HT-06 B Ortopedifrågor, 15 poäng B1
Du har precis påbörjat din AT på ortopedkliniken på ett av Stockholms största sjukhus. Du måste rycka in på akuten redan första fredagen. Klockan är två på eftermiddagen, och bakjouren har precis lämnat sjukhuset. Plötsligt berättar en undersköterska att det, på bara några få minuter, kommit in fyra patienter. I förbifarten informerar hon Dig om att triagesystern är mycket oerfaren och att Du därför själv bör prioritera patienterna. På skrivbordet ligger journalmappar med information om varje patient. Mapp 1. En 84-årig dam som, för 30 minuter sedan, föll från en stol. Hon ser ganska opåverkad ut, men hon är inte fullt orienterad till tid och rum. Höger lår är svullet, och det finns ett cirka 1x2 cm stort blödande sår lateralt mitt på låret. Förflyttningen från bår till brits gjorde mycket ont, och låret var helt utan styrsel. BT 160/95, puls oregelbunden, 104. Mapp 2. En 20-årig fotbollsspelare som ligger i korridoren med foten i en elastisk linda uppallad på en kudde. Enligt lagläkaren föreligger en sluten skada med måttlig svullnad och inget att grovreponera. Distalstatus är utan anmärkning. BT 150/80 och puls 78. Mapp 3. En 54-årig man som kom in med svåra rygg- och magsmärtor. Han är uppenbart smärtpåverkad, och han är blek och kallsvettig. BT 90/60 och puls 130. Mapp 4. En-76 årig dam, med en felställd handledsfraktur, som kom direkt in från gatan, där hon fallit på väg hem från affären. Hon har normal känsel och varm hand. Hon har ont men har ändå bråttom hem. Fråga 1. Utifrån ovanstående information skall Du prioritera de fyra patienterna. Börja med den som är i mest behov av akut vård. Motivera Dina val! (2p) B2 Du är primärjour på ortopeden och skall prioritera följande fyra patienter: 11
Mapp 1. En 84 årig dam som fallit från en stol. Nu är hon lite mentalt oklar. Hon har en öppen femurfraktur. Mapp 2. En 20-årig fotbollsspelare som ligger i korridoren med foten i en elastisk linda uppallad på en kudde. Enligt lagläkaren föreligger en sluten skada med måttlig svullnad. Mapp 3. En 54-årig man som kommit in med svåra rygg- och magsmärtor. Han är uppenbart smärtpåverkad, och han är blek och kallsvettig. BT 90/60 och puls 130. Mapp 4. En 76 årig dam med en felställd handledsfraktur. Du prioriterar patienterna enligt följande: Prio 1. Patient tre, med rygg- och buksmärtor, är cirkulatoriskt påverkad. Status och anamnes ger misstanke om rupturerat bukaortaaneurysm. Vid bukundersökning konstaterar Du en pulserande resistens, varför Du omedelbart kontaktar kirurgjouren för vidare handläggning. Vanligen hinner man göra en urakut ultraljudsundersökning innan patienten tas till operationsavdelningen. Prio 2. Patient ett har en öppen fraktur, sannolikt i femurdiafysen. Öppna diafysfrakturer i femur är både akut livshotande och extremitetshotande. Patienten behöver därför tas omhand snabbt. Prio 3 och 4. Damen med handledsfrakturen skall behandlas före fotbollsspelaren, som har en stukning eller, möjligen, en odislocerad malleolfraktur. Men det är inte fel att först lätta på fotbollsspelarens elastiska bandage, för att försäkra sig om att fotleden inte är luxerad eller subluxerad, innan damens handledsfraktur behandlas. Fråga 2. Den 84-åriga damen har kliniskt en öppen femurdiafysfraktur. Förutom anamnes och status, vilka blir Dina sex primära åtgärder på akutrummet? Motivera Din handläggning! (3p) B3 12
Du har precis påbörjat Ditt första vikariat som ul på ortopedkliniken på ett av Stockholms största sjukhus. Fyra patienter söker akutmottagningen. Som nummer två handlägger Du en 84 årig dam med en öppen femurfraktur. Följande åtgärder vidtas på akutrummet: Smärtlindring med iv morfinpreparat för att minska stresspåslag och för att möjliggöra reponering. Sårodling, eftersom det kan ge en vägledning i antibiotikaval om patienten senare utvecklar en sårinfektion. Såret kan sköljas med steril NaCl. Såret täcks med sterila förband för att minska risken för bakteriekontamination. Om det blöder rikligt ur såret läggs ett tryckförband. Frakturen grovreponeras och temporärfixeras för att minska smärta och blödning. Distalstatus undersöks både före och efter reponeringen för att diagnostisera eventuella kärl- och nervskador. Iv antibiotikabehandling påbörjas för att motverka lokal infektion. Tetanusprofylax ges. Iv vätskebehandling påbörjas med ringeracetat och trombosprofylax ges med ringerdextran (promiten före). Patienten har inga ytterligare synliga skador. När Du ringer till anhöriga får Du veta att patienten normalt klarar sig själv, men att hon, den senaste tiden, ätit sämre och att hon nu behöver hemhjälp två gånger dagligen. Anhöriga anser att patienten normalt är helt orienterad. Hon medicinerar med Waran, Lanacrist 0.13 mg x 1 och Furix 20 mg x 1. Du remitterar patienten för röntgen av höft och femur och ordinerar Hb, Na, K, Krea, PK, Aptt, blodgruppering, bastest och Ekg. Tio minuter efter röntgenundersökningen kommer preliminärsvaret: Diafysär femurfraktur med distala fragmentet dorsalt dislocerat och förkortat 5 cm. Valgusfelställning. Ingen övrig skelettskada. Proverna visar Hb 118 ( 130-150), elektrolytstatus ua, PK (INR) 3,2 (1.0) Fråga 3. Patienten behöver akutopereras, vilket emellertid omöjliggörs av PK (INR)-värdet. Förklara varför det höga PK- (INR-) värdet utgör ett hinder för operation och också hur Du åtgärdar det höga värdet. (1p) B4 13
Du har precis påbörjat Ditt första vikariat som ul på ortopedkliniken på ett av Stockholms största sjukhus. Fyra patienter söker akutmottagningen. Som nummer två handlägger Du en 84-årig dam med öppen femurfraktur. Hon står på Waran och Lanacrist, sannolikt pga kroniskt förmaksflimmer. Eftersom patienten ska akutopereras måste PK (INR) sänkas ner mot 1.5. Pga risken för blödningskomplikationer omöjliggör ett högt PK (INR) spinalbedövning såväl som operation. Ge därför konakion (10mg/ml, 0,1-0,2ml iv) och/eller plasma. Alternativt ge Octaplex (protrombinkomplex), som ger direkt effekt, eftersom det, till skillnad mot k- vitamin, inte kräver någon levermetabolism. Efter behandlingen är PK (INR) 1.4. Du följer med bakjouren till operationsavdelningen för att hjälpa till med repositionen, som ibland kan vara jobbig att utföra själv. Där träffar ni en kandidat som undrar om patienten ska få två Olmedskruvar. Du förklarar ödmjukt att den här patienten har en diafysär femurfraktur och att hon därför behöver en märgspik. Betydligt vanligare i den här ålderskategorin är höftfrakturer. Fråga 4:1. Redogör för kandidaten vilka tre huvudtyper av höftfrakturer det finns. Rita gärna. (1p) Fråga 4:2. Beskriv de olika behandlingsalternativen för varje frakturtyp. Rita gärna. (1p) B5 Du assisterar Din överläkare när han sårreviderar och märgspikar en öppen, grad 2, femurfraktur. 14
För kandidaten förklarar Du samtidigt de höftnära frakturernas indelning i collum femoris-, pertrochantära- och subtrochantära frakturer. Collum femoris frakturerna delas in i dislocerade och odislocerade. De dislocerade frakturerna har hög frekvens läkningsstörningar. Patientens ålder och allmäntillstånd avgör valet av operationsmetod. Hos unga patienter, liksom hos svårt sjuka patienter, reponeras frakturen och fixeras med två skruvar, medan övriga erhåller en protes. De per- och subtrochantära frakturerna behandlas med antingen märgspik och skruv eller med platta och skruv (gammaspik eller DHS). De subtrochantära frakturerna behandlas helst med en lång märgspik. Fråga 5. Beskriv den bakomliggande anatomiska orsaken till att, så många som, 30% av de dislocerade collum femoris frakturerna utvecklar caputnekros. (1p) B6 Du assisterar Din överläkare på operation men måste nu gå till akuten igen. Två patienter väntar på Dig, en dam med en felställd handledsfraktur och en ung man med en misstänkt fotledsstukning. 15
På väg till akuten förklarar Du för kandidaten att caput femoris får huvuddelen av sin blodförsörjning från kärl med ursprung distalt om collum femoris. Kärlen går sedan intraartikulärt utanpå collum för att nå caput. Vid en dislocerad fraktur rupturerar dessa kärl mycket lätt, varpå caput blir avaskulärt. Som tredje patient tar Du dig an den 76-åriga damen. Hon är påfallande vital och aktiv. Hennes handled har en tydlig felställning, och hon ömmar över distala radius. Hon har normal beröringskänsel och normal radialispuls. Efter att ha erbjudit henne smärtlindring, vilket hon avböjer, remitterar Du henne för röntgenundersökning. Fråga 6. Beskriv röntgenbilden ovan. Hur behandlar Du den 76-åriga damen? Motivera Din handläggning. (2p) B7 Du har precis påbörjat Ditt första vikariat som ul på ortopedkliniken på ett av Stockholms största sjukhus. Fyra patienter söker akutmottagningen. Du har avslutat handläggningen av två av dem och påbörjat handläggningen 16
av den tredje, en äldre dam med handledsbrott. Du undersöker handleden, som är tydligt felställd, och noterar ömhet över distala radius. Distalstatus är normalt. Röntgen visar en volart felställd distal radiusfraktur. Den skall opereras med öppen reposition och anläggande av en volar platta. Dessa frakturer är instabila, varför en sluten reposition med gipsbehandling inte håller. Inför operationen berättar patienten att hennes väninna, efter ett handledsbrott som bara gipsbehandlades, fick en senskada. Patienten undrar hur detta kan hänga ihop. Fråga 7:1. Vilken senskada åsyftas? (1p) Fråga 7:2. Hur ställer Du diagnosen? (1p) B8 Du har nu behandlat de tre första patienterna. För damen med handledsfrakturen hinner Du förklara att 17
hennes väninna hade drabbats av ruptur av EPL (extensor pollicis longus). Etiologin anses vara en trycknekros i extensorsenefacket. Diagnosen ställs genom att undersöka rörelseförmågan i tummen: Med handflatan nedåt kan patienten inte lyfta tummen från underlaget. Rupturen opereras med en sentransferering av EIP (extensor indicis proprius, en av pekfingersenorna) till EPL. Det går inte att göra en direkt suturering. Nu återstår att behandla den 20-årige, mycket lovande, fotbollsspelaren. BT 150/80 och puls 78. Han har fått två Alvedon. När Du träffar honom, mår han bättre. Han ömmar över FTA och laterala malleolen. Slätröntgen av fotleden visar ingen skelettskada. Du misstänker en distorsion. För att besvara alla frågor från patienten och hans medföljare, diskuterar Du eventuella differentialdiagnoser med bakjouren. Fråga 8:1. Vilka differentialdiagnostiska överväganden gör Du med vetskap att slätröntgen av fotleden inte visar någon skelettskada? (1p) Fråga 8:2. Vilka råd ger Du en patient med fotledsdistorsion? (1p) 18
B9 Du har nu avslutat Din fjärde patient. Du har uteslutit fraktur av proximala metatarsale fem, hälseneruptur och proximal fibulafraktur. Luxation av peroneussenan, ett mycket ovanligt tillstånd, skulle också ha kunnat föreligga. Råden är aktiv belastning till smärtgränsen, eventuellt kryckor några dagar och elastisk linda. Senare, när svullnaden och den värsta smärtan har lagt sig, påbörjas träning av proprioceptionen med, bland annat, balansträning och tåhävningar. 19