C-UPPSATS. Fysisk aktivitet som preventiv åtgärd för att förhindra obesitas bland barn och ungdomar. En litteraturstudie.

C-UPPSATS 2010:015 Fysisk aktivitet som preventiv åtgärd för att förhindra obesitas bland barn och ungdomar En litteraturstudie Linnea Reiborn Luleå tekniska universitet C-uppsats Sjukgymnastik Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Sjukgymnastik 2010:015 - ISSN: 1402-1773 - ISRN: LTU-CUPP--10/015--SE

Institutionen för Hälsovetenskap Sjukgymnastprogrammet, 180 hp Fysisk aktivitet som preventiv åtgärd för att förhindra obesitas bland barn och ungdomar - en litteraturstudie Physical activity as a preventive action to reduce obesity in children and adolescents - a review Linnea Reiborn Examensarbete i sjukgymnastik S0001H, 15 hp HT 2009 Handledare: Gunvor Gard, professor i sjukgymnastik Examinator: Jenny Röding, universitetslektor, leg. sjukgymnast

Ett stort tack till min handledare Gunvor Gard för den kunskap och det stöd som du givit mig under arbetets gång.

ABSTRAKT Fetma ökar alltmer över hela världen och i dess fotspår följer sjukdomar som diabetes, hypertoni, artros och sömnapné. Den vanligaste orsaken till fetma, är att vi lever ett mer stillasittande liv än tidigare och att vår kost blir alltmer energirik. När det gäller barn och ungdomar ses ännu större sjukdomsrisker, om man redan som ung är överviktig. Lek som innefattar någon form av fysisk aktivitet tenderar att minska bland barn i alla åldersgrupper. Fetma är en sjukdom medan övervikt inte är det, men vid övervikt är risken större att utveckla fetma. Det finns indikationer som visar på att individer som lider av fetma som unga, även kommer att lida av fetma som vuxna. När det handlar om barn och ungdomar, finns stora luckor gällande långsiktiga effekter av olika metoder, som är avsedda att öka den fysiska aktivitetsnivån. Syfte: Syftet med studien var att studera fysisk aktivitet som preventiv åtgärd för att förhindra obesitas bland barn och ungdomar. Metod: Litteratursökning skedde i fyra databaser där 16 artiklar slutligen inkluderades och poängsattes enligt PEDro Scale. Därefter omvandlades poängen till SBU:s graderingsskala gällande bevisvärde. Resultat: Studierna i denna översikt har generellt sett ett begränsat bevisvärde. Av de 16 artiklar som inkluderades, var det 14 som visade på signifikanta behandlingseffekter gällande ökad fysisk aktivitetsnivå, minskad inaktivitet, minskning av BMI och ökad kunskap gällande kost och hälsa. Det är viktigt att föräldrarna har en aktiv roll i barnens behandling och att den nyvunna kunskapen kan överföras till barnens dagliga liv på ett enkelt sätt. Konklusion: Fysisk aktivitet är en viktig preventionskomponent när det handlar om att förhindra fetma. Det krävs dock fler studier med hög kvalité, för att kunna fastställa vilka interventioner som kan ge bäst effekt när det gäller prevention av fetma hos barn och ungdomar. Nyckelord: barn, fetma, fysisk aktivitet, prevention, övervikt.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. BAKGRUND... 5 2. SYFTE... 9 3. FRÅGESTÄLLNING... 9 4. MATERIAL OCH METOD... 10 4.1 ARTIKELINSAMLING... 10 4.1.1 Inklusionskriterier... 10 4.1.2 Exklusionskriterier... 10 4.2 ANALYSKRITERIER... 11 5. RESULTAT... 13 5.1 VILKA FYSISKA AKTIVITETSÅTGÄRDER SOM HAR GETT/INTE GETT SIGNIFIKANTA FÖRBÄTTRINGAR... 13 5. 1.1 Studieupplägg... 13 5.1.2 Effekter på vikt och BMI... 13 5.1.3 Effekter på diet... 14 5.1.4 Effekter på fysisk aktivitet... 14 5.1.5 Evidens... 15 5.1.6 Behandlingsåtgärder som inte visade på signifikanta förbättringar... 15 5.1.7 Evidens... 15 5.2 MILJÖER DÄR STUDIER MED SIGNIFIKANT BEHANDLINGSEFFEKT HAR GENOMFÖRTS... 17 5.2.1 Klinik... 17 5.2.2 Hemmiljö... 17 5.2.3 Skola... 18 5.2.4 Evidens... 19 5.3 SKILLNADER I BEHANDLINGSEFFEKTER, I STUDIER MED SIGNIFIKANTA POSITIVA RESULTAT, MELLAN NORMALVIKTIGA OCH ÖVERVIKTIGA BARN... 20 5.3.1 Studier på barn med normalvikt... 20 5.3.2 Studier på barn med övervikt... 20 5.3.3 Evidens... 21 6. DISKUSSION... 22 6.1 METODDISKUSSION... 22 6.2 RESULTATDISKUSSION... 24 6.2.1 Vilka fysiska aktivitetsåtgärder som har gett/inte gett signifikanta förbättringar... 24 6.2.2 Miljöer där studier med signifikant behandlingseffekt har genomförts... 25 6.2.3 Skillnader i studier med signifikanta positiva resultat mellan normalviktiga och överviktiga barn... 25 7. KONKLUSION... 27 8. REFERENSER... 28 Bilaga 1: PEDro Scale Bilaga 2: Sammanställning av artiklar i tabell Bilaga 3: Förkortningar och förklaring

Under senare delen av detta sekel har vår livsstil förändrats drastiskt och utvecklingen av fetma har visat på en tydlig uppgång (Rössner, 2008). Fetma är för närvarande det största problemet vad gäller näringsrubbningar i västvärlden. Idag är det fler människor som äter ihjäl sig än som dör av svält, enligt global statistik. Fetman ökar alltmer över hela världen och i fetmans spår följer många sjukdomar som bland annat diabetes, hypertoni, artros och sömnapné. I Sverige har andelen feta personer ökat med 50 procent under de senaste 25 åren. Lider av fetma gör den som överskrider ett body mass index (BMI) på 30 kg/m 2. I Sverige ökar fetman inom alla åldersgrupper och samhällsnivåer. När det gäller barn och ungdomar ses ännu större sjukdomsrisker, om man redan som ung är överviktig. Den vanligaste orsaken till fetma, är att vi lever ett mer stillasittande liv än tidigare och att vår kost blir alltmer energirik. Behandling av fetma sker vanligtvis genom förändrad kost, motion och hjälp till beteendeförändring (Rössner, 2008). Barn och ungdomar rör sig allt mindre i dagens samhälle. En av orsakerna kan vara att det inte längre ställs samma krav på fysisk aktivitet hos människor, som det gjorde för ett par decennier sedan. Fysisk aktivitet definieras som all typ av kroppsrörelse utförd av skelettmuskulatur som ökar energiförbrukningen (Berg, 2008, s. 152) De platser där barn tidigare kunnat vara spontant aktiva, har börjat ses som osäkra platser. Samtidigt dras lektionstid ner när det gäller idrott och hälsa i skolan. Sverige är ett av de länder som har minst tid avsatt för idrott på schemat. I en jämförelse av två studier från 1974 respektive 1995, ses väldiga skillnader i barns aktivitetsnivå samt fysiska kapacitet gällande kroppsvikt, kondition och armstyrka. Rent generellt kan sägas att barns fysiska aktivitetsnivå i dagsläget, inte når upp till rekommendationerna (Berg, 2008). Som författarna påpekar så ligger inte dilemmat i att ge allmänheten rekommendationer angående hälsa, utan att få personer att följa dem (Hills, King & Armstrong, 2007). Det har visat sig att flickor tenderar att vara mindre fysiskt aktiva i jämförelse med pojkar. Ungdomar tenderar att vara mindre fysiskt aktiva än yngre barn (Dobbins, DeCorby, Robeson, Husson & Tirilis, 2009). Det finns indikationer som visar på att individer som lider av fetma som unga, även kommer att lida av fetma som vuxna, på grund av de ohälsosamma vanor som etableras i ung ålder (Sollerhed & Ejlertsson, 2006). Risken för att överviktiga barn, även i vuxen ålder, kommer 5

att vara överviktiga, är dubbelt så stor som för normalviktiga barn. Risken ökar ännu mer om man är överviktig i tonåren (Oude Luttikhuis et al., 2009). Barn till föräldrar som är fysiskt aktiva visar sig dock ha större chans att anamma liknande vanor, än barn som kommer från hem där fysisk aktivitet inte prioriteras (Berg, 2008). Det har visat sig att överviktiga barn ägnar mer tid åt stillasittande aktiviteter än sina normalviktiga kamrater. Inaktiviteten hos drabbade individer, tenderar att öka i förhållande till vilken grad av övervikt, som personen lider av (Maffeis & Castellani, 2006). Allt fler sysslor som bidrar till fysisk aktivitet har konkurrerats ut av sysslor som istället bidrar till ökad inaktivitet. TV:n har identifierats som en av de vanligaste orsakerna till att barn är allt mer inaktiva i sin vardag (Reilly & McDowell, 2003). Rekommendationer för barn och tv-tittande ligger kring 2 timmar per dag (Barlow et al., 2007). Det finns stark evidens för att barn med obesitas, tillbringar mer tid framför tv eller dator, än sina normalviktiga kamrater (Britton, 2005). Även barn på förskolenivå har en ökad risk att drabbas av obesitas om fritiden består av mycket tv-tittande. Lek som innefattar någon form av fysisk aktivitet tenderar att minska bland barn i alla åldersgrupper (Benjamin, Cradock, Walker, Slining & Gillman, 2008). Fetma är en sjukdom medan övervikt inte är det, men vid övervikt är risken större att utveckla fetma (Janson & Danielsson, 2003). För att kunna räkna ut BMI för barn används en speciell tabell. Internationellt kallas detta BMI för BMI-for-age och på svenska för isobmi. IOTF (International Obesity Task Force) heter organisationen som har tagit fram isobmi för barn och ungdomar. Tabellen gäller för barn mellan 2-18 år (http://www.isobmi.se/). Denna metod kan inte användas för att bestämma BMI på barn som är under 2 år gamla på grund av att muskler, benmassa och kroppsvikt är annorlunda hos dessa barn i jämförelse med äldre barn (Heinzer, 2005). Övervikt för barn ställs vid isobmi 25 och fetma vid isobmi 30 (Janson & Danielsson, 2003). Idag lider 10 procent av världens alla barn mellan 5-17 år av övervikt. Demografiskt sett lider mer än 30 procent av barn och ungdomar i USA av övervikt, medan siffran ligger runt 20 procent för barn och ungdomar i Europa (Oude Luttikhuis et al., 2009). Alla dessa siffror är alarmerande höga med tanke på att det för 30 år sedan var väldigt ovanligt att ett barn led av övervikt eller fetma (Olstad & McCargar, 2009). 6

Barnfetma är ett problematiskt område som, förutom kroniska sjukdomar och andra fysiska besvär, kan leda till psykosociala konsekvenser som låg självkänsla, sämre livskvalité samt depression (Wieting, 2008). SBU skriver i sin rapport, angående främjandet av fysisk aktivitet, att det för barn och ungdomar finns stora luckor när det handlar om långsiktiga effekter av olika metoder som är avsedda att öka aktivitetsnivån (Hellénius, 2007). Det har också varit svårt att specificera vilken eller vilka metoder som kan vara lämpligast för olika individer och grupper. Det är vissa specifika perioder under ett barns uppväxt, där risken för att utveckla övervikt är extra stor. Det gäller de första levnadsåren, prepubertala tillväxten då BMI oftast är lågt för barn (vid 5-6 års ålder) samt vid tillväxten i puberteten (Goran, Reynolds & Lindquist, 1999). Det är viktigt att barn rör på sig under uppväxten, för att understödja den fysiska utvecklingen. Den fysiska aktiviteten hjälper till att bibehålla samt öka tillväxten av de muskeloskeletala systemet. Genom fysisk aktivitet får barn även en bra start, vad gäller den psykosociala utvecklingen (Hills, King & Armstrong, 2007). Folkhälsoinstitutets rekommendationer är, att barn och ungdomar bör vara fysiskt aktiva minst 60 minuter varje dag. Intensiteten bör ligga mellan medel och hög nivå. Aktiviteterna får gärna delas upp på flera mindre pass under dagen samt vara så allsidiga som möjligt, för att ge bra effekt på bland annat kondition, muskelstyrka, rörlighet och koordination (http://www.fhi.se/sv/vartuppdrag/fysisk- aktivitet/rekommendationer/). Att utöva regelbunden fysisk aktivitet i unga år, utgör en bra grund för att man även i vuxen ålder, kommer att träna regelbundet. Fysisk aktivitet utgör en av huvudkällorna, när det gäller reglering av energibalansen i kroppen (Goran, Reynolds & Lindquist, 1999). Barnfetma är ett komplext problem som kräver ett multifacetterat tillvägagångssätt, för att komma till rätta med problemet. Det finns många olika faktorer att ta i beaktande så som sociala, miljömässiga samt ekonomiska, när det gäller att få fram bra preventiva insatser för barn med risk för fetma (Wieting, 2008). Dessvärre ses en trend inom den svenska sjukvården, där överviktiga barn lågprioriteras och där endast halvhjärtade behandlingsförsök genomförs (Agerberg, 2007). Som prevention mot barnfetma är det viktigt att redan i unga år etablera en sund livsstil och införa regelbunden aktivitet i vardagen (Britton, 2005). Att endast ge en förändrad diet som behandling har visat på ineffektivitet hos vuxna som lider av övervikt. Fysisk aktivitet som behandling kan vara ett av de bättre alternativen för att förhindra övervikt hos barn och ungdomar (Watts, Jones, Davis & Green, 2005). Det kan vara 7

enklare att förhindra fetma hos barn och ungdomar i jämförelse med vuxna individer, eftersom barnen fortfarande växer. På grund av tillväxten så kräver barn ett större energiintag, vilket gör att de inte borde behöva dra ner på energiintaget för att få till en bra energibalans (Doak, Visscher, Renders & Seidell, 2006). Föräldrar och andra i barns närmiljö ska framstå som bra förebilder, när det gäller att hjälpa barn att utveckla hälsosamma vanor och en sund livsstil (Barlow et al., 2007). Familj och skolpersonal, men också personer som jobbar inom vården, har en viktig roll att spela, för att försöka hjälpa dessa individer till ett bättre och hälsosammare liv (Wieting, 2008). Förhoppningen med denna litteraturstudie är, att försöka finna studier som visar på hur fysisk aktivitet kan användas som preventiv åtgärd för barn med obesitas. Det känns relevant att göra en sammanställning av denna behandlingsmetod, då allt fler barn lider av fetma och övervikt. Det är viktigt att sjukgymnaster och även annan vårdpersonal får en överblick över vilka behandlingsmetoder som kan ge signifikanta förändringar. Som profession har sjukgymnaster mycket kunskap att bidra med för att hjälpa till att vända denna ohälsosamma trend bland barn och ungdomar. 8

2. SYFTE Syftet med studien var att studera fysisk aktivitet som preventiv åtgärd för att förhindra obesitas bland barn och ungdomar. 3. FRÅGESTÄLLNING Vilka fysiska aktivitetsåtgärder har gett/inte gett signifikanta förbättringar? I vilka miljöer har studier med signifikant behandlingseffekt skett? Finns skillnader i behandlingseffekter, i studier med signifikanta positiva resultat, mellan normalviktiga och överviktiga barn? 9

4. MATERIAL OCH METOD 4.1 Artikelinsamling Litteratursökning gjordes i databaserna Cinahl, PubMed, Cochrane och Pedro. Sökorden som användes var childhood obesity, prevention, physical activity. Kombinationen av sökorden presenteras i tabell 1. Sökningar genomfördes mellan 2009-10-08 till 2009-10-22. Begränsningar som gjordes var: engelska, svenska, danska, norska, 1999-2009. Litteratursökningen resulterade i 472 träffar. Artiklarna granskades utifrån rubrik och abstrakt och 48 artiklar var relevanta. Av de 48 relevanta artiklarna valdes 16 (tabell 1) ut till studien. 4.1.1 Inklusionskriterier Publicerade mellan 1999-oktober 2009 Publicerade på engelska eller något av de skandinaviska språken Artiklar som innefattar fysisk aktivitet som preventiv åtgärd för barn och ungdomar med risk för obesitas 4.1.2 Exklusionskriterier Artiklar med lägre än 4 poäng på PEDro Scale Artiklar som endast inkluderade beteendevetenskap, medicin eller kirurgi Artiklar som recenserade tidigare studier 10

Tabell 1. Resultat av artikelsökning. Databas/Sökord Träffar Antal relevanta Inkluderade Cinahl Childhood obesity AND Prevention AND Physical activity 117 29 13 Cochrane Childhood obesity AND Prevention AND Physical activity 13 13 6 Pedro Childhood obesity AND Prevention AND Physical activity 9 5 5 PubMed Childhood obesity AND Prevention AND Physical activity 279 29 16 Totalt 472 48 (32 dubletter) 16 (24 dubletter) 4.2 Analyskriterier Artiklarna kvalitetsgranskades och poängsattes enligt PEDro Scale (bilaga 1). PEDro Scale utgår från intern validitet samt om fullgod statistik tas upp i studien. Skalan utgår från elva kriterier, där varje uppfyllt kriterium ger ett poäng. Dock räknas endast tio av de elva kriterierna in i den slutgiltiga bedömningen (bilaga 1). Endast signifikanta resultat har använts Poängen enligt PEDro Scale omsattes till SBU:s graderingssystem för studiers bevisvärde (tabell 2). Utifrån bevisvärdena bedömdes behandlingsåtgärdernas evidensstyrka (tabell 3). 11

Tabell 2. Poäng enligt PEDro Scale omsatta till bevisvärde enligt SBU. Data i kolumn 1 är från Juhlin, Smeds-Isaksson och Tano-Nordin (2006). Data kolumn 2 är från Faktaruta 1 av Britton (2000). PEDro Scale Studiers bevisvärde enligt SBU 8-11 4-7 0-3 Högt bevisvärde. Tillräckligt stor studie, lämplig studietyp, väl genomförd och analyserad. Kan vara en stor, randomiserad kontrollerad studie (RCT) när det gäller utvärdering av en behandlingsform. För övriga områden: Uppfyller väl på förhand uppställda kriterier. Medelhögt bevisvärde. Behandlingseffekter: Kan vara stora studier med kontroller från andra geografiska områden, matchade grupper eller liknande. För övriga områden: Uppfyller delvis på förhand uppställda kriterier. Lågt bevisvärde. Skall ej ligga som enda grund för slutsatser, t ex studier med selekterade kontroller (retrospektiv jämförelse mellan patientgrupper som fått respektive inte fått en viss behandling), stora bortfall eller andra osäkerheter. För övriga områden: Uppfyller dåligt på förhand uppställda kriterier. Tabell 3. Gradering av slutsatsernas evidensstyrka. Data i tabell från Faktaruta 1 av Lundberg (2006). Evidensstyrka 1 Starkt vetenskapligt underlag En slutsats med Evidensstyrka 1 stöds av minst två studier med högt bevisvärde i det samlade vetenskapliga underlaget. Om det finns studier som talar emot slutsatsen kan dock evidensstyrkan bli lägre. Evidensstyrka 2 Måttligt vetenskapligt underlag En slutsats med Evidensstyrka 2 stöds av minst en studie med högt bevisvärde och två studier med medelhögt bevisvärde i det samlade vetenskapliga underlaget. Om det finns studier som talar emot slutsatsen kan dock evidensstyrkan bli lägre. Evidensstyrka 3 Begränsat vetenskapligt underlag En slutsats med Evidensstyrka 3 stöds av minst två studier med medelhögt bevisvärde i det samlade vetenskapliga underlaget. Om det finns studier som talar emot slutsatsen kan dock evidensstyrkan bli lägre. Otillräckligt vetenskapligt underlag När det saknas studier som uppfyller kraven på bevisvärde, anges det vetenskapliga underlaget som otillräckligt för att dra slutsatser. Motsägande vetenskapligt underlag När det finns olika studier som har samma bevisvärde men vilkas resultat går isär, anges det vetenskapliga underlaget som motsägande och inga slutsatser kan dras. Nio av de 16 artiklar som granskades fanns skattade i PEDros databas. De övriga artiklarna granskades av författaren enligt PEDro Scale. 12

5. RESULTAT 5.1 Vilka fysiska aktivitetsåtgärder som har gett/inte gett signifikanta förbättringar 14 av de 16 granskade artiklarna visade på signifikanta förbättringar efter avslutad studie. Resultatet i sin helhet finns sammanställt i bilaga 2 och förkortningar förklaras i bilaga 3. 5. 1.1 Studieupplägg Studierna utvärderade effekterna av ökad fysisk aktivitetsnivå, utbildning gällande kost och motion samt mindre ändringar av dieten för barn och ungdomar i åldrarna 5 till 17 år. Deltagarantalet i studierna varierade från tio till 1704 försökspersoner. Fysisk aktivitet ingår i samtliga interventioner, men effekterna utvärderas med olika variabler. 5.1.2 Effekter på vikt och BMI Fem studier med ett medelhögt bevisvärde (Robinson, 1999; Rodearmel et al., 2007; Nemet et al., 2005; Weigel et al., 2008; Goldfield et al., 2006) visade på en signifikant minskning av BMI hos barn i interventionsgrupper som fått öka sin dagliga aktivitetsnivå på olika sätt. En studie med medelhögt bevisvärde (Epstein et al., 2000) kunde konstatera en signifikant minskning av kroppsfett och procentuell övervikt hos gruppen som skulle minska sin inaktivitet. Två studier med medelhögt bevisvärde (Goldfield et al., 2006; Rodearmel et al., 2007) visade på signifikant minskning av BMI genom att öka det dagliga stegantalet. Tre studier med medelhögt bevisvärde (Nemet et al., 2005; Lazaar et al., 2007; Weigel et al., 2008) visade på signifikant minskning av BMI genom att lägga till extra gymnastiklektioner samt utbildning gällande kost och fysisk aktivitet. 13

En studie med medelhögt bevisvärde (Robinson, 1999) visade på en signifikant minskning i midjemått och BMI hos barn som ökade sin fysiska aktivitet genom att begränsa tv-tittandet. 5.1.3 Effekter på diet Fyra studier (de Mello et al., 2004; Sahota et al., 2001; Muth et al., 2008) med medelhögt bevisvärde, visade på signifikant ökning av det dagliga intaget av grönsaker och frukt hos barn, som genom utbildning fått lära sig om kost och fysisk aktivitet. En av studierna med medelhögt bevisvärde (Sahota et al., 2001) kunde också konstatera, att barnen i interventionsgruppen skattade ett högre egenvärde än barnen i kontrollgruppen. En studie med medelhögt bevisvärde (Caballero et al., 2003) kunde se en minskning av fetthalten i maten hos barnen i interventionsgruppen. Två av studierna (Muth et al., 2008; Caballero et al., 2003) kunde konstatera att barnen i interventionsgruppen signifikant hade ökat sin kunskap gällande en sundare livsstil. En studie med medelhögt bevisvärde (Goldfield et al., 2006) visade att barn som var tvungna att gå 400 extra steg per dag för att få titta på TV signifikant minskade sitt ätande framför TV:n i jämförelse med kontrollgruppen. 5.1.4 Effekter på fysisk aktivitet Fyra studier med medelhögt bevisvärde (Nemet et al., 2005; Goldfield et al., 2006; de Mello et al., 2004; Faith et al., 2001) visade på signifikant ökad fysisk aktivitet genom interventioner som fler gymnastiklektioner och utbildning gällande kost och fysisk aktivitet. Två studier med medelhögt bevisvärde (Carrel et al., 2005; Epstein et al., 2000) visade på signifikant ökning av kondition efter att ha fokuserat på att öka den fysiska aktivitetsnivån hos barnen. Den ena studien (Carrel et al., 2005) som hade låtit interventionsgruppen delas upp i mindre grupper med specialanpassade gymnastiklektioner under nio månader, visade också på en signifikant ökad insulinkänslighet. Den andra studien (Epstein et al., 2000) kunde konstatera att båda grupper, där den ena skulle öka sin fysiska aktivitetsnivå och den andra som skulle minska sin inaktivitet, minskade signifikant i procentuell övervikt och kroppsfett. 14

Tre studier med medelhögt bevisvärde (Sahota et al., 2001; Goldfield et al., 2006; Faith et al., 2001) visade på minskning av inaktivitet i interventionsgrupperna, där en signifikant skillnad i vikt kunde ses hos två av studierna (Goldfield et al., 2006; Faith et al., 2001), men i den tredje studien kunde ingen signifikant skillnad i vikt konstateras (Sahota et al., 2001). I den första studien (Goldfield et al., 2006) fick barnen gå 400 extra steg per dag för att få titta en timme på TV, där ökade även intensiteten i aktiviteterna som barnen i interventionsgruppen utförde. I den andra studien (Sahota et al., 2001) fick barnen i interventionsgruppen utbildning gällande fysisk aktivitet och kost under 12 månader. Barnen i kontrollgruppen skattade ett högre egenvärde efter studiens slut. I den tredje studien (Faith et al., 2001) var barnen i interventionsgruppen tvungna att cykla för att TV:n skulle vara påslagen. 5.1.5 Evidens Sammantaget ger dessa studier evidensstyrka 3, det vill säga att det finns ett begränsat vetenskapligt underlag för de effekter som framstått som signifikanta gällande preventiva åtgärder för barn med obesitas. 5.1.6 Behandlingsåtgärder som inte visade på signifikanta förbättringar Av de 16 artiklarna som granskades var det två studier som inte kunde uppvisa signifikanta förbättringar. Två studier (Wake et al., 2009; McCallum et al., 2007) med högt bevisvärde och som bygger på varandra kunde inte uppvisa några signifikanta effekter från interventionen. Barnen fick med sina föräldrar fyra konsultationer hos primärvården gällande fysisk aktivitet, kost och inaktivitet under 12 veckor. Små effekter kunde utmätas vid 6 och 12 månader, men ingen signifikans kunde fastställas. 5.1.7 Evidens 15

Sammantaget ger dessa studier evidensstyrka 2, det vill säga att det finns ett måttligt starkt vetenskapligt underlag för de effekter som framstått som insignifikanta gällande preventiva åtgärder för barn med obesitas. 16

5.2 Miljöer där studier med signifikant behandlingseffekt har genomförts Av de 14 granskade artiklarna som visade på signifikanta förbättringar efter avslutade studie var det tre (Nemet et al., 2005; de Mello et al., 2004; Weigel et al., 2008) som utfördes på klinik, fem studier (Rodearmel et al., 2007; Goldfield et al., 2006; Faith et al., 2001; Epstein et al., 2000; Prochaska et al., 2004) som utfördes i hemmiljö och sex studier (Carrel et al., 2005; Robinson, 1999; Caballero et al., 2003; Lazaar et al., 2007; Sahota et al., 2001; Muth et al., 2008) som utfördes i skolmiljö. Resultatet i sin helhet finns sammanställt i bilaga 2 och förkortningar förklaras i bilaga 3. 5.2.1 Klinik En studie med medelhögt bevisvärde (Nemet et al., 2005) visade att interventionsgruppen som tillsammans med föräldrarna fick vara med i ett kost- och aktivitetsprogram på klinik, visade på signifikanta effekter gällande vikt, BMI och kroppsfett. Kontrollgruppen fick tillsammans med föräldrar endast råd om kost och fysisk aktivitet. I en annan studie (Weigel et al., 2008) med medelhögt bevisvärde fick interventionsgruppen utföra fysisk aktivitet, lära sig om copingstrategier och näringslära två gånger i veckan. Föräldrarna var med som stöd och fick komma på gruppsamtal en gång i månaden. Studien visade på signifikanta skillnader i BMI z- score i jämförelse med kontrollgruppen. I en studie med medelhögt bevisvärde (de Mello et al., 2004) fick grupp 1 och dess föräldrar träffa hälsopersonal tillsammans i grupp, en gång i månaden, för att lära sig om fysisk aktivitet och kost. Grupp 2 fick träffa hälsopersonal individuellt. Grupp 1 ökade sin fysiska aktivitet och minskade sitt kolesterolvärde, samt åt mindre snabbmat. Grupp 2 ökade sitt dagliga intag av grönsaker och frukt samt åt mindre snabbmat. 5.2.2 Hemmiljö I en studie (Rodearmel et al., 2007) innebar interventionen att barnen bar stegräknare och skulle gå 2000 steg extra varje dag samt försöka minska sitt energiintag med 420 kj/dag. Föräldrarna fick hjälpa barnen att komma till rätta med de nya vanorna. Kontrollgruppen fick 17

också stegräknare, men behövde inte gå ett visst antal steg eller ändra i sitt energiintag. Båda grupperna minskade sitt BMI signifikant, men interventionsgruppen hade lättare att hålla vikten. Två studier (Goldfield et al., 2006; Faith et al., 2001) med medelhögt bevisvärde, visade att barn som var tvungna att öka sin fysiska aktivitetsnivå för att få titta på TV, ökade sin fysiska aktivitet och minskade sin inaktivitet och sitt tv-tittande. Den ena studien (Goldfield et al., 2006) lät barnen gå 400 steg extra varje dag för att de skulle få titta på TV i en timme. Kontrollgruppen bar stegräknare, men fick titta på TV obegränsat. Interventionsgruppen åt mindre fet mat, åt mindre mat framför TV:n samt minskade sitt BMI och vikt. I den andra studien (Faith et al., 2001) var barnen i interventionsgruppen tvungna att cykla på ergometercykel för att TV:n skulle vara påslagen. En studie med medelhögtbevisvärde (Epstein et al., 2000) visade att både ett fokus på att öka fysisk aktivitet eller fokus på att minska inaktivitet ger goda effekter när det handlar att öka den fysiska aktiviteten samt en minskning av procentuell övervikt och kroppsfett. I en jämförelse mellan en fysisk aktivitetsintervention och en aktivitets- och kostintervention, visade pojkarna på bättre effekt än flickorna, i jämförelse med kontrollgruppen, enligt en studie med medelhögt bevisvärde (Prochaska et al., 2004). 5.2.3 Skola En studie med medelhögt bevisvärde (Carrel et al., 2005) kunde, genom att specialanpassa idrottslektioner och dela upp barnen i interventionsgruppen i mindre grupper, se att barnen ökade sin kondition och insulinkänslighet samt minskade i vikt. En annan studie (Robinson, 1999) med medelhögt bevisvärde försökte begränsa barnens tv-tittande genom att på skoltid ge barnen lektioner i hur de skulle kunna motivera sig själva till att sitta mindre framför TV:n. Studien visade på en minskning av BMI och midjeomfång. En studie med medelhögt bevisvärde (Caballero et al., 2003) genomförde en undersökning där barnen under skoltid fick minskat fettinnehåll i skolmaten, en utbildning gällande en sund livsstil och möjligheten att öka sin fysiska aktivitetsnivå. Föräldrarna var involverade i 18

interventionen. Interventionsgruppen visade på ökad kunskap om hur man lever sunt samt en minskning av fetthalten i maten. Genom en ökning av fysisk aktivitet i skolan, med totalt 120 minuter per vecka, kunde en studie med medelhögt bevisvärde (Lazaar et al., 2007) se positiva effekter hos både flickorna och pojkarna i interventionsgruppen, men det var olika värden som hade gett effekt. Pojkarna hade förändringar på sitt BMI z-score och fettmassa, medan flickorna hade förändring i alla antropometriska värden förutom BMI. En studie med medelhögt bevisvärde (Sahota et al., 2001) genomförde ett utbildningsprogram gällande kost och fysisk aktivitet samt en modifiering av skolmaten. Interventionsgruppen visade på högre dagligt intag av frukt och grönsaker samt en minskning av inaktivitet i jämförelse med kontrollgruppen. I en annan studie med medelhögt bevisvärde (Muth et al., 2008) fick eleverna undervisning gällande fysisk aktivitet och kost. Några äldre elever fick undervisa de yngre. En ökning gällande intaget av grönsaker och frukt kunde påvisas hos både de äldre och yngre barnen. 5.2.4 Evidens Sammantaget ger dessa studier evidensstyrka 3. Det vill säga att det finns ett begränsat vetenskapligt underlag för studier som genomförts i olika miljöer, med syfte att finna signifikanta behandlingsåtgärder för barn med obesitas. 19

5.3 Skillnader i behandlingseffekter, i studier med signifikanta positiva resultat, mellan normalviktiga och överviktiga barn Resultatet i sin helhet finns sammanställt i bilaga 2 och förkortningar förklaras i bilaga 3. 5.3.1 Studier på barn med normalvikt Sex studier (Robinson, 1999; Caballero et al., 2003; Lazaar et al., 2007; Sahota et al., 2001; Prochaska et al., 2004; Muth et al., 2008) med medelhögt bevisvärde har gjorts utan kriteriet att barnen som deltog skulle ha ett visst BMI för att få delta i studien. De flesta av studierna med normalviktiga barn har många försökspersoner, med minsta antal på 75 personer och med högsta antal på 1704 personer. En av dessa studier (Prochaska et al., 2004) genomförde inte interventionen i skolan, som de andra fem studierna gjorde, utan barnen fick försöka utföra interventionen i sin hemmiljö. Två av studierna (Muth et al., 2008; Sahota et al., 2001) visade på ökat intag av grönsaker och frukt. Det är endast en (Lazaar et al., 2007) av de granskade studierna som har gjort en jämförelse mellan normalviktiga och överviktiga barn i samma studie. Resultaten pekar på att de överviktiga barnen visade större effekter än de normalviktiga barnen. Flickorna fick bra effekt på alla mått förutom BMI. För pojkarna var det tvärtom, där kunde en signifikant skillnad i BMI z-score påvisas. En studie (Prochaska et al., 2004) med medelhögt bevisvärde visade på att de normalviktiga pojkarna fick ut bättre effekt av både en fysisk aktivitetsinterventions och en aktivitets- och kostintervention än vad flickorna i samma studie fick. 5.3.2 Studier på barn med övervikt 20

Åtta studier (Carrel et al., 2005; Rodearmel et al., 2007; Nemet et al., 2005; Weigel et al., 2008; Goldfield et al., 2006; de Mello et al., 2004; Faith et al., 2001; Epstein et al., 2000) med medelhögt bevisvärde har gjorts med kriteriet att barnen som deltog skulle ha ett högt BMI för att få vara med i studien. De flesta av studierna med överviktiga barn har få försökspersoner med minsta antal på 10 personer och med högsta antal på 192 personer. Ingen av dessa studier gör någon jämförelse när det gäller flickor och pojkars resultat. Dessa studier har få deltagare i jämförelse med de studier som genomfört interventioner i skolan med normalviktiga barn. Tre av dessa studier (Nemet et al., 2005; de Mello et al., 2004; Weigel et al., 2008) utfördes på klinik där barnen fick utbildning i kost och hälsa. Två av dessa studier (Nemet et al., 2005; Weigel et al., 2008) gav även barnen chansen att idrotta några gånger i veckan. Fyra av studierna (Rodearmel et al., 2007; Faith et al., 2001; Epstein et al., 2000; Goldfield et al., 2006) utfördes i hemmiljö, där en ökning av den fysiska aktivitetsnivån och en minskning av inaktiviteten visade på goda resultat. En studie (Carrel et al., 2005) visade på god effekt när idrottsklasserna gjordes mindre och mer specialanpassade för barnen. 5.3.3 Evidens Sammantaget ger dessa studier evidensstyrka 3. Det vill säga att det finns ett begränsat vetenskapligt underlag för skillnader i studier, där signifikanta effekter påvisats, mellan normalviktiga och överviktiga barn. 21

6. DISKUSSION 6.1 Metoddiskussion Sökning av litteratur skedde i fyra databaser, vilket gav ett stort antal artiklar. Flera visade sig senare vara dubletter. Eftersom en begränsning gällande publiceringsår gjordes, 1999-2009, kan vissa äldre artiklar ha gått förlorade. Dock kändes det som det var intressant att ta med de mest aktuella artiklarna, då detta ämnesområde blivit alltmer uppmärksammat de senaste åren. Det är möjligt att fler studier skulle ha hittats om en utvidgning med fler sökord gjorts. En sista sökning gjordes nära färdigställandet av studien, för att få med så aktuell forskning som möjligt. Totalt inkluderades 16 artiklar som ansågs relevanta och uppfyllde kriterierna för litteraturstudien. Det var svårt att göra en begränsning om att studierna endast skulle vara av typen RCT, då flera av artiklarna inom området inte utgått från denna design. Naturligtvis hade enbart RCT-studier gett högre poäng på PEDro Scale, men författaren valde ändå att inkludera fler designer. Att ta med studier med olika designer, gjorde att fler interventioner och tankesätt kring ämnet kunde studeras. Samtliga artiklar graderades enligt PEDro Scale, vilket är ett etablerat sätt att göra graderingar på. Det medförde att eventuella felkällor, som skulle kunna ha uppstått om författaren graderat artiklarna själv, undveks. Trots detta kan ingen garanti ges för att alla artiklar inom valt ämne påträffats eller att poängbedömningen av studierna är helt korrekt. Svårigheter som uppstod under arbetets gång, var bland annat att tolka varje kriteriums betydelse i PEDro Scale samt om studierna verkligen uppfyllde de krav, som krävdes för att få poäng. Det var svårt att analysera och se samband mellan de olika studierna, då de alla hade olika tillvägagångssätt till problemet och därmed använts sig av olika interventioner och utvärderingsvariabler. Vissa slutsatser kunde dock dras. För att kunna fastställa evidensstyrkan hos de olika studierna, överfördes PEDro-skattningen till SBU:s bevisvärde (tabell 2) och vidare till SBU:s evidensstyrka (tabell 3). Endast två av de artiklar som inkluderades uppnådde högt bevisvärde enligt SBU (Wake et al., 2009; 22

McCallum et al., 2007). Deltagarantalet skilde sig kraftigt mellan de olika studierna, vilket generaliseras till grupper med ett större antal barn. Ur ett etiskt perspektiv kan det diskuteras huruvida interventionerna som ingått i studierna har utformats på bästa sätt för de barn som deltagit. Studier som ingått i denna litteraturstudie har utgått från att antingen söka sig till enbart överviktiga och feta barn, medan de andra studierna har fokuserat på både normalviktiga och överviktiga barn. Risken med detta kan vara att överviktiga barn och även deras föräldrar, känner sig utpekade och kränkta. Det hela leder till en stigmatisering av de överviktiga barnen. Det har inte rapporterats om att barnen uttryckt missnöje inför utförandet av interventionerna, men finns det inget utrymme eller uppmuntran till att prata om detta, så kanske inte barn känner att de kan berätta hur de faktiskt upplever sin delaktighet i en viss situation. Författaren har försökt att se till de etiska aspekterna i varje studie, då det är extra viktigt att ha i åtanke när barn är involverade. 23

6.2 Resultatdiskussion Resultatet visar att det i nuläget saknas studier med hög kvalitet inom det valda ämnesområdet, då de flesta av de undersökta studierna endast uppnådde ett medelhögt bevisvärde. Trots detta kan vissa slutsatser dras och dessa kan ses som riktlinjer inför framtida studier inom ämnet. 6.2.1 Vilka fysiska aktivitetsåtgärder som har gett/inte gett signifikanta förbättringar De effekter som kunde utläsas gällande kondition och BMI handlade främst om förändringar i BMI, men också om minskning av inaktivitet. En studie (Epstein et al., 2000) visade att både en ökning av den fysiska aktivitetsnivån eller en minskning av inaktiviteten visade på goda effekter. Några studier (de Mello et al., 2004; Sahota et al., 2001; Muth et al., 2008) kunde utläsa en förändrad diet hos barnen i form av ökat dagligt intag av grönsaker och frukt. Att lyckas med att höja intaget av grönsaker hos barn, kan ses som en av de svåraste utmaningarna gällande diet (Sahota et al., 2001). Genom att interventionsgruppen fick öka sitt dagliga stegantal, kunde två studier (Goldfield et al., 2006; Rodearmel et al., 2007) konstatera en signifikant minskning av BMI hos dessa barn. Samma resultat kunde ses när tv-tittandet begränsades (Robinson, 1999). Att göra TV:n till en belöning efter tillräcklig fysisk aktivitet kan vara en bra idé. TV:n fyller idag en funktion som barnvakt, när föräldrar har mycket annat att ordna med. Genom att införa fler gymnastiklektioner samt hålla lektioner i kost och hälsa, kunde en signifikant ökning av barnens fysiska aktivitetsnivå ses i fyra studier (Nemet et al., 2005; Goldfield et al., 2006; de Mello et al., 2004; Faith et al., 2001). Utifrån dessa resultat kan konstateras att barn kan behöva ha fler gymnastiklektioner uppsatta på skolschemat, för att kunna förändra sin fysiska aktivitetsnivå. Sollerhed och Ejlertsson (2006) menar att de rekommendationer som finns uppsatta för barn i dagsläget kan behöva ökas ytterligare, eftersom inaktiviteten utgör en så pass stor del av barnens vardag. Tyvärr innehöll ingen av de interventioner som studierna gjort, någon form av styrketräning. Det hade varit intressant att se, om denna form av fysisk aktivitet, hade kunnat vara ett effektivt sätt att förhindra fetma hos barn och ungdomar. 24

6.2.2 Miljöer där studier med signifikant behandlingseffekt har genomförts De tre studier (Nemet et al., 2005; Weigel et al., 2008; de Mello et al., 2004) som utfördes på klinik, gjordes i ett nära samarbete med föräldrarna till barnen. Att låta föräldrarna medverka i barnens utbildning, har visat sig vara en viktig komponent och då främst för yngre barn (Oude Luttikhuis et al., 2009). Det handlar om att i tidig ålder etablera vanor, som sedan kan bli bestående i framtiden. Prevention är familjerelaterat, då alla inom familjen kan bidra till livsstilsförändringar (Heinzer, 2005). Studier i hemmiljön (Rodearmel et al., 2007; Goldfield et al., 2006; Faith et al., 2001; Epstein et al., 2000; Prochaska et al., 2004) visade alla på goda effekter. Några involverade tvtittande, medan andra fokuserade på att höja den fysiska aktivitetsnivån. Vilken av dessa interventioner som skulle fungera bäst på lång sikt är ännu inte testat. När det gäller studier där interventionerna utförts i skolan, kan ses att vissa lyckats förändra kunskapen om, samt intaget av, grönsaker och frukt (Sahota et al., 2001; Muth et al., 2008). Anledningen till att inte fler studier, som var skolbaserade, lyckats uppnå större effekter gällande ökad fysisk aktivitet eller viktminskning, kan bero på att de inte lyckats överföra barnens nyvunna kunskaper till deras hemmiljö och fritid. Som Dobbins et al. (2009) skriver kan aktiviteterna få för stort fokus på enbart skolmiljön. Skolmiljön är ändå en bra utgångspunkt för att nå så många barn som möjligt. Det känns allvarligt att allt fler idrottslektioner väljs bort från skolschemat när de som mest behövs. Dagens skolidrott står inför en stor utmaning och bör nog i viss mån modifieras, för att på bästa sätt få barn att vilja röra mer på sig. 6.2.3 Skillnader i studier med signifikanta positiva resultat mellan normalviktiga och överviktiga barn Doak et al. (2006) anser det viktigt, att studier visar på skillnader i resultat efter interventioner, för normalviktiga och överviktiga barn. Detta för att lättare kunna avgöra när olika interventioner bör provas ut. I denna sammanställning var det endast en studie som visade på skillnader i resultat mellan normalviktiga och överviktiga barn (Lazaar et al., 2007). I denna studie visades att de överviktiga barnen hade större effekt av interventionen än deras 25

normalviktiga kompisar. Flera av de skolbaserade studierna (Carrel et al., 2005; Robinson, 1999; Caballero et al., 2003; Lazaar et al., 2007; Sahota et al., 2001; Muth et al., 2008) hade möjligtvis kunnat uppvisa fler signifikanta effekter, om de valt att dela in barnen i olika viktklasser så som överviktiga, normalviktiga och underviktiga. Det var endast två studier (Lazaar et al., 2007; Prochaska et al., 2004) som tog upp skillnader mellan könen i de olika interventionerna. Även här kan det vara viktigt att utvärdera vad som fungerar bäst, då en stor skillnad i aktivitetsnivå har kunnat ses mellan könen redan i ung ålder (Goran et al., 1999). Fler studier med könsanpassade interventioner behövs, då pojkar tenderar att vilja delta i fysiska aktiviteter med högre intensitet, än flickor vill. Det är viktigt att inse möjliga resultatskillnader hos barn utifrån kön, ålder och vikt, då vanor som ska etableras måste upplevas som positiva för att de ska bli bestående. Eftersom alla studier höll sig inom liknande åldersram, från 5 till 17 år, för de flesta försökspersoner, var det svårt att utläsa om några av interventionerna var mer effektiva för de yngre eller äldre barnen. Doak et al. (2006) menar att interventioner behöver åldersanpassas för att vara relevanta. Interventionerna i denna litteraturstudie innebar främst en ökning av den fysiska aktivitetsnivån, förändringar av diet samt utbildning gällande kost och hälsa. De tydligaste resultat interventionerna har gett är minskning av BMI, ökning av den fysiska aktivitetsnivån, minskad inaktivitet och ökad kunskap om kost och hälsa. Fler studier med högre kvalitet, krävs för att så snart som möjligt komma till rätta med detta problem bland barn och ungdomar. Stora besparingar kan göras, om studier inom ämnet kan komma fram till vilken eller vilka interventioner, som kan ge bäst effekt. 26

7. KONKLUSION Genom att öka det dagliga stegantalet för barnen så kunde en minskning av BMI konstateras. Barn som var tvungna att cykla för att hålla TV:n igång, ökade sin fysiska aktivitetsnivå, minskade sitt tv-tittande, sitt BMI samt sin inaktivitet. Barn som fick chansen till fler idrottslektioner på schemat, minskade sitt BMI och ökade sin fysiska aktivitetsnivå. De barn som fick utbildning gällande kost och hälsa, ökade sin kunskap och även vissa förändringar i dieten kunde påvisas. Studier som utfördes på klinik och i hemmiljö visade på större effekter gällande minskning av BMI och en ökning av den fysiska aktivitetsnivån, i jämförelse med de studier som utförts i skolmiljö. Skolinterventionerna visade dock på ökad kunskap gällande hälsa och kost. Överviktiga barn fick ut större effekter av samma intervention, än sina normalviktiga vänner. Vissa skillnader gällande pojkar och flickor kunde också konstateras. Sammantaget har alla studier i denna översikt, gällande effekter och evidens, ett begränsat vetenskapligt underlag. Fysisk aktivitet kan ses som en viktig preventionskomponent, när det handlar om att förhindra fetma. Framtida studier bör utgå från att olika interventioner kommer att krävas med tanke på barns ålder, kön och vikt. Detta för att på så sätt kunna få fram effektiva behandlingsmetoder. Det är viktigt att föräldrarna är delaktiga i barnens utbildning samt att barnen får chansen att överföra den nyvunna kunskapen till både hem- och skolmiljö. 27

8. REFERENSER 1. Agerberg, M. (2007). Ormen i paradiset: om den globala fetmaepidemin. Stockholm: Prisma. 2. Barlow, SE. (2007). Expert Committee Recommendations Regarding the Prevention, Assessment, and Treatment of Child and Adolescent Overweight and Obesity: Summary Report. PEDIATRICS, 120(4), 164-192. 3. Benjamin, S E., Cradock, A., Walker, E M., Slining, M., & Gillman, M W. (2008). Obesity prevention in child care: A review of U.S. state regulations. BMC Public Health, 8(188), 1-10. 4. Berg, U. (2008). Barn och unga. I: Ståhle, A (red.) FYSS 2008: fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut. 5. Britton, M. (2000). Evidensgradering. Läkartidningen, 97, 4414-4415. 6. Britton, M. (2005). Förebyggande åtgärder mot fetma : en systematisk litteraturöversikt. Stockholm : Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). 7. Caballero, B., Clay, T., Davis, SM., Ethelbah, B., Rock, BH., Lohman, T., Norman, J., Story, M., Stone, EJ., Stephenson, L., & Stevens, J. (2003). Pathways: a school-based, randomized controlled trial for the prevention of obesity in American Indian schoolchildren. American Journal of Clinical Nutrition, 78, 1030-1038. 8. Carrel, AL., Clark, RR., Peterson, SE., Nemeth, BA., Sullivan, J., & Allen, DB. (2005). Improvement of Fitness, Body Composition, and Insulin Sensitivity in Overweight Children in a School-Based Exercise Program. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 159, 963-968. 9. de Mello, ED., Luft, VC., & Meyer, F. (2004). Individual outpatient care versus group education programs. Which leads to greater change in dietary and physical activity habits for obese children? Jornal de Pediatria, 80(6), 468-474. 10. Doak, CM., Visscher, TLS., Renders, CM., & Seidell, JC. (2006). The prevention of overweight and obesity in children and adolescents: a review of interventions and programmes. International Life Science Institute (ILSI) Obesity reviews, 7, 111-136. 11. Dobbins, M., DeCorby, K., Robeson, P., Husson, H., & Tirilis, D. (2009). Schoolbased physical activity programs for promoting physical activity and fitness in children and adolescent aged 6-18. Cochrane Database of Systematic Reviews, 4, 1-61. 12. Epstein, LH., Paluch, RA., Gordy, CC., & Dorn, J. (2000). Decreasing Sedentary Behaviors in Treating Pediatric Obesity. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 154, 220-226. 28

13. Faith, MS., Berman, N., Heo, M., Pietrobelli, A., Gallagher, D., Epstein, LH., Eiden, MT., & Allison, DB. (2001). Effects of Contingent Television on Physical Activity and Television Viewing in Obese Children. PEDIATRICS, 107(5), 1043-1048. 14. Folkhälsoinstitutet (2009). Rekommendationer för fysisk aktivitet. Hämtad oktober 9, 2009, från http://www.fhi.se/sv/vart-uppdrag/fysiskaktivitet/rekommendationer/. 14. Goldfield, GS., Mallory, R., Parker, T., Cunningham, T., Legg, C., Lumb, A., Parker, K., Prud homme, D., Gaboury, I., & Adamo, KB. (2006). Effects of Open-Loop Feedback on Physical Activity and Television Viewing in Overweight and Obese Children: A Randomized, Controlled Trial. PEDIATRICS, 118(1), 157-166. 15. Goran, MI., Reynolds, KD., & Lindquist, CH. (1999). Role of physical activity in the prevention of obesity in children. International Journal of Obesity, 23(3), 18-33. 16. Heinzer, MM. (2005). Obesity in Infancy. Newborn and Infant Nursing Reviews, 5(4), 194-202. 17. Hellénius, M-L. (2007). Metoder för att främja fysisk aktivitet: en systematisk litteraturöversikt. Stockholm : Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). 18. Hills, A P., King, N A., & Armstrong, T P. (2007). The Contribution of Physical Activity and Sedentary Behaviours to the Growth and Development of Children and Adolescents. Sports Med 2007, 37(6), 533-545. 19. IsoBMI - BMI för barn (2009). Hämtad oktober 15, 2009, från http://www.isobmi.se/ 20. Janson, A., & Danielsson, P. (2003). Överviktiga barn en handbok för föräldrar och proffs. Stockholm: Forum. 21. Juhlin, M., Smeds-Isaksson, Y., & Tano-Nordin, A. (2006). Effekter av helkroppsvibrationsträning på muskelfunktion, balans och bentäthet: Systematisk litteraturöversikt. Examensarbete: Luleå Tekniska Universitet. 22. Lazaar, N., Aucouturier, J., Ratel, S., Rance, M., Meyer, M., & Duché, P. (2007). Effect of physical activity intervention on body composition in young children: influence of body mass index status and gender. Acta Paediatrica, 96, 1315-1320. 23. Lundberg, D. (2006). Metoder för behandling av långvarig smärta: en systematisk litteraturöversikt. Stockholm : Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). 24. Maffeis, C., & Castellani, M. (2007). Physical activity: An effective way of control weight in children? Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases, 17, 394-408. 25. McCallum, Z., Wake, M., Gerner, B., Baur, LA., Gibbons, K., Gold, L., Gunn, J., Harris, C., Naughton, G., Riess, C., Sanci, L., Sheehan, J., Ukoumunne, OC., & Waters, E. (2007). Outcome data from the LEAP (Live, Eat, and Play) trial: a randomized controlled trial of a primary care intervention for childhood overweight/mild obesity. International Journal of Obesity, 31, 630-636. 29

26. Muth, N., Chatterjee, A., Williams, D., Cross, A., & Flower, K. (2008). Making an IMPACT: Effect of a School-Based Pilot Intervention. North Carolina Medical Journal, 69(6), 432-440. 27. Nemet, D., Barkan, S., Epstein, Y., Friedland, O., Kowen, G., & Eliakim, A. (2005). Short- and Long-Term Beneficial Effects of a Combined Dietary Behavioral Physical Activity Intervention for the Treatment of Childhood Obesity. PEDIATRICS, 115(4), 443-449. 28. Olstad, DL., & McCargar, L. (2009). Prevention of overweight and obesity in children under the age of 6 years. Applied Physiology, Nutrition, and Metabolism, 34, 551-561. 29. Oude Luttikhuis, H., Baur, L., Jansen, H., Shrewsbury, VA., O Malley, C., Stolk, RP., & Summerbell, CD. (2009). Interventions for treating obesity in children. The Cochrane Library, 3, 1-189. 30. Prochaska, JJ., & Sallis, JF. (2004). A Randomized Controlled Trial of Single Versus Multiple Health Behavior Change: Promoting Physical Activity and Nutrition Among Adolescents. Health Psychology, 23(3), 314-318. 31. Reilly, JJ., & McDowell, ZC. (2003). Physical activity interventions in the prevention and treatment of paediatric obesity: systematic review and critical appraisal. Proceedings of the Nutrition Society, 62, 611-619. 32. Robinson, TN. (1999). Reducing Children's Television Viewing to Prevent Obesity: A Randomized Controlled Trial. The Journal of the American Medical Association, 282(16), 1561-1567. 33. Rodearmel, SJ., Wyatt, HR., Stroebele, N., Smith, SM., Ogden, LG., & Hill, JO. (2007). Small Changes in Dietary Sugar and Physical Activity as an Approach to Preventing Excessive Weight Gain: The America on the Move Family Study. PEDIATRICS, 120(4), 869-879. 34. Rössner, S. (2008). Obesitas. I: Ståhle, A (red.) FYSS 2008: fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut. 35. Sahota, P., Rudolf, MC., Dixey, R., Hill, AJ., Barth, JH., & Cade, J. (2001). Randomised controlled trial of primary school based intervention to reduce risk factors for obesity. BMJ, 323, 1-5. 36. Sollerhed, A-C., & Ejlertsson, G. (2006). Physical benefits of expanded physical education in primary school: findings from a 3-year intervention study in Sweden. Scandinavian Journal of Medicine and Science In Sports, 18, 102-107. 37. Wake, M., Baur, LA., Gerner, B., Gibbons, K., Gold, L., Gunn, J., Levickis, P., McCallum, Z., Naughton, G., Sanci, L., & Ukoumunne, OC. (2009). Outcomes and costs of primary care surveillance and intervention for overweight or obese children: the LEAP 2 randomised controlled trial. BMJ, 339:b4610, doi: 10.1136/bmj.b4610. 30

38. Watts, K., Jones, TW., Davis, EA., & Green, D. (2005). Exercise training in obese children and adolescent. The American Journal of Sports Medicine, 35(5), 375-392. 39. Weigel, C., Kokocinski, K., Lederer, P., Dötsch, J., Rascher, W., & Kerr, I. (2008). Childhood Obesity: Concept, Feasibility, and Interim Results of a Local Group-based, Long-term Treatment Program. Journal of Nutrition Education and Behavior, 40, 369-373. 40. Wieting, J M. (2008). Cause and Effect in Childhood Obesity: Solutions for a National Epidemic. JAOA, 108(10), 545-552. 31

BILAGA 1