1 Utvärdering av SPUR inspektion Bakgrund SPUR inspektioner av specialiseringstjänstgöring (ST) har genomförts sedan i början på 90 talet. Syftet med inspektionerna är att granska, säkra och höja kvaliteten på utbildningen. Inspektörerna analyserar och bedömer utbildningsmiljön vad gäller utbildningens struktur (resurser) och process (innehåll och utbildningsklimat). De ger också förslag till förbättringar. Sedan maj 2001 genomförs systematisk utvärdering av inspektionerna i form av en enkät som skickas till inspekterade kliniker ca sex månader efter inspektion. Utvärderingarna har sammanställts i tre tidigare rapporter; år 2002, 2003 och 2005. Metod Enkäter skickades ut till de 72 kliniker som genomgått inspektion under 2007. Enkäterna skickades till verksamhetscheferna på de aktuella klinikerna med uppmaningen att distribuera enkäterna till STläkare och eventuell studierektor samt att själv besvara enkäten. En påminnelse skickades till kliniker med låg svarsfrekvens. Enkäten innehåll följande frågor: 1. Anser Du att den slutgiltiga rapporten gav en riktig bild av ST utbildningens kvalitet? 2. Anser Du att inspektionen belyste alla aspekter av ST utbildningen? 3. Har inspektionen lett till att några åtgärder har vidtagits för att förbättra kvaliteten på utbildningen? 4. Om Ja på fråga 3: Anser Du att åtgärderna har lett till bättre ST utbildning? 5. Fick kliniken omedelbar återkoppling som upplevdes korrekt och matnyttig? 6. För beställare av inspektionen: Anser Du att inspektionen var värd det arbete och de kostnader den betingade? 7. Anser Du att SPUR inspektionen är en bra metod för att upprätthålla och förbättra kvaliteten på ST utbildningen? 8. Riktlinjer och poäng håller nu på att revideras. Har Du några förbättringsförslag som kan vara till hjälp i det arbetet? Respondentens klinik och sjukhus/vårdcentral var redan angivet på enkäten vid utskick och respondenten själv skulle ange huruvida hon eller han är ST läkare, verksamhetschef, studierektor eller annat.
2 Resultat Sammanlagt analyserades 174 enkäter från 45 kliniker. 27 kliniker svarade inte alternativt svarade för långt efter sista svarsdatum för att kunna tas med i databearbetningen. I några fall angavs att klinikens ST läkare inte längre fanns kvar. Befattning Totalt angav 116 personer sin befattning, och svaren fördelade sig som följer: Befattning Antal ST läkare 66 Verksamhetschef 26 Studierektor 16 Annat 8 Totalt 116 Ej svar 56 Specialitet Svaren fördelade sig på följande specialiteter: Klinik Antal Internmedicin 21 Urolog 9 Barn och ungdomsmedicin 37 Reumatolog 16 Gynekolog 9 Rehab. Med. 5 Anestesi 34 ÖNH 15 Gastroenterolog 7 Psyk. 5 Patolog 3 Neurolog 1 Ortoped 1 BUP 1 Totalt 164 Ej svar 8 Sjukhus/vårdcentraler Svar inkom från 35 sjukhus och en vårdcentral. Dessa redovisas inte här för att undvika att göra det möjligt att peka ut enskilda respondenter.
3 Fråga 1. Anser Du att den slutgiltiga rapporten gav en riktig bild av STutbildningens kvalitet? 88 % anser att rapporten gav en riktig bild av utbildningens kvalitet. Av de som angett befattning är det ett fåtal ST läkare som svarar negativt på frågan, och den största gruppen är negativa tillhör därför gruppen som inte angett befattning. Samtliga svarande (n=169) Uppdelat på befattning (n=109) Majoriteten av kommentarerna handlar om att inspektionen har gett en alltför positiv bild av utbildning. ST läkarnas uppfattning är att utbildning är betydligt sämre än vad som framkom i SPUR (urologi, ej angett befattning) Några anser att ST läkarnas ansvar borde belysas mer. Det krävs två för att dansa tango. Om ST läkarna ej bjuder till är inte hela problemet handledning (urologi, sektionschef) Ett antal frågetecken finns kring enskilda inspektionsresultat, där respondenterna anser att poängen inte känts rimlig. Fråga 2. Anser Du att inspektionen belyste alla aspekter av ST utbildningen? 90 % svarar jakande på den frågan. Av de som angett befattning är de negativt svarande framförallt ST läkare och studierektorer.
4 Samtliga svarande (n=164) Uppdelat på befattning (n=114): Kommentarerna handlar framförallt om enskilda inspektioner samt även om att arbetsmiljön och arbetsbelastningen borde belysas på ett bättre sätt. Det sistnämnda är även något som återkommer på frågan som handlar om förbättringsförslag (fråga 8). Arbetsklimatet. Möjlighet att påverka sin situation själv är obefintlig (hematolog, ej angivit befattning) En annan aspekt som återkommer på flera ställen är att bedömningen av den kliniska träningen inte är tillräcklig. Mer frågor om vi som ST tycker att vi med den utbildning vi får uppfyller de ställda målen. Riktar sig för mycket kring teorin, var finns frågor kring de praktiska momenten, t ex vårt fall den operativa träningen vilken hos oss är bristande! (gynekologi, ST läkare) Fråga 3. Har inspektionen lett till att några åtgärder har vidtagits för att förbättra kvaliteten på utbildningen? På frågan om inspektionen lett till några förbättringar svarar 49 % nej. Antalet svarande på frågan är endast 145, och i kommenterarna går det att utläsa att många inte vill svara på frågan då de inte vet om några åtgärder har genomförts eller inte. Av de 57 ST läkare som svarat på frågan svarar 68 % att inga åtgärder har vidtagits.
5 Samtliga svarande (n=145) Uppdelat på befattning (n=103) Vilka åtgärder har då vidtagits? Bland de exempel på förbättringar som respondenterna gett, handlar flest om handledning (20 svar). Handledarutbildning för handledarna är det vanligast tillsammans med att handledningen är mer strukturerad. På någon klinik har man sett till att ST läkarna har en handledare, vilket inte var fallet före inspektionen. Många åtgärder har också gjorts vad gäller den teoretiska utbildningen (15 svar). Ökad intern utbildning är det vanligaste, men även schemalagd tid för självstudier anges. Schemalagd tid för självstudier regelbundet. Större möjlighet att gå på erbjuden undervisning för STläkarna. Utbildningen är samma eller något bättre men tillgängligheten har ökat. (reumatologi, studierektor) Tjänstgöringens uppläggning har förbättrats anger ett flertal respondenter (11 svar). Det gäller exempelvis ökad tid på sidoutbildning och ändrad jourtjänstgöring. 9 personer nämner åtgärder som rör lokaler och utrustning. Vanligast är att läkarexpeditioner och STrum tillkommit, liksom extra datorer. Övriga förändringar är: Bättre struktur på utbildningen (8 svar) Förbättringar vad gäller värdering av ST läkarens kompetens (6 svar)
6 Mer engagemang för ST läkarna (4 svar) Utökade rekryteringsinsatser för att förbättra bemanningen (3 svar) Förbättringar vad gäller studierektorsfunktionen (2 svar) Mer tid för forskning (2 svar) Bättre internutbildning. Mycket mer engagemang för de nya ST läkarna (gynekologi, ej angett befattning) Klar struktur har upprättats för utbildningen och internt på kliniken. (Öron,näsa, hals, studierektor) Ett antal av kommenterarna handlar om att det inte funnits så många åtgärder att göra, då utbildningen redan är av god kvalitet eller att de negativa omdömena ligger inom områden som ej går att påverka. Inom de områden där vi fick kritik fanns få saker att göra, t ex läkarstaben och forskningsområdet (öron, näsa hals, ST läkare) Fråga 4. Om Ja på fråga 3: Anser Du att åtgärderna har lett till bättre ST utbildning? Av de personer som svarat ja på fråga 3, anser 89 % åtgärderna har lett till förbättringar. Många har dock svarat på fråga 4 trots att de under fråga 3 inte ansett att några åtgärder har vidtagits. Figuren som visar svaren uppdelade på befattning är därför svårtolkade. Samtliga svarande (n=63) Uppdelat på befattning (av alla, även de som ej ansett att några åtgärder har vidtagits) (n=47): Kommentarerna på fråga 4 skilde sig inte från kommenterarna på fråga 3 och därför analyserades dessa tillsammans.
7 Fråga 5. Fick kliniken en omedelbar återkoppling som upplevdes korrekt och matnyttig? 94 % anser att återkopplingen upplevdes korrekt och matnyttig. Mest nöjda är verksamhetscheferna med återkopplingen. Samtliga svarande (n=153): Uppdelat på befattning (n=104): De negativa kommenterar som finns kring återkopplingen, handlar framförallt om att läkarna varken sett eller hört någon återkoppling. Det är en anledning till en något lägre svarsfrekvens än på övriga frågor. En ST läkare skriver omöjligt att få samtala om rapporten (anestesi, ST läkare) Fråga 6. För beställare av inspektionen: Anser Du att inspektionen var värd det arbete och de kostnader den betingade? Frågan var riktad till beställare av inspektionen, och sålunda borde här endast svar givits från verksamhetschefer. Särskilt att notera är alltså verksamchefernas svar på denna fråga, där 100 % anser att inspektionen var värd det arbete och de kostnader som den betingade.
8 Samtliga svarande (n=87): Uppdelat på befattning (60): Fråga 7. Anser Du att SPUR inspektion är en bra metod för att upprätthålla och förbättra kvaliteten i ST utbildningen? SPUR inspektionen anses vara en bra metod för att upprätthålla och förbättra kvaliteten i STutbildningen av 96 % av respondenterna. Samtliga svarande (n=156):
9 Uppdelat på befattning (n=109): Kommenterna handlar framförallt om att inspektionen inte lett till några förändringar på kliniken. Utbildningsnivån är fortfarande lika låg på kliniken. Har inte lett till någon förbättring (kirurgi, STläkare) SPUR är väldigt trubbigt, detaljerad undersökning men generaliserad sammanfattning gör den lite tandlös. I brist på bättre bör det dock fortsätta! (reumatologi, ST läkare) Fråga 8. Riktlinjer och poäng håller nu på att revideras. Har du några förbättringsförslag som kan vara till hjälp i det arbetet? Förslagen på förbättringar behandlar olika delar av inspektionen och kommentarerna är något splittrade. Inspektionen av forskningen inom ST berörs av några. En anser att det är svårt att värdera forskning och en annan att det är för mycket fokus på forskning. En större poängskala efterfrågas (se kommenterar nedan.) Variationen i utbildningsförutsättningar mellan storstad och landsbygd tas upp. Vissa anser att centralsjukhuset har fördelar som inte kommer fram i inspektionen. Det finns sådant som man gör på ett centralsjukhus som inte görs på universitetssjukhus. Hur värderas det?( ) (öron, näsa, hals, verksamhetschef). Andra menar att utbildningen universitetssjukhusen bör värderas högre. Med nuvarande riktlinjer och poäng missgynnas Universitetskliniker. ( )Forskning bör poängsättas som övriga delmoment dvs 0 3. Patientunderlaget värderas även avseende regionvårdspatienter. Undervisnings och utbildningsstandarden på kliniken värderas med hänsyn tagen till skillnader vad en regionklinik kan prestera jmf med en länsklinik (reumatologi, verksamhetschef) Något som tas upp på flera håll svaren både från ST läkare och från övriga är att inspektionens fokus borde ligga mer på utbildningsklimat och klinisk tjänstgöring än t ex lokaler som inte anses vara lika viktigt. Lokaler tveksam till att jourrumsstandard får så stor betydelse. Hos oss har läkarna valt närhet framför hög standard (gynekologi, verksamhetschef) Mer fokus på ST läkarens kliniska arbete. (psykiatri, ST läkare) Ett par ST-läkare skriver att inspektionen inte ser på ST ur ett jämställdhetsperspektiv. ( )Nu för tiden har många ST läkare barn. Varför slutar alla kvinnliga ST läkare med barn? Tillfällighet? Eller kan kliniken göra något för att ändra detta? Vill den behålla dessa över huvudtaget (hematolog Huddinge)
10 Mer numeriska krav efterfrågas av några läkare, exempelvis max antal patienter per dag, antal sit ins per år och antal ST läkare per överläkare. Avslutningsvis pekas på vikten av att anpassa inspektionen till nya ST. SPUR måste anpassas till nya ST. Vilka har handledarutbildning? Vilka har gått utbildning i EBM? Förekommer förbättringsprojekt? Kvalitetsprojekt inte bara forskningsprojekt. Finns kreativt tänkande (Övergripande studierektor) Jämförelse mellan specialiteter För att se huruvida skillnader föreligger mellan de olika specialiteterna har analys genomförts för de specialiteter som inkommit med mer än tio svar vilket innebär internmedicin, barn och ungdomsmedicin, reumatologi, anestesi samt öron, näsa, hals. Svaren skiljer sig framförallt åt på de frågor som handlar om förbättringar som inspektionen fört med sig (fråga 3 och 4). Oavsett specialitet är man överens om att SPUR är en bra metod för att förbättra ST utbildningens kvalitet (fråga 7) Svaren är också analyserade på befattning. Resultatet visar att den största variationen mellan specialiteterna återfinns bland svaren från ST läkarna.
11 Andel som svarat ja, ST läkare Figur 1 Andel som svarat ja, Verksamhetschefer
12 Andel som svarat ja, Studierektorer Sammanfattning och diskussion Resultaten från utvärderingen visar att SPUR inspektionen anses vara en bra metod för att förbättra ST utbildningen, och att den är värd det arbete och de kostnade den betingade. Den stora majoriteten anser att inspektionen belyste rätt saker, även om rapporten ibland gav en mer positiv bild av utbildningen än vad som kändes rimligt för framförallt ST läkarna. Den statistiska analysen visar att resultatet från de olika frågorna ej är korrelerade med varandra. Utmaningen är att se till öka andelen läkare som anser att inspektionen har lett till att åtgärder har vidtagits för att förbättra utbildningen (endast 51 % svarar ja på den frågan). Det kan i vissa fall handla om att från ledningens håll informera ST läkarna bättre om det arbete som pågår. ST läkarna kan också vara mer delaktiga i förbättringsarbetet. I vissa fall tyder svaren på att utbildningen redan före inspektionen ansågs vara så pass bra att inga åtgärder behövts genomföras. Ytterligare en åtgärd för att se till att fler åtgärder vidtas är att införa en uppföljning av något slag. Uppföljning, det är viktigt att SPUR inspektionen tas på allvar av den inspekterade kliniken och att åtgärder vidtas (neurokirurgi, ST läkare) Tidigare utvärderingar har endast besvarats av verksamhetschefer. Att denna utvärdering även innehåller synpunkter från framförallt ST läkarna har gett en viktig och något mer negativ bild av inspektionerna än vid tidigare utvärderingar. Detta framkommer framförallt vid läsning av kommentarerna, men går även att utläsa ur vissa diagram, exempelvis anser endast 40 % av STläkarna i anestesi att rapporten gav en riktig bild av ST utbildningen. Detta talar för vikten av att engagera nyblivna specialister (eller ST läkare?) som SPUR inspektörer och att samtliga ST läkare närvarar i inspektionens avslutande diskussion återrapporteringen. Många kommentarer i enkäten visar på missförstånd eller brist på information från inspektörer till den inspekterande kliniken. Det gäller t ex poäng som känns missvisande eller i värsta fall att frågor
13 ställts till inspektören efter inspektionen inte besvarats. Hur detta kan undvikas bör diskuteras vidare. Avslutningsvis några ord kring själva utvärderingen. Enkäten är idag utformad med frågor som besvaras med Ja och Nej. För en mer nyanserad bild kan skalan utökas till att innehålla fler steg. Enkäten distribuerades till ST läkare och studierektorer via verksamhetscheferna. I vissa fall har verksamhetscheferna samlat in svaren och skickat dem till SPUR kansliet. Vid kommande utvärdering bör SPUR kansliet hitta en modell som innebär att den hanteringen undviks. Dessutom bör en högre svarsfrekvens uppnås vid kommande uppföljningar exempelvis genom ett bättre system för utskick och påminnelser. 2008 08 26 Hanna Frydén Camilla Sandberg