Projektrapport. Aptit för livet

Projektrapport Aptit för livet Projektledare: Linnéa Adolfsson, Maria Boesen, Emma Davachi, Marie Åhs Dietistmottagningen Länssjukhuset Ryhov December 2012

Projektets hemsida hittar du på www.lj.se, sök Aptit för livet. 2

Innehållsförteckning BAKGRUND... 5 PROJEKTBESKRIVNING OCH ORGANISATION... 6 Problemformulering... 6 Syfte... 6 Mål... 6 DELPROJEKT... 7 DELPROJEKT: KARTLÄGGNING AV DOKUMENTATION OCH ÖVERRAPPORTERING... 7 DELPROJEKT: RUTINER FÖR NUTRITIONSBEHANDLING PÅ VÅRDAVDELNING INOM AKUTSJUKVÅRD... 7 DELPROJEKT: LÄRANDESEMINARIER... 7 DELPROJEKT: LUST ATT ÄTA ETT SAMVERKANSPROJEKT MELLAN HEMSJUKVÅRD OCH HEMTJÄNST... 7 SPRIDNING... 8 STUDIEBESÖK... 8 KONFERENSER, UTBILDNINGAR OCH GRUPPER... 8 APTIT FÖR LIVET INSPIRATIONSDAG... 8 SPRIDNING VIA MEDIA... 8 REDOVISNING AV DELPROJEKTEN... 10 KARTLÄGGNINGAR AV DOKUMENTATION OCH ÖVERRAPPORTERING... 10 Syfte... 10 Metod... 10 Resultat... 10 Konklusion... 10 Jämförelse... 11 RUTINER FÖR NUTRITIONSBEHANDLING PÅ VÅRDAVDELNING INOM AKUTVÅRDSAVDELNING... 13 Vad vill vi uppnå?... 13 Vad ville vi testa?... 13 Hur gjorde vi?... 13 Resultat... 14 LÄRANDESEMINARIER MED START HÖSTEN 2011 OCH VÅREN 2012... 15 Vad ville vi uppnå?... 15 Hur gjorde vi?... 15 Resultat... 15 LUST ATT ÄTA ETT SAMVERKANSPROJEKT MELLAN HEMSJUKVÅRD OCH HEMTJÄNST... 17 Vad ville vi uppnå?... 17 Vad ville vi testa?... 17 Hur gjorde vi?... 17 Patientfall... 17 Dagens måltider... 18 Frukost... 18 Mellanmål... 18 Lunch... 18 Kvällsmåltid... 19 Inköp... 20 Nutritionsvårdsprocessen... 20 Tidiga tecken... 20 Dokumentation... 21 Resultat... 21 DISKUSSION... 23 FRAMGÅNGSFAKTORER... 23 KARTLÄGGNING AV DOKUMENTATION OCH ÖVERRAPPORTERING... 23 RUTINER FÖR NUTRITIONSBEHANDLING PÅ VÅRDAVDELNING INOM AKUTSJUKVÅRD... 24 LÄRANDESEMINARIER... 24 LUST ATT ÄTA... 24 FRAMTIDEN... 26 3

REFERENSER... 27 BILAGOR... 28 BILAGA 1. SAMMANFATTNING ÄLDRE PATIENTER MED RISK FÖR UNDERNÄRING DOKUMENTATION OCH ÖVERRAPPORTERING... 28 BILAGA 2. SAMMANFATTNING DOKUMENTATION AV NUTRITIONSOMHÄNDERTAGANDET FÖR ÄLDRE MED RISK FÖR UNDERNÄRING EN STUDIE PÅ RYHOVS SJUKHUS... 29 BILAGA 3. NUTRITIONSRIKTLINJER PÅ AKUTVÅRDSAVDELNING... 30 BILAGA 4. PGSA-HJULET... 34 BILAGA 5. PRESENTATION AV TEAMENS UTVECKLINGSARBETE UNDER LÄRANDESEMINARIUM... 35 BILAGA 6. CHECKLISTA FÖR BISTÅNDSHANDLÄGGARE... 40 BILAGA 7. CHECKLISTA VID VÅRDPLANERING... 41 BILAGA 8. DAGORDNING PÅ KLAS-MÖTE... 42 BILAGA 9. PROGRAM FÖR LÄRANDESEMINARIUM... 43 BILAGA 10. ENKÄT TILL DELTAGARNA LÄRANDESEMINARIUM... 44 BILAGA 11. ENKÄT TILL DELTAGARNA TOTAL UPPLEVELSE AV LÄRANDESEMINARIUM... 46 BILAGA 12. VIKTIGA NÄRINGSÄMNEN... 47 BILAGA 13. PATIENTFALL I LUST ATT ÄTA... 48 BILAGA 14. INFORMATION TILL HEMTJÄNSTPERSONAL OM BRA FRUKOSTVANOR... 52 BILAGA 15. POSTER OM FRUKOSTVANOR... 53 BILAGA 16. FRUKOSTFÖRSLAG... 54 BILAGA 17. ENERGIHUTT... 56 BILAGA 18. PLANERING OCH POSTER MELLANMÅL... 57 BILAGA 19. ENKÄT OM BISTÅNDSBEDÖMDA MATLÅDOR... 58 BILAGA 20. POSTER MATLÅDA... 61 BILAGA 21. ENKÄT OM GEMENSAM MÅLTID... 62 BILAGA 22. POSTER LEDSAGNING TILL RESTAURANG... 63 BILAGA 23. DAGBOK ÖVER KVÄLLSMÅLTIDEN... 64 BILAGA 24. POSTER KVÄLLSMÅLTID... 65 BILAGA 25. RECEPT PÅ ENKLA KVÄLLSMÅLTIDER... 66 BILAGA 26. INKÖPSLISTA... 80 BILAGA 27. ENKÄT TILL PERSONALEN LUST ATT ÄTA... 81 4

Bakgrund Seniorerna utgör en allt större andel av befolkningen och förväntas öka kraftigt de närmsta tio åren. De flesta seniorer lever ett friskt och aktivt liv, men med stigande ålder ökar risken för akut och kronisk sjukdom och därmed även för undernäring. Undernäring har allvarliga konsekvenser både för sjukdomsförlopp och för samhällsekonomi. Idag finns övertygande bevis för att nutritionsstöd i samband med medicinsk behandling och omsorg av seniorer minskar komplikationer och dödlighet. Fler seniorer bor idag kvar hemma och får ofta hjälp av hemtjänst och hemsjukvård. Behovet av nutritionsinsatser i hemmet kommer därmed att öka. Undernäring är undervärderat och underbehandlat. Det kan hos seniorer inte förklaras av enbart en orsak utan oftast är det ett resultat av flera samverkande medicinska, sociala, psykologiska och ekonomiska faktorer. Eftersom orsaken är komplex krävs tvärprofessionellt samarbete. Det har visat sig att undernäring är lättare att förebygga än att behandla och det är därför viktigt att identifiera de patienter som är i riskzonen för att utveckla undernäring och snabbt vidta åtgärder där undernäring är ett faktum. Nutritionsbehandling är ett långsiktigt arbete och startas, pågår och avslutas ofta hos olika vårdgivare. Det är därför viktigt med tydliga riktlinjer, arbetssätt och fungerande rutiner för överrapportering samt gemensamma mål med nutritionsbehandlingen. På detta sätt undviks dubbelarbete och patienten kan erbjudas en säker och effektiv nutritionsbehandling. Enligt Socialstyrelsens vägledning Näring för god vård och omsorg ska personer som vid screening visar sig vara undernärda eller ha risk för undernäring följas upp med en utredning av de bakomliggande orsakerna. En vårdplan som innehåller nutritionsdiagnos, målsättning, åtgärder, ansvarsfördelning samt plan för uppföljning bör upprättas gemensamt av teamet i samråd med patienten. Detta benämns nutritionsvårdsprocessen, se bild 1. Bild 1. Exempel på nutritionsvårdsprocess. Screening Utredning Vårdplan Åtgärder Uppföljning Goda matvanor utgör grunden för nutritionsbehandlingen som inbegriper måltidsordning, livsmedelsval, specialkost, måltidsmiljö och livsmedel för särskilda näringsändamål. Mat är inte bara näring utan också en del av det sociala livet. Vårdtagaren kan behöva psykosocialt stöd eller fysisk hjälp i samband med måltid. Ökad fysisk aktivitet eller måltider i en social gemenskap kan vara viktiga åtgärder. I Jönköpings län är det numera vanligt att man screenar för att hitta seniorer med risk för undernäring både på sjukhus, boende och i hemsjukvård. Det räcker dock inte att hitta personer med risk för undernäring utan man måste finna en orsak till undernäringen för att därefter kunna sätta in åtgärder som bidrar till att förbättra nutritionstillståndet. En genomgång av kvalitetsregistret Senior Alert 2012 visar att cirka 58 procent av patienter över 70 år i Landstinget i Jönköpings län som screenades hade risk för undernäring. Fördelningen var 59 % inom slutenvården och 38 % inom primärvården. På boenden i Sverige är cirka 70 procent av patienterna i riskzon för eller drabbade av 5

undernäring. Sjuksköterskor och läkare har visat sig ha bristande kunskaper i nutrition, något som visar sig både i dokumentation och i arbetssätt. Projektbeskrivning och organisation Aptit för livet är ett projekt finansierat med stimulansmedel från Socialstyrelsen där dietister tillsammans med vård- och omsorgspersonal arbetar med undernäringsproblematik hos multisjuka seniorer. Det är sjukvårdens ansvar att erbjuda god och säker nutritionsvård för undernärda seniorer. För att klara detta åtagande krävs kompetens, tydlig ansvarsfördelning och tydliga rutiner. Problemet med undernärda seniorer behöver uppmärksammas och kunskapsnivån behöver öka hos vårdgivare, omsorgspersonal och politiker. Preventiva insatser, direkt mot de drabbade och deras anhöriga, är också nödvändigt. Projektet har skett i samverkan mellan kommun och landsting. Styrgruppen har bestått av tio personer från Länssjukhuset Ryhov, Jönköpings kommun och primärvården Bra Liv. Problemformulering För att få en uppfattning om hur nutritionsinformationen dokumenteras och överförs mellan olika vårdgivare gjordes en kartläggning av detta under 2010. Vi studerade också vilka åtgärder som satts in för att förebygga och behandla undernäring. En uppföljning gjordes 2012. Kartläggningen visade oss viktiga förbättringsområden. Dokumentation Överrapportering och kommunikation mellan vårdgivare Kunskap om åtgärder för att förebygga undernäring Rutiner kring nutritionsarbetet Dessa förbättringsområden har legat till grund för de olika delprojekten i Aptit för livet. Syfte Många seniorer har flera vårdgivare. Vi ville med hjälp av förbättringsarbeten öka kunskapen om nutritionens betydelse, förbättra informationsöverföringen mellan olika vårdgivare och utveckla rutiner och arbetssätt genom hela vårdkedjan. Mål Ökad kunskap hos personal, vårdtagare och anhöriga runt nutritionens betydelse för ett gott åldrande. Ökad kunskap om mat och nutrition för personal, vårdtagare och anhöriga i hela kedjan. Utarbetade rutiner för samverkan mellan olika yrkeskategorier i nutritionsprocessen. Ökad förståelse och kunskap om de olika professionernas arbete i nutritionsprocessen. Införande av åtgärder vid undernäring och risk för undernäring som utvärderas tillsammans med vårdtagare, eventuellt anhörig och personal runt vårdtagaren. 6

Delprojekt I Aptit för livet har vi arbetat med olika delprojekt och startat utvecklingsarbeten i olika delar av vårdkedjan specialistsjukvård, primärvård, kommunens boende och hemtjänst. Projektet påbörjades 2009 och avslutades 2012. Delprojekt: Kartläggning av dokumentation och överrapportering För att få en uppfattning om hur nutritionsinformationen dokumenteras och överförs mellan olika vårdgivare har kartläggningar gjorts av dokumentationen kring patienter med risk för undernäring. Åtgärder som har satts in för att hjälpa patienterna att förebygga och behandla undernäring har också kartlagts. Delprojekt: Rutiner för nutritionsbehandling på vårdavdelning inom akutsjukvård Tillsammans med personalen på en vårdavdelning på Länssjukhuset Ryhov har vi, för att få en bättre dokumentation samt förbättrade rutiner, arbetat med att ta fram gemensamma riktlinjer för nutritionsarbetet. Målet var ökad patientsäkerhet och likvärdig vård. Delprojekt: Lärandeseminarier För att arbeta med hela nutritionsprocessen är det viktigt att kunna samverka och att vi ser hela vårdkedjan som ett gemensamt system. För att åstadkomma förbättringar krävs både kunskap inom nutritionsområdet och förbättringskunskap. Därför har lärandeseminarier anordnats tillsammans med Qulturum 1. Tvärprofessionella team har arbetat med förbättringsarbete runt mat och seniorer. Delprojekt: Lust att äta ett samverkansprojekt mellan hemsjukvård och hemtjänst I detta delprojekt har hemtjänst och hemsjukvård i Eksjö och Tabergsdalen ingått. Målet för projektet var att förbättra energi- och näringsintaget för sjuka seniorer i eget boende med hemtjänst och/eller hemsjukvård. 1 Qulturum är Jönköpings läns landstings centrum för utveckling av arbetssätt och nya arbetsmetoder, utvärdering inom strategiskt viktiga förbättringsområden och ledarskap i hälso- och sjukvården. 7

Spridning Under arbetets gång har det varit viktigt att sprida vårt arbete. Detta har skett fortläpande. Vi har också tagit del av andra projekt för att inhämta kunskap och inspiration. Studiebesök Syftet med studiebesöket var att öka kunskapen och få förslag samt diskutera våra erfarenheter om hur man kan arbeta med implementering och rutiner runt nutritionen. Medlemmar från styrgruppen och de olika delprojekten gjorde ett gemensamt studiebesök på Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap i Uppsala. Vi fick ta del av MuMsprojektet och en nystartad hemvårdsenhet, ett samverkansprojekt som handlar om att erbjuda vård i hemmet för de mest sjuka seniorerna. Läs mer på www.uppsala.se/sv/kommunpolitik/kommunens-organisation/kontor-- forvaltningar/kontoret-for-halsa-vard-och-omsorg/utveckling---stimulansmedel/kost-- nutrition1. Konferenser, utbildningar och grupper Den första kartläggningen har presenterats under ett flertal tillfällen på lärandeseminarier och inspirationsdagar för kommuner och landsting i Sverige i samband med deltagande i Senior Alert. Spridning av kartläggning har skett i de verksamheter som deltagit i kartläggningen samt för första linjens chefer på Länssjukhuset, för nutritionsansvariga sjuksköterskor och i olika vårdpreventiva grupper och strategigrupper på Länssjukhuset Ryhov. Kartläggningen har presenterats för kostchefer i Jönköpings län och på Höglandet för Esters ledningsgrupp. Sammanlagt har den första kartläggningen presenterats för cirka 600 personer. Utifrån diskussioner kring den första kartläggningen har projektet utökats med olika delprojekt. Aptit för livet har efterhand spridits vid olika konferenser, utbildningar och grupper, se tabell 1. Aptit för livet Inspirationsdag För att sprida goda exempel från de olika delprojekten anordnade vi en inspirationsdag om mat och näring för seniorer den 23 februari 2012. Samtliga kommuner, vårdcentraler och kliniker i Jönköpings län bjöds in. Under dagen redovisades de förbättringsarbete som startats upp med postrar och presentationer. Externa utställare och föreläsare var också engagerade. Föreläsningarna berörde bemötande och patientsäkerhet i nutritionsarbetet. På inspirationsdagen deltog 180 personer och utvärderingarna visade att deltagarna var mycket nöjda med dagen. Program och utvärdering finns på Aptit för livets hemsida på www.lj.se. Spridning via media Projektet har en egen hemsida www.lj.se/infopage.jsf?nodeid=40154 där information om projektet läggs ut fortlöpande. På höglandet, med Eksjö i centrum, finns ett nätverket för utveckling av vården, Esther. Aptit för livet presenteras på Esthers hemsida, www.lj.se. Projektet har också spridits via lokalpress, Landstingsnytt (landstingets tidning till samtliga hushåll i lanstinget), Eksjö kommuns lokala tidning och Länssjukhuset Ryhovs personaltidning. Under våren 2013 planeras spridning av projektet via Utvecklingskraft, Health Promoting Hospitals & Health services conference och nationell inspirationsdag för Senior Alert samt i lokala grupper. 8

Tabell 1. Sammanfattning av spridningstillfällen vid konferenser, utbildningar och grupper. Tillfälle för spridning av projektet Form Ungefärligt antal deltagare Utvecklingskraft * 2010 Poster på kartläggning 1 Nationell konferens Utvecklingskraft 2011 Presentation av resultatet från kartläggning 1 Nationell konferens Aptit för livet - Inspirationsdag Presentation av Aptit för livet 180 2012 Nutritionsrådet på Ryhov ** Presentation av resultatet från 10 kartläggning 2 OKU-gruppen i landstinget Presentation av resultatet från 10 (omvårdnads-, kvalitets- och utvecklingsgruppen) kartläggning 2 Profilområdet Äldres Hälsa och Presentation av resultatet från 15 Vård kartläggning 2 Strategi dag Esther Poster kartläggning 2, poster Aptit för 100 livet samt workshop Hemsjukvården Eksjö Presentation Aptit för livet 10 Medicinkliniken Eksjö Presentation Aptit för livet 10 Lärandeseminarie Presentation Aptit för livet 50 Peppar, peppar *** Information till äldre 200 Inspirum **** Poster kartläggning 2 samt poster 250 utvecklingsarbete Kirurgkliniken Hälsans dag, öppet hus Information till äldre 50 Hemtjänstens hus Eksjö Pensionärsföreningar Information till äldre 20 + 50 Seniorgrupper inom landstinget Information till äldre 25 + 20 + 30 + 30 Strokeutbildning för personal Nutrition för äldre med fokus på 30 inom kommun och landsting stroke Seniordialogen***** Poster kartläggning 2 samt poster 70 Aptit för livet Folkhälsorådet Eksjö, landsting Presentation av projektet 10 och kommun Kommunmässa, Nässjö Utställning av resultat från 1000 Informationsdag, Ekbackagårdens äldreboende Nässjö lärandeseminarium Presentation av projektet 40 * Utvecklingskraft är en konferens, arrangerad av Qulturum, där förbättringsarbeten från hela Sverige presenteras och sprids. ** Nutritionsrådet är en grupp med representanter från olika yrkeskategorier från Jönköpings kommun och Jönköpings sjukvårdsområde. Rådet arbetar med att samordna, stödja och driva utveckling av kost och nutritionsfrågor. *** Peppar, peppar är en informationsdag som handlar om säkerhet för seniorer. **** Syftet med Inspirum, är att sprida goda idéer och inspirera till förbättringar i vården. Under två dagar i september 2012 redovisades över 30 utvecklingsarbeten på Länssjukhuset Ryhov. All personal på sjukhuset var inbjudna att delta. ***** Seniordialogen är ett lärande nätverk för utveckling av bästa möjliga vård och omsorg. Arbetet hålls samman av representanter från kommuner, landsting och Hälsohögskolan i Jönköping samt seniorer. 9

Redovisning av delprojekten Kartläggningar av dokumentation och överrapportering Syfte För att få en uppfattning om hur nutritionsinformationen, runt patienter med risk för undernäring, dokumenteras och överförs mellan olika vårdgivare samt om denna har förändrats, har två journalgranskningar genomförts. Metod Vi har studerat vilka nutritionsåtgärder som satts in för att hjälpa patienterna att förebygga och behandla undernäring. Data har samlats in under maj 2009 april 2010 samt under november 2011. I kartläggningen som gjordes 2009 ingick 58 patienter över 70 år som varit inneliggande på tre olika kliniker på Länssjukhuset Ryhov. Kartläggningen innebar en journalgranskning. En uppföljande kartläggning gjordes under våren 2012, med totalt 74 patienter från samma kliniker. Resultat Kartläggningarna har resulterat i två magisteruppsatser, Äldre patienter med risk för undernäring - dokumentation och överrapportering. av Anna Neymark Wolgast, leg dietist, 2011, och Dokumentation av nutritionsomhändertagande för äldre patienter med risk för undernäring en studie på Ryhovs sjukhus av Andrea Jareteg, leg dietist, 2012. För sammanfattningar se bilaga 1 och 2. Uppsatserna i sin helhet finns tillgänglig på www.lj.se. I rapporten från den första journalgranskningen skriver Anna Neymark Wolgast följande sammanfattning av resultatet: Journalgranskningen visade ett glapp mellan vad som registrerats i Senior alert och vad som skrivits i journalen. Samtliga patienter hade en vikt angiven i Senior alert, 78 % hade en vikt i journal och för 28 % av patienterna hade vikten överrapporterats till nästa vårdgivare. Av 156 registrerade nutritionsåtgärder i Senior alert var endast 52 journalförda. I den uppföljande granskningen sammanfattar Andrea Jareteg sitt resultat: Dokumentationen i patientjournal var fragmentarisk och ostrukturerad. Det var stor skillnad på registrerad och dokumenterad information. I Senior Alert registrerades inte utredning. Den vanligaste åtgärden i patientjournal var typ av sjukhuskost, som också var den vanligaste överrapporterade variabeln. I journalen fanns vikt för 64 patienter, viktuppföljning för 41 av dessa. Konklusion I båda kartläggningarna drar författarna slutsatserna att journalföring och överrapportering kring nutrition är bristande samt att lokala PM för nutritionsomhändertagandet efterfrågas. Dokumentationen runt nutrition är inte samstämmig mellan kvalitetsregistret Senior Alert och patientjournal. Anna Neymark Wolgast skriver: Det finns betydligt mer information om nutritionsomhändertagandet i kvalitetsregistret än i journalen. Bristerna i journalföringen och överrapporteringen kan antas ge konsekvenser för både patientsäkerheten och 10

effektiviteten i vården. En väg till förbättrat nutritionsarbete kan vara att först identifiera den enskilda vårdavdelningens hinder för ett gott nutritionsarbete och sedan utforma speciellt anpassade rutiner för nutritionsomhändertagandet. Andrea Jareget skriver i sin slutsats att: Vid granskning av befintlig dokumentation dras slutsatsen att nutritionsvårdsprocessen inte följdes. För ett bättre nutritionsomhändertagande och överrapportering av densamma efterfrågas lokala PM baserade på nationella riktlinjer kring nutritionsvårdsprocessen, samt strategier för implementering av dessa. Närvaro av nutritionskompetens skulle sannolikt stödja denna process. Som ett led i detta arbete är det också önskvärt att nationellt vedertagna begrepp används. Registreringen i Senior Alert överensstämde inte med dokumentationen i patientjournalen, vilket tyder på att de aktuella klinikerna inte använde Senior Alert som ett stödjande arbetssätt. Då registrerade uppgifter inte speglade vårdtillfället ifrågasätts också trovärdigheten som kvalitetsvärderingssystem. För att, med hjälp av kvalitetsregistret Senior Alert, uppnå bättre kvalitet på nutritionsomhändertagandet krävs studier som utvärderar systemet. Jämförelse Undersökningarna är inte gjorda efter samma granskningsmall och patientunderlaget är inte detsamma. Vid första kartläggningen var patienterna jämt fördelade mellan de tre olika klinikerna. Vid den andra kartläggningen var i huvudsak en klinik representerad. Vi har ändå gjort en jämförelse med de siffror som vi funnit jämförbara. Vi har jämfört nutritionsvariabler i journal och överrapportering, se tabell 2 och 3. Dokumentationen kring nutrition verkar ha ökat. Vi ser en ökning både av viktuppgifter i journal samt vid överrapportering. SF-MNA överrapporteras i större utsträckning. Information om nutrition i omvårdnadsepikrisen samt nutritionsparametrar i den medicinska journalen har ökat väsentligt. Däremot dokumenteras inte viktutveckling varken i journal eller i överrapportering. Rutiner för att upprätta en nutritionsplan saknades. 11

Tabell 2. Jämförelse av dokumentation i journal mellan kartläggning 2009 och 2011, procent (%). 2009 2011 SF-MNA Ej redovisat 45 Vikt 78 86 Viktuppföljning 43 55 Viktutveckling 0 4 BMI Ej redovisat 43 Nutritionsplan 0 1 Vanligaste nutritionsproblem Vanligaste åtgärd Nutritionsparametrar i omvårdnads journal Nutritionsparametrar i medicinsk journal Illamående, kräkningar, åt dåligt, dålig aptit, sväljningssvårigheter Underlätta ät och svälj, parenteral nutrition, energirik kost, information, enteral nutrition Ej jämförbart 96 5 47 Preferens/överkänslighet, illamående/kräkning, lågt födointag, munhälsa, nedsatt aptit/smak Kostregistrering, kosttillägg, underlätta ät och svälj, parenteral nutrition, energi- och proteinrik kost Tabell 3. Jämförelse av dokumentation i överrapportering mellan kartläggning 2009 och 2011, procent (%). 2009 2011 SF-MNA 7 58 Vikt 28 33 Viktutveckling 0 1 BMI Ej redovisat 8 Nutritionsplan 0 1 Vanligaste nutritionsproblem Vanligaste åtgärd Information om nutrition i omvårdnads epikris Dålig aptit/äter dåligt, illamående/kräkning, sväljsvårigheter Typ av kost, näringsdryck, matlåda från kommunen 58 86 Preferens/överkänslighet, lågt födointag, munhälsa, nedsatt aptit/smak, sväljsvårigheter Kosttillägg, underlätta ät och svälj, kostregistrering, energioch proteinrik kost, mellanmål 12

Rutiner för nutritionsbehandling på vårdavdelning inom akutvårdsavdelning Första kartläggning visade att det fanns brister i dokumentation och kommunikationen genom vårdkedjan samt att alla åtgärder som registrerades i Senior Alert inte dokumenterades i journal. Vi ville därför arbeta tillsammans med en vårdavdelning för att uppnå ett mer systematiskt arbetssätt runt nutritionsprocessen som skulle kunna leda till ökad trygghet för vårdpersonalen och ökad trygghet och säkerhet för patienten under vårdtiden. Kirurgkliniken, kirurgavdelning A, på Länssjukhuset Ryhov tillfrågades och önskade delta. Vad vill vi uppnå? Vi ville arbeta fram förbättrade rutiner runt nutritionsarbetet för att öka patientsäkerheten och ge likvärdig vård till alla patienter. Vad ville vi testa? Vi ville se om tydliga, dokumenterade PM kring nutritionen för patienter efter whippleoperation, stent i esofagus, esofaguscancer med ventrikelsubstitut samt total gastrektomi gav personalen en ökad kunskap, samsyn och förbättrade rutiner för nutritionsarbetet. Hur gjorde vi? Eftersom det är en stor klinik riktade vi oss till ett team där vi började arbeta med förbättrade rutiner. Inledningsvis togs en enkät fram med tre frågor om kunskapsnivå, fungerande rutiner runt nutritionsarbetet och en gemensam syn runt nutritionsarbetet. Enkäten skickades ut till sjuksköterskor och undersköterskor på kirurgavdelningen under juni 2011. I svaren framkom att det fanns brister i rutiner runt nutritionsprocessen och önskemål om gemensamma riktlinjer för sjuksköterskor, undersköterskor, läkare och dietister. Riktlinjer för fyra diagnoser utarbetades därefter av dietist. Riktlinjerna granskades och godkändes av verksamhetschefen på kliniken, nutritionsansvariga sjuksköterskor, teamansvarig sjuksköterska och biträdande vårdenhetschef. Riktlinjerna publicerades av teamansvarig sjuksköterska och finns tillgängliga under klinikens intranät samt i en pärm med gemensamma PM, se bilaga 3. I och med denna implementering har alla i teamet fått kunskap om riktlinjerna och vet var de hittar informationen om dessa. Ny rutin är att ansvarig sjuksköterska tar fram aktuellt PM och sätter i patientens individuella pärm och sedan rapporterar till övrig personal. Ny personal på avdelningen kan genom riktlinjerna enkelt få information om nutritionsrutinerna runt denna patientgrupp. Under våren 2012 hölls en internutbildning, för personal på avdelningen, om de aktuella diagnoserna samt operationsmetoderna. Vid ett senare tillfälle presenterades riktlinjerna i samband med ett teammöte samt information om bland annat lämplig kost efter operation i magtarmkanalen. Personalen ansåg även att dokumentationen runt nutritionsprocessen behövde förbättras. Därför deltog ett team vid lärandeseminarie hösten 2012 för att arbeta vidare med detta. 13

Tillsammans med centralköket har en ny veckomatsedel, anpassad till patienter som genomgått operation i magtarmkanalen, tagits fram. Syftet är att öka det nutritionella omhändertagandet och tryggheten för patienterna. Under våren 2013 ska den lättsmälta kosten utvärderas. Resultat Under maj 2012 fick sjuksköterskor och undersköterskor åter svara på samma enkät som vid projektstarten. Resultatet på enkäterna visar att man upplever att man har mer kunskap om nutritionen samt att man upplever att rutinerna kring nutritionen fungerar bättre, se tabell 4. Kommentarer från enkäten antyder att all personal inte lägger samma vikt vid nutrition. Tabell 4. Resultat av enkätundersökning på kirurgavdelningen. Svar 10 motsvarar Instämmer helt/mycket bra och 1 på enkätens tiogradiga skala motsvarar Instämmer inte alls/mycket dåligt. Svar 5-6 är ej redovisade. Resultaten visas i procent. Upplever du att du har den kunskap som behövs om nutritionen för patienter som opereras med stor kirurgi i övre delen av mag- tarmkanalen? Hur upplever du rutinerna på avdelningen runt nutritionen för patienter som opereras med stor kirurgi i övre delen i magtarmkanalen? Upplever du att alla yrkesprofessioner har en gemensam syn på kostbehandlingen för patienter som opereras med stor kirurgi i övre delen av magtarmkanalen? Start, 12 svar Efter 12 månader, 11 svar Svar 1-4 Svar 7-10 Svar 1-4 Svar 7-10 17 42 0 54 58 17 27 27 42 33 27 36 14

Lärandeseminarier med start hösten 2011 och våren 2012 För förbättringsarbete krävs både professionell kunskap och förbättringskunskap. Vi har därför arbetat tillsammans med Qulturum i våra lärandeseminarier. Tanken bakom lärandeseminarium är att ett bättre resultat kan åstadkommas genom att starta med en nulägesbeskrivning, därefter målformulering och sedan genomföra systematiska förbättringar i små steg. Därefter ska förbättringarna införlivas i det dagliga arbetet så det blir en rutin. Förbättringarna ska även förankras på arbetsplatsen så alla blir delaktiga och kan följa arbetet. För att arbeta med förbättringsarbetet på ett systematiskt sätt har vi använt oss av modellen med PGSA-hjulet, se bilaga 4. Personal från Jönköpings kommun, Habo kommun, Jönköpings Läns Landsting och Folktandvården bildade tre tvärprofessionella team i den första gruppen som startade hösten 2011. Yrkesprofessionerna i teamen var distriktssköterskor, sjuksköterskor, arbetsterapeuter, biståndshandläggare, enhetschef för hemtjänst och vårdcentral, kostchef, kockar, personal inom hemtjänst, tandhygienist och dietist. I den andra gruppen som startade våren 2012 deltog sex grupper från äldreboenden i Sävsjö, Nässjö och Aneby kommun, kirurgavdelningar på Värnamo sjukhus och från Länssjukhuset Ryhov Jönköping samt från ortopedkliniken på Värnamo sjukhus. Teamen bestod av undersköterskor, sjuksköterskor, ekonomibiträde och kokerska. Totalt deltog 49 personer i lärandesemiarierna. De förbättringar som utförts presenteras i bilaga 5 och på Aptit för livets hemsida på www.lj.se. Bland annat utarbetades checklistor för biståndsbedömning och vårdplanering, se bilaga 6 och 7. En grupp tog också fram dagordning för teammöten, så kallade KLASmöte, mellan hemtjänst och hemsjukvård, se bilaga 8. Vad ville vi uppnå? Målet var att stimulera till utvecklingsarbete i tvärprofessionella grupper med deltagare från både kommun och landsting och på så sätt lära av varandra. Hur gjorde vi? Varje team fick göra en processbeskrivning av verksamheten runt en senior. Därefter valde teamen ut ett förbättringsområde och startade sedan ett förbättringsarbete med hjälp av PGSA-hjulet. Programmet innehöll kortare föreläsningar om förbättringskunskap, mat och näring för seniorer, förhållningssätt och bemötande runt mat och ätande för seniorer. En senior bjöds in för att berätta om sina erfarenheter om nedsatt aptit i samband med sjukhusvistelse och rehabilitering. Deltagarna fick även ta del av andra goda exempel på förbättringsarbeten som pågår. Den första omgången av lärandeseminarier innefattade en heldag, tre halvdagar samt ett uppföljningstillfälle. Den andra omgången omfattade tre heldagar. Mellan tillfällena arbetade teamen med sina förbättringsarbeten. Program för träffarna finns i bilaga 9. Resultat Teamens upplevelse av nutritionsarbetet mättes med en enkät. Uppföljning av enkäten gjordes efter cirka 3 och 6 månader. Resultatet visar att deltagarna upplever att förbättringar har skett inom samtliga målområden. Till exempel upplever 53 procent av deltagarna vid sista seminariet att kommunikationen mellan berörda professioner är 15

tillfredsställande jämfört med endast 10 procent vid första seminariet, se tabell 5. Se enkäten i bilaga 10. Tabell 5. Resultat av enkätundersökning på lärandeseminarier. Svar 10 motsvarar Instämmer helt/mycket bra och 1 på enkätens tiogradiga skala motsvarar Instämmer inte alls/mycket dåligt. Svar 5-6 är ej redovisade. Resultaten visas i procent. Lärandeseminarie start, 42 svar Jag anser att dokumentationen angående/brukarens/vårdtagarens nutrition är tillräcklig för mitt arbete. Jag anser att jag har den information jag behöver kring brukarens/vårdtagarens ätande/nutrition. Jag anser att kommunikationen mellan berörda professioner är tillfredsställande. Jag känner mig trygg i mitt arbete. Jag anser att min kunskap runt brukarens/vårdtagarens matvanor/ätande är god. Jag anser att jag har god kunskap om hur jag kan genomföra förändringar på min arbetsplats. Lärandeseminarie efter 3 månader, 39 svar Lärandeseminarie efter 6 månader, 33 svar Svar 1-4 Svar 7-10 Svar 1-4 Svar 7-10 Svar 1-4 Svar 7-10 38 26 36 33 15 58 36 28 26 56 18 66 40 10 41 20 21 52 21 48 15 69 3 79 17 33 15 48 6 61 17 36 5 69 3 85 Vi hade även en enkät med frågor om upplevelsen av lärandeseminariet som delades ut vid sista tillfället. Helhetsintrycket från lärandeseminariet upplevdes som mycket positivt av 90 procent av deltagarna. Totalt svarade 77 procent att de var mycket nöjda med innehållet och 96 procent skulle rekommendera utbildningen till en kollega. Kommentarer från enkäten var bland annat att det är mycket spännande och nyttigt, det har varit mycket givande och man har fått nya infallsvinklar på det här med mat, Väckarklocka! Ger tankar och idéer om hur man kan förändra något för våra boende/patienter, En innehållsrik kurs som har gett kött på benen, en mycket trevlig och inspirerande kurs, den bästa jag varit på och Inspirerande och motiverande utbildning. Man får inspiration att förbättras samt att sprida kunskapen vidare. För enkät se bilaga 11. Samtliga team startade utvecklingsarbeten på hemmaplan inom olika områden. De förbättringsarbeten som teamen, med start 2011, arbetat med presenterades under inspirationsdagen Mat och näring för äldre som hölls 23 februari 2012. Resultaten från lärandeseminarium med start 2012 har spridits på olika sätt. Bland annat presenterades utvecklingsarbetena vid utbildningsdag för all personal på Ekbackagårdens äldreboende, Nässjö. Syftet med utbildningsdagen var att öka kunskapen runt nutritionsarbetet och sprida förbättringsarbetet till alla avdelningar på äldreboendet. Teamet från Nässjö presenterade också sitt arbete och projektet Aptit för livet på kommunmässa i Nässjö, hösten 2012. 16

Lust att äta ett samverkansprojekt mellan hemsjukvård och hemtjänst I den första kartläggning såg vi att det fanns brister i överföringen av dokumentation och kommunikationen genom vårdkedjan. Vi ville därför tillsammans med hemtjänst och hemsjukvård arbeta mer systematiskt runt nutritionsvårdsprocessen hos seniorer i hemmet. Hemtjänst och hemsjukvård i Eksjö respektive Tabergsdalen visade intresse och projektet Lust att äta startades i augusti 2011. I hemtjänsten och hemsjukvården i Eksjö arbetar cirka 100 personer med ca 400 brukare inskrivna i hemtjänsten och i Tabergsdalen arbetar cirka 30 personer med ca 100 brukare. Vad ville vi uppnå? Målet för projektet var att skapa goda rutiner för nutritionsarbetet för seniorer med hemtjänst och/eller hemsjukvård för att förbättra energi- och näringsintaget för sjuka seniorer i eget boende med risk för undernäring. Vad ville vi testa? Vi ville genom olika utvecklingsarbeten öka vård- och omsorgspersonalens kunskap om nutritionens betydelse för hälsan hos sjuka äldre, förbättra rutiner kring nutritionsarbetet och att tydliggöra personalens roller. Utvecklingsarbetena bestod i olika små förbättringsprojekt om dagens måltider, inköp, nutritionsprocessen samt dokumentation. Hur gjorde vi? Inför start skickades en enkät ut till all personal inom hemtjänst och hemsjukvård angående arbetet kring nutrition. Utifrån enkäten och gruppdiskussioner, där personal från hemtjänst och hemsjukvård deltog, framträdde fem viktiga utvecklingsområden: Kommunikation mellan hemtjänst, hemsjukvård, patient/brukare, anhörig Information mellan hemtjänst, hemsjukvård, patient/brukare, anhörig Dokumentation Kontinuitet i arbetet runt brukaren Social samvaro i samband med måltid Eksjö hemtjänst har ett kostråd med åtta kostombud från olika hemtjänstgrupper. Ansvarig för kostrådet är en kvalitetsledare. Förbättringsarbetet har skett genom dessa personer. Kostombuden träffades under projektets gång vid 13 tillfällen. I Tabergsdalen har personalen arbetat i grupper med små förbättringsarbeten. Uppstarten var en halvdag med all personal inom hemtjänst och hemsjukvård. Vid sex storteamsmöten hölls utbildning och planering av förbättringsarbeten gjordes. Arbetet har utgått från PGSA hjulet. Parallellt gjordes individuella nutritionsbedömningar samt behandling av dietist hemma hos ett urval patienter med risk för undernäring. Patientfall Syftet med att träffa några patienter individuellt var att se hur dietist, hemtjänst och hemsjukvård kan samarbeta runt patienter med risk för undernäring. Dietisten gjorde riskbedömning genom SF-MNA och MNA. Bakomliggande orsaker analyserades enligt Senior Alert. Patienterna förde matdagbok under fyra dagar. Matdagboken näringsvärdesberäknas och analyserades varpå konkreta matförslag gavs av dietisten. Patienten fick då en ökad förståelse för vilka förändringar som krävs för att täcka energioch näringsbehovet. Därefter gjordes en måltidsplan i samarbete mellan dietist och patient, Mina måltider. Uppföljning skedde efter två och fyra månader. Arbetet med patienterna gav kunskap och erfarenhet som sedan användes i det fortsatta arbetet med Lust att äta. 17

Näringsvärdesberäkning av matdagböckerna visade att förutom lågt energiintag var intaget av protein, vitamin C och D lågt. För att öka personalens kunskap om både energioch näringsbehov diskuterades viktiga näringsämnen, se bilaga 12. För översikt av arbetet med patienterna, se bilaga 13. Dagens måltider Utvecklingsarbetet runt dagens måltider innefattade frukost, mellanmål, lunch och kvällsmål. Syftet var att få en bild av hur brukarna upplevde sin aptit, hur måltiderna såg ut, fånga upp brukarnas önskemål och problem runt måltiderna, öka kommunikationen runt maten samt öka personalens kunskap. Frukost Hemtjänstpersonalen fick information om bra frukostvanor, se bilaga 14. Därefter förde 48 brukare i Tabergsdalen och i Eksjö frukostdagbok under två veckor och samtalade om frukosten med personalen. Av deltagarna uppgav 22 stycken att de hade nedsatt aptit vid frukost. De flesta åt en varierad frukost men saknade ofta frukt eller grönsak till måltiden. För poster om frukostvanor, se bilagor 15. För att belysa att brukarna har olika behov av energitäthet i maten togs tre frukostförlag fram, se bilaga 16. Vidare testades energität gröt och filmjölk av ett antal utvalda brukare med sänkt aptit. Flera brukare äter numera havregrynsgröt kokt på mjölk och energiberikning med rapsolja. Mellanmål För personer med sänkt aptit, som äter små portioner, är mellanmålet en viktig måltid. Bland annat testades energihutt som mellanmål, se bilaga 17. Några brukare intervjuades om sina mellanmål, för planering och poster se bilaga 18. Energihutten har accepterats väl och används som energitillskott av flera brukare. Exempel på andra bra mellanmål togs också fram i samarbete med personalen. Lunch I samarbete med kostenheten i Eksjö kommun fick personer med biståndsbedömda matlådor svara på frågor angående maten, se bilaga 19. Varje dag levereras cirka 130 biståndsbedömda matlådor i Eksjö, Mariannelund och Ingatorp. Drygt 60 procent av kunderna tyckte att maten smakade bra, se bilaga 20. Utifrån enkäten framkom fem förbättringsområden: Krydda maten mer. Förbättra kvalitén av den kokta potatisen. Helt kött ska vara välkokt. Att lyssna mer på kundernas individuella önskemål. Satsa mer på vällagad mat, tillagad från grunden. Kostchefen i Eksjö har deltagit vid två kostråd och ett närmare samarbete har påbörjats. Vid fyra tillfällen erbjöds seniorer i Tabergsdalen ledsagning till kommunens restaurang. Seniorerna fick svara på frågor om gemensam måltid påverkade deras aptit. Fem av elva deltagare upplevde att aptiten stimulerades och en person tyckte att aptiten blev sämre, se bilaga 21 och 22. 18

Kvällsmåltid Hemtjänstpersonalen fick information om bra kvällsmåltider samt att kvällsmålet är en viktig huvudmåltid tillsammans med frukost och lunch. Vikten av högst elva timmars nattfasta för personer med risk för undernäring diskuterades också. Under två veckor förde 40 brukare i Tabergsdalen och Eksjö dagbok över kvällsmåltiden, se bilaga 23. Smörgås var den vanligaste kvällsmåltiden. Fem personer åt lagad mat till kvällsmat. Kräm och mjölk till kvällsmål var vanligare bland de som uppgav nedsatt aptit, för poster se bilaga 24. Trots att kvällsmåltiden såg ut att vara mer bristfällig än frukost och lunch hade färre brukare biståndsbedömd hjälp eller sällskap vid den måltiden, se tabell 6. Tabell 6. Biståndsbedömda måltidsinsatser i Eksjö under v.49 2011. Antal brukare med beviljad Hjälp med tillagning och servering Hjälp under måltiden Sällskap under måltiden Frukost 73 1 22 Middag 4 57 matlådor 18 Kvällsmål 53 2 13 Detta har vi arbetat vidare med och även diskuterat med biståndsbedömare samt i kostrådet. Personalen har uppmärksammat brukare som har svårt att komma igång med måltiden. Insatserna vid de olika måltiderna har jämförts vid ett flertal tillfällen. Utgångspunkten har varit att behov av hjälp vid frukostmåltiden även kräver hjälp vid lunch och kvällsmåltid. En viss ökning av hjälp vid måltid kan ses, se diagram 1. Diagram 1. Antal brukare, Eksjö hemtjänst, med sällskap av hemtjänstpersonal respektive hjälp med maten. 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Antal seniorer som har hjälp med tillagning, matlåda eller ledsagning till restaurang Frukost Lunch Kväll Hjälp med tillagning, matlåda eller ledsagning till restaurang v 49, 2011 Hjälp med tillagning, matlåda eller ledsagning till restaurang v 14, 2012 Hjälp med tillagning, matlåda eller ledsagning till restaurang v 23, 2012 Hjälp med tillagning, matlåda eller ledsagning till restaurang v 36, 2012 Hjälp med tillagning, matlåda eller ledsagning till restaurang v 45, 2012 Antal seniorer som har sällskap under måltiden Utifrån resultatet av att många brukare inte äter en komplett måltid utifrån tallriksmodellen togs recept på enkla kvällsmåltider fram, se bilaga 25. Tanken bakom recepten var att de skulle vara lättlagade, energirika, innehålla få ingredienser samt vara en komplett måltid. 19 25 20 15 10 5 0 Sällskap under måltid v 49 Sällskap under måltid v 14 Sällskap under måltid v 23 Sällskap under måltid v 36 Sällskap under måltid v 45

Inköp Inköp av livsmedel såg personalen också som ett problem. Seniorer som inte handlar själva får ofta ett begränsat och minskande livsmedelsval. Detta påverkar aptiten. Personalen har tagit fram en inköpslista som kan användas som inspiration för både brukare och personal, se bilaga 26. De lokala livsmedelsbutikernas reklamblad har använts som inspiration. Vissa brukare har genom detta utökat sitt livsmedelsval. Nutritionsvårdsprocessen Processen, som förklaras i bakgrunden, har legat till grund för arbetet i delprojektet Lust att äta. Nutritionsarbetet kräver ofta ett långsiktigt arbete med ett gemensamt mål och insatser från flera personalkategorier. Projektet inriktades på att tydliggöra processen och aktörernas olika roller och uppgifter. I Tabergsdalen och i Eksjö har man beskrivit sin nutritionsvårdsprocessen på liknande sätt, se bild 2. Bild 2. Nutritionsvårdsprocess beskriven av Tabergsdalen. Vid KLASträffar möts personal från hemtjänst och hemsjukvård varje vecka för samordning runt brukare. Vårdcentral (VC), distriktssköterska (DSK), distriktsarbetsterapeut (DAT), distriktssjukgymnast (DSG), Mini Nutritional Assesment (MNA). Riskfaktorer Gjord MNA på sjukhus, vårdcentral eller korttids Genomförandeplanen uppdateras efter samtycke tillsammans med brukare, kontaktman, DSK, DAT el DSG KLAS träff Ev. Riskbedömning utav VC bakomliggande faktorer Behov utav åtgärder KLAS träff Ny vårdplanering med biståndshandläggare Genomförandeplanen uppdateras efter samtycke tillsammans med brukare, kontaktman, DSK, DAT el DSG JA Kan åtgärderna utföras inom biståndet? NEJ Den nya rutinen innebär att alla uppmärksammar förändringar i mat och allmäntillstånd, tidiga tecken, samt rapporterar detta vid KLASträff. Distriktssköterska, arbetsterapeut eller sjukgymnast gör en riskbedömning; SF-MNA. Vid risk görs en åtgärdsplan av distriktssköterska eller hemtjänstpersonal tillsammans med brukaren. Dokumentet Mina måltider upprättas. Utvärdering av åtgärder samt vägning görs av distriktssköterska eller hemtjänst. Vid KLASträffarna samordnas och diskuteras insatserna runt brukaren. Tidiga tecken Det är viktigt att tidiga tecken på undernäring hos brukaren uppmärksammas. Personalen har gemensamt diskuterat och kommit fram till följande viktiga tidiga tecken : 20

Dålig aptit/har ingen lust att äta Slänger mat Mat kvar i kylskåpet Ingen disk Ensidig handlingslista Avbeställer matlåda Vill äta senare eller säger att man precis har ätit Trötthet, förvirring och yrsel Har man stort hjälpbehov ökar risken för minskat matintag. Dokumentation Grupperna har också arbetat med riskbedömningar, dokumentation och vägning av brukare. Ett problem var att det inte fanns gemensam dokumentation för hemsjukvård och hemtjänst. I förbättringsarbetet runt kommunikation och dokumentation har hemtjänsten och hemsjukvården samarbetat. I Tabergsdalen har hemtjänsten och hemsjukvården enats om följande: Gemensam dokumentation samlas i den pärm hos brukaren, som brukaren får när hemtjänst beviljas. Papper om mat och Mina måltider sätts i brukarens pärm. Vikt skrivs på primärvårdens blad i brukarens pärm. Distriktssköterska ansvarar för att vikten dokumenteras i brukarens journal. I systemet för hemtjänstens tidsplanering hänvisas till Mina måltider för de brukare som har avtalade åtgärder runt måltiden. I Mina måltider dokumenteras överenskommelsen mellan personal och brukare avseende brukarens måltider. Här synliggörs brukarens måltidsordning och om brukaren till exempel behöver energi- och proteinberikning, extra mellanmål, energihutt eller näringsdryck. I Eksjö kommun har genomförandeplanen utökats med en rad för dokumentation om nutrition. Vikt förs in i brukarens pärm och i genomförandeplanen. Resultat För att utvärdera Lust att äta har en enkät använts, se bilaga 27. Syftet med enkäten var att mäta personalens synpunkter inom de områden där projektet gjort insatser: Arbetsuppgifter inom nutritionsområdet Information mellan vårdgivare Kommunikation mellan vårdgivare Kunskap om nutrition Dokumentation Rutiner runt nutritionsarbetet Enkäten lämnades ut, i pappersform och digitalt, till all personal inom hemtjänsten i Eksjö och Tabergsdalen samt i hemsjukvården i Tabergsdalen. Enkäten som gjordes vid projektstarten följdes upp efter 9 månader, samt i Eksjö även efter 14 månader. Den uppföljande enkäten som gjordes efter 9 månader visar att personalen upplever att rutinerna runt nutritionsarbetet förbättrats. Man upplever också att kommunikationen och informationen mellan vårdgivarna är bättre. Vidare anser man att man fått mer kunskap och känner sig säkrare i arbetet, se tabell 7 och 8. 21

Tabell 7. Enkätsvar från hemtjänsten och hemsjukvården i Tabergsdalen. Svar 10 motsvarar Instämmer helt/mycket bra och 1 på enkätens tiogradiga skala motsvarar Instämmer inte alls/mycket dåligt. Svar 5-6 är ej redovisade. Resultaten visas i procent. Jag får den information jag behöver från andra vårdgivare/omvårdnadspersonal för att jag på bästa sätt kan hjälpa Klas/Esther att behålla lusten att äta. Det finns rutiner/arbetssätt/kultur som hjälper mig i arbetet för att Klas/Esther ska behålla lusten att äta. Jag bedömer rutinerna kring nutritionsarbetet på en skala från 1-10. Jag har den kunskap som behövs för att hjälpa Klas/Esther att behålla lusten att äta. Jag känner mig säker i arbetet med att Klas/Esther ska behålla lusten att äta. Jag anser att lusten att äta är en viktig del för den äldres hälsa. Start, 19 svar Avslut efter 9 månader, 19 svar Svar 1-4 Svar 7-10 Svar 1-4 Svar 7-10 26 42 0 89 32 58 5 74 21 42 5 84 21 79 0 100 10 53 5 84 0 100 0 100 Tabell 8. Enkätsvar från hemtjänsten och hemsjukvården i Eksjö. Svar 10 motsvarar Instämmer helt/mycket bra och 1 på enkätens tiogradiga skala motsvarar Instämmer inte alls/mycket dåligt. Svar 5-6 är ej redovisade. Resultaten visas i procent. Start, 38 svar Uppföljning efter 9 månader, 32 svar Avslut efter 14 månader, 30 svar Jag får den information jag behöver från andra vårdgivare/ omvårdnadspersonal för att jag på bästa sätt kan hjälpa Klas/Esther att behålla lusten att äta. Det finns rutiner/arbetssätt/kultur som hjälper mig i arbetet för att Klas/Esther ska behålla lusten att äta. Jag bedömer rutinerna kring nutritionsarbetet på en skala från 1-10. Jag har den kunskap som behövs för att hjälpa Klas/Esther att behålla lusten att äta. Jag känner mig säker i arbetet med att Klas/Esther ska behålla lusten att äta. Jag anser att lusten att äta är en viktig del för den äldres hälsa. Svar 1-4 Svar 7-10 Svar 1-4 Svar 7-10 Svar 1-4 Svar 7-10 24 39 6 63 10 67 42 32 6 47 13 63 32 13 19 50 7 50 18 58 6 69 3 70 16 45 0 69 7 73 0 92 3 97 3 97 22

Diskussion Framgångsfaktorer Vårt angreppssätt genom hela projektet har varit att tänka i system och process eftersom nutritionsarbetet med patienten löper genom många vårdgivare och är komplext. Detta anser vi har varit en styrka. Teamarbete har varit en röd tråd i de olika delprojekten. Kartläggningen synliggjorde de olika förbättringsområdena, bland annat glappet i dokumentation mellan olika vårdgivare och att struktur saknades för nutritionsarbetet. Identifierade problemområden blev grunden i det fortsatta arbetet med projektet. Det underlättade förankring både hos beslutsfattare och medarbetare. Vi har arbetat lösningsfokuserat. Det innebär att projektdeltagarna har fått testa olika åtgärder, vilket gav snabba resultat. Personalen har fått konkreta verktyg i sin vardag för att kunna förbättra nutritionsstatusen hos brukare och patienter. Detta gjorde att projektdeltagarna kände sig delaktiga. Goda exempel som framkommit under projektets gång har spridits och skapat motivation hos personal för fortsatt arbete. För oss har det varit viktigt att förmedla att förbättringsarbete handlar om att använda både hjärta och hjärna samt ställa sig frågorna Till vilken nytta? För vem? och Varför?. Det har också varit en styrka att inom projektet ha god kompetens inom nutritionsområdet och inom förbättringskunskap. Lyhördhet och respekt för människor och situationer man möter anser vi också är viktigt för att få ett gott klimat för förbättringsarbete. Kartläggning av dokumentation och överrapportering Eftersom kartläggningarna inte är gjorda efter samma granskningsmall och har olika urvalsmetod är de inte helt jämförbara. Den andra kartläggningen visar högre frekvens av dokumentation och överrapportering av resultatet av riskbedömning (SF-MNA) än den första. Därför tror vi att erfarenhet och kunskap om riskbedömning har ökat, tack vare användning av kvalitetsregistret Senior Alert. Vi tror också att medvetenheten om nutritionens betydelse har ökat eftersom dokumentationen och överrapporteringen av nutrition har ökat mellan den första och andra kartläggningen. Vikt tas och dokumenteras i större utsträckning i journalen. Däremot journalförs inte viktutveckling för att synliggöra risk för undernäring. Vi tror därför inte att viktförlust används som riskbedömning för undernäring. Vi upplever fortfarande att riskpatienter med övervikt eller normalvikt blir underbehandlade. Nutritionsvårdsprocessen följs inte och nutritionsplaner görs ej. Det kan bero på att vårdpersonalen inte känner sig ansvarig för nutritionsarbetet och att djupare kunskap saknas inom området. För att kunna följa nutritionsvårdsprocessen och göra en nutritionsplan krävs, förutom god kunskap inom nutritionsområdet, teamarbete mellan olika personalkategorier, gemensamma mål samt lokala riktlinjer. Vi anser att dietist ska vara en del av teamet eftersom dietister är den yrkesgrupp som har högst nutritionskompetens. Alla yrkesgrupper behöver ha basal kunskap om mat men dietisten har spetskompetensen. Idag arbetar dietisten som konsult mot olika vårdavdelningar men 23