Nya antikoagulantia -klinik Vladimir Radulovic Koagulationscentrum SU/Sahlgrenska 130415
Lite siffror (förmaksflimmer) prevalens 0,95% i USA män > kvinnor ( 1,1% vs 0,8%) ålder ( 0,1% < 55 år, 10% > 80 år ) c:a 2,3 mil i USA ökad prevalens förväntat c:a 7,2 mil i USA 2020-50 direkt sjukvårdskostnad i UK 350 mil euro 1995 655 mil euro 2000 + 160 mil (sjukhem o dyl)
Prevalensen av FF i Sverige 2,5% Andersson et al, Journal of Internal Medicine 2012
Figure 2 Three-dimensional volume-rendered CT image of the heart showing anatomical correlation of the left atrial appendage Syed TM and Halperin JL (2007) Left atrial appendage closure for stroke prevention in atrial fibrillation: state of the art and current challenges Nat Clin Pract Cardiovasc Med 4: 428 435 doi:10.1038/ncpcardio0933
Occlusion av förmaksörat
Olika typer Paroxysmalt (självterminerande under 7 dygn, oftast kortare än 24 timmar) Persisterande (> 7 dygn, kräver aktiv behandling, en tredje del övergår till kroniskt) Permanent (över en månad, kroniskt)
Asymtomatiskt FF lika farligt vad gäller strokerisk 15% av alla som drabbas av stroke har FF Dubblerar risk för död i stroke och permanent invalititet Check your pulse test National stroke association
A novel application for dettection of irregular pulse using an iphone 4 S in patients with atrial fibrillation McManus D et al, Heart Rhythm 2013 75 patienter i samband med elkonvertering
Perorala antikoagulantia, gamla och nya Factor Xa inhibitors: Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Koagulationscentrum SU/S
Nya perorala antikoagulantia Själander A, Svensson P, internetmedicin.se
Legrand M, Arch Intern Med, 2011 Pat 1: 84 år, 40 kg, dabigatran 75 mg x 2 sedan fyra månader, ont i magen, rektal fekalom, digitalt avlägsnande, profus lokal blödning, går ad mortem (25 ggr ökad koncentration i blodet) Pat 2: 89 år, 45 kg, dabigatran 110 mg x 2 sedan fem månader, skulle ta ut kokleaimplantat; preop testning 11 ggr ökad koncentration, näsblödning som etsats; ingen op
Mini-Sentinel databas, 101019-111231 End point Dabigatran Dabigatran Warfarin Warfarin n (events) Events per 100000 days at risk n (events) Events per 100000 days at risk GI hemorrhage 10 599 (16) 1.6 43 541 (160) 3.5 Intracranial hemorrhage 10 587 (8) 0.8 43 594 (109) 2.4
Till FDA rapporterade biverkningar 100101-120630 End point Warfarin Dabigatran Total adverse events reported (n) Bleeding events, n (%) 4524 12 581 590 (13) 2453 (19) % female 54 48 Bleeding event Total bleeds (n) GI bleeds, n (%) Intracranial bleed, n (%) Warfarin Dabigatran 590 2453 162 (27%) 1352 (55%) 69 (12%) 280 (11%) Age (y) 68.5 75 Weight (kg) 85 82 Bleed fatalities, n (%) 47 (8%) 393 (16%)
4978 Dabigatran vs 9289 Warfarin under 1 år (Danmark), Larsen JACC 2013
Invasiva procedurer med dabigatran Själander A
Invasiva procedurer med rivaroxaban Själander A
- 40 + 40 ortopediska patienter -Stor interindividell skillnad i koncentration trots samma dosering ( Freyburger G, 2012)
RE-ALIGN 400 patienter med mekaniska klaffar (aorta och mitralis) Dabigatran 150 mg x 2, 220 mg x 2 eller 300 mg x 2 v s warfarin 12 veckors behandling Utvärdering efter 18 månader
From: Mechanical Valve Thrombosis With Dabigatran J Am Coll Cardiol. 2012;():. doi:10.1016/j.jacc.2012.06.039 Figure Legend: Thrombosed Aortic Valve Prosthesis Surgical photograph demonstrating the intraoperative appearance of the prosthetic aortic valve. Significant thrombus was observed on both the ventricular and aortic sides of the prosthesis. Date of download: 9/28/2012 Copyright The American College of Cardiology. All rights reserved.
Riktlinjer, vårdprogram och PM framtagna påuppdrag av eller i samarbete med SSTH
Godkända indikationer i Sverige Ortopedisk profylax Strokeprofylax vid FF Behandling av DVT och LE Pradaxa (Dabigatran) Xarelto (Rivaroxaban) Eliquis (Apixaban) ja ja nej ja ja ja ja ja nej
DVT anno MMXIII
Men antidot?
Hasan K et al, 2010 Kvinna 39 år 20 st Dalteparin á18000 E 4000 E/kg Blåmärken på magen Hem efter 4 dgr
Fernlöf G et al, 09 (9818 pat SPORTIF III och V, THRIVE) Ximelagatran Waran Stor blödning 104 155 Ålder 74,2 ± 8,6 71,1 ± 11,5 Kaukasier (%) 90,4 87,7 Kreatininclearence 74,3 ± 36,9 81,9 ± 40,3 Avlidna 8 (8%) 11 (7%) Erytrocyter 26 (25%) 27 (17%) FFP 1 (1%) 12 (8%) PCC 1 (1%) - apcc - - Vitamin K 5 (5%) 27 (17%) AE varaktighet 31 ±72 18 ±29
Reversering av ximelagatran (olika agens Elg M et al, -00)
Dabigatran och råttsvansmodell Van Ryn J, abstrakt 08 Även PCC har samma effekt
Rivaroxaban och babianmodell FEIBA Novoseven Gruber et al, abstrakt -08
Dabigatran och elektiv kirurgi (van Ryn -10) Njurfunktion ( krea clearence, ml/min) Uppehåll vid mindre ingrepp Uppehåll vid större kirurgi > 50 24 timmar 2-4 dgr 30 50 Minst 2 dgr 4 dgr < 30 2 5 dgr > 5 dgr
Dabigatranblödning Mindre blödning Större blödning Livshotande blödning Uppehåll, vänta med nästa dos Van Ryn et al, 2010 -Symtomatisk beh --kirurgisk hemostas --vätska -- blodprodukter --kolsuspension om < 2 timmar efter intag -- hemodialys -Överväg rviia eller PCC --filtration över kolfilter
Behandlingsrekommendationer baseras på Erfarenheter från liknande preparat Djurförsök Expertkonsensus