0771-524 524 www.forsakringskassan.se Uppgifter Flyttning till eller arbete i ett annat land Datum Personnummer 1 (3) Skicka blanketten till Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Försäkringskassan har fått information om att du ska bo, arbeta eller studera utomlands. Vi behöver ytterligare uppgifter från dig. Fyll därför i blanketten och skicka tillbaka den till oss så snart som möjligt. På www.forsakringskassan.se finns information när du ska fylla i blanketten. 1. Uppgifter om dig Förnamn och efternamn Personnummer eller samordningsnummer Utdelningsadress i Sverige Postnummer och ort 2. Vad ska du göra utomlands? Välj ett av nedanstående alternativ. Gå sedan vidare till nästa punkt som du blir hänvisad till. Jag ska bo utomlands. Fyll i punkt 3, 6 och 7. Jag ska bo kvar i Sverige och arbeta utomlands. Fyll i punkt 4. Jag ska bo utomlands och arbeta i Sverige. Fyll i punkt 3, 6 och 7. Jag ska arbeta och bo utomlands. Fyll i punkt 3, 4 och 7. Jag ska studera och bo utomlands. Fyll i punkt 3, 5, 6 och 7. Jag ska studera, bo och arbeta utomlands. Fyll i punkt 3, 4, 5 och 7. Om du skickar med någon bilaga markerar du det i punkt 8 eller 9. Kom ihåg att underteckna blanketten (punkt 10). 3. Uppgifter om vistelsen i ett annat land Datum för utresa från Sverige Land Telefon, även landsnummer Adress Jag planerar att bo utomlands tills vidare till och med datum Vilken typ av bostad har du i det andra landet (till exempel hyresrätt, eget hus eller inneboende)? Kommer du att vistas i Sverige under tiden du bor utomlands? Nej Ja Skriv hur ofta och hur länge du kommer att vistas i Sverige Vilken typ av bostad har du i Sverige (till exempel hyresrätt, eget hus eller inneboende)?
Personnummer 2 (3) 4. Uppgifter om arbete ange land Jag ska arbeta i Första arbetsdagen i landet Sista arbetsdagen i Sverige Arbetsgivare Försäkringsnummer Arbetsgivarens adress Jag arbetar i Sverige Jag är anställd på ett svenskt handelsfartyg Jag är utsänd av en svensk arbetsgivare Jag är utsänd av ett svenskt biståndsorgan eller trossamfund 5. Uppgifter om studier utomlands från och med (datum) Jag ska studera utomlands Ger studierna rätt till studiemedel från CSN? Nej Ja Nej Ja Hur finansierar du ditt uppehälle? Studiemedel eller stipendier Utbildningsbidrag för doktorander Planerar du att återvända till Sverige efter avslutade studier? Annat: Vilket land betalar studiemedel, stipendier, utbildningsbidrag eller annan ersättning? I vissa situationer kan man ha rätt att tillhöra den svenska socialförsäkringen även om man är bosatt i ett annat land. Uppgifterna i punkt 6 gäller sådana situationer. 6. Andra uppgifter om din situation lön Jag har inkomst från Sverige i form av ersättning från ett trygghetsråd eller en trygghetsstiftelse a-kassa ersättning från Försäkringskassan annat: Jag är anmäld som arbetssökande på Arbetsförmedlingen i Sverige under min utlandsvistelse Jag är gravid. Jag skickar med ett intyg om graviditet. Jag är föräldraledig Jag studerar inom mitt yrkesområde Jag deltar i ett arbetsmarknadspolitiskt program
Personnummer 3 (3) 7. Har du familj? Nej, jag är ensamstående Uppgifter om din make eller sambo Make eller sambo - förnamn och efternamn Ja, jag har familj. Fyll i nedan. Personnummer eller födelsedatum Följer med Bor i Sverige Bor i ange land Arbetar i Sverige Arbetar i ange land Anställd Egenföretagare arbetsgivarens eller företagets namn Arbetslös Studerar i Sverige Studerar i ange land Annan sysselsättning: i ange land Uppgifter om barn Förnamn och efternamn Personnummer eller födelsedatum Följer med Bor i Sverige Bor i ange land Förnamn och efternamn Personnummer eller födelsedatum Följer med Bor i Sverige Bor i ange land Förnamn och efternamn Personnummer eller födelsedatum Följer med Bor i Sverige Bor i ange land 8. Vilka bilagor skickar du med? Kopia av anställningsavtal (ska skickas med om du arbetar i Sverige under utlandsvistelsen eller är utsänd av en svensk arbetsgivare) Kopia av intyg från a-kassa Intyg från CSN som styrker att du är antagen till en utbildning som ger rätt till studiestöd (ska skickas med om du deltar i en studiestödsberättigad utbildning men inte får studiestöd) 9. Övriga upplysningar Jag lämnar upplysningar i en bilaga 10. Underskrift Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga. När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan. Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras. Datum Namnteckning Telefon dagtid, även riktnummer Telefon kvällstid, även riktnummer Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister".