Stor förskrivningsökning av antidepressiva läkemedel

måndag 5 april 2004 Stor förskrivningsökning av antidepressiva läkemedel Konsumtionen av depressionsläkemedel fortsätter att öka. Dalsland, Göteborg och flera kommuner i Bohuslän ligger drygt 15 procent över riksgenomsnittet. SBU-rapporten om depression visar att kognitiv terapi i många fall är lika bra eller bättre än TCA eller SSRI. Vid SBU-konferensen den 11 mars belystes depressionsterapier ur många olika aspekter. A nders Carlsten visade en exposé över förskrivning av antidepressiva läkemedel. En sjufaldig ökning har skett under de senaste tio åren. Från ett räkneexempel taget från förskrivningsstatistiken kan man anta att ungefär var tionde patient får antidepressiv behandling i regionen. Utifrån detta kan man diskutera om vi har en över- eller underförskrivning. I vårt kommittéområde har vi under flera år haft en hög förskrivning av antidepressiva läkemedel vilket inte alltid går att direkt koppla till ohälsotalen i respektive område. Läkemedlen förskrivs även på andra indikationer vilket ytterligare försvårar tolkning av statistiken. v Mer från konferensen på nästa sida. redaktion: Thomas Ericson (ordf Läkemedelskommittén), Lena Stroud, Lisbeth Leandersson (Apoteket Björnen, NÄL) samt Hans Klaive som extern producent. produktion: Klaive Kommunikation AB. prepress och tryck: Cela Grafiska AB. upplaga: 2 300 ex. Läkebladet ges ut av Nordvästra Läkemedelskommittén Västra Götaland och distribueras till alla förskrivare i Läkemedelskommitténs område. 2003-2004. adress: Läkebladet, Apoteket Björnen, 461 85 Trollhättan. Telefon 0520-910 62, fax 0520-168 63, e-post:. 03 SoS utredning om läkemedelskommittéernas arbete har givit upphov till diskussion om framtiden för vårt arbete inom Läkemedelskommittéerna. Det som mest kommit i fokus är vårt samarbete mellan kommittéerna i VGR. Detta har utvecklats kraftigt de sista två åren utan att det lokala engagemanget minskat! Exempel på detta är: Skapandet av regiongemensamma terapigrupper för osteoporos och vaccin. Utökat samarbete inom grupper som hjärta/kärl, mage/tarm, infektion, blod/koagulation och vätska/nutrition. Ny effektiv organisation för upphandling av läkemedel som kommenteras i detta nummer av Läkebladet. En gemensam utbildningsgrupp som tar fram idéer och genomför gemensamma utbildningsmöten ibland i samarbete med SBU. Exempel på ett mycket lyckat sådant möte är den SBU konferens om behandling av depression som nyligen ägt rum i Göteborg och som kommenteras i detta nummer. Gemensamma aktiviteter kring Apodos och ett engagerat arbete med Läk-it frågor är andra exempel på gemensamma ansträngningar i läkemedelsarbetet. Inom regionen avser vi också att starta ett projekt kring utbildning tillsammans med institutionen för klinisk farmakologi och experter i VGR. Första stegen har redan tagits på Sahlgrenska. Denna utbildning skall i första steget prövas på våra sjukhus, dit primärvårdens läkare bjuds in för att också få möjlighet att delta. Därefter får vi bedöma hur dessa försök tas emot. Här finns en stor potential till oberoende läkemedelsinformation om vi vill ha det. För framtiden ser vi gärna ett utökat samarbete mellan våra terapigrupper i VGR, med målet att försöka nå större samsyn när det gäller terapirekommendationerna. I detta arbete är det viktigt att det blir en bra balans mellan det mycket viktiga lokala engagemanget och behovet av samsyn. v

Referat från SBU-konferens om depression Vetenskaplig kunskap är en bland andra kunskaper. Med det påståendet inledde Christer Enkvist dagen. Påståendet visade sig passa väl in under dagen, föredrag och diskussioner baserade sig på såväl vetenskapliga underlag som erfarenhetsutbyte. Å sa Larsson, distriktsläkare på Stavre vårdcentral i Trollhättan, presenterade»depressionens ansikte på vårdcentralen«. Stavre har c:a 15 000 patientbesök varav 900 läkarbesök rör psykiatriska problem och 800 distriktssköterske- respektive kuratorbesök. Depression är den fjärde vanligaste diagnosen på vårdcentralen. Åsa presenterade tre patientfall som väl belyste svårighet att ställa diagnosen, olika patienters vilja till behandling, utsättningsproblematik och sjukdomsinsikt respektive medvetenhet om sin livssituation. Konklusionen blev vikten av att ställa rätt diagnos och framför allt att välja rätt individanpassad behandling. En regelbunden god uppföljning exempelvis efter tre veckor, tre månader och sex månader är av stor vikt. Målet är bot Göran Björling konstaterade att de flesta deprimerade patienter söker hjälp i primärvården. Det är viktigt att primärvården får bra hjälpmedel i form av tydliga riktlinjer. En patient med många besök, eller»tjocka journaler«, kan vara anledning att tänka till. Målet med behandling ska vara bot, ej endast förbättring som kan ge ökad risk för återfall. Depressionssköterskor borde nyttjas i högre grad, psykoterapeuterna är för få för att kunna täcka hela behovet av kognitiv behandling. Risk för underbehandling kan vara: fördomar, skamkänsla, somatiska symtom och ångestdämpande medel om dessa väljs framför de dyrare, antidepressiva. Överbehandling sker främst vid en för ytlig diagnostik, enkla skattningsskalor är ett bra hjälpmedel. Minsta möjliga kraft Ingvar Carlsson talade om samsjuklighet. 30 procent av patienter på sjukhusens Stora bilden: Åsa Larsson, distriktsläkare, Sten Thelander, docent neuropsykiatri, SU, Jan Beskow, professor, kognitiv psykiatri, Christer Enkvist, landstingsöverläkare, Göran Björling, verksamhetschef psykiatri, NU, Ingvar Karlsson, sakkunnig i psykiatri, SBU, Anders Carlsten, forskningschef, Apoteket. medicinklinker är även deprimerade. Han beskrev frekvensen för olika sjukdomar och svårigheten att ställa depressionsdiagnos. Från en metastudie inkluderande 13 studier berättas att behandling mot depression är möjlig och att det inte finns några hållpunkter för att ett preparat är att föredra före något annat. Minsta möjliga»kraft«i läkemedelsbehandling ska användas särskilt till äldre, där det annars finns risk för manier. Det finns inga studier på utsätt- foto: hans klaive Skarptest av generisk förskrivning Under april-juni testas generisk förskrivning på två kliniker och 10 vårdcentraler i Nordvästra Götaland och Göteborg/Bohuslän. Utvärdering sker under försöket. Initiativtagare är professor Sten Iwarsson, Läkemedelskommittén i Göteborg och Bohuslän och Rune Dalquist, klinisk farmakolog, Umeå. Försöket genomförs i samverkan med läkemedelskommittéerna, Apoteket och Profdoc. Lagen om generisk substitution har inneburit ett ökat tryck mot användning av generisk förskrivning. En del förskrivare använder redan idag generisk förskrivning av vissa läkemedel utan att ange produktnamn. Detta försvårar i dagsläget arbetet på våra apotek och dessutom är denna åtgärd möjligen olaglig. Vi här i Nordvästra Götaland har nu erbjudits delta i ett pilotprojekt där vi ska testa generisk förskrivning fullt ut av alla läkemedel som finns på Läkemedelsverkets utbyteslista. Projektet är avsett att pågå i tre månader. Målet är att få en bild av hur generisk förskrivning fungerar i vardagssjukvården. För närvarande pågår förhandlingar med Profdoc för att anpassa detta förskrivarstöd till generisk förskrivning för de som ska delta i pilotprojektet. Syftet med försöket är att utvärdera i vilken utsträckning förskrivarna vill utnyttja möjligheten till generisk förskrivning. Läkemedelsverket har gjort förändring av receptkungörelsen som anpassats till förutsättningarna för projektet Start 5 april Genvägen, som projektet kallas, startar den 5 april och pågår till den 26 juni. I försöket ingår

ning av antidepressiva medel, försök ska göras med god uppföljning efter en, tre respektive sex månader. Äldre har större risk för återfall vid utsättning. Kognitiv psykoterapi Jan Beskow föreläste om kognitiv psykoterapi, att lära sig att hantera sin situation i stället för eller i kombination med läkemedelsbehandling. Att betrakta patienten ur ett normalt perspektiv är viktigt liksom hur problemen beskrivs. Ångest/rädsla, depression/ nedstämdhet nämndes som exempel. Begreppen ångest och depression kan uppfattas svårare att själv påverka än rädsla och nedstämdhet. Suicider kan vara en konsekvens av psykisk sjukdom. Suicider är såväl en stor mänsklig tragedi som ett samhällsekonomiskt problem. Jämförelse gjordes med Trafiksäkerhetsverkets nollvision i trafiken, där man satsar resurser för att förebygga. Motsvarande åtgärd borde övervägas vad gäller suicider. Sedan 1979 har man visserligen sett en nedgång i antal suicider men är nu på svag uppgång. Storleksordningen på döda i trafiken ligger på omkring 500 personer, suicider på cirka 1 500 personer. Framgångsrik kongnitiv terapi varar längre Sten Lindahl inledde med att presentera områden där kunskap saknas i vetenskapliga underlag. De är: R Valet av behandling när första behandling ej fungerat. R Behandling av barn och ungdomar. två kliniker medicinkliniken i Uddevalla och psykkliniken NU-sjukvården samt sex vårdcentraler. Ca 100 förskrivare omfattas. Apoteket Apoteket fortsätter försöket ytterligare en tid tills de utskrivna recepten är uthämtade. Lathundar tas fram till förskrivare och apoteken som hjälp att översätta preparatnamn till substansnamn. Apoteken för incidensrapporter på eventuella fel eller risker vid användandet av lathunden. Frekvensen av recept förskrivna med substansnamn Mats Edward visade hur systemet fungerar. R Få studier är gjorda på 75-80 åringar. R Det finns inga säkerställda skillnader mellan olika psykoterapier och vid allt utom svåra depressioner är antidepressiva likställda med psykoterapi. R Effekten av framgångsrik kognitiv terapi varar längre än läkemedelsbehandling. R TCA har ej effekt på barn och marginell effekt hos tonåringar. R Fyra publicerade studier är gjorda på SSRI, ingen av dem med längre behandling än tio veckor. R Inget medel för depressionsbehandling är godkänt för barn och ungdomar i Sverige idag. R Det finns ingen säkerställd skillnad i effekt mellan olika antidepressiva medel vid behandling av lindriga och måttliga depressioner. R Plötsligt avbrott eller utsättning med SSRI och TCA kan orsaka svåra utsättningsreaktioner. Men det är inte uttryck för beroende. R Skärpt diagnostik och uppföljning, en skriftlig förklaring till insättning, hur uppföljning ska ske och av vem och förslag till behandlingslängd. v lisbeth leandersson leg apotekare lisbeth.leandersson@apoteket.se Beställ rapporten SBU:s nya rapport»behandling av depressionssjukdomar«finns ännu så länge endast på nätet. Vill du förhandsbeställa rapporten, mejla annica.petren@strd.se. Rapporten kostar 200 kronor. Moms och fraktkostnad tillkommer. Sten Iwarsson presenterade projektet utvärderas via apotekets datastöd, ATS, och Profdoc. Utvärdering Utvärdering kommer att ske parallellt under försöket. Alla ingående yrkesgrupper kommer att intervjuas, enligt planerna även patienter. Utvärderingen genomförs av Navigare som studerar konsekvenserna, de praktiska för/nackdelarna, erfarenheter av förskrivarstödet, problem och riskbeskrivningar, tidsvinst/förlust, följsamhetsanalys samt inställning till generisk förskrivning. v lisbeth leandersson Upphandling 2005 U pphandling av läkemedel har under flera år varit utsatt för kritik och ifrågasättande från läkemedelskommittéernas sida. Processen har uppfattats otydlig och terapigruppernas ställning har uppfattats som oklar. Även resultatet av upphandlingen har varit oklar då det färdiga varit svårgenomträngligt bl a på grund av sitt omfång. Nu sätts en ny organisation i sjön för detta års upphandling. Tidsplanen är tydlig. Tidsplan 1 juni 2004: Utskick av förfrågan. 1 september: Anbud in. 15 september: Sammanställning ut till fokusgrupperna. 15 oktober: Urvalet klart. 15 november: Linjeorg beslut klart. 26 november: Tilldelningsbeslut. 7 december: Avtal in för påskrift. 1 januari 2005: Avtalsstart. Fokusgrupper Vidare har det bildats sju så kallade fokusgrupper som utgör basen i upphandlingsorganisationen. Bakgrunden är att man fokuserar på sju terapiområden där vinsten med upphandlingen uppgått till minst 2,5 Mkr vid tidigare års upphandling. De sju terapiområden som aktivt upphandlas är: R Anestesimedel R Röntgenkontrastmedel R Infektionsläkemedel R Antikoagulationsläkemedel och medel mot anemier R Onkologiska läkemedel R Vacciner R Infusionsvätskor Bland övriga läkemedel som inte ingår i dessa grupper kan det finnas enstaka preparat med sådan rabatt att de kan bli föremål för upphandling. Sådant beslut fattas av regionala Läkemedelsrådet. Terapigruppsrepresentanter I fokusgrupperna sitter representanter från varje terapigrupp i de olika kommittéerna. Dessa grupper kommer att vara engagerade i en reell upphandlingsprocess och utöva en expertroll. Samma medlemmar som ingår i fokusgrupperna utgör också kärnan i regiongemensamma terapigrupper, som är under utveckling. Fokusgruppen för blod/koagulation har t ex i år ansvaret att ta fram medicinska riktlinjer för användning av erytropoetin och fondaparinux (Arixtra). v

Dagbok istället för medicinburk Stavre vårdcentral har utvecklat en arbetsmetod som ger patienten möjlighet till samtal och beteendeterapi. Ibland kan dagboksskrivande ersätta medicinering. A nn-christin Barkman är distriktssköterska vid Stavre vårdcentral och utbildad i kognitiv terapi vid Kognitiv Center i Kungälv. Patienterna är i åldern 18-35 år och behandlingen går bl a ut på att bryta negativa tankegångar. läkare patient patient kurator v 1 v 12 samtal träning återkoppling bedömning psyksköterska mental coaching booster-samtal Principskiss Stavre vårdcentral Åsa Larsson och Ann-Christin Barkman vid Stavre vårdcentral i Trollhättan. Rutiner Distriktsläkaren bedömer en kognitiv behandling som den mest lämpliga. Distriktssköterskan bekräftar till patienten att hon/han står på tur. Endast vid första mötet talar man om då-tid, för att skapa en bild av patienten. Därefter sätter man upp ett gemensamt mål, upprättar en handlingsplan och försöker definiera patientens problem. En gång i veckan, under sex till tolv veckor, träffar Ann-Christin patienten. Samtalsperioden avslutas med ett så kallat booster-samtal med uppcheckning och som en markering att samtalsrundan är slut. I vissa fall kan patienten få återkomma någon gång i månaden. Patienten möter åter distriktsläkaren som gör en bedömning av utfallet. Under hela behandlingstiden kommunicerar läkare och sköterska/kurator utan att åsidosätta tystnadsplikten. Behandlingens innehåll Behandlingen bygger på aktiva handlingar hos patienten. Ett fall kan se ut så här: Stina, 32, gift, yrkesarbetande, 3 barn. Hon ställer stora krav på sig själv. Hon känner oro över att inte hinna med, att inte vara en bra mor, att inte vara tillräcklig i något sammanhang. Hon har svårt att säga nej. En ständig oro är symtomet. Efter kartläggning och definition av problemet följer handfasta och enkla behandlingar. En metod är att patienten skriver ner vad som ger ångest och oro. Det lättar på trycket, hon får själv formulera sig om sitt problem. Patienten gör en dygnsbeskrivning för att se hur mycket tid hon har för sig själv. Patienten får hemuppgifter, t ex att promenera en viss sträcka. Avslappning, andningsövningar är andra metoder. Eftersom behandlingen sträcker sig över en relativt lång tid får patienten tid att se var problemen ligger och lära sig tänka på ett annat sätt. Resultatet visar att många patienter går ut ur vårdapparaten efter avslutad behandling utan läkemedelskonsumtion. Stavremodellen Åsa Larsson, distriktsläkare, ingår tillsammans med distriktssköterska med kognitiv utbildning samt kurator i psykteamet. Modellen är bra även i ett kärvt ekonomiskt läge. Allt fler människor har behov av någon form av behandling för depressiva åkommor. Kognitiv behandling har visat sig vara väl så verksamt och effektivt som långvarig läkemedelsbehandling. Alltså på sikt en ekonomiskt fördelaktigare lösning för vårdgivaren. Ett av syftena med att erbjuda kognitiv behandling är att inte föra in patienterna i en läkemedelsförbrukning. Kognitiva samtal verkar också ligga i tiden. Vi har märkt ett ökat intresse både från patienter och från vården. På önskelistan Högt på önskelistan står att Stavremodellen prövas och införs på fler vårdcentraler. Det är en poäng med att lägga behandlingen på vårdcentralen. Psykbesvären avdramatiseras eftersom patienten kan säga att hon/han går på vårdcentralen, precis som för vilken annan åkomma som helst. v hans klaive foto: hans klaive

Studiebesök i Dudley Projektgruppen för projektet Genvägen har studerat generisk förskrivning på plats i England i Dudley utanför Wolverhampton. I England har man använt generisk förskrivning under sju år. 79 procent skriver generiska recept inom primärvården och nära 100 procent inom slutenvården använder generisk förskrivning. Det finns förutsättningar att införandet kan gå snabbare i Sverige eftersom vi har lag om generisk substitution. Förbättrad attityd till generisk förskrivning I England expedieras generiska recept vilket får ungefär samma konsekvens för patienten/kunden. Det kan bli olika produkter vid fortsatt medicinering. Attityden till generisk förskrivning var avvaktande i början men med tiden har fördelarna blivit alltmer uppenbara och givit stor anslutning bland förskrivarna. På direkt fråga till de experter vi träffade från Prescription Pricing Authority framgick det att läkare som hade svårigheter att acceptera förändringen var äldre läkare, särskilt sådana som arbetade ensamma i sin praktik. Läkemedelsföretagens varumärkesbyggande får inte samma betydelse i framtiden. En förhoppning är att läkemedelsförpackningarna mer kommer att betona det generiska namnet som en konsekvens av generisk förskrivning. Gamdöden i Indien 1990 började vitryggade gamar dö i stor skala i Keoladeos nationalpark i Indien. Den utbredda gamdöden drabbade även Pakistan. På 10 år har populationen minskat med upp till 95 procent i vissa områden. Katastrofen drabbar även andra gamarter. Ganska snart började man misstänka någon form av förgiftning. Obduktioner visade bl a på njurpåverkan. År 2000 initierade Bird Life International och Pakistans ornitologiska sällskap en studie av 16 gamkolonier i Du verkar hängig? Ja, men det är nog bara något jag ätit Indien och Pakistan. Efter omfattande studier som bl a uteslöt annan miljö- eller sjukdomspåverkan visade det sig att anti-inflamatoriska diklofenac för veterinärbruk var orsaken till miljökatastrofen. Diklofenac används som läkemedel vid en mängd sjukdomssymtom hos husdjuren. I Pakistan lever gamarna i stor utsträckning av slaktrester och självdöda husdjur. På så sätt får fåglarna i sig rester av diklofenac, med katastrofala följder för hela ekosystemet. Ytterligare studier pågår i samarbete med WWF- Pakistan. Förslag till förbud eller reglering av diklofenac har lagts fram för regeringarna i Indien, Pakistan och Nepal. v Läs mer om gamdöden: http://www.peregrinefund.org/ notes_asianvulturediagnosticresults.htm Imponerande redovisning Andra intryck från vårt besök i primärvården var extremt höga patientflöden med en ny patient var femte minut. Besöken var kostnadsfria för patienterna. Imponerande var den redovisning av läkemedelskostnaderna som varje läkare får vid slutet av varje kvartal. Den visar kostnadsförändring jämfört med föregående år, avvikelse i kostnaden jämfört med kollegorna och avvikelse jämfört med nationell standard. Besöket var sammanfattningsvis mycket trevligt och avslutades med middag hos en av de brittiska kollegorna i hans hem i Wolverhampton. v Konferens om läkemedel och miljö i Göteborg Den 21 april arrangerar Västra Götalandsregionen och Apoteket en konferens med temat Läkemedel och Miljö. Konferensen är kostnadsfri och hålls i Ostindiska Huset i Göteborg. Konferensen tar upp brännande, intressanta ämnen. Vart tar våra läkemedel vägen? Effekter av hormonstörande ämnen i miljön. Läkemedelns spridning i våra vatten. Effekterna av antibiotika och desinfektionsmedel i miljön. Vidare tar man upp ansvar och möjligheter i samband med miljöarbetet inom läkemedelsindustrin. Läkemedelsgenomgång, provförpackningar och läkemedelsrester sätts också in i ett miljöperspektiv. Moderator är Olle Larkö, professor vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset. v Anmälan sker till Ing-marie.klaar.haegerstam@vgregion.se