Regional introduktion av ny medicinsk metod Rekommendation från Norrländska läkemedelsrådet 2016-12-13 Version 7 Obdivo,nivolumab/Keytruda, pembrolizumab - Indikation malignt melanom Avsett som monoterapi för behandling av avancerat (inoperabelt eller metastaserat) malignt melanom hos vuxna. Sammanfattande ställningstagande ARIL rekommenderar landstingen i norra regionen att i första hand använda Opdivo vid denna indikation och att följa det gällande landstingsgemensamma införande- och uppföljningsprotokollet och NT-rådets rekommendation i samband med den nationella upphandlingen. Patienter som sedan tidigare fått behandling med Keytruda inom ramen för kliniska studier eller compassionate use program kan fortsätta sin behandling enligt behandlande läkares bedömning. Denna rekommendation gäller tills vidare eller tills nya NT-rekommendationer föreligger. Styrgrupp samverkan läkemedel (SSL) har beslutat att PD-1 hämmarna även fortsättningsvis ska hanteras nationellt. I väntan på ny nationell upphandling kommer en kortare avtalsförlängning att göras. C:a 40-50 patienter kan bli aktuella i hela norra regionen Kostnadskonsekvensen beräknas till 38,5 Mkr för norra regionen på årsbasis. Priset är baserad på kostnadsläget innan rabatt uppnådd vid den nationella upphandlingen.
Generiskt namn och ATC-kod Opdivo och Keytruda; L01XC17 och L01XC18 Handelsnamn Nivolumab samt Pembrolizumab Godkänd indikation Avsett som monoterapi för behandling av avancerat (inoperabelt eller metastaserat) malignt melanom hos vuxna. Nominering och anmälan Läkemedlet nominerat av representant för Regionalt Cancercentrum Norr. Aktuell nationell konsensus TLV: Hälsoekonomisk bedömning finns. QALY-kostnad vid 1:a linjens behandling 600.000 kronor jämfört med Yervoy. Vid 2:a linjens behandling 340.000 NLT: Nationellt införande- och uppföljningsprotokoll (v. 2.1); NLT-rekommendation (v.4) finns. NLT-rekommendation (2016-12-13): Att Opdivo utgör förstahandsval vid nyinsättning av PD1-hämmare vid behandling av malignt melanom, utifrån utfallet i den förnyade konkurrensutsättning som genomförts inom ramen för den landstingsgemensamma upphandlingen. Att vid behandling av malignt melanom använda Opdivo och i förekommande fall, se nedan, Keytruda, enligt godkänd indikation och det landstingsgemensamma införandeoch uppföljningsprotokollet. Att Keytruda utgör andrahandsval efter individuell bedömning samt att patienter som sedan tidigare fått behandling med Keytruda inom ramen för kliniska studier eller compassionate use-program, kan fortsätta sin behandling enligt behandlande läkares bedömning. Internationell konsensus Ej relevant Bakgrund Malignt melanom är en av de tumörgrupper som ökar mest i Sverige, både bland yngre och äldre patienter. Patientgruppen med metastaserat melanom har en dålig prognos med korta överlevnadstider utan behandling samt med den behandling i form av cytostatika och interferon som tidigare använts. De sista åren har glädjande framsteg gjorts med användandet av BRAF-hämmare (Tafinlar, Zelboraf) hos patienter med BRAF muterad sjukdom samt i form av immunostimulerande behandling med ipilumumab (Yervoy). Tyvärr är responsen vid BRAF hämmar behandling ofta kortvarig och även vid behandling med ipilumumab är responskvoten låg och i sen fas. Det är alltså fortfarande en grupp patienter, där
effektiva och mer långsiktiga behandlingsalternativ saknas. Av tradition har tex DTIC/Temozolomid och ibland interferon använts med responssiffror mellan 10-20% hos patienter med metastaserad sjukdom. Detta tomrum kan nu fylla med PD1-ha mmarna nivolumab (Opdivo) och pembrolizumab (Keytruda), som a r avsedda som monoterapi fo r behandling av avancerat melanom hos vuxna. Nivolumab (Opdivo) och pembrolizumab (Keytruda) vid malignt melanom utsa gs av landstingen och NT-ra det till nationellt ordnat info rande pa niva 1. Samma la kemedel vid indikationen icke-sma cellig lungcancer omfattas ocksa av nationellt ordnat info rande och kommer att va rderas separat och får en egen ARILrekommendation. Responsiffrorna vid behandling med Opdivo och Keytruda ligger runt 40% och i gruppen av patienterna som svarar tycks effekterna bli långvariga. Data för båda preparaten visar en progressionsfri överlevnad på ca 5 månader jämfört med 2.2 månader för patienter som fått klassisk cytostatika och en ettårsöverlevnad kring 70% i PD-1 gruppen mot 40% i gruppen som fått tidigare standardbehandling. Förväntad behandlingstid hos respondare minst 2 år. Det räknas med att 40-50 patienter kan bli aktuella för behandling i hela norra regionen per år. Effekt och biverkningar av de två PDl behandlingarna är helt jämförbara det är bara infusionstid och intervall mellan kurer som skiljer. Opdivo och Keytruda har varit fo rema l fo r en nationell upphandling enligt LOU. Upphandlingen a r avslutad och avtal tecknades med ba da fo retagen 151218. I upphandlingen inga r en process fo r fo rnyad konkurrensutsa ttning na r nya indikationer tillkommer. Totalt 4 förnyade konkurrensutsättningar har genomförts, senast efter att Opdivo har godkänts för behandling av Hodgkins Lymfom.. Huvudkonklusion Tillståndets svårighetsgrad: Tillståndets svårighetsgrad bedöms som mycket stor (på en skala av mycket stor, stor, måttlig och liten). Åtgärdens effektstorlek: Effekten av behandlingen bedöms som måttlig till stor (på en skala av liten-måttlig-stor-mycket stor) Tillståndets sällsynthet: Tillståndet är vanligt (på en skala av mycket sällsynt, sällsynt, mindre vanligt, och vanligt). Omkring 400-500 patienter årligen bedöms vara aktuella för behandling med PD1-hämmare vid malignt melanom Åtgärdens kostnadseffektivitet: Med TLV:s antaganden är kostnaden per vunnet QALY för första linjens behandling med Opdivo i jämförelse mot Yervoy ungefär 616 000 kronor. För andra linjens behandling blir kostnaden per QALY för Opdivo i jämförelse mot Yervoy ungefär 460 000 kronor. I en gemensam upphandling har ba de BMS och MSD la mnat anbud och avtal har tecknats med ba da fo retagen. Landstingen erha ller da rmed fra n och med 160101 en rabattering i efterskott fo r all anva ndning av ba da
la kemedlen. Resultatet av den senaste fo rnyade konkurrensutsa ttningen (#4) a r att BMS (Opdivo) har la mnat det mest fo rdelaktiga anbudet. Tillförlitligheten i det vetenskapliga underlaget: Tillförlitligheten i det vetenskapliga underlaget för åtgärdens effekt är måttlig. Tillförlitligheten för kostnadseffektivitetsbedömningen av Opdivo är lågt och måttligt för Keytruda. Kostnader för norra regionens landsting Kostnadkakylen baseras på en behandlingslängd på ungefär 3 månader per ickeresponder (60% av patienterna). Behandlingskostnaden är 270.000 kronor läkemedelskostnad för 3 månaders behandling. Bland patienter som responderar är kostnaden för läkemedlet c:a 900.000 per år, beroende på kroppsvikt. I norra regionen antas cirka 40-50 patienter per år kunna komma ifråga för behandling, varav c:a 18 kan antas vara långtidsrespondare (medelbehandlingstid minst 2 år). Uppskattad kostnadskonsekvens för norra regionens landsting Kostnadskonsekvens c:a 22,3 Mkr för första året (2016) beräknat på prognosen 37 ickerespondare med 3 månaders behandlingsförsök och 18 respondare med median behandlingstid på minst 2 år. Efter första året blir de årliga kostnaderna c:a 38,5 Mkr pga. "ackumulering" av patienter (från 2017). Kostnaderna kommer dock att ändra sig som följd av den nationella upphandlingen (till 17-03-31, förlängningsoption 17-12-31). Antal pat kr / 12 mån JLL 10 4,1(7,7) LVN 12,5 5,6 (9,5) VLL 15 7 (11,8) NLL 12,5 5,6 (9,5) Total 40-50 22,3 (38,5) Mkr Uppföljning För rekvisitionsläkemedlen Opdivo och Keytruda finns det inte något hälsodataregister motsvarande Socialstyrelsens läkemedelsregister att tillgå. Den enda möjligheten att identifiera patienter på given behandling är ett nationellt kvalitetsregister, eller annan registrering, där det går att dokumentera läkemedelsanvändningen. ARIL kommer att göra månatliga uppföljningar. Sammanfattande bedömning Tillståndets svårighetsgrad anses mycket stor. Åtgärden har en måttlig till stor effekt på tillståndet. Tillståndet är vanligt.
Åtgärden har en kostnad per QALY, som uppskattas till omkring 616 000 kr, vilket betraktas som kostnadseffektivt i relation till tillståndets svårighetsgrad. Tillförlitligheten i det vetenskapliga underlaget för åtgärdens effekt är måttligt och för den hälsoekonomiska värderingen är lågt till måttligt. På grundval av dessa överväganden rekommenderar ARIL landstingen i norr att i första hand använda Opdivo vid behandling av malignt melanom enligt godkänd indikation (för att BMS [Opdivo] har la mnat det mest fo rdelaktiga anbudet). Keytruda utgör andrahandsval i särskild utvalda patienter. Behandlingen bör följas upp av behandlande klinik och helst genom lämpligt kvalitetsregister. Kostnadskonsekvensen för indikation malignt melanom beräknas till 22,3 Mkr för norra regionen under 2016, därefter (från 2017) 38,5 Mkr/år innan rabatt uppnådd i den nationella upphandlingen. Insparningspotentialen vid att kunna fasa ut andra, äldre behandlingsformer är oklar. Båda preparaten kommer att användas även vid andra maligna sjukdomar som olika former för lungcancer eller njurcancer och senast även Hodgkins Lymfom. Separata rekommendationer och kostnadsestimeringar kommer att utfärdas för varje indikation. Kontaktpersoner ARIL Jörn Schneede, Ordförande ARIL Ingrid Ljuslinder, Regional Cancercentrum, Norrlands universitetssjukhus Umeå Bilaga Anmälan från Ingrid Ljuslinder, överläkare, Regionalt Cancercentrum Norrlands universitetssjukhus Umeå