Ett smärtfritt liv Är det möjligt? Är det önskvärt? Sjuksköterskestämman 20190514 Maria Lindström Familjeläkare, Hc Gilleberget Ordförande Läkemedelskommittén Medlem terapigrupp smärta Region Västernorrland Hälsa 1
Vad är smärta? En obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada Vad är smärta? En obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada Men Smärta är en personlig upplevelse som inte kan påvisas eller uteslutas med objektiva metoder 2
Orsaker till smärta Nociceptiv smärta akut vävnadsdestruerande smärta Perifier neuropatisk smärta skada i perifier nerv eller nervrot Central neuropatisk smärta skada i centrala nervsystemet Centralt störd smärtmodulering långvariga smärttillstånd Psykogen smärta smärta enbart av psykiska orsaker Idiopatisk smärta passar inte in under någon av de andra Två olika typer av smärta 3
A R Å L Ä K E M E D E L S B I V E R K N I N G A R E G P T S E S E Ö S Y M T F U N K T I O N S N I V Å A I C M S H I K S T E L T F Y S I S K T J R O E K 0 N 0 M I R L T G I I V D Ett smärtfritt liv Är det möjligt? Är det önskvärt? 4
Mediciner och långvarig smärta Finns inget mirakelmedel Alla smärtläkemedel har biverkningar Indikationer för opioidbehandling Akut pågående vävnadsdestruerande tillstånd Fraktur Pågående cancersjukdom Palliativa tillstånd Akut ischemi Bör vara så kortvarig som möjligt - Kan ofta avslutas efter 3-5 dagar - Ökad risk för beroende efter två veckor 5
Hur många får effekt Smärta praktisk hantering 1. Akut eller kronisk vävnadsdestruerande smärta 2. Kronisk smärta utan pågående vävnadsdestruktion 6
Paracetamol och NSAID Läkemedelsinducerad värk - BÅDA Blödningar Hjärt-kärlkomplikationer Njursvikt Kodein Långsamma metaboliserare 7% Dålig analgetisk effekt Ultrasnabba metaboliserare Risk för uttalade bieffekter pga snabb omvandling till morfin 7
Tramadol Komplex farmakodynamik Svårt att trappa ut Morfin Väldokumenterat Billigt Aktiva metaboliter Varierande biotillgänglighet Men. Ingen evidens att någon opioid är bättre än någon annan på gruppnivå 8
Oxykodon Lätt att förväxla kortverkande med långverkande Snabb passage över blod-hjärn-barriären Time to peak Men bättre??? De allra flesta läkemedel mot akut smärta leder till mer smärta, dåligt minne, koncentrationssvårigheter, ångest, nedstämdhet, och sömnstörningar om de används under lång tid 9
Janusinfo april 2019 Biverkningar hos opioider Förstoppning Hyperalgesi Psykomotorisk påverkan Sedering Tolerans Nedsatt kognitiv förmåga Eufori/dysfori Muntorrhet Sömnstörningar Illamående Mardrömmar Hormonell påverkan Urinretiontion Hallucinationer Immunologisk påverkan Gallvägsbesvär Myoklonier Klåda Beroende Andningsdepression Delirum 10
Biverkningar hos opioider Förstoppning Hyperalgesi Psykomotorisk påverkan Sedering Tolerans Nedsatt kognitiv förmåga Eufori/dysfori Muntorrhet Sömnstörningar Illamående Mardrömmar Hormonell påverkan Urinretiontion Hallucinationer Immunologisk påverkan Gallvägsbesvär Myoklonier Klåda Beroende Andningsdepression Delirium Biverkningar hos opioider Förstoppning Hyperalgesi Psykomotorisk påverkan Sedering Tolerans Nedsatt kognitiv förmåga Eufori/dysfori Muntorrhet Sömnstörningar Illamående Mardrömmar Hormonell påverkan Urinretiontion Hallucinationer Immunologisk påverkan Gallvägsbesvär Myoklonier Klåda Beroende Andningsdepression Delirum 11
Biverkningar hos opioider Förstoppning Hyperalgesi Psykomotorisk påverkan Sedering Tolerans Nedsatt kognitiv förmåga Eufori/dysfori Muntorrhet Sömnstörningar Illamående Mardrömmar Hormonell påverkan Urinretiontion Hallucinationer Immunologisk påverkan Gallvägsbesvär Myoklonier Klåda Beroende Andningsdepression Delirum 12
13
Opioider, år 2018, DDD/TIND std 23 - Jämtland - pat 25 - Norrbotten - pat 10 - Blekinge - pat 08 - Kalmar - pat 06 - Jönköping - pat 07 - Kronoberg - pat 03 - Uppsala - pat 19 - Västmanland - pat 18 - Örebro - pat 12 - Skåne - pat 22 - Västernorrland - pat 21 - Gävleborg - pat 14 - Västra Götaland - pat 20 - Dalarna - pat 09 - Gotland - pat 05 - Östergötland - pat 24 - Västerbotten - pat 01 - Stockholm - pat 13 - Halland - pat 04 - Södermanland - pat 17 - Värmland - pat 0 5 10 15 20 N02AJ06 - kodein och paracetamol N02AX02 - tramadol N02AA05 - oxikodon N02AB03 - fentanyl N02AE01 - buprenorfin N02AA01 - morfin N02AJ09 - kodein och ASA N02AA55 - oxikodon och naloxon N02AX06 - tapentadol N02AA03 - hydromorfon N02AB01 - ketobemidon N02AG02 - ketobemidon+spasmol. Västra Sollefteå Centrum Ånge Johannesberg Nyland Höga Kusten Njurunda Premicare Ljustadalen Sidsjö Öbacka Gilleberget Bredbyn Nacksta St Olof Timrå Kramfors Humanresurs Granlo Västernorrlands län Sundsvall Liden Sollefteå Caspien Alnö Södra Sundet Söråker Husum-Trehörningsjö Matfors Bjästa Själevad Alnö Ankaret Fränsta Domsjö Centrum Stöde Beroendeframkallande läkemedel, år 2018, DDD/TIND, listade patienter per vc/hc N02AA01 Morfin 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 N02AA03 Hydromorfon N02AA05 Oxikodon N02AB01 Ketobemidon N02AB03 Fentanyl N02AE01 Buprenorfin N02AG01 Morfin och spasmolytika N02AG02 Ketobemidon+spasmol. N02AX02 Tramadol N02AX06 Tapentadol N02AJ06 Kodein och paracetamol N02AJ09 Kodein och ASA N03AX16 Pregabalin N05BA01 Diazepam N05BA04 Oxazepam N05BA06 Lorazepam N05BA12 Alprazolam N05CD02 Nitrazepam N05CD03 Flunitrazepam N05CF01 Zopiklon N05CF02 Zolpidem 14
Vad ser vi? 15
Så länge man har mediciner mot sin långvariga värk är det svårt att veta vad som är värken och vad som är medicinbiverkningar Vad är vad i smärtan? 16
Det är bra att prova sätta ut mediciner för att kunna börja om men det måste gå långsamt för att inte ge mer biverkningar 17
Läkemedel mot nervsmärta Amitriptylin NNT 3,6 Duloxetin NNT 6,4 Gabapentin vid diabetesneuropati NNT 3,8, vid bältros NNT 3,2 Ett smärtfritt liv Är det möjligt? Är det önskvärt? 18
Mål med behandlingen Minska långvarig värk så det går att leva ett bra liv ändå VÄRK VÄRK Kognitiv beteendeterapi KBT Information och utbildning Långsam aktivering mot konkreta relevanta mål Rörelser om rörelserädsla är problemet Avslappning Medicinutsättning 19
Framgångsfaktorer i behandling Hitta ett nytt utgångsläge Kris och sorgearbete Motivationsarbete Hitta verktyg att klara vardagen Utveckla en ny självbild Hopp för framtiden 20
Fysisk aktivitet Smärtstillande Förbättrad funktionsnivå Positiv effekt på livsstilsrelaterad ohälsa 21
Ett smärtfritt liv Är det möjligt? Är det önskvärt? 22