Team 148 Piva Halmstad Projektrapport Bättre vård mindre tvång del 2 Syfte med deltagandet i Genombrott Förbättra den psykiatriska heldygnsvården med fokus på tvångsvård och tvångsåtgärder Teammedlemmar Helene Björck: Kontaktperson helene.bjorck@regionhalland.se David Lindberg, Eva-Marie Olssson Carina Zander, Karl Kjellqvist, Annikka Ankarsten Projektets övergripande mål 1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder 2. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder 3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder 4. Att utveckla samverkan mellan olika aktörer i patientens liv/värld för att minska andelen inläggningar på tvångsvård. Sammanfattning PIVA i södra Halland sökte till genombrottsprojektet för att bland annat vidareutveckla vårt samarbete med patientens nätverk. Våra mål handlade om att minska tvångsåtgärder, erbjuda patienter vårdade enligt LPT samtal om deras tvångsvård och att hälften av dem skulle uppfatta vården som begriplig. Personal skulle känna sig förtrogen med rutiner och patienter skulle ha en dokumenterad planering inför hemgång. Projektets mätperiod sträcker sig från 1 maj till 31 oktober 2013 och jämfördes med samma period året innan. Våra förändringar bestod bl.a. av ett strukturerat rapporteringssystem och kontaktmannaskap dygnet runt. En mall för eftersamtal togs fram och patienter fick tillgång till lättbegriplig information som översatts till olika språk. Personalen ökade sin kunskap genom utbildning. En checklista och en lathund angående tvångsvård togs fram. Tvångsåtgärderna minskade med 35 %. De patienter som erbjöds eftersamtal blev 49 % och 80 % av dessa upplevde LPT-vården som begriplig. 87 % av personalen upplevde sig förtrogen med riktlinjer angående LPT. 77 % av patienterna som vårdades enligt LPT fick sin hemgång tryggad med en ny omvårdnadsplan vid namn Hemliv. Patienter och brukarorganisationer involverades tidigt i projektet och vi har genomfört intervjuer, enkäter och haft möten med flera av dessa. Vi kommer arbeta vidare med öppen tidsbokning för patienter direkt vid hemgång samt fortsatt planera för vårt LS4. Bakgrund Upptagningsområde: Södra Halland Uppdrag: Akutmottagning med psykiatrisk intensivvårdsavdelning dygnet runt samt substitutionsmottagning. Population: ca 140 000 invånare.
Anledningen till vår ansökan, var att vi tidigare deltagit i genombrottsprogram 1, detta med gott resultat vilket sporrade oss till nya framtidsvisioner inom området Bättre vård- mindre tvång. Vi hade behov att vidarutveckla vårt samarbete med våra patienters nätverk. Vi vill förbättra redan påbörjade arbetsmetoder vid användandet av tvångsåtgärder, samt hur vi preventivt agerar för att undvika tvångsvård/tvångsåtgärder. Omvårdnadsplanering med patientmedverkan samt uppföljande samtal efter tvångsåtgärd är en aktiv del i omvårdnaden på avdelningen sedan tidigare. Flera utbildningssatsningar till personalgruppen inom området är genomförda i syfte att förbättra kvaliteten och patientsäkra användandet av tvångsåtgärder. Struktur och tydlighet i omvårdnadsdokumentation finns också som en följd av tidigare förbättringsarbete. Månadsvis mätning görs via dokumentet Baseline (ett statistikdokument framtaget av team 12 Piva Halmstad), av uppnådda resultat samt utförda tvångsåtgärder med mera, görs löpande sedan 2010. Resultat från mätning delges berörd personal på avdelningen i samband med arbetsplatsträffar samt finns tillgängliga på intranät, vilket leder till alert, informerad personal som strävar mot gemensamma mål. Som ytterligare positiv effekt av de mätningar som görs har avdelningens ambitioner att korrekt och fullständigt inrapportera KVÅ (Klassifikation av vårdåtgärder) till socialstyrelsen säkrats. Avdelningens alla patienter skattas enligt BVC (Bröset Violence Checklist, en riskbedömning för aggressionsutbrott). Implementering av ovanstående strukturer och förbättringar genomförs successivt på klinikens övriga slutenvårdsavdelningar. Mål 1. Att minska tvångsåtgärder med ytterligare 20 % jämfört med år 2012 samma period. 2. Att 100 % av patienterna vårdade enligt LPT erbjuds ett strukturerat samtal med personal om LPT vården. 3. Att 100 % av personalen ska känna sig väl förtrogen gällande rutiner och riktlinjer samt att dessa följs. 4. Att 100 % av patienterna vårdade enligt LPT ska ha en dokumenterad planering inför utskrivning. 5. Att 50 % av patienterna vårdade enligt LPT som erbjudits strukturerat samtal angående LPT vården upplever den som begriplig. Förändringar som testats Vi har sammanlagt under projektets gång haft 35 stycken PDSA hjul igång. Här prestenterar vi några som inneburit en förbättring under respektive mål. Mål 1 En förändringsidé bestod av att strukturerade rapporter enligt SBAR ökar patientsäkerhet och kännedom. SBAR står för Situation, Bakgrund, Aktuellt och Rekommendation. Detta ökar i sin tur förutsättningar för en professionell och mer patientsäker omvårdnad samt ett gott bemötande. Vinsterna med ett strukturerat och enhetligt överrapporteringsunderlag insågs tidigt i arbetet och därför togs ett underlag fram. Underlaget har sin grund i SBAR, där vi har gjort vissa förändringar för att bättre motsvara avdelningens behov. Vi rapporterar bland annat kring patientens medverkan, BVC skattning (risk för våld), eventuella tvångsåtgärder och planerade eftersamtal i överrapporteringen. Testet av förändringen föll väl ut och användandet av rapporteringsunderlaget har nu införts
som rutin. Ovanstående förändringsidé kopplas till Anna Björkdahls 9D-triangel Minskar behovet av tvång r/t fungerande ordning Avdelningen har sedan flera år använt en anonym och frivillig utvärderingsenkät för patienter som vårdats på avdelningen, med i vårt tycke alldeles för få som valde att delta. För att öka svarsfrekvensen flyttade vi brevlådan för enkäterna till patienternas inspirationsyta inne på avdelningen. Försåg lappen på brevlådan med ett tydligare budskap om att deras åsikter är viktiga för att kunna förändra omvårdnaden och till stor hjälp för oss. Detta ledde till att fler valde att delta. Via enkäten har vi bl.a. insett vikten av att ha en specifik kontaktperson dygnets alla timmar. Att patienten alltid har någon särskild namngiven ur personalen att vända sig till med frågor, tankar och stöd har visat sig skapa trygghet. Trots så positiva upplevelser av kontaktmannaskap dagtid hade detta tidigare inte införts på nattskiftet. Med tanke på hur viktig nattsömnen är och hur avgörande den personliga trygghetskänslan är för att kunna komma till ro och sova gott beslutade gruppen sig för att testa om kontaktpersoner kunde tillföra samma känsla av trygghet nattetid. De patienter som tillfrågats under testcykeln har upplevt att kontaktperson under natten varit positivt och tryggt. Därför har vi nu kontaktmannaskap dygnet runt och alla patienter har idag alltid en specifik person att vända sig till. Ovanstående förändringsidé kopplas till Anna Björkdahls 9D-triangel Minskar behovet av tvång r/t känslomässig balans Mål 2 Vi började med att arbeta fram en mall för samtal om LPT-vård. Personal på avdelningen blev därefter utbildade att genomföra samtalet med patienter angående LPT-vården och vad som föranledde själva beslutet om LPT. Resultatet av samtalet dokumenteras i patientens juridiska omvårdnadsplan. Det finns en checkruta bredvid varje patient på avdelningens beläggningswhiteboard för att säkra att samtalet blir/är utfört och detta är också något som rapporteras mellan arbetslagen. Idag är detta en införd rutin på avdelningen. Vi erbjöd sedan tidigare strukturerade samtal med patienter efter utförda tvångsåtgärder enligt samma princip. Ovanstående förändringsidé kopplas till Anna Björkdahls 9D-triangel Minskar behovet av tvång r/t fungerande ordning Mål 3 Vi inledde med en förändringsidé där vi kartlade personalens aktuella kunskapsläge kring den lagstiftning som är kopplad till LPT-vården. Vi lät all ordinarie personal svara på ett frågetest angående LPT. Detta gjordes i samband med att hela personalgruppen hade 2 internatdagar. Syftet med dessa internatdagar var att personalgruppen skulle informeras om det påbörjade projektarbetet och de olika mål som enheten framöver skulle jobba tillsammans med. Internatdagarna säkrade att hela personalgruppen involverades direkt från start. Två av de efterföljande idéerna var att komplettera personalens kunskap om LPT genom att utveckla en speciell lathund angående LPT samt en checklista. Vi hade sedan tidigare ett kontaktmannaskap dagtid. Det framkom från vikarier och timanställd personal förfrågan kring vad som förväntades av dem som kontaktpersoner för avdelningens patienter. Man upplevde att det fanns skillnader i hur ordinarie personal arbetade i sin roll som kontaktperson. Det beslutades därför att utarbeta en beskrivning av kontaktmannaskapet, för att säkerställa patientens omvårdnadsbehov. Beskrivningen tydliggjorde också kontaktpersonens roll och funktion. Det gjordes även en specifik mall för
kontaktmannaskapet för natten. För att också tydliggöra arbetsledande sjuksköterskas roll framarbetades en beskrivning. Vid utformandet av dessa ovanstående beskrivningar av olika roller bjöd teamet in 3 skötare och 2 sjuksköterskor ur omvårdnadsgruppen att framställa dessa beskrivningar i samråd med teammedlemmar. För att säkerställa att avdelningens rutiner och riktlinjer även hot och våld följs av all personal, även vikarier och timanställda, fick alla samma utbildning oavsett anställningsform. Utbildningen utvärderades genom närvarolista samt enkät där man skattade hur väl informationen mottagits. För att säkra gällande rutin kring GAPT (genomgång av patientens tillhörigheter) i samband med inläggning, uppdaterades en skriftlig rutin för att öka användarvänligheten och sitter synlig för både patienter och personal. Detta antas leda till ökad trygghet för personalen och förutsägbarhet för patienten. Ovanstående förändringsidéer kopplas till Anna Björkdahls 9D-triangel Minskar behovet av tvång r/t känslomässig balans Mål 4 För att säkra vårt arbete med en dokumenterad planering inför trygg hemgång för våra patienter vårdade enligt LPT testade vi några av följande idéer: En ny omvårdnadsplan vid namn Hemliv med sökordet Samordning infördes i, redan befintlig, standardiserad dokumentationsrutin. Funktionen upplevdes vara viktig för att nå målet med en uppföljande planering inför utskrivningen och har nu införts som rutin. Ovanstående förändringsidé kopplas till Anna Björkdahls 9D-triangel Minskar behovet av tvång r/t fungerande ordning Vi har också lyft frågan till ledningsgrupp om möjlighet för avdelningens sjuksköterskor att kunna boka in patienter som ska skrivas ut från avdelningen direkt i öppenvårdens tidböcker. Detta för att säkerställa att de patienter som bedömts av avdelningens överläkare, vara i behov av en snabb uppföljningstid hos behandlare i öppenvård lämnar avdelningen med tid i handen. Tyvärr har detta inte gått att genomföra ännu då verksamheten en längre tid präglats av chefsbyten men kommer att prövas framöver. Dock verkar den nytillträdda chefen se positivt på detta och vi kommer därför bevaka och verka för att detta ska bli en verklighet. Anhörigfolder med information om avdelningens rutiner samt stöd efter avslutad vårdtid har framtagits. Där finns också aktuell information om region Hallands brukarföreningar samt kommunens anhörigstöd i syfte att stödja de som hjälper. Mål 5 Vår övertygelse är att om patienten får insikt om vad som föranlett tvångsvården söker man tidigare och frivillig vård i framtiden. Ett stort fokus på information har lagts under detta mål. En idé var att använda sig av strukturerade samtal med patienter som vårdats på LPT för att öka deras begriplighet angående varför de vårdas på LPT. Vi vill med samtalet om LPTvården fånga upp alla patienter, även de som inte har varit utsatta för tvångsåtgärder. Själva inläggningen på LPT är ett tvång i sig och därmed traumatiskt för många. Vi har framställt en lättbegriplig och uppdaterad version av LPT-broschyren, angående rättigheter och skyldigheter. Vi utformade en informationspärm tillhörande varje patientsäng vars innehåll beskriver de
dagliga rutinerna och reglerna inne på avdelningen. Både LPT-broschyren och informationspärmen har översatts till ett flertal andra språk för att underlätta för icke svensktalande. En enkät angående väntrumsmiljö och vilken information man önskat få där, har legat till grund för att det numera finns uppdaterad och aktuell information om brukarorganisationer, stöd som kommun och landsting kan erbjuda. Det ledde också till en personligare och varmare miljö efter patienternas önskemål Ovanstående förändringsidéer kopplas till Anna Björkdahls 9D-triangel Minskar behovet av tvång r/t känslomässig balans samt tydlig kommuniktion Resultat Mål 1 Totalt minskade antalet tvångsåtgärder ytterligare med 35 % perioden 1 maj - 31 oktober 2013 jämfört med samma period 2012.
Mål 2 I genomsnitt så erbjöds 49 % av patienterna vårdade enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård eftersamtal om LPT-vården under mätperioden. Mål 3 Att skatta 4 eller 5 räknade vi som att personal kände sig väl förtrogna med gällande riktlinjer. Totalt sett så skattade 87 % av personal 4 eller 5 på självskattningsformuläret angående tvångsåtgärder i oktober. När vi genomförde samma enkät i mars så var det 79 % av personlen som skattade 4 eller 5 på samma frågor.
Mål 4 I genomsnitt så hade 77 % av patienterna vårdade enligt LPT en dokumenterad planering inför utskrivning. Mål 5 I genomsnitt så upplevde 80 % av de tillfrågade patienterna vårdade enligt LPT tvångsvården som begriplig. Redovisning av tvångsåtgärder
Diskussion Vårt första mål har varit att ytterligare minska våra tvångsåtgärder med 20 % jämfört med samma period 2012. Vi minskade antal tvångåtgärder med 35 % och har uppnått vårt mål. Vi tror det kan ha berott på att vi arbetat med att skapa ordning och reda genom tydliga rutiner och riktlinjer enligt Anna Björkdahls 9D-triangel. Vi har lagt stort fokus på stöd och information till patienten angående LPT vård, rättigheter och skyldigheter. Vi tror att alla de olika förbättringsåtgärder vi arbetat med haft positiv effekt för att uppnå detta mål. Antal patienter vårdade enligt LPT har varit färre denna period jämfört med förra året (148st 2012 jämfört med 124st 2013) Detta kan förstås också ha bidragit till minskningen av tvångsåtgärder. Fast även när man tar detta i beaktning så är det procentuellt sett en minskning med 22 %. Minskningen av patienter vårdade enligt LPT kan i sig vara ett positivt resultat av de förbättringsidéer som genomförts sedan föregående genombrottsprojekt 2011. Vårt andra mål där 100 % av patienterna vårdade enligt LPT ska erbjudas ett strukturerat eftersamtal om sin LPT vård, har ej uppnåtts fullt ut då vi endast erbjöd 49 %. Vi tror att detta berott på ett för högt satt mål då vi i efterhand kunnat se att flertalet av dessa patienter vårdas på annan enhet t.ex. somatiken eller flyttats till annan psykiatrisk avdelning under pågående LPT vård. De flyttas då innan samtalet hinner hållas. Vi har valt att ha kvar vårt högt satta mål då vi har ambitionen att implementera samtalet om LPT-vård på övriga kliniken och på så vis komma åt en del av de brister vi haft. Vårt tredje mål, att 100 % av personalen skulle känna sig väl förtrogna med gällande rutiner och riktlinjer samt att dessa följs, når vi nästan fram till. Vi kunde se en klar ökning av personalens kunskap under projektets gång. Personalens upplevda känsla av trygghet och följsamhet när det gäller rutiner och riktlinjer har ökat. För att nå detta mål har stor möda lagts ned på att säkra och framställa olika sorters informationsmaterial, såsom t.ex. lathund angående tvångsåtgärder samt checklista för LPT vård. I början och i slutet av projektet genomfördes ett självskattningsformulär och där såg vi en ökning med 8 procentenheter vilket vi kopplar samman med våra olika insatser för ökad kunskap. Teamets fjärde mål, att 100 % av patienterna vårdade enligt LPT ska ha en dokumenterad planering inför utskrivning är nästan uppnått vid dagens datum. Avsteg från fastslagen rutin p.g.a. slarv/hög arbetsbelastning eller att patienten vårdas på somatiken tror vi är den främsta
orsaken till att vi missar ett fåtal patienter. De flesta patienter har trots allt en planering vid utskrivning fast det inte alltid dokumenteras under rätt omvårdnadsplan. Vi har dock goda förhoppningar att snart uppnå detta mål. En förbättringsidé var att få tillgång till öppenvårdens tidsbokning för de patienter som bedömts av överläkare vara i behov av snar uppföljning för vidare behandlingsinsatser/stöd. Denna idé visade sig tyvärr inte vara genomförbar i nuläget då verksamheten omstrukturerades och nya verksamhetschefer för både sluten och öppenvård precis varit i färd att tillträda. Den nytillträdda chefen för öppenvården verkar dock se positivt på denna förbättring då den lyfts i ledningsgruppen. Vi ser det som en mycket viktig del för att göra våra patienters hemgång tryggare och tid i handen är något som patienter och anhöriga påpekat vara viktigt. Vi kommer därför att bevaka och verka för att detta blir en verklighet inom snar framtid. Vårt femte mål där målsättningen var att 50 % av de patienter vårdade enligt LPT som erbjudits och genomfört det strukturerade samtalet om sin LPT vård ska uppleva vården som begriplig. Här blev resultatet långt över förväntan, 80 % av de som fick samtalet upplevde LPT-vården som begriplig, och vi inser att vi haft för låg målsättning här. Vi funderar också här på hur utfallet blivit om vi nått vårt andra mål d.v.s. att 100 % av patienterna vårdade enligt LPT haft detta samtal. Detta blir något att sträva efter då samtalet verkar ha mycket god effekt och bidrar till en ökad begriplighet för patienten. De patienter som inte upplever vården som begriplig efter genomfört samtal kan i vissa fall förklaras av patientens hälsotillstånd. Så här involverade vi patienter och deras närstående Vår ambition var redan från början att ha en person med egen erfarenhet av tvångsvård med, antingen som medlem i teamet eller som adjungerad till teamet. Vi tror att deras erfarenheter och kunskaper kan vara till hjälp för oss och därmed minska antalet återinläggningar på LPT och därmed tvångsåtgärder. Vi sökte kontakt med en person som varit behjälplig teamet i Varberg och som deltagit i ett tidigare projekt. Tyvärr fick vi inte till någon träff. Vi var fast beslutna att vi skulle ha nära kontakt med någon med egen erfarenhet av tvångsvård. Vi gick då ut med en efterlysning till vår öppenvård, kommunens verksamhet Clavis och de brukarorganisationer som finns inom Hallandsrådet för psykiatribrukare. Det var fortfarande svårt att hitta någon men när vi var på LS2 i Stockholm fick vi ett mail om att en kvinna anmält sitt intresse. Kort därefter fick vi ytterligare svar från tre tidigare patienter vilka vi sedan intervjuade. Ur dessa intervjuer hämtade vi mycket inspiration till förändringsideer. Vi har också haft regelbunden mailkontakt med Hallandsrådet för psykiatribrukare för att ta del av deras åsikter om vår tvångs- och psykiatrivård. Vid ett tillfälle träffades vi för att informera om projektet. Vid framtagandet av anhörigfoldern har de varit oss behjälpliga med sina unika erfarenheter. Anhöriga har involverats genom att en i teamet, i egenskap av anhörig, suttit med i det lärande nätverket NKA (Nationellt kompetenscentrum anhöriga). De har träffats fyra gånger sedan projektet startat. Vid dessa möten har projektet presenterats. Vid framställandet av anhörigfoldern har mycket av den information som kommit fram via dessa rikstäckande nätverk använts. Teamet har också presenterat projektet tillsammans med våra mål för det lokala Intresserådet i Halmstad som utgörs av representanter från kommunen, patient- och anhörigorganisationer. Vi har under hela projekttiden haft en stor inspirationsyta tillgänglig för avdelningens patienter och närstående där uppdaterad information om det pågående förbättringsarbetet samt aktuella månadsrapporter.
Vi har involverat patienter och anhöriga genom en enkät i väntrummet där man inbjudits att ha synpunkter på bl.a. miljö, bemötande och informationsbehov. Resultatet blev TV, konst, vacker blomuppsättning, gratis fika, klocka samt aktuella tidningar, patient och anhöriginformation när de mest önskade förändringarna genomfördes. Patienter bidrar kontinuerligt med synpunkter genom en anonym utvärderingsenkät om hur man upplevt vårdtiden, med fokus på bemötande, delaktighet och trygghet. I enkäten har man också haft möjlighet att lämna kommentarer vilka tagits till vara i form av dels en kortlek med citat som används till diskussions/reflektionstillfällen och även som utdrag på personalens inspirationsyta. Enkäten har funnits sedan 2011 med över 600 svar. Sammanfattning av projekttiden så här långt Vi har genomfört många förbättringar under projektet. Huvudmålen med projektet, mindre tvång, har vi lyckats med, och de andra målen fortsätter vi jobba mot. Bland annat införande av hot-och-våld formuläret SOAS-R. Även möjligheten att boka patienter direkt till öppenvården ligger på agendan. Många förbättringsidéer som genomförts har vi gjort med alla patienter i åtanke och därför gynnat även patienterna vårdade enligt HSL. Ett bra exempel som vi är stolta över är att vi säkerställt att omvårdnadsplanerna upprättas inom 2 timmar efter inläggning för alla patienter. Vårt eget LS4 planerar vi att genomföra under våren 2014, där vi tänkte ha fokus mot anhöriga och närstående. Flera av de organisationer vi har kommit i kontakt med kommer bjudas in. Övriga kommentarer Vi har ansökt om och antagits för att sprida projektet via medverkan på regionens FoUU (forsknings och utbildning, utvecklingsenhet). Vi har även informerat om arbetet på regionfullmäktige. Vi hoppas detta leder till nya öppningar och möjligheter samt till ökat samarbete med närliggande verksamheter. Många av våra förändringsidéer har införts som rutiner på övriga avdelningar inom kliniken såsom SBAR-rapportering, vårdplan Hemliv med Samordning. LPT-broschyr och lathund samt checklistor ska även införas i hela regionen. Under projekttiden har vi kommit i kontakt med Agneta Schröder/psykiatriskt forskningscentrum i Örebro. Vi kommer delta i forskningsstudien Kvalitet i psykiatrisk vård och därmed säkrar vi vårt fortsatta förbättringsarbete.