket omfattar inte sådan hälso- och sjukvård som meddelas av läkare. En kommun får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som kommunen ansvarar för enligt denna lag. En uppgift som innefattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av denna bestämmelse överlämnas till ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ. Lag (2001:461). 18 a När det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet skall kommunen ge den som omfattas av sådan hälso- och sjukvård som avses i 18 första-tredje styckena möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Kommunen skall erbjuda den valda behandlingen om det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen framstår som befogat. Den enskilde har inte rätt till behandling utanför den kommun inom vilken han eller hon är bosatt, om denna kan erbjuda en behandling som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Lag (1998:1660). 18 b Kommunen skall i samband med sådan hälso- och sjukvård som avses i 18 första tredje styckena erbjuda även habilitering, rehabilitering och hjälpmedel för funktionshindrade. Landstinget får även utan samband med överlåtelse av ansvar för hälso- och sjukvård enligt 18 träffa överenskommelse med en kommun inom landstinget om att kommunen skall ha ansvar för hjälpmedel för funktionshindrade. Vad som sägs i 3 b tredje stycket gäller även i fråga om habilitering, rehabilitering och hjälpmedel för funktionshindrade som ombesörjs av en kommun. Lag (2000:355). 18 c Kommunen skall i samband med hälsooch sjukvård enligt 18 första stycket tillhandahålla förbrukningsartiklar på sätt anges i 3 d. Beträffande behörigheten att förskriva förbrukningsartiklar som avses här gäller vad som föreskrivs i 3 d. Lag (2000:356). 18 d /Träder i kraft I:2002-10-01/ Landstinget får på framställning av en kommun inom landstinget erbjuda samtliga som bor i en viss särskild boendeform som avses i 5 kap. 5 andra stycket socialtjänstlagen (2001:453) eller i en del av en KOMMUNEN KOMMER HEM 29

sådan boendeform läkemedel ur läkemedelsförråd vid det särskilda boendet. Sådana förråd kan antingen vara förråd som innehåller flertalet av de läkemedel som de boende behöver (fullständigt förråd) eller förråd enbart för vissa basläkemedel (akutförråd). Landstinget får även på framställning av en kommun inom landstinget erbjuda den som genom kommunens försorg får hemsjukvård läkemedel ur sådana förråd som avses i första stycket. Läkemedel ur förråden skall vara kostnadsfria för de boende som avses i första stycket och för de enskilda som får hemsjukvårdenligt tredje stycket. Landstinget svarar för kostnaderna för läkemedel som rekvireras till de förråd som avses i första stycket. Lag (2002:163). 19 Om en överlåtelse har skett enligt 18 tredje stycket får landstinget lämna sådant ekonomiskt bidrag till kommunen som motiveras av överlåtelsen. Lag (1992:567). 20 Kommunen skall planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov av sådan vård. Planeringen skall avse även den hälso- och sjukvård som erbjuds av privata och andra vårdgivare. Lag (1995:835). 21 I planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården skall kommunen samverka med samhällsorgan, organisationer och privata vårdgivare. Lag (1995:835). Om den medicinskt ansvariga sjuksköterskan, ur hälso- och sjukvårdslagen: 24 Inom det verksamhetsområde som kommunen bestämmer skall det finnas en sjuksköterska som svarar för 1 att det finns sådana rutiner att kontakt tas med läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal när en patients tillstånd fordrar det, 2 att beslut om att delegera ansvar för vårduppgifter är förenliga med säkerheten för patienterna, 3 att anmälan görs till den nämnd, som har ledningen av hälso- och sjukvårdsverksamheten, om en patient i samband med vård eller behandling drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. Om ett verksamhetsområde i huvudsak omfattar rehabilitering får en sjukgymnast eller en arbetsterapeut fullgöra uppgifter som sägs i första stycket. Bestämmelserna i första och andra styckena gäller även en kommun, som inte ingår i ett landsting, om det i en sådan hälso- och sjukvårdsverksamhet som sägs i 18 första eller andra stycket inte finns någon läkare. Lag (1992:567). 30 KOMMUNEN KOMMER HEM