Uppföljningsstudie av endodontiskt behandlade tänder med periapikal osteit med positiva bakterieprov vid rotfyllningstillfället

Uppföljningsstudie av endodontiskt behandlade tänder med periapikal osteit med positiva bakterieprov vid rotfyllningstillfället Dyana Jergis, Åsa Stålenmark Odontologiska institutionen Karolinska institutet Huddinge Sammanfattning Syftet med denna studie var att utvärdera behandlingsresultatet av tänder med positivt bakterieprov som rotbehandlades på Tandläkarhögskolan under 2001-2002. I studien ingick 33 tänder med periapikala osteiter som påvisade positivt bakterieprov vid rotfyllningstillfället. 17 patienter föll bort ur studien. 35 % visade vara på grund av att den aktuella tanden var extraherad. De 16 tänder som kontrollerades kliniskt och röntgenologiskt, 14-36 månader efter rotfyllningstillfället påvisade fullständig eller pågående läkning. I 71 % av fallen konstaterades fullständig eller pågående läkning av den periapikala osteiten. I 11 % av fallen var läkningsbilden oförändrad och i 17 % var läkningsbilden negativ. Den vanligaste förekommande bakterien var E-faecalis (35 %) och A-streptococcer (23 %), normalflora var också vanligt förekommande. Vid kontrolltillfället påvisades kliniska fynd såsom perkussionsömhet, apikalömhet och kronömhet i 25 % av de undersökta tänderna. Alla rotfyllningarna var täta och 50 % hade idealiskt rensdjup. Denna studie har visat god lyckandefrekvens (71 %), trots positivt bakterieprov vid rotfyllningstillfället. Lyckandefrekvensen kan troligen tillskrivas väl utarbetade aseptiska rutiner i kombination med god kvalitetskontroll av det kliniska arbetet vid Studentkliniken. Inledning Periapikala förändringar kan ibland registreras i samband med nonvitala tänder. Läsionen bildas då bakterier och dess produkter från pulpan sprids ut i periapikala benet och som relativt snabbt kan bilda en destruktion (1,2). Då bakterierna spelar en stor roll för utvecklingen av apikala osteiter, så är eliminationen av bakterier och dess substrat från kanalen ett av målen med att utföra en rotbehandling. Då den nekrotiska pulpan är ett utmärkt bakteriesubstrat bör denna tas bort till fullo. Detta bör ske mekaniskt och kemiskt, för att sedan ersättas med exempelvis guttaperka (1,3). Lyckandefrekvensen hos rotfyllda tänder anses ligga mellan 81-95 % (3,4,5,6). Det finns flera faktorer som kan påverka lyckandefrekvensen såsom tekniskt utförande, medikament, rotfyllningens kvalité, parodontal status, ocklusion, mm (7). En del författare vill även inkludera bakteriefrihet och bakteriens virulens (4,8). I nekrotiska tänder har ett antal bakterietyper påvisats. Utförda undersökningar (4,8) tyder på att bakterieförekomst och virulens kan påverka läkningen och därför tas bakterieprov av tänder med osteitiska förändringar för att kontrollera bakteriefrihet innan rotfyllning. Många undersökningar och studier har utförts för att kunna utreda vilka bakterier som finns i en nonvital tand och även i en apikal destruktion. Vissa resultat visar på att de dominerande bakterier man finner i nonvitala tänder med apikala lesioner är anaerober (2,9,10), andra visar att det är fakultativt anaeroba bakterier som dominerar (11,12,13,14,15). Av litteraturen kan 157

man inte uppnå konsensus vad det gäller typ av bakterier och vilka som generellt dominerar i en nekrotisk tand med en osteit. När en endodontisk behandling utförts på osteitiska tänder, avgörs generellt lyckandefrekvensen hos en rotbehandling utifrån det röntgenologiska utseendet, ibland även utifrån de eventuella symptom som patienten har (16,17). Syfte På Tandläkarutbildningen på Karolinska Institutet tas konsekvent bakterieprov på alla tänder som röntgenologiskt uppvisar en uppluckring av apikala benet och bruten lamina dura. Först tas ett A-prov som ger svaret på om bakterier finns kvar i kanalen efter rensning. Detta utförs med syfte att kontrollera bakteriefrihet i rotkanalerna innan dessa försluts. Bakterieprovet kan också ses som en kvalitetskontroll Vid positivt A-prov tas ett B-prov som odlas på avdelningen för klinisk bakteriologi och där typ bestämning sker. Vid positivt B-prov tas sällan ytterligare prov. Däremot görs en noggrann analys av tänkbara orsaker till det positiva bakterieprovet, exempelvis dålig aseptik, ytterligare rotkanaler eller eventuella marginella kommunikationer. Efter analys och klinisk symptomfrihet kan tanden rotfyllas. I närvaro av E-faecalis kan ett kortvarigt inlägg med 10 % jodjodkalium föregå rotfyllningen. 90 % av de kliniskt aktiva tandläkarna i Sverige tar inte rutinmässigt bakterieprov. Endast 11,3 % tar mer än 5 bakterieprov per år. Orsaken kan vara att det i vissa undersökningar visats att det inte finns statistiska skillnader i lyckandefrekvens hos bakteriologiskt positiva och negativa rotfyllda tänder, samt att det är en extra kostnad (mer än 250:-) och tar en extra behandlingsgång (18). Syftet med denna undersökning var att utröna om ta reda på hur många tänder med diagnostiserad periapikal osteit som behandlades vid studentkliniken under perioden 2001-2003. utvärdera behandlingsresultatet av samtliga tänder med påvisat bakterieprov som rotbehandlades under perioden 2001-2002. undersöka vilka bakterietyper som påvisats. korrelera bakterietyp till påvisad läkning eller icke-läkning. undersöka patienternas symptomfrihet vid 14-36 månaders kontroll. kalla patienter för att se om de positiva bakterieproven påverkade läkningsresultatet och lyckandefrekvensen. Material & metod Alla rotbehandlingar som utförs på Tandläkarhögskolans studentklinik på Karolinska Institutet i Huddinge görs under kofferdam och efter steriltvätt med 30 % väteperoxid för att ta bort debris och 0,5 % klorhexidinsprit för att desinficera (19). Bakterieprovtagningen har utförts enligt gängse metod (20). Rotfyllningarna har utförts av studenter i årskurs 4 och 5 på vuxenkliniken i skolans lokaler. Renstekniken är enligt balance force tekniken och rotfyllningen enligt hartzkloroformguttaperka eller sealer-guttaperka (Topseal) metoden (20,21). Vilken metod som används är upp till varje student och varje enskilt fall. På skolan tas det rutinmässigt bakterieprov på alla tänder som uppvisar en osteitisk förändring med bruten lamina dura (19,21). Först tas ett A-prov som odlas i TA medium i värmeskåp i 37 C. Odlingen läses av varje dag i fem dagar. Provet visar om det finns bakterieväxt eller inte. Om A-provet visar positiv tillväxt tas rutinmässigt ett B-prov. B- proven tas med samma teknik som A-proven men skickas för odling och typ bestämning till avdelningen för klinisk bakteriologi, Huddinge Universitetssjukhus. 158

Bakterierna odlas på blodagarplattor (vanliga, speciella MS och för anaeroba) i 37 C i fyra dagar. Identifiering sker genom graminfärgning, mikroskopering samt kemiska tester. Som tidigare nämnts tas ytterst sällan flera prov för att kontrollera bakteriefriheten. Under åren 2001-2003 fanns endast ett sådant fall av totalt 49 positiva B-prov. Tandläkarhögskolan i Huddinge har som rutin att registrera alla bakterieprov som utförs på studenternas vuxenklinik och som skickas till bakteriologen. Dessa listor kopierades och alla utförda B-prov jämfördes med bakteriologens arkiv där alla utförda bakterieprovsodlingar registreras. Kriterierna för att en tand/patient skulle få vara med i undersökningen var att tänderna hade en apikal osteit att tänderna var testade för bakterieväxt att behandlingen utfördes av en student på Tandläkarhögskolan Alla tänder där ett positivt B-prov registrerats under åren 2001-2003 togs ut till studien. Det var totalt 49 tänder, från samtliga kvadranter, alla med diagnosen osteitis periapikalis resorptiva. Minst 12 månaders läkningstid valdes för att om möjligt kunna se en begynnande läkning och av den anledningen valdes tänder med positiva bakterieprov under perioden 2003 bort från studien. 104 bakterieprov odlades under perioden 2001-2002 varav 33 visade positiv bakterietillväxt. Av 32 patienter (en patient hade två tänder med positivt B-prov) med B-prov med positiv bakterietillväxt, kallades 15. 17 tänder (patienter) räknades bort ur studien på grund av: patienten var avliden aktuell tand var extraherad patienten ville avstå från kontroll patienten var inte anträffbar 9 (60 %) kvinnor och 6 (40 %) män, mellan 35-87år kallades för röntgenologisk och klinisk undersökning. Läkningstid från färdig behandling till kontrollen var mellan 14-36 månader. Kontrollen utfördes efter ett protokoll (se bilaga 1) av två tandläkarstudenter. Röntgenundersökningen bestod av en apikal ortoradiell röntgen för de 10 (63 %) enrotiga tänderna och två röntgen för 6 (38 %) flerrotiga tänder. Den röntgenologiska utvärderingen av flerrotiga tänder utgicks ifrån den mest lämpliga av de två bilderna. Röntgenfilmen som användes var Kodak insight, super poly-soft, Eastman Kodak Company 2002. Efter utvärdering av resultatet från undersökningen skickades ett informationsbrev till deltagande patienter (se bilaga 2). Utvärderingen av den röntgenologiska undersökningen utfördes av tre av varandra oberoende personer, två studenter och erfaren lärare inom endodonti. Osteitens storlek, läkning och rotfyllningens längd/kvalité utvärderades. Storleken mättes i horisontalled och vertikalled. Kriterierna för läkning var: positiv läkningsbild oförändrad läkningsbild negativ läkningsbild Kriterier för rotfyllningens längd var: klass 1 = 1-2 mm från apex (2,16) klass 2 = >2 mm från apex klass 3 = 0-1 mm från apex klass 4 = överskott Samtidigt utfördes en litteraturstudie. 159

Resultat Under perioden 2002-2003 odlades 210 A-prov, av dessa visade 106 (50 %) positiv bakterietillväxt (tabell: 1). Under perioden 2001-2003 odlades 153 B-prov, varav 49 (32 %) visade positiv bakterietillväxt (tabell: 2). 9 bakterietyper hittades i tänder med positiva B-prov under perioden 2001-2003 (figur: 1). 104 B-prov odlades under perioden 2001-2002 varav 33 (32 %) visade positiv bakterietillväxt (tabell: 3). 32 patienter valdes ut för vidare undersökning, 17 kvinnor (52 %), 15 män (45 %) samt 1 (3 %) hade felaktigt personnummer och gick inte att spåra. Patienternas ålder var 17-80 år ( medel 57,25 och median 47). Av de 32 kallade kom 15 (47 %) patienter, 9 kvinnor (60 %) och 6 män (40 %), ålder 35-87 år (medel 60,25 och median 59,5) för klinisk och röntgenologisk undersökning (tabell: 4). En patient hade 2 tänder med positivt B-prov under perioden 2001-2001. För de resterande 17 patienter som inte deltog i studien, se bortfallsanalys (figur: 2). Bland de 16 tänder med positiva B-prov under perioden 2001-2002 var 10 (62 %) enrotiga och 6 (38 %) flerrotiga. De 16 tänderna hade 18 rötter med en apikal förändring. Läkningstiden från färdig rotbehandling till denna kontroll var 14-36 månader. 6 bakterietyper hittades i de 16 tänder hos de kallade patienterna. 2 typer av bakterier hittades i en tand (figur: 3). Utvärdering av den röntgenologiska undersökningen i de 18 rötter hos kallade patienterna, visade 72 % en positiv läkningsbild, 17 % negativ läkningsbild samt 11 % en oförändrad läkningsbild. Tillförlitligheten hos de tre av varandra oberoende observatörer (inter examiner agreement) var 94 % (figur: 4). Utvärdering av den kliniska undersökningen visade att 25 % var perkussionsömma, 19 % apikalömma, 13 % kronömma samt 19 % hade div. symptom (figur: 5). Dessa symptom kan troligen bero på att läkningsprocessen vid undersökningstillfället inte var avslutad. 81 % av de kallade patienterna var nöjda med den utförda rotbehandlingen. Rotfyllningskvalitén hos de 18 rötterna utvärderades. Samtliga rotfyllningar bedömdes vara täta. Utvärderingen av rotfyllningslängden visade att 50 % av rotfyllningar hade idealiskt rensdjup (1-2mm från röntgenologiska apex). Inter examiner agreement var 88 % (figur: 6). 8 av 9 (89 %) rötter med klass 1 rotfyllning visade läkning medan 4 av 5 (80 %) rötter med klass 2 rotfyllning visade läkning. 7 av 18 (39 %) rötter visade fullständig läkning dock hade 3 av dessa kliniska symtom. De 2 rötter med oförändrad läkningsbild hade inga kliniska symptom. Hos 2 av totalt 3 tänder med rotfyllningsöverskott påvisades oförändrad läkningsbild. Ingen korrelation kunde påvisas mellan bakterietyp och rotfyllningsresultat vid kontrollen. Det fanns inte heller någon korrelation mellan subjektiva symtom och läkningsbild. Tabell 1: Under perioden 2002-2003 odlades 210 A-prov, av dessa visade 50% positiv bakterietillväxt. Tagna A-prov Antal (%) Negativa 104 (50 %) Positiva 106 (50 %) Total 210 (100 %) (År 2001 togs ej med i studien pga. att material saknas) Tabell 2: Under perioden 2001-2003 odlades 153 B-prov, varav 32% visade positiv bakterietillväxt. Tagna B-prov Antal (%) Negativa 104 (68 %) Positiva 49 (32 %) Total 153 (100 %) 160

Bakterietyper i tänder med positiva B-prov 2001-2003 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 31% 18% 16% 16% 8% 4% 4% 2% 2% Bakterietyp A-streptococcer E-faecalis S-sangius Normalflora Propionibakterier S-salivaris E-durans S-epidermidis Corynebakterier Figur 1: De 9 bakterietyper som hittades i de 49 tänderna med positiva B-prov under perioden 2001-2003. I två tänder hittades 2 bakterietyper. 16st A-streptococcer, 9st E-faecalis, 8st S-sangius, 8st Normalflora, 4st Propionibakterier 2st S-salivarius, 2st E-durans, 1st S-epidermidis, 1st Corynebakterier Tabell 3: Under perioden 2001-2002 odlades 104 B-prov. 32 % visade positiv bakterietillväxt Tagna B-prov Antal (%) Negativa 71 (68 %) Positiva 33 (32 %) Total 104 (100 %) Tabell 4: Av 32 Patienter med positiva B-prov under perioden 2001-2002 kallades 47 % för klinisk och röntgenologisk undersökning. Patienter Antal(%) Kallade 15 (47 %) Bortfall 17 (53 %) Total 32 (100 %) Bortfalls analys 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 35% 29% 18% 18% Orsak till bortfall Tanden är extraherad Patienten är ej nårbar Patienten är avliden Patienten avstår Figur 2: Bortfallsanalys för de 17 patienter med positiva B-prov under perioden 2001-2002.Antalet extraherade tänder 6st, patienter som inte var nåbara 5st, avlidna patienter 3st samt patienter som ej ville delta 3st. 161

Bakterietyper i tänder hos de kallade patienter med positiva B- prov 2001-2002 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 35% 23% 18% 12% Bakterietyp 6% 6% E-faecalis A-streptococcer S-sangius Normalflora E-durans Propionibakterier Figur 3: De 6 Bakterietyper som hittades i de 16 tänderna hos de kallade patienterna med positiva B-prov under perioden 2001-2002. 2 typer av bakterier hittades i en tand. 6st E-faecalis, 4st A-streptococcer, 3st S-sangius, 2st Normalflora, 1st E-durans, 1st Propionibakterier Röntgenologisk utvärdering av tänder hos kallade patienter med positiva B-prov 2001-2002 80% 60% 40% 20% 0% 72% 17% 11% Röntgenologisk utvärdering Positiv läkningsbild Negativ läkningsbild Oförändrat läkningsbild Figur 4: Utvärdering av den röntgenologiska undersökningen av de 18 rötter med positiva B-prov under perioden 2001-2002. 13 rötter visade positiv läkningsbild, 3 negativ läkningsbild samt 2 visade oförändrad läkningsbild. Inter examiner agreement var 94 % (17 av 18 tänder) 162

Klinisk undersökning av tänder hos de kallade patienter med positiva B- prov 2001-2002 25% 20% 15% 10% 25% 19% 19% 13% Perkömhet Apikalömhet Symtom Kronömhet 5% 0% klinisk undersökning Figur 5: Utvärdering av den kliniska undersökningen av de 16 tänder med positiva B-prov under perioden 2001-2002. Bland de 16 tänderna var 4 perkömma, 3 apikalömma, 2 kronömma samt 3 med symptom (apikal smärta, molande värk samt smärta vid tuggning). Utvärdering av rotfyllningslängden i tänder hos de kallade patienter med positiva B-prov 2001-2002 50% 50% 40% 1 = 1-2mm från apex 30% 20% 10% 0% 28% 5% 17% 2 = >2mm från apex 3 = 0-1mm från apex 4 = Överskott Figur 6: Utvärdering av rotfyllningens längd och kvalité hos de 16 tänderna dvs. 18 rötterna med apikal osteit, hos kallade patienter med positiva B-prov under perioden 2001-2002.De 16 tänderna hade 18 rötter med osteit (10 enrotiga och 6 flerrotiga). Inter examiner agreement var 90 % dvs. 16 av 18 rötter. Samtliga rotfyllningar bedömdes vara täta. 163

Diskussion Alla tänder i denna studie hade ifrån början infekterade rotkanaler och periapikala läsioner. Efter behandling hade majoriteten av läsionerna läkt helt eller minskat i storlek så att fullständig läkning var att vänta. De mätningskriterier som användes för att kontrollera eventuell läkning var positiv läkningsbild, oförändrad läkningsbild och negativ läkningsbild. I flertalet studier har författarna refererat och följt Lars Z Strindbergs kriterier (16). De bygger på att dela in osteiterna i liten, mellan och stor beroende på läsionens storlek horisontellt. Denna indelning tycktes inte vara tillräckligt noggrann då en läsion kan definieras som liten fast den är många mm vertikalt eller tvärt om. Vi mätte läsionen i mm både horisontellt och vertikalt för att kunna mäta en eventuell läkning. Dock är även denna mätningsmetod endast i två dimensioner och inte i tre men det går inte att mäta tredimensionellt på en tvådimensionell röntgenbild. Inter examiner agreement för läsionernas storlek var varierande men indelningen för läkning och icke läkning visade fullständig överensstämmelse (100 %). I andra studier där man har tittat på tänder med positiva bakterieprov ligger lyckande frekvensen mellan 73-84 % (3,4,6,7). I den här studien uppvisade 72 % en positiv läkningsbild och dess behandling kan anses som lyckad. 11 % uppvisade en oförändrad läkningsbild men kan inte anses som misslyckade utan mer som osäker. Kvarstående läsioner beror på att det kortikala benet inte har hunnit läka ut (19). Den rekommenderade minimitiden för att avgöra om en rotbehandling är misslyckad anses vara mer än fyra år (16,28,30). I Strindbergs observationer har i vissa fall fullständig läkning tagit upp till 9 år (16). Det finns ett flertal faktorer som påverkar lyckandefrekvensen (4,7,8,27). Den faktor som utvärderades i denna studie var rotfyllningens kvalité. Samtliga rotfyllningar bedömdes vara täta men de hade varierande rotfyllningslängd. Den rotfyllningslängden som anses ge bästa läkningsfrekvensen är 0-2mm (30). De tre rötter med rotfyllningsöverskott, visade inte någon läkning. Tidigare gjorda studier har visat att rotfyllningsöverskott ger lägre lyckandefrekvens. Det gäller inte bara överskott av rotfyllningsmaterial utan även dentinspån mm. (19,21,26). I en studie av Halse et al undersöktes rötter med rotfyllningsöverskott efter 10-17 år. De fann i 80 % av fallen att rotfyllningsöverskottet inte kunde detekteras på röntgen och att i 18 % hade rotfyllningsöverskottet minskat i storlek. Detta tyder på att observationstiden för rötter med rotfyllningsöverskott bör förlängas. Bortfallet i denna studie dominerades av att den aktuella tanden extraherats (35 %). Kunskapen om orsaken till extraktionen finns inte tillgänglig då de inte utförts på skolan. Detta gör att man inte kan avgöra om extraktionsorsaken är på endodontiska grunder eller pga. någon annan orsak såsom parodontit, rotfraktur, mm (7,19,21). Vetskapen om orsakerna skulle kunna ha påverkat lyckandefrekvensen i denna studie. De mest frekvent förekommande bakterien i de tagna B-proven var A-streptococcer och E- faecalis. I de undersökta tänderna hos det kallade patienterna, dominerade E-faecalis med 35 %. Denna bakterie är fakultativt anaerob (15,22) och de fakultativt anaeroba är mindre känsliga för antibakteriella inlägg. På Tandläkarhögskolan används rutinmässigt kalciumhydroxid. Även mot detta inlägg har fakultativt anaeroba bakterier en viss resistens. E-faecalis har visat sig kunna överleva mer än tio dygn utan någon näring, i motsats till flertalet andra bakterier som dör inom 48 timmar. E-faecalis är även snabb på att invadera och penetrera djupt in i dentinkanalerna så att mekanisk och kemisk antibakteriella behandlingen inte blir lika effektiv (19,23,24,25). Det kan vara orsaker till att E-faecalis kan fortleva i en rensad rotkanal. Dock fanns ingen korrelation mellan förekomst av E-faecalis i rotkanalerna och försämrad läkningsbild i denna studie. 12 % av rotkanalerna innehöll normalflora. Avdelningen för klinisk bakteriologi bedömer att bakterieprov innehåller normalflora då det växer så många olika bakteriearter att de inte 164

går att skilja dem åt. Det kan tyda på att normalflora är benämningen på prov som är kontaminerade med munhålebakterier. Det kan även tyda på att det är flera bakteriearter som lever i samma kanal. Den sistnämnda teorin stöds av flertalet undersökningar som säger att antalet bakteriearter i en infekterad rotkanal kan variera mellan 1-8 stycken (2,10,13,14). Korrelationen mellan lyckandefrekvensen och resultatet av tagna bakterieprov har debatterats i flertalet studier och artiklar (6,7,29). De har ifrågasatt betydelsen av bakterieprovtagning i vardagskliniken och de har även ifrågasatt om ett positivt bakterieprov påverkar lyckandefrekvensen. Enligt ett examensarbete utfört på tandläkarhögskolan i Huddinge (32) uppger 18 % av tillfrågade tandläkare i Stockholm inom folktandvården och privattandvården att de tagit bakterieprov efter examen. Det tyder på att Tandläkare i allmänhet inte anser att bakterieprovtagning är en betydande faktor för en lyckad behandling. Syftet med denna studie var bland annat att undersöka betydelsen av bakterieproven för en god lyckandefrekvens. Trots positivt bakterieprov vid rotfyllningstillfället visade denna studie en lyckandefrekvens på 72 % vid 12-36 månaders kontroll. Dock var bortfallet i materialet betydande. Det vore värdefullt att i en fortsatt studie undersöka tänderna som uppvisade ett negativt bakterieprov. Detta för att kunna utvärdera bakterieprovtagningens värde för läkningsresultatet. Författarnas tack Vi vill tacka: vår handledare Marianne Kjaedgaard för hennes entusiasm och engagemang. Utan henne hade detta arbete sett helt annorlunda ut. Marianne Kjaeldgaard Universitetsadjunktant Biträdande Övertandläkare, Institutionen för Odontologi Dusanka för att hon hjälpte oss med att kopiera alla röntgenbilderna. Dusanka Balaz Röntgenbiträde Institutionen för Odontologi Ann-Katrine Bjönstjerna för att vi fick störa henne i hennes arbete för att gå igenom alla deras register av utförda bakterieodlingar. Ann-Katrine Björnstjerna Biomedicinsk Analytiker Avdelningsföreståndare, Institutionen för Laboratoriemedicin Avdelning för Klinisk Bakteriologi Michael Ahlquist som till oss lånade ut dyrgripar bestående av gamla böcker och avhandlingar. Michael Ahlquist Universitetslektor Övertandläkare, Avdelningschef, Institutionen för Odontologi Sköterskorna i receptionen plan 6 vuxenkliniken för att de plockade fram alla journaler. 165

Källförteckning 1. rstavik D, Kerekes K, Eriksen HM. The periaoikal index: A scoring system for radiographic assessment of apical periodontitis, Endod Dent Traumatol 1986; 2: 20-34 2. Wasfy MO, McMahon KT, Minah GE, Falkler WA Jr. Microbiological evaluation of periapical infections in Egypt. Oral Microbiol Immunol 1992; 7: 100-105 3. Byström A, Happonen R-P, Sjögren U, Sundqvist G. Healing of periapical lesions of pulpless teeth after endodontic treatment with controlled asepsis. Endod Dent Traumatol 1987; 3: 58-63 4. Zeldow B J, Ingle J I. Correlation of the positive culture to the prognosis of endodontically treated teeth: a clinical study. The journal of the American dental association 1963; 66: 23/9-27/13 5. Murphy W K, Kaugars G E, Collett W K, Dodds R N. Healing of periapical radiolucencies after nonsurgical endodontic therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991; 71: 620-624 6. Bender I B, Seltzer S, Turkenkopf S. To culture or not to culture. School of dentistry, University of Pennsylvania, and Seton Hall Collage of Medicine and Dentistry 1964: oct: 527-540 7. Matsumoto T, Nagai T, Ida K, Ito M, Kawai Y,Horiba N, Sato R, Nakamura H. Factors Affecting Successful Prognosis of Root Canal Treatment. J Endodont 1987; 13: 239-242 8. Engstöm B, Lundberg M. The correlation between positive culture and the prognosis of root canal therapy after pulpectomy, Department of Endodontics and Oral Roentgenology, School of Dentistry, University of Umeå, Sweden, 1996 9. Byström A. Evaluation of endodontic treatment of teeth with apical periodontitis. Umeå university odontological dissertation, Umeå 1986 10. Wyman B E, Murata S M, Almeida R J, Fowler C B A Bacteriological and Histological Evaluation of 58 Periapical Lesions, Journal of Endodontics 1992; vol 18: no 4: 152-155 11. Danin J. Factors associated with healing of periradicular Lesions. Theris, Karolinska Institutet, Stockholm 2003 12. Cheung GSP, HO MWM. Microbial flora of root canal-treated teeth with asymptomatic periapical radiolucent lesions. Oral Microbial Immunol 2001; 16: 332-337 13. Sundqvist G. Association between microbial species in dental root canal infections, Oral Microbial Immunol 1992; 7: 257-262 166

14. Brauner A W, Conrads G. Studies into the microbial spectrum of apical periodontitis, International Endodontic Journal 1995; 28: 244-248 15. Molander A, Reit C, Dahlén G Kvist T. Microbiological status of root-filled teeth with apical periodontitis, International Endodontic Journal 1998; 31: 1-7 16. Strindberg LZ. The dependence of the results of pulp therapy on Certain Factors; an Analytic study Based on Radiographic and Clinical Follow-up Examination, Acta Odontol Scand 14: Supp 21, Stockholm 1956 17. Barr JH, Stephen RG. Dental radiology: Pertinent Basic Concepts and their Applications in Clinic Practice, Philadelphia, PA: WB Saunders, 1980; 307-315 18. Molander A, Dahlén G, Reit C. Reasons for dentists acceptance or rejection of microbial root canal sampling, International Endodontic Journal 1996; 29: 168-172 19. rstavik D, Pitt Ford TR. Essential Endodontology, Prevention and treatment of apical periodontitis. Oxford, UK, 1998; 107-130, 131-156, 242-277 20. Grossman LI, Oliet S, Del Rio C E. Endodontic Practice, Philadelphia, U.S.A., 1988; 234-241, 242-270 21. Bergenholtz G, Hørsted-Bindslev P, Reit C. Textbook of Endodontology, Oxford, UK, 2003; 199-211, 286-299, 215-235 22. Siren EK, Haapasalo MPP, Ranta K, Salmi P, Kerosuo ENJ. Microbiological findings and clinical treatment procedures in endodontic cases selected for microbiological investigation, International Endodontic journal 1997; 30: 91-95 23. Bystöm A, Claesson R, Sundgqvist G. The antibacterial effect of camphorated paramonochlorophenol, camphorated phenol and calcium hydroxide in the treatment of infected root canals. Endodontics and dental traumatology 1985; 1: 170-175 24. Haapasalo M, rstavik D. In vitro infection and disinfection of dental tubules. Journal of dental research 1987; 66: 1375-1379 25. rstavik D, Haapasalo M. Disinfection by endodontics irrigants and dressings of experimentally infecteddentinal tubules. Endodontics and dental traumatology 1990; 6: 142-149 26. Yusuf H. The significance of the presence of foreign material periapically as a cause of failure of root treatment. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology 1982; 54: 566-574 27. Af Molven O. Faktorer som påvirker slutresultatet ved rotbehandling. Tandläkartidningen 1987; 3: 172-182 28. Reit C. Decision strategies in endodontics: on the design of a recall program. Endodontics dental traumatology 1987; 3: 233-239 167

29. Peters LB, Wesselink PR. Periapical healing of endodontically treated teeth in one and two visits obturated in the presence or absence of detectable microorganisms. International Endodontics Journal 2002; Aug: 35(8): 660-667 30. Sjögren U, Hägglund B, Sundqvist G, Wing K. Factors Affecting the long term Results of Endodontic Treatment. Journal of Endodontics 1990; 16 (10): 498-504 31. Halse A, Molven O. Overextended gutta- percha and Kloroperka N-Ö root canal Filling. Acta Odontol Scand 1987; 45: 171-177 32. Linberg M, Lundqvist L. Endodontiska rutiner på odontologiska institutionen, Karolinska institutet och inom folktandvård/privattandvård - en jämförande enkätstudie. Odontologiska Institutionen, Karolinska Institutet, Stockholm 2004. Ett opublicerat examensarbete. 168

Bilaga: 1 Mall för klinisk undersökning Datum: / -04 (Undersökning utförd av DJ / ÅS) Namn: Personnr: Tand: Antal rötter Antal kanaler Behandling utförd Patienten nöjd? Nej Ja Symptom: Nej Ja Klinisk undersökning: Perkussionsöm: Kronöm Nej Ja Nej Ja Apikalöm Nej Ja 169

Bilaga 2: Hej För några veckor sedan var Ni på kontroll av tidigare utförd rotfyllning hos oss på Tandläkarhögskolan i Huddinge. Vi har nu med hjälp av röntgen och den kliniska informationen utvärderat den utförda behandlingen och kontrollerat eventuell läkning av den tidigare infektionen i tand/käkben. Hos Er syns en tydlig läkning kring den rotfyllda tanden. Den utförda behandlingen anses som lyckad. Hos Er syns ingen läkning. Dock kan det ha gått för kort tid sedan den utförda behandlingen så läkningen ännu inte syns och kan bedömas på röntgen. Vi rekommenderar att Ni vid nästa årliga besök hos Er ordinarie Tandläkare ber denna att åter kontrollera läkningen vid tanden. Hos Er syns en tillväxt av infektionen runt den behandlade tanden. Detta kan tyda på att infektionen inte är bakteriefri och att den eventuellt kan ge Er besvär i framtiden. Vi rekommenderar Er att vid nästa årliga kontroll hos Er ordinarie Tandläkare ber denne att göra en kontroll/uppföljning. Vid eventuella symptom kontakta er ordinarie Tandläkare för råd och eventuell behandling. Vi tackar Er för Erat samarbete. Med vänliga hälsningar Dyana Jergis och Åsa Stålenmark 170