Sida 1 av 5 Anmälan av miljöfarlig verksamhet enligt 21 förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd (1998:899) Anmälan insändes till: Öckerö kommun Plan-, bygg- och miljöenheten 475 80 ÖCKERÖ Verksamhet Namn Adress Postadress Telefonnummer hem Mobiltelefon E-postadress Verksamhetsutövare Faktureringsadress om annan än verksamhetens Organisationsnummer/personnummer Fastighetsbeteckning Fastighetsägarens namn och adress Beskrivning av verksamheten Befintlig verksamhet Ny verksamhet Ändring av verksamhet Beskriv ändringen om aktuell Typ/beskrivning av verksamhet Varuslag/produkt/tjänst Mängd per år SNI kod (enligt förordningen om miljöfarlig verksamhet) Ovanstående personuppgifter kommer att behandlas enligt personuppgiftslagen (PuL)
Sida 2 av 5 Lokalisering Beskriv närmaste omgivningen. Ange hur området är klassat i detaljplan Ange avstånd och riktning till närmaste bostäder, dricksvattentäkt och annan störningskänslig verksamhet Råvaror och kemiska produkter Produktens Sammansättning Volym/vikt per namn år Användningsområde Klassificering Förvaring kemikalier Ange hur kemiska produkter förvaras? (inomhus/utomhus, avstånd till golvbrunn m.m) Farligt avfall (Avfallets kod med sex siffror finns angiven i bilaga 2 till avfallsförordningen 2001:1063) Avfallsslag med sexsiffrig kod Mängd/år Ursprung Hur omhändertas/förvaras det farliga avfallet? Hur transporteras det farliga avfallet? Ange transportör om aktuell
Sida 3 av 5 Övrigt avfall (Avfallets kod, EWC kod finns angiven i bilaga 2 till avfallsförordningen 2001:1063) Material/Avfall EWC kod Mängd/år Transportör Mottagare Energiförbrukning Användning (uppvärmning, transporter mm.) Energislag Mängd/år Utsläpp till vatten Beskriv det avloppsvatten, förutom sanitärt vatten, som uppkommer, t.ex. process-, kyl- och dagvatten. Ange mängd avloppsvatten per år, föroreningsinnehåll, utförda provtagningar och reningsanläggningar.
Sida 4 av 5 Utsläpp till luft Beskriv vilka utsläpp till luft som förekommer. Ange luftflöden, föroreningsinnehåll, utförda provtagningar och reningsanläggningar. Buller Beskriv möjliga bullerstörningar, vilka tider bullret pågår samt eventuella bullerdämpade åtgärder Cisterner Ange antal cisterner samt innehåll. Ange datum för senaste besiktning, cisternens volym, placering (ovan/under mark mm), korrosionsskydd
Sida 5 av 5 Bilagor som medföljer anmälan Situationsplan Ritning över verksamheten Säkerhetsdatablad VA-ritningar Analysprotokoll Bullermätning Kontrollprogram Reningsanläggning Ev. recipientundersökning Avgift Bygg- och miljönämnden, Öckerö kommun svarar för handläggning av tillstånds- och anmälningsärenden enligt miljöbalken. Tillsynen omfattar inspektioner av miljöfarliga verksamheter, undervisningslokaler och hygienlokaler samt uppföljning av anmälningar och klagomål som visar sig vara befogade. För detta ärende tas ut en timavgift. Enligt den av kommunfullmäktige beslutade taxan, 2010-05-20 39 taxan för prövning och tillsyn inom miljöbalkens område samt strålskyddslagen och lagen om skydd mot internationella hot mot människors hälsa är avgiften 600 kr för varje påbörjad timme handläggningstid. Med handläggningstid avses enligt taxan den sammanlagda tid som en tjänsteman har använt för handläggningen av ärendet dvs. förberedning, besök på plats, rapportskrivning och andra aministrativa uppgifter. Enligt personuppgiftslagen (SFS 1998:204) får register upprättas om det är nödvändigt för att arbetsuppgifter i samband med myndighetsutövning skall kunna utföras. Dina uppgifter kommer att finnas i ett dataregister med ändamålet att kommunen skall kunna fullgöra sitt tillsynsansvar. Ort Datum Sökandes underskrift Namnförtydligande Information För att få driva eller anlägga vissa mindre miljöfarliga verksamheter, så kallade C anläggningar krävs att en anmälan görs till plan-, bygg- och miljöenheten, Öckerö kommun. En anmälan behöver även göras innan en ändring genomförs på en C anläggning, om ändringen är av betydelse ur störningssynpunkt. Att driva en sådan verksamhet utan anmälan är olaglig och kan komma att åtalas. Information om Er verksamhet omfattas av detta finns i Förordningen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd som bl.a. kan hittas på naturvårdsverkets hemsida (www.naturvardsverket.se ). Aktuella anläggningar redovisas i bilagan till denna förordning. Det är verksamhetsutövarens skyldighet att ta reda på om anmälningsplikten gäller för hans verksamhet.