Vaccination mot TBE. Underlag för regionala rekommendationer

Vaccination mot TBE Underlag för regionala rekommendationer

Vaccination mot TBE Underlag för regionala rekommendationer

Bindningar och jäv För Folkhälsomyndighetens egna experter och sakkunniga som medverkat i rapporter bedöms eventuella intressekonflikter och jäv inom ramen för anställningsförhållandet. När det gäller externa experter och sakkunniga som deltar i Folkhälsomyndighetens arbete med rapporter kräver myndigheten att de lämnar skriftliga jävsdeklarationer för potentiella intressekonflikter eller jäv. Sådana omständigheter kan föreligga om en expert t.ex. fått eller får ekonomisk ersättning från en aktör med intressen i utgången av den fråga som myndigheten behandlar eller om det finns ett tidigare eller pågående ställningstagande eller engagemang i den aktuella frågan på ett sådant sätt att det uppkommer misstanke om att opartiskheten inte kan upprätthållas. Folkhälsomyndigheten tar därefter ställning till om det finns några omständigheter som skulle försvåra en objektiv värdering av det framtagna materialet och därmed inverka på myndighetens möjligheter att agera sakligt och opartiskt. Bedömningen kan mynna ut i att experten kan anlitas för uppdraget alternativt att myndigheten föreslår vissa åtgärder beträffande expertens engagemang eller att experten inte bedöms kunna delta i det aktuella arbetet. De externa experter som medverkat i framtagandet av denna rapport har inför arbetet i enlighet med Folkhälsomyndighetens krav lämnat en deklaration av eventuella intressekonflikter och jäv. Folkhälsomyndigheten har därefter bedömt att det inte föreligger några omständigheter som skulle kunna äventyra myndighetens trovärdighet. Jävsdeklarationerna och eventuella kompletterande dokument utgör allmänna handlingar som normalt är offentliga. Handlingarna finns tillgängliga på Folkhälsomyndigheten. Denna titel kan beställas från: Folkhälsomyndighetens beställningsservice c/o Strömberg, 120 88 Stockholm. Fax: 08-779 96 67. E-post: folkhalsomyndigheten@strd.se. Den kan även laddas ner från: www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/. Citera gärna Folkhälsomyndighetens texter, men glöm inte att uppge källan. Bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det innebär att du måste ha upphovsmannens tillstånd att använda dem. Folkhälsomyndigheten, 2014. ISBN 978-91-7603-184-1 (pdf) ISBN 978-91-7603-185-8 (print)

Förord Folkhälsomyndigheten har till uppgift att genom kunskapsuppbyggnad och kunskapsspridning främja befolkningens skydd mot smittsamma sjukdomar och bidra till att landets smittskydd fungerar effektivt. I uppgifterna ingår också att vara ett stöd i kvalitets- och metodutvecklingen för arbetet ute på landets smittskyddsenheter. TBE är en sjukdom som innebär en omfattande sjukdomsbörda och en rekommendation om vaccinering är en viktig fråga som ofta diskuteras. Det saknas i viss utsträckning en nationell konsensus om hur denna fråga ska hanteras. Av den anledningen har Folkhälsomyndigheten tagit fram ett efterfrågat underlag som beskriver ett antal möjliga regler som kan användas för att fatta beslut ifall en TBE-vaccination är att rekommendera för dem som ska vistas i ett område. Arbetet har genomförts av Malin Kark och Lisa Brouwers. Ingrid Uhnoo och Marika Hjertqvist har granskat arbetet. Syftet med rapporten är att den ska fungera som underlag och stöd i smittskyddsenheternas arbete med att rekommendera vaccination för TBE ute i landets län/landsting och kommuner. Folkhälsomyndigheten Anders Tegnell Avdelningen för epidemiologi och uppföljning

Innehåll Förord... 5 Förkortningar... 8 Sammanfattning... 9 Frågeställning och förslag... 9 Summary... 10 Aim and proposals... 10 Bakgrund... 11 Material och metod... 13 Incidensberäkningar... 13 Utveckling av regler... 13 Definition av regler... 14 Resultat... 15 Diskussion... 17 Slutsats... 19 Referenser... 20 Bilaga 1... 21 Bilaga 2... 25 Bilaga 3... 27 Bilaga 4... 32 Bilaga 5... 35 Bilaga 6... 37 Bilaga 7... 41

Förkortningar TBE Tick Borne Encephalitis (Fästingburen encefalit). SmiNet Statligt datasystem som hanteras av Folkhälsomyndigheten, där behandlande läkare gör en elektronisk anmälan av smittsamma sjukdomar i enlighet med smittskyddslagen. 8 VACCINATION MOT TBE

Sammanfattning Frågeställning och förslag Vilken eller vilka regler kan användas för att avgöra om vaccination mot TBE (Tick Borne Encephalitis eller Fästingburen encefalit) ska rekommenderas i ett område, utifrån data om inrapporterade fall av TBE i Sverige? Områdena definieras lokalt, på kommun eller län/landstingsnivå. Vi föreslår följande regler för att rekommendera vaccination: 1. Ökningsregeln signalerar, vilket innebär en positiv förändring två år i rad. 2. Fallregeln signalerar för högriskområde, det vill säga det har förekommit minst 25 fall under en 5-årsperiod. 3. Incidensvillkoret är uppfyllt, så incidensen är > 1/100 000. För ökningsregeln krävs att incidensvillkoret är uppfyllt. Om ingen av reglerna signalerar kan en rekommendation ändå övervägas beroende på de lokala förhållandena om fallregeln signalerar för riskområde, det vill säga förekomsten är minst 5 fall under en 5-årsperiod eller minst 2 fall under 1 år. VACCINATION MOT TBE 9

Summary Aim and proposals Which rules can be used to determine whether vaccination against TBE (Tick Borne Encephalitis) should be recommended in an area, based on data for reported cases of TBE in Sweden? Areas are locally defined in municipality or state/county level. We propose the following rules for vaccine recommendation: 1. Increase rule signals, which is a positive change in two consecutive years. 2. Rule on cases signals for a high risk area, at least 25 cases over a 5 year period. 3. Incidence condition is fulfilled, incidence> 1/100, 000. For the increase rule, the incidence condition needs to be satisfied. If none of the rules signals, but where the case rule signals for risk area, that is at least 5 cases over a 5 year period, or at least 2 cases under 1 year, recommendation still should be considered, depending on local conditions. N.B. The title of the publication is translated from Swedish, however no full version of the publication has been produced in English. 10 VACCINATION MOT TBE

Bakgrund Smittskyddsenheterna och Folkhälsomyndigheten får inför varje sommarsäsong frågor om vilka rekommendationer de ger om vaccination mot TBE. Folkhälsomyndigheten har därför undersökt vilket epidemiologiskt underlag som skulle kunna användas för att rekommendera vaccination i län/landsting och kommuner. På internationell nivå finns ingen enhetlig definition på vad som är ett riskområde för TBE (1). En översiktsartikel visar att många länder i Europa definierar geografiska riskområden, men det saknas standardiserade metoder för att definiera riskområden i syfte att rekommendera vaccination mot TBE. Dessutom har endast ett land utvecklat ett standardiserat sätt att definiera riskområden för TBE. I Tyskland riskklassificeras områden årligen för TBE, vilket redovisas till sjukvården och allmänheten. Dels använder Tyskland en officiell definition där ett givet distrikt är ett riskområde om antalet bekräftade fall under en 5-årsperiod är signifikant högre än den förväntade insjuknandefrekvensen, incidensen 1 per 100 000 (2). Det refererar vi i denna rapport till som Incidensvillkoret. Vidare används följande definitioner för högriskområde respektive riskområde i Tyskland (3): Högriskområde Riskområde ett område där minst 25 fall har förekommit under en 5-årsperiod. ett område där minst 5 fall har förekommit under en 5-årsperiod, eller, ett område där minst 2 fall har förekommit under 1 år. I Sverige finns det i dag inte någon enhetlig definition för när ett område kan klassas som riskområde för TBE. Uppsalas, Södermanlands och Stockholms län har använt en praktisk regel där de kallat områden där 2 eller fler fall av TBE rapporterats de senaste åren för riskområden (4). Ett urval av smittskyddsenheterna i landet har definierat vissa områden i sitt län som specifika riskområden för TBEsmitta, utan att ange med vilken metod eller regel man har klassificerat dessa, se Tabell 1. VACCINATION MOT TBE 11

Tabell 1. Riskområden för TBE-smitta i olika regioner i Sverige baserat på information från respektive Smittskyddsenheters hemsidor. Region Västra Götaland Stockholm Uppsala Sörmland Östergötland Kronoberg Blekinge Halland Värmland Västmanland Dalarna Gävleborg Gotland Område med smittrisk för TBE Strandnära områden längs östsidan av Vänern och västsidan av Vättern, småsjöarna i norra Skaraborg (t.ex. Örlen, Kyrksjön, Viken och Skagen), Lerdala nordväst om Skövde, området ostsydost om Tidaholm, Vilske-Kleva väster om Falköping/Mösseberg, områdena kring sjöarna Ånimmen och Östebosjön (mellan Åmål och Mellerud), området sydost om Brålanda, Fjällbacka och området kring Grebbestad, Skredsvik väster om Uddevalla, området nordost om Lödöse, sydöstra Orust och vid sjön Stora Hällungen öster om Stenungsund, Kärna väster om Kungälv, Norra Änggårdsbergen i Göteborg. Skärgårdsområdena från runt Norrtälje i norr till Södertälje i söder, områdena runt Mälaren. Skärgården runt Öregrund, områdena runt Mälaren. Eskilstuna, Strängnäs, Flen, Gnesta, Trosa, Nyköping. Omberg, västra delen av länet. Hittar ingen information om specifika områden. Aspö, Karlskronas skärgård. Kungsbacka (endast 2 fall under de senaste åren). Vänernära områden. Mälarnära områden, Färna, Kungsör, Västerås, Hallstahammar. Hittar ingen information om specifika områden. Hittar ingen information om specifika områden. Hittar ingen information om specifika områden. Smittskyddsenheternas olika sätt att klassa in i riskområden (Tabell 1) kan inte tillämpas för att rekommendera vaccination nationellt, men kan vara ett bra komplement i riskbedömningen av mindre lokala områden. Det saknas en generell etablerad praxis för rekommendationer om TBE-vaccination, och Smittskyddsenheterna har uttryckt önskemål om att det ska finnas en sådan. Därför har Folkhälsomyndigheten utarbetat ett förslag på möjliga regler som kan användas som underlag för utfärdandet av vaccinationsrekommendationer för TBE på läns/landstings- eller kommunnivå. 12 VACCINATION MOT TBE

Material och metod Folkhälsomyndigheten har i detta arbete tagit fram fallregler baserade på de regler som används i Tyskland (se under rubriken Bakgrund), och även utvecklat en ökningsregel. Vidare har reglerna testats på Folkhälsomyndighetens egna data om TBE-förekomst i Sverige med programmet Excel. Tillgängliga data är antalet TBEfall åren 1986-2012 med smittort, data som har hämtats från Folkhälsomyndighetens datasystem SmiNet. Faktorn smittort har manuellt delats in på län- respektive kommunnivå. Informationen om befolkningsstorleken per den sista december varje år kommer från Statistiska centralbyrån. Det finns inga TBEfall rapporterade under denna period i de 2 nordligaste av Sveriges 21 län. Incidensberäkningar För att analysera sjukdomsförekomsten över tid i Sverige beräknades 1-årsincidensen för perioden 1986-2012 för varje län och kommun. Dataunderlaget med antalet fall fördelat på befolkningen tillät inte analys på mindre områden än kommun eftersom för små tal ger otillförlitliga resultat. Förändringar i TBEincidensen analyserades på årsbasis i definierade län och kommuner. Utveckling av regler Baserat på data om 1-årsincidensen och den årliga befolkningsförändringen i de olika länen åren 1986-2012, togs regler fram för situationer där vaccination kan övervägas. Två praktiska regler formulerades: ökningsregeln och fallregeln, vilka kan användas tillsammans eller var för sig. Ökningsregeln innefattar även ett kompletterande villkor rörande storleken på incidensen, incidensvillkoret, för att garantera att endast relevanta ökningar beaktas. Incidensvillkoret kan också användas enskilt för att belysa storleken på TBE-förekomsten. Ökningsregeln är en enkel regel utvecklad vid Folkhälsomyndigheten. En ökning bedöms ha skett om antalet fall ett år minus antalet fall föregående år dividerat med antalet fall föregående år är större än noll, det vill säga (X n-x n-1)/x n-1 > 0 där X står för antalet fall och n står för årtal. Ökningsregeln är testad på våra egna data. Denna regel ger en relativt snabb indikation på stigande förekomst, alltså ökning 2 år i rad. Fallregeln baseras på de kriterier som definierats av Süss och kollegor (3) och finns i två alternativ, för högriskområde eller för riskområde (se Definition av regler). Fallregeln för högriskområden ger en långsammare indikation på att något är på gång (risken baseras på en 5-årsperiod), medan fallregeln för riskområden (2 fall eller fler under ett år) är snabbare och kan användas som en varningssignal. VACCINATION MOT TBE 13

Definition av regler Incidensvillkoret: incidensen är högre än 1/100 000. Ökningsregeln: förekomst av en positiv förändring två år i rad enligt beräkningen ovan. Regeln används tillsammans med incidensvillkoret, det vill säga incidensen ska vara högre än 1/100 000 första året som förändringen är positiv. Fallregeln: o o Högriskområde minst 25 TBE-fall har förekommit under en 5-årsperiod. Riskområde antingen har minst 5 fall förekommit under en 5-årsperiod eller minst 2 fall under 1 år. Fallregeln tar inte hänsyn till incidensen, det vill säga antalet fall per 100 000 invånare, utan bara till det absoluta antalet fall. Därför är regeln känsligare när den används i mindre kommuner. 14 VACCINATION MOT TBE

Resultat Resultaten av att tillämpa ökningsregeln och fallregeln (högriskområde och riskområde) redovisas först på länsnivå i bilaga 1 och sedan också på kommunnivå för Södermanlands län i bilaga 2, Stockholms län i bilaga 3, Uppsalas län i bilaga 4, Östergötlands län i bilaga 5, samt Västra Götalands län i bilaga 6. Endast län respektive kommuner som faller ut enligt föreslagna regler redovisas. Bland dessa utvalda län finns i dag inga generella rekommendationer för vaccination i hela länet utan vaccination rekommenderas till personer som är fastboende eller vistas mycket i skog och mark i områden med smittrisk (se Tabell 1). I Figur 1 illustreras resultaten för Södermanlands län, övriga områden presenteras i bilagorna 1-6. Figur 1. Incidens i TBE och förändring samt utslag av ökningsregeln i Södermanlands län under perioden 1986-2012. 20,0 15,0 10,0 5,0 Södermanlands län Incidens Förändring 0,0-5,0 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 I figur 1 visas 1-års incidensen med röd linje, den lila linjen visar förändringen. Pilen markerar vid vilken tidpunkt Ökningsregeln första gången signalerar att vaccination bör övervägas, det vill säga när förändringen varit positiv två år i rad och incidensen är minst 1 fall per 100 000. Förändringen beräknades på incidensen per 100 000 invånare, som var 0,40 år 1988 och 1,19 år 1989. Ökningen blir då 1,98 (d.v.s. incidensen år 1989 var 1,98 gånger högre än 1988, ((1,19-0,40)/0,40)). Året därpå, 1990, var incidensen 1,96 per 100 000 invånare. Ökningen blev då 0,65 från föregående år (d.v.s. incidensen år 1990 var 0,65 gånger högre än 1989, ((1,96-1,19)/1,19)). Förändringen var alltså positiv två år i rad: 1,98 respektive 0,65. Detta redovisas i den lila linjen i figuren där alla värden ovanför 0-linjen visar en positiv förändring från föregående år. Pilen pekar därför på år 1990. Tillämpning av fallregeln visar också att området första gången klassas som högriskområde 1993 (5-årsperioden 1989-1993). I bilaga 7 visas resultat av att tillämpa fallregeln, i tabellform. Bara de kommuner där fall av TBE har rapporterats in till Folkhälsomyndigheten via SmiNet under perioden 1986-2012 redovisas. Sammanställningen för de senaste åren 2009-2012 VACCINATION MOT TBE 15

bör tas med viss reservation, eftersom beräkningarna inte baseras på 5 år vilket fallregeln är utformad för. Dessa år är markerade inom en ram för att tydliggöra denna osäkerhet. 16 VACCINATION MOT TBE

Diskussion Resultaten från analyserna visar att det kan vara bra att först tillämpa ökningsregeln på län/landstingsnivå, samt även på kommunnivå i de fall regeln ger signal på län/landstingsnivå. Vid behov är det möjligt att lokalt definiera områdesindelningen, till exempel om det finns kunskap om hög förekomst av TBE inom mindre delar av en kommun eller i områden som går över läns/landstingseller kommungränser. Man bör dock beakta att dataunderlaget på kommunnivå kan vara litet och därför något osäkert. Trots denna osäkerhet skulle ökningsregeln kunna ses som en snabb indikation på ökning även på kommunnivå och fungera som underlag för lokala vaccinationsrekommendationer. Vidare tyder analyserna på att vaccination skulle kunna rekommenderas för län/kommuner som under perioden klassificerats som högriskområden enligt fallregeln (minst 25 fall på 5 år) och/eller uppfyllt incidensvillkoret (haft en incidens > 1/100 000), även om ökningsregeln inte signalerat. Incidensvillkoret säkerställer att vaccination rekommenderas även i högriskområden där det inte skett någon ökning de senaste åren. Slutligen skulle fallregeln för riskområden (minst 5 fall på 5 år eller 2 fall det senaste året) kunna användas som en varningssignal för att något är på gång. Regeln bör vara användbar för områden med ökande TBE-förekomst där en rekommendation om vaccination kan övervägas. Eftersom endast Tyskland har redovisat användning av en standardiserad metod för att definiera riskområden för TBE, valde vi att testa denna indelning på våra data. Vi har inte sett att några andra länder har använt de tyska reglerna. Vi tycker att reglerna faller väl ut på våra svenska data och anser att de kan användas vid indelning i riskområden för TBE. Författarna till de tyska studierna anser att reglerna kan möjliggöra extra åtgärder för människor som bor och vistas i definierade riskområden till exempel genom ändrat beteende för att undvika fästingsrika områden, använda skyddsmedel eller vaccination (1-3). I vår analys har vi använt 1-årsincidens för att räkna ut förändringar, och inte 5-årsincidens som Tyskland gjort. Vi valde detta på grund av snabbheten. För att en regel ska vara praktiskt användbar är det viktigt att den snabbt identifierar en ökning. Vid beräkningar av 5-årsincidens används ett genomsnitt över 5-årsperioden vilket gör att snabba ökningar inom perioden jämnas ut. Detta leder till en utslätning av kurvorna. För de sista åren i tidsserien blir resultaten för 5-årsincidensen missvisande eftersom perioden som ingår blir för kort. Analysen visar också att reglerna kan tillämpas på kommunnivå och inte bara på län/landstingsnivå, som till exempel när ökningsregeln appliceras på kommunnivå i Stockholms län och signal inträffar tidigare för Järfälla (1989) respektive Ekerö (1990) kommun än för länet som helhet. Kommuner från län som inte är högriskområden bör inkluderas i den årliga analysen, men bedömningar måste göras manuellt för dessa kommuner, beroende på hur tillförlitliga data är. VACCINATION MOT TBE 17

Reglerna tar inte hänsyn till individens ålder eller till riskbeteende såsom vistelse ute i naturen. Lokalt får man utforma vaccinationsrekommendationerna till vad som bedöms rimligt, som till exempel om personer som bor på äldreboenden i ett högriskområde men inte vistas ute i naturen ska vaccineras eller inte. Vi har inte tagit fram någon regel för när vaccination inte längre ska rekommenderas, eftersom detta underlag handlar om att ge stöd när eller om man vill starta vaccinering. Då tillförlitliga data över vaccinationer eller sålda vaccindoser för TBE inte finns, går det inte att avgöra om en minskning i antalet fall beror på faktisk minskad förekomst av TBE eller om det är en effekt av förbättrad vaccinationstäckning. Risken för TBE kvarstår oberoende av om antalet fall minskar när man vaccinerar. 18 VACCINATION MOT TBE

Slutsats Folkhälsomyndigheten föreslår tre regler som kan användas årligen på län/landstings- och kommunnivå för att bedöma om TBE-vaccination ska rekommenderas. Först tillämpas ökningsregeln och därefter fallregeln (för högriskområden). Se figur 2 för illustration och flöde. Om någon av reglerna, eller båda, faller ut innebär det att vaccination kan övervägas. Efter detta bör man kontrollera om incidensvillkoret signalerar, även det innebär att vaccination kan rekommenderas. Slutligen bör man kontrollera om fallregeln för riskområde signalerar. Om så är fallet bör en bedömning göras där de lokala förhållandena vägs in. Figur 2. Flödesschema för årligt användande av reglerna för att bedöma om TBE-vaccination kan rekommenderas. 1 2 3 Ökningsregeln och/eller Fallregeln (hög risk) Incidensvillkoret Fallregeln (risk) minus plus minus plus minus plus minus plus Ny bedömning året därpå Ingen vaccinrekommendation Vaccinrekommendation Om landstingen väljer att börja tillämpa dessa regler föreslår vi att vaccination rekommenderas i alla kommuner eller län där ökningsregeln gett signal någon gång under perioden 1986-2012. VACCINATION MOT TBE 19

Referenser 1. Stefanoff P, Polkowska A, Giambi C, Levy-Bruhl D, O Flanagan D, Dematte L, Lopalco PL, Mereckiene J, Johansen K, D A F, VENICE project gatekeepers. Reliable surveillance of tick-borne encephalitis in European countries is necessary to improve the quality of vaccine recommendations. Vaccine 2011;29:1283-1288. 2. Süss J. Tick-borne encephalitis 2010: Epidemiology, risk areas, and virus strains in Europé and Asia An overview. Ticks Tick-borne Dis 2011;2:2-15. 3. Süss J, Schrader C, Falk U, Wolhanka N. Tick-borne encephalitis (TBE) in Germany Epidemiological data, development of risk areas and virus prevalence in field-collected ticks and in ticks removed from humans. Int J Med Microbiol 2004;293;Suppl 37:69-79. 4. Smittskydd Stockholm, Informationsbladet Information om TBE, fästingöverförd virusorsakad hjärninflammation. Daterat 2013-04-02, http://www.webbhotell.sll.se/global/smittskyddstockholm/dokument/pm- Anvisningar/TBE/TBE-information.pdf. 20 VACCINATION MOT TBE

Bilaga 1 Incidensen per 100 000 invånare på länsnivå under perioden 1986-2012 samt förändringstakten. Pilen markerar tidpunkten då ökningsregeln första gången visar att vaccination ska rekommenderas. 20,0 15,0 10,0 5,0 Södermanlands län Incidens Förändring 0,0-5,0 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 Ökningsregeln: Pilen pekar på år 1990 (första gången då ökningstakten är positiv två år i rad och incidensen är högre än 1/100 000). Fallregeln: År 1993 klassas området som ett högriskområde första gången (perioden 1989-1993 förekom minst 25 fall). 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0-1,0 Stockholms län Incidens Förändring 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 Ökningsregeln: Pilen pekar på år 1991 (första gången då ökningstakten är positiv två år i rad och incidensen är högre än 1/100 000). Fallregeln: År 1990 klassas området som ett högriskområde första gången (perioden 1986-1990 förekom minst 25 fall). VACCINATION MOT TBE 21

15,0 Uppsala län Incidens Förändring 10,0 5,0 0,0-5,0 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 Ökningsregeln: Pilen pekar på år 1994 (första gången då ökningstakten är positiv två år i rad och incidensen är högre än 1/100 000). Fallregeln: År 1996 klassas området som ett högriskområde första gången (perioden 1992-1996 förekom minst 25 fall). 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0-1,0-2,0 Östergötlands län Incidens Förändring 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 Ökningsregeln: Pilen pekar på år 1998 (första gången då ökningstakten är positiv två år i rad och incidensen är högre än 1/100 000). Fallregeln: År 2007 klassas området som ett högriskområde första gången (perioden 2003-2007 förekom minst 25 fall). 22 VACCINATION MOT TBE

2,0 1,5 1,0 0,5 0,0-0,5-1,0-1,5 Västra Götalands län Incidens Förändring 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 Ökningsregeln: Pilen pekar på år 2001 (första gången då ökningstakten är positiv två år i rad och incidensen är högre än 1/100 000). Fallregeln: År 2001 klassas området som ett högriskområde första gången (perioden 1997-2001 förekom minst 25 fall). 3,0 2,0 1,0 Västmanlands län Incidens Förändring 0,0-1,0 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012-2,0 Ökningsregeln: Pilen pekar på år 2010 (första gången då ökningstakten är positiv två år i rad och incidensen är högre än 1/100 000). Fallregeln: Området har inte minst 25 fall under en 5-årsperiod under åren 1986-2012. VACCINATION MOT TBE 23

1,5 Värmlands län Incidens Förändring 1,0 0,5 0,0-0,5 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012-1,0-1,5 Ökningsregeln: Pilen pekar på år 2012 (första gången då ökningstakten är positiv två år i rad och incidensen är högre än 1/100 000). Fallregeln: Området har inte minst 25 fall under en 5-årsperiod under åren 1986-2012. 24 VACCINATION MOT TBE

Bilaga 2 Incidensen per 100 000 invånare på kommunnivå i Södermanlands län under perioden 1986-2012 samt förändringstakten. Pilen markerar tidpunkten då ökningsregeln första gången visar att vaccination ska rekommenderas. 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0-5,0 Nyköping Incidens Förändring 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 Ökningsregeln: Pilen pekar på år 1993 (första gången då ökningstakten är positiv två år i rad och incidensen är högre än 1/100 000). Fallregeln: År 2007 klassas området som ett högriskområde första gången (perioden 2003-2007 förekom minst 25 fall). Gnesta Incidens Förändring 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0-10,0 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 Ökningsregeln: Pilen pekar på år 2002 (första gången då ökningstakten är positiv två år i rad och incidensen är högre än 1/100 000). Fallregeln: Området har inte minst 25 fall under en 5-årsperiod under åren 1986-2012. VACCINATION MOT TBE 25

Trosa Incidens Förändring 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012-20,0 Ökningsregeln: Pilen pekar på år 2004 (första gången då ökningstakten är positiv två år i rad och incidensen är högre än 1/100 000). Fallregeln: År 1995 klassas området som ett högriskområde första gången (perioden 1991-1995 förekom minst 25 fall). Incidens Förändring Strängnäs 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012-10,0 Ökningsregeln: Pilen pekar på år 2007 (första gången då ökningstakten är positiv två år i rad och incidensen är högre än 1/100 000). Fallregeln: År 2007 klassas området som ett högriskområde första gången (perioden 2003-2007 förekom minst 25 fall). För följande kommun slår fallregeln till men inte ökningsregeln: Fallregeln: Eskilstuna klassas som ett högriskområde första gången år 2012 (perioden 2008-2012 förekom minst 25 fall). 26 VACCINATION MOT TBE

Bilaga 3 Incidensen per 100 000 invånare på kommunnivå i Stockholms län under perioden 1986-2012 samt förändringstakten. Pilen markerar tidpunkten då ökningsregeln första gången visar att vaccination ska rekommenderas. Järfälla Incidens Förändring 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0-2,0 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 Ökningsregeln: Pilen pekar på år 1989 (första gången då ökningstakten är positiv två år i rad och incidensen är högre än 1/100 000). Fallregeln: Området har inte minst 25 fall under en 5-årsperiod under åren 1986-2012. Ekerö Incidens Förändring 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012-10,0 Ökningsregeln: Pilen pekar på år 1990 (första gången då ökningstakten är positiv två år i rad och incidensen är högre än 1/100 000). Fallregeln: År 2007 klassas området som ett högriskområde första gången (perioden 2003-2007 förekom minst 25 fall). VACCINATION MOT TBE 27

Norrtälje Incidens Förändring 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0-10,0 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 Ökningsregeln: Pilen pekar på år 1992 (första gången då ökningstakten är positiv två år i rad och incidensen är högre än 1/100 000). Fallregeln: År 1995 klassas området som ett högriskområde första gången (perioden 1991-1995 förekom minst 25 fall). Upplands Bro Incidens Förändring 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0-10,0 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 Ökningsregeln: Pilen pekar på år 1992 (första gången då ökningstakten är positiv två år i rad och incidensen är högre än 1/100 000). Fallregeln: Området har inte minst 25 fall under en 5-årsperiod under åren 1986-2012. 28 VACCINATION MOT TBE

25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0-5,0 Österåker Incidens Förändring 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 Ökningsregeln: Pilen pekar på år 1995 (första gången då ökningstakten är positiv två år i rad och incidensen är högre än 1/100 000). Fallregeln: År 2010 klassas området som ett högriskområde första gången (perioden 2006-2010 förekom minst 25 fall). Haninge Incidens Förändring 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012-5,0 Ökningsregeln: Pilen pekar på år 2007 (första gången då ökningstakten är positiv två år i rad och incidensen är högre än 1/100 000). Fallregeln: År 1992 klassas området som ett högriskområde första gången (perioden 1988-1992 förekom minst 25 fall). VACCINATION MOT TBE 29

Värmdö Incidens Förändring 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0-10,0 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 Ökningsregeln: Pilen pekar på år 2008 (första gången då ökningstakten är positiv två år i rad och incidensen är högre än 1/100 000). Fallregeln: År 1994 klassas området som ett högriskområde första gången (perioden 1990-1994 förekom minst 25 fall). Huddinge Incidens Förändring 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0-1,0 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012-2,0 Ökningsregeln: Pilen pekar på år 2011 (första gången då ökningstakten är positiv två år i rad och incidensen är högre än 1/100 000). Fallregeln: Området har inte minst 25 fall under en 5-årsperiod under åren 1986-2012. 30 VACCINATION MOT TBE