Information Avgift betalas enligt kommunens fastställda taxa. För att starta formuläret vänligen klicka 'Framåt'. Verksamhet Säsongsverksamhet Bedrivs säsongsverksamhet? * (Endast ett val) Ja Nej Hur många dagar per år har ni öppet? * Anläggningens huvudsakliga inriktning Vad är anläggningens huvudsakliga inriktning * (Endast ett val) Restaurang, storhushåll, konditorier, café Butik med försäljning av livsmedel Grossister och distrubitionsföretag Industriell tillverkning av livsmedel Producenter och tillhandahållare av dricksvatten genom en distributionsanläggning Övrig hantering Restaurang, storhushåll, konditorier, café Huvudsaklig kundgrupp * (Endast ett val) Barn under fem år eller vårdtagare inom äldreomsorg/sjukhem Personer i behov av specialkost/allergimat Huvudsaklig kundgrupp saknas Övrigt Fyll i kundgrupp * Typ av verksamhet Vilken typ av verksamhet bedrivs? * 1
Catering av varm mat (transport av varmhållen mat) Catering av kall mat (transport av kall mat) Mottagningskök för färdiglagad varm mat Mottagningskök för färdiglagad kall mat Restaurang Café/Konditori Kök på förskola Kök på äldreboende/sjukhus som serverar specialmat till äldre personer Annan Fyll i verksamhet * Verksamhetsbeskrivning Högrisk Tillagning/Inläggning/Gravning av rått kött/fågel Nedkylning av varm mat Hantering av opastöriserad mjölk Mellanrisk Varmhållning Malning av kött/fisk Tillagning/Inläggning/Gravning av rå fisk Styckning av animaliska produkter 2
Tillagning/Bearbetning utan råa animalier Beredning av sushi Strimling/Marinering av rått kött/fisk/fågel Gräddning av pannkakor/våfflor Kokning av potatis/ris/pasta Tillverkning av pastasallad, smörgåsar, bakelser eller smörgåstårtor Skivning av skinka/ost Återuppvärmning Låg risk Upptining Kylförvaring Servering av mjukglass/kulglass Mycket låg risk Hantering av frysta livsmedel Bakning eller servering av matbröd, hårt bröd eller torra kakor Uppvärmning av färdiga rätter (tex. köttbullar, pyttipanna) Försäljning av frukt, grönsaker, förpackad glass och/eller godis Konsumenter/Portioner per dag Ange ett genomsnitt för årets alla dagar * (Se 1) 3
Butik med försäljning av livsmedel Verksamhetsbeskrivning Högrisk Grillning av kyckling Tillagning/Bearbetning av rått kött/fågel Nedkylning av varm mat Hantering av opastöriserad mjölk Antal årsarbetskrafter som arbetar med ovanstående verksamhet * (Se 2) Mellanrisk Malning av kött/fisk Varmhållning av annat än varmkorv Styckning/Strimling/Marinering av rått kött/fisk/fågel Kokning av potatis/ris/pasta Packning kött/köttprodukter Beredning av sushi Försäljning av varmkorv Skivning av skinka/ost Tillverkning av tårtor, bakelser och/eller smörgåstårtor Tillverkning av pastasallad, smörgåsar Antal årsarbetskrafter som arbetar med ovanstående verksamhet * (Se 3) 4
Låg risk Försäljning av mjukglass/kulglass Försäljning av kylda livsmedel Antal årsarbetskrafter som arbetar med ovanstående verksamhet * (Se 4) Mycket låg risk Bakning eller servering av matbröd, hårt bröd eller torra kakor Försäljning av förpackad glass Försäljning av frukt, grönsaker, förpackad glass och/eller godis Försäljning av frysta förpackade livsmedel Uppvärmning av fryst färdigmat (tex. pizzabitar) för direkt försäljning Försäljning av frukt, grönsaker, förpackad glass och/eller godis Antal årsarbetskrafter som arbetar med ovanstående verksamhet * (Se 5) Grossister och distributionsföretag Typ av verksamhet Lagring eller transport av varmhållna livsmedel Lagring eller transport av frukt och grönsaker Lagring eller transport av kylforvarade livsmedel Lagring eller transport av frysta livsmedel Lagring eller transport av livsmedel som inte kräver kylförvaring Antal årsarbetskrafter som arbetar med ovanstående verksamhet * (Se 6) 5
Industriell tillverkning av livsmedel Typ av verksamhet Kött/Fisk/Charkhantering Färdiga maträtter Äggpackeri Konservering/Konservtillverkning Hantering av frukter, grönsaker, rotfrukter och potatis Bageri Konditorivarutillverkning Choklad- och konfektyrtillverkning Annan industriell tillverkning av livsmedel Mjölk Kött/fisk/charkhantering Ange typ/typer av kött/fisk/charkhantering * Packning av rått kött, rå fågel Slakt Tillverkning av malet kött Grovstyckning Bearbetning av rått kött, rå fisk, rå fågel genom exempelvis värmebehandling, rökning, rimning, mognadslagring 6
Färdiga maträtter Ange typ/typer av färdiga maträtter * Animaliska Vegetariska Äggpackeri Ange typ/typer av äggpackeri * Med tvätt Utan tvätt Konservering/konservtillverkning Ange typ/typer av konservering/konservtillverkning * Helkonserv Halvkonserv Hantering av frukter, grönsaker, rotfrukter och potatis Ange typ/typer av frukter, grönsaker, rotfrukter och potatis * Hela frukter/grönsaker 7
Groddning Skurna frukter/grönsaker Bageri Ange typ/typer av bageriprodukter * Matrbröd, hårt bröd eller torra kakor Smörgåstillverkning Bakning av konditorivaror (tårtor, bakelser) Konditorivarutillverkning Ange typ/typer av konditoriprodukter * Matrbröd, hårt bröd eller torra kakor Smörgåstillverkning Bakning av konditorivaror (tårtor, bakelser) Choklad- och konfektyrtillverkning Ange typ/typer av choklad/konfektyr * Snacks 8
Gelégodis Choklad Kokosbollar Annan industriell tillverkning av livsmedel Ange typ/typer av industriell tillverkning * Kafferosteri Sockertillverkning Sker tillverkning av produkter för särskilda näringsändamål? * (Endast ett val) Ja Nej Utgaende produkt, ton/år * (Se 7) Safttillverkning Bryggeritillverkning Kvarnprodukter Glasstillverkning Mjölk Ange typ/typer av mjölkhantering * Mjölktillverkning Mottagen mjölk, ton/år * (Se 8) Mjölkprodukttillverkning Pastörisering av mjölk 9
Osttillverkning av pastöriserad mjölk Ostillverkning av opastöriserad mjölk Producenter och tillhandahållare av dricksvatten genom en distributionsanläggning Verksamhet och råvatten Välj minst ett alternativ under Högrisk, Mellanrisk eller Låg risk * Högrisk Halter av mikroorganismer i råvattnet E. coli/enterokocker: > 10 per 100 ml Koliforma bakterier: > 100 per 100 ml Vattenverk som försörjs av ytvatten eller ytvattenpåverkat grundvatten Mellanrisk Halter av mikroorganismer i råvattnet E. coli/enterokocker: < 10 per 100 ml Koliforma bakterier: 1-100 per 100 ml Vattenverk som försörjs av ytvatten eller ytvattenpåverkat grundvatten Låg risk Halter av mikroorganismer i råvattnet E. coli/enterokocker: ej påvisad i 100 ml Koliforma bakterier: ej påvisad i 100 ml Vattenverk som försörjs av ytvatten eller ytvattenpåverkat grundvatten (Endast ett val) Ja Nej, distributionsanläggning Omfattning Distribuerat dricksvatten, m3 per dygn * (Endast ett val) 10 10-100 10
100-1000 1000-10000 10000-100000 > 100000 Övrig hantering Ange hantering som inte redovisats ovan, som egna alternativ, förklaringar och motiveringar Orsak till ytterligare kontrollbehov vid anläggning Exempel på verksamheter för respektive alternativ: Utformar märkning samt märker/förpackar livsmedel * Industri utan huvudkontor * Verksamhet som översätter märkning * Butik med egen tillverkning (till exempel matlådor) Utformar märkning men märker/förpackar inte * Huvudkontor * Verksamhet som tar in färdigmärkta livsmedel från annat land * Matmäklare Utformar inte märkning men märker/förpackar livsmedel * Legotillverkning av livsmedel * Livsmedelsföretagare som tillverkar ett livsmedel men som får färdigt märkningsunderlag från ett huvudkontor * Butik med egen tillverkning men med centralt styrd märkning Utformar presentation men märker/förpackar inte livsmedel * Fristående restauranger * Cateringverksamhet * Skolor/Förskolor med egen matsedel Utformar inte presentation och märker/förpackar inte * Butik med enbart förpackade livsmedel * Franchiserestaurang * Skola med centralt framtagen matsedel * Kyl-fryshus Ange vad som passar in på verksamheten Utformar märkning samt märker/förpackar livsmedel 11
Utformar märkning men märker/förpackar inte Utformar inte märkning men märker/förpackar livsmedel Utformar presentation men märker/förpackar inte livsmedel Utformar inte presentation och märker/förpackar inte Eventuella övriga upplysningar Anmälare Tänk på att ange det företag som står på registreringsbeviset. Innehavaren ska vara den person som är ansvarig för verksamheten. Organisationsnummer * (Se 9) Postort * Företagsnamn * Telefonnummer * Utdelningsadress * Telefonnummer Postnummer * E-postadress * Innehavare Förnamn * Livsmedelsanläggningens namn * Efternamn * Referensnummer Mottagare av faktura Välj ett alternativ * (Endast ett val) Anmälare (verksamhetsutövare, behörig firmatecknare) är mottagare av faktura Nedanstående företag är mottagare av faktura 12
Organisationsnummer * (Se 10) Utdelningsadress * Företagsnamn * Postnummer * Kontaktperson, förnamn Postort * Kontaktperson, efternamn Referensnummer Eventuella övriga upplysningar Underskriftstyp Datum och ort Signatur Namnförtydligande 13
Bilagor/Information (1.) Tillåtna val: 25, 25-80, 80-250, 250-2500, 2500-25000, 25000-250000, > 250000 (7., 8.) Tillåtna val: 1, 1-3, 3-10, 10-100, 100-1000, 1000-10000, > 10000 (2., 3., 4., 5., 6.) Tillåtna val: 1, 1-2, 2-3, 3-10, 10-30, > 30 (9., 10.) Hjälptext: Skriv in företagets organisationsnummer, skriv det enligt följande format NNNNNN-NNNN (ex. 556677-8899). 14