Ansökan om vårdnadsbidrag 1 Barnets uppgifter: Namn Personnummer Mottagare av vårdnadsbidrag, vårdnadshavare Namn Personnummer Adress E-postadress Telefon, mobiltelefon Kontoförande bank Clearingnummer Kontonummer Make/maka/sambo/registrerad partner Namn Personnummer Adress E-postadress Telefon, mobiltelefon Jag/vi ansöker om vårdnadsbidrag från och med: År Månad Kommer vårdnadsbidraget att utnyttjas av barnets vårdnadshavare eller annan person? Vårdnadshavare Annan person
Har familjen någon/några av följande ersättningar? Obs! På förfrågan måste uppgifterna styrkas. 2 Vårdnadshavare Make/maka/sambo/ registrerad partner Ja Nej Ja Nej Aktivitetsstöd eller utvecklingsersättning Arbetslöshetsersättning Föräldrapenning Introduktionsersättning Sjukersättning/aktivitetsersättning Sjukpenning/rehabiliteringsersättning Ålderspension Äldreförsörjningsstöd Bor eller arbetar någon av barnets föräldrar i ett EU/EES-land eller Schweiz? Ja Nej Om Ja redovisa din familjs situation på ett separat blad och skicka den som bilaga till denna ansökan. Uppge följande: vilken nationalitet föräldrar och barn har hur föräldrarna försörjer sig barnets födelsedatum om inte svenskt personnummer finns om barnet har plats inom den offentligt finansierade barnomsorgen där barnet bor Om vårdnadshavarna (folkbokförda i Nacka) önskar dela på vårdnadsbidraget, kontakta Nacka kommun, kundvalsgruppen tfn 08-718 80 00 e-post kundvalsgruppen@nacka.se Jag har tagit del av villkoren som gäller för vårdnadsbidrag i Nacka kommun och intygar att jag uppfyller samtliga villkor för att kunna beviljas vårdnadsbidrag under den period som jag ansöker om samt att jag uppgivit korrekta uppgifter.... Datum Underskrift Namnförtydligande Datum Underskrift Namnförtydligande Nacka kommun gör kontroll av uppgifter som lämnas i ansökningshandlingar. Om en bidragsmottagare har lämnat oriktiga uppgifter, inte anmält ändrade förhållanden som påverkar rätten till vårdnadsbidrag eller på annat sätt orsakat att vårdnadsbidrag lämnats obehörigen, kommer det utbetalda bidraget att återkrävas. De personuppgifter du lämnat kommer att behandlas i samband med utredningen av din ansökan om vårdnadsbidrag. Om du vill ha ytterligare information om hur personuppgifterna används kan du skriftligen be om detta hos Nacka Kommun, 131 81 Nacka
Anvisningar till ansökan om vårdnadsbidrag 3 Vårdnadshavare kan beviljas vårdnadsbidrag om följande villkor uppfylls: Barnet ska ha fyllt ett år men inte tre år. Ansökan om vårdnadsbidrag måste omfatta en sammanhängande period av minst fyra månader. Vårdnadshavaren och barnet måste bo tillsammans och vara folkbokförda i Nacka kommun. (Andra regler gäller vid beviljande av vårdnadsbidrag som en EUfamiljeförmån enligt förordning (EEG) 1408/71. Kontakta kundvalsgruppen för mer information.) Föräldrapenning med anledning av barnets födelse på sjukpenningnivå måste ha tagits ut för minst 250 dagar innan vårdnadsbidrag kan beviljas. Intyg om detta får du från Försäkringskassan och intyget skickas in tillsammans med ansökan om vårdnadsbidrag. Barnet får inte ha plats inom den kommunalt finansierade barnomsorgen. Med kommunalt finansierad barnomsorg avses både kommunal förskoleverksamhet och enskild förskoleverksamhet som får kommunalt bidrag. Vårdnadshavaren får inte ha en oreglerad skuld till kommunen avseende avgift för förskoleverksamhet eller skolbarnsomsorg, inte heller en oreglerad skuld som avser återkrav av vårdnadsbidrag. Observera att vårdnadsbidrag inte kan beviljas om hushållet under samma period erhåller någon av ersättningarna nedan. Detta gäller även make/maka/sambo/ registrerad partner som är folkbokförd på samma adress som vårdnadshavaren och barnet. - a-kassa och aktivitetsstöd, - föräldrapenning - introduktionsersättning - sjukpenning som varat längre än 365 dagar, - sjukpenning under eller omedelbart efter en period med a-kassa - sjuk/aktivitetsersättning - ålderspension - äldreförsörjningsstöd. Skriv ut och fyll i blanketten. Skicka den sedan, tillsammans med intyg från försäkringskassan om att 250 föräldrapenningsdagar på sjukpenningsnivå har lämnats för barnet, till: Nacka kommun, Kundvalsgruppen/Vårdnadsbidrag, 131 81 Nacka Vad händer när jag skickat in ansökan? Om du har rätt till vårdnadsbidrag får du ett skriftligt beslut med uppgift om från vilken månad bidraget beviljats. Utbetalning sker omkring den 25:e i den månad som vårdnadsbidraget avser. Vårdnadsbidrag beviljas inte retroaktivt. En vårdnadshavare som har beviljats vårdnadsbidrag har skyldighet att anmäla ändrade förhållanden som påverkar rätten att få bidraget enligt de regler som gäller för Nacka kommun. Om du har några frågor om vårdnadsbidrag kan du kontakta kundvalsgruppen, Nacka kommun på telefon 08-718 80 00 eller e-post kundvalsgruppen@nacka.se