För sent inkommen eller ofullständig ansökan riskerar att inte bli behandlad vid denna ansökningsomgång.

ANSÖKAN OM BIDRAG KULTUR FÖR ÄLDRE SISTA ANSÖKNINGSDAG: 7 NOVEMBER 2011 ANVISNINGAR FÖR ANSÖKAN Observera Denna onlineansökan är optimerad för webbläsaren Internet Explorer version 6 eller senare, men fungerar även med Firefox version 2 eller senare och med Safari version 3 eller senare. För sent inkommen eller ofullständig ansökan riskerar att inte bli behandlad vid denna ansökningsomgång. Maximal inloggningstid per session är 8 timmar. Använd gärna funktionen "Spara tillfälligt" sist i blanketten så att era uppgifter inte försvinner om ni loggas ut. Obligatoriska frågor är markerade med en asterisk (*). För Kulturrådets hantering är det viktigt att frågorna besvaras direkt i fälten, även om bilaga bifogas. Uppgifter i gråmarkerade fält läggs in automatiskt. Om ett gråmarkerat fält är tomt, och inget annat anges, går det bra att skriva information i fältet. SÖKANDE Uppgifter om sökande organisation/bolag hämtas automatiskt från ert användarkonto. Kontrollera att samtliga uppgifter är korrekta innan ni börjar fylla i er ansökan. Eventuella ändringar görs alltså i "Mina kontaktuppgifter" som finns på startsidan när ni loggat in - INTE i denna ansökan. ANSÖKAN AVSER Ange namn på den organisation/bolag som ansökan avser. INSATSER Om insatserna sträcker sig över flera år - observera att ansökan täcker samtliga år. Ange bland annat start- och slutdatum samt det belopp (i hela kronor) ni söker i bidrag från Kulturrådet. Här ställs också fritextfrågor om insatserna. Maximalt 1000 tecken, inklusive blanksteg, kan skrivas i respektive fält. Radbrytningar tas bort automatiskt. EKONOMISK KALKYL Det är obligatoriskt att redovisa de ekonomiska uppgifterna i ansökningsblanketten. Observera att kalkylen ska avse hela insatsen. Om insatserna sträcker sig över en flerårsperiod ska en kalkyl, specificerad per år, bifogas. Ange samtliga belopp i hela kronor. OBLIGATORISK BILAGA Ekonomisk kalkyl specificerad per år (om insatserna sträcker sig över en flerårsperiod). För att bifoga filer digitalt till klickar ni på "Bifoga Filer" på sista sidan. Filnamnet kan vara maximalt 20 tecken. I de fall det är längre används automatiskt de 20 första tecknen som filnamn. De filer ni bifogar kan maximalt uppgå till totalt 30 MB. Bilagor kan även skickas via e-post till: kulturradet@kulturradet.se, glöm då inte att ange det ärendenummer ni får i retur när ni skickat in ansökan. Så skickar ni in ansökningsblanketten På sista sidan finns en rullista med tre val - "Skicka", "Spara tillfälligt" och "Avbryt". För att skicka in er ansökan väljer ni "Skicka" och klickar på "OK". Observera att ni kan spara er ifyllda ansökan genom att istället välja "Spara tillfälligt" och klicka på "OK". Sparad ansökan hämtas upp genom att gå till "Mina ärenden" på startsidan när ni har loggat in. För att avbryta ansökan väljs "Avbryt" och sedan "OK". När ni har valt "Skicka" och klickat på "OK" startar steg 1 av 3. Ni måste gå igenom alla tre stegen för att er ansökan ska skickas in korrekt. I steg 3 får ni ert ärendenummer. Det är viktigt att ni inte stänger fönstret förrän ni fått den bekräftelsen. I steg 3 skickas även ett automatiserat e-postmeddelande till kontaktpersonen för ansökan med ärendenummer och er ansökan i PDF-format. Vid tekniska frågor, kontakta support@kulturradet.se eller tel: 08-519 264 01. Bidragets kontaktperson på Kulturrådet finns angiven längst ned på sidan 2. 1/10

ANSÖKAN OM BIDRAG KULTUR FÖR ÄLDRE SISTA ANSÖKNINGSDAG: 7 NOVEMBER 2011 UPPGIFTER OM SÖKANDEN Uppgifter i gråmarkerade fält hämtas automatiskt från ert användarkonto. Se Anvisningar för ansökan. Sökande organisation/bolag enligt registreringsbevis Organisationsnummer Verksamhetsform Aktiebolag Ideell förening Kommanditbolag Stiftelse Postadress, box Postnummer Telefonnummer (växel) Ekonomisk förening Handelsbolag Landsting Annan... Postort Organisationens/bolagets e-postadress (personneutral) Ange om organisationen/bolaget har bankgiro-/ eller plusgirokonto Ange om organisationen/bolaget är momsregistrerad eller inte Bankgiro Ja Organisationens/bolagets firmatecknare (förnamn och efternamn) KONTAKTUPPGIFTER FÖR DENNA ANSÖKAN * Ansökan avser följande organisation/bolag Kontaktperson (förnamn och efternamn) Nej Webbadress Plusgiro Enskild firma med F-skattsedel Kommun Statlig myndighet * Kommun i vilken organisationen/bolaget har sitt säte E-postadress till kontaktperson Kontonummer (ej bankkonto) Firmatecknares funktion Telefonnummer till kontaktperson Mobiltelefonnummer till kontaktperson * Jag har rätt att företräda sökande organisation/bolag Kontaktpersoner på Kulturrådet: Eva Ottosson, tel: 08-519 264 24, e-post: eva.ottosson@kulturradet.se, Jerk Sörenson, tel: 08-519 264 41, e-post: jerk.sorenson@kulturradet.se 2/10

INSATSER Om insatserna sträcker sig över flera år - observera att ansökan täcker samtliga år. * Namn (Ange ett projektnamn som syftar på ändamålet.) * Startdatum (ÅÅÅÅMMDD) * Söker bidrag från Kulturrådet, kronor * Bygger ansökan på tidigare arbete som nu är avslutat? Ja Nej * Planerat slutdatum (ÅÅÅÅMMDD. Om slutdatum inte är bestämt, ange ett troligt slutdatum.) * Om ja, ange år och månad när arbetet inleddes (ÅÅÅÅ-MM). * Om ja, ange år och månad när arbetet avslutades (ÅÅÅÅ-MM). * Beskriv tidigare arbete inom området och dess koppling till de insatser som ansökan gäller. (Max 1000 tecken, fler kan ej sparas) * Beskriv de insatser inom området som ansökan gäller (kortfattat). (Max 1000 tecken, fler kan ej sparas) 3/10

INSATSER fortsättning * Vad vill ni uppnå med insatserna? Om ni har ställt upp mätbara mål ange dessa. (Max 1000 tecken, fler kan ej sparas) * Ange målgrupp/er samt hur många äldre som beräknas omfattas av insatserna. (Max 1000 tecken, fler kan ej sparas) * Beskriv hur insatserna ska genomföras. Om projektplan finns så ange att sådan bifogas. (Max 1000 tecken, fler kan ej sparas) 4/10

INSATSER fortsättning * Redovisa samarbetspartners samt beskriv samarbetet. Ange vilka parter som varit med i planeringsfasen. Om företrädare för målgruppen deltagit i planeringen så ange deras roll under arbetets gång. (Max 1000 tecken, fler kan ej sparas) * Beskriv samverkansformer för samarbete mellan professionella kulturskapare, kulturinstitutioner och civila samhället, om insatserna innehåller detta. (Max 1000 tecken, fler kan ej sparas) * Beskriv hur samverkansformer mellan olika yrkesgrupper och verksamheter ska fungera i arbetet. (Max 1000 tecken, fler kan ej sparas) 5/10

INSATSER fortsättning * Beskriv insatsernas långsiktighet, integrering i verksamheten och hur arbetet ska drivas vidare i framtiden. (Max 1000 tecken, fler kan ej sparas) * Beskriv insatsernas framtida finansiering. (Max 1000 tecken, fler kan ej sparas) * Beskriv arbetets väntade effekter vad gäller jämställdhet, funktionsnedsättning, kulturell och etnisk mångfald om det är relevant för projektet. (Max 1000 tecken, fler kan ej sparas) 6/10

INSATSER fortsättning * Om ni ingår i något bredare nätverk för kultur och hälsa, kultur i vården eller liknande ange vilket/vilka. (Max 1000 tecken, fler kan ej sparas) * Beskriv hur insatserna kommer att dokumenteras och hur andra kommer att kunna ta del av insatsernas resultat och effekter. (Max 1000 tecken, fler kan ej sparas) * Beskriv projektorganisationen. (Max 1000 tecken, fler kan ej sparas) 7/10

EKONOMISK KALKYL Redovisa belopp från samtliga finansiärer samt den egna insatsen. Observera att kalkylen ska avse hela insatsen. Om insatserna sträcker sig över en flerårsperiod ska en kalkyl, specificerad per år, bifogas. Ange samtliga belopp i hela kronor. * INTÄKTER * Övrigt statligt bidrag * Övrigt statligt bidrag * Övrigt statligt bidrag * Bidrag från landsting/region * Bidrag från kommun * EU-bidrag * Övriga bidrag * Övriga bidrag * Övriga intäkter * Egen insats * Summa intäkter Finansiär/delpost * Bidrag från Kulturrådet (Denna uppgift hämtas automatiskt från "Söker bidrag från Kulturrådet, kronor" på sidan 3.) (Summering sker automatiskt) Status Kronor 8/10

EKONOMISK KALKYL fortsättning Observera att kalkylen ska avse hela insatsen. Om insatserna sträcker sig över en flerårsperiod ska en kalkyl, specificerad per år, bifogas. Ange samtliga belopp i hela kronor. * KOSTNADER * Personal/arvode ange yrkesgrupp * Personal/arvode ange yrkesgrupp * Personal/arvode ange yrkesgrupp * Personal/arvode ange yrkesgrupp * Köp av tjänst ange område * Köp av tjänst ange område * Köp av tjänst ange område * Köp av tjänst ange område * Extra lokalkostnader * Materialkostnader konstnärligt skapande * Resekostnader * Övriga kostnader ange område * Övriga kostnader ange område * Övriga kostnader ange område Kostnadspost * Summa kostnader (Summering sker automatiskt) Kronor 9/10

ÖVRIGT Övriga upplysningar (Max 1000 tecken, fler kan ej sparas) På Kulturrådets hemsida specificeras den information Kulturrådet behöver för att bedöma ansökan. Här vill vi att du anger formen på samtliga bilagor som bifogas ansökan, oavsett vi begärt dem eller inte. Detta underlättar vår möjlighet att behålla kopplingen mellan ansökan och bilagorna. * Jag avser att komplettera ansökan med: - digital/-a bilaga/-or Ja - bilaga/-or som inlämnas/skickas till Kulturrådet CD/DVD Nej Bilagorna som inlämnas/skickas inkommer på följande media: Papper Ytterligare media Ja Skicka/Spara tillfälligt/avbryt Nej 10/10