Barn- och föräldraperspektivet i beroendevården i Värmland

Barn- och föräldraperspektivet i beroendevården i Värmland En studie och ett utvecklingsarbete på Beroendecentrum och Laromottagningen 2014 Per Jörnmyr & Kjerstin Almqvist

Foto och utformning: Susanne Boman Tryck: Arkitektkopia www.liv.se

Förord Arbetet med projektet har skett på uppdrag av Sveriges kommuner och landsting (SKL) i samverkan med Värmlands läns vårdförbund och Landstinget i Värmland. Arbetet har utförts av projektledaren Per Jörnmyr som har samlat in data från journaler och en personalenkät samt genomfört barn och patientintervjuer. Kjerstin Almqvist, professor i medicinsk psykologi och chef för psykiatrins FOU-enhet i Värmland, har varit handledare under hela arbetsprocessen. Projektledaren har genomfört bearbetning och analys samt dokumentationen i rapporten. Parallellt har projektledaren inlett ett utvecklingsarbete för att barnens situation ska uppmärksammats i högre utsträckning på Beroendecentrum och Laromottagningen. Vi vill tacka barn, patienter och personal som har bidragit med kloka synpunkter och viktig information. Patienter och barn bidrog med värdefulla synpunkter och beskrivningar av sin situation. Det som de berättade belyste också hinder som verkar stå i vägen för att barn ska uppmärksammas mer i missbruks- och beroendevården. Vi har därför valt att lägga tyngdpunkten i denna rapport på presentationen av patient- och barnintervjuerna. Vi vill också lyfta värdet av att projektledaren välkomnades att sitta i samma lokaler som personalen på Beroendecentrum och Laro under projekttiden. De har samtliga bidragit med stort intresse och motiverat patienter till att delta i intervjuerna. Att kunna ha haft en kontinuerlig dialog med personalen i dessa frågor under projekttiden har gjort att utvecklingsarbetet kunde påbörjas redan från projekttidens start och att personalens själva varit delaktiga i utvecklingsarbetet.

Sammanfattning... 1 1. Inledning... 2 1.1 Beroendecentrum i Värmland... 3 1.2 Laromottagningen i Värmland... 3 2. Kartläggning genom dokumentation i patientjournaler... 4 2.1 Frågeställningar... 4 2.2 Metod... 4 2.3 Resultat... 4 3. Personalenkät om minderåriga barn till patienter... 7 3.1 Frågeställningar... 7 3.2 Metod... 7 3.3 Resultat... 7 4. Intervjuer med patienter... 11 4.1 Frågeställning... 11 4.2 Metod... 11 4.3 Resultat... 11 5. Intervjuer med barn vars förälder har ett missbruk... 23 5.1 Frågeställning... 23 5.2 Metod... 23 5.3 Resultat... 23 6. Utvecklingsarbetet... 31 7. Diskussion... 33

Sammanfattning Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) 2g 2010 anger sjukvårdens skyldighet att särskilt beakta minderåriga barns behov av information, råd och stöd när föräldern har en allvarlig sjukdom. Värmlands läns vårdförbund fick våren 2014 ett uppdrag av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) att följa upp lagstiftningen och utveckla barn- och föräldraperspektivet inom delar av missbruks och beroendevården i Värmland. Arbetet genomfördes på Beroendecentrum och Laromottagningen, och bestod av fem olika delar; 1) en inventering av 249 patientjournaler för att öka kunskapen om antalet berörda barn och föräldrar i verksamheterna, 2) en personalenkät om personalens kunskapsnivå och tillämpning av lagstiftning och rutiner, 3) djupintervjuer med 14 patienter 4) djupintervjuer med 5 barn i syfte att belysa deras erfarenheter av information, råd och stöd samt deras syn på barn- och föräldraperspektivet i missbruks- och beroendevården, 5) att påbörja ett utvecklingsarbete på de två enheterna. Resultaten från journalgenomgången visade att 163 barn till totalt 102 föräldrar kunde identifieras. 40 % av alla patienter hade minderåriga barn och 26 % av dessa barn bodde helt eller delvis hos patienten. Dokumentationen kring förekomst av barn, boendesituation, familjerelationer eller insatser var ibland bristfällig eller saknades. I de journaler (48 %) där det s k barnformuläret var ifyllt kunde man hitta dessa uppgifter lättare. Av journalgranskningen kunde man också utläsa att barn ytterst sällan fick den information, råd och stöd som lagen eftersträvar. Detta delvis för att deras föräldrar tackade nej när insatsen erbjöds. Av de 49 patienter som hade erbjudits information råd, och stöd angående föräldraroll eller till deras barn önskade endast 5 patienter den insatsen. Av personalenkäten framkom att personalen generellt tyckte att barn- och föräldraperspektivet är viktigt i missbruks- och beroendevården. Personalen hade kunskaper om lagstiftning och rutiner men information, stöd, råd till barn och föräldrar blev sällan av i praktiken och verkade inte vara en naturlig del i arbetet. Personalen uttryckte osäkerhet kring dessa arbetsuppgifter och pekade på ett behov av utbildning och tydligare rutiner. Enkäten visade också att orosanmälningar till socialtjänsten var få inom verksamheterna. Djupintervjuer med patienter och med barn visade att det fanns stora behov av att stärka barn- och föräldraperspektivet samt att utveckla insatserna för barn och föräldrar inom missbruks- och beroendevården. Både patienter och barn efterlyste mer öppenhet i dessa frågor, information, råd och stöd. De flesta hade väldigt lite erfarenhet av insatser riktade till barn eller föräldrar. Större delen av de vuxna patienterna hade själva vuxit upp med föräldrar med missbruks- och beroendeproblematik utan att få information, råd eller stöd och lyfte fram de stora negativa konsekvenserna som detta medfört. Barnen var besvikna över att vuxna generellt hade varit tysta och inte uppmärksammat problemet. De beskrev att informationen och hjälpen hade behövt komma mycket tidigare. Den kom först när de själva uppvisade psykiska symtom eller problembeteenden men var även då sällan inriktad på förälderns missbruks- och beroendeproblematik. Att insatser och information inte kom till stånd trots personalens och patienternas intresse kan verka motsägelsefullt. I intervjuer och enkäten framkom dock många olika slags hinder och svårigheter. Bland annat beskrevs en ovana hos personal och föräldrar i att ha dessa samtal, rädslor kring att störa behandlingen, göra fel, oro inför vilka känslor samtalet kunde väcka och frågetecken kring vad informationen skulle innehålla. Rädslor hos patienten för orosanmälan till socialtjänsten var annat som kom upp i intervjuer med patienter. Ett utvecklingsarbete har påbörjats där projektledaren och barnansvariga diskuterat och bildat en arbetsgrupp för att fortsätta jobba mer specifikt med barn- och föräldraperspektivet. Flera åtgärder är planerade framåt som bland annat handlar om att skapa bättre och tydligare rutiner, ta fram konkret informationsmaterial samt komma igång med barnsamtal och informationsträffar för närstående. 1

1. Inledning År 2010 trädde en ny skrivning av Hälso- och sjukvårdslagen 2g i kraft. Lagen innebar en förstärkning av barns rättigheter att informeras om sin förälders sjukdom. Där beskriver man att minderåriga barn till patienter har rätt att få information, råd och stöd från den som behandlar förälderns sjukdom, alltså hälso- och sjukvården. I lagen framgår också tydligt att barns rättigheter gäller om föräldern har en psykisk funktionsnedsättning, allvarlig fysisk sjukdom, är missbrukare av alkohol eller annat beroendeframkallande medel eller oväntat avlider. Under 2012-2013 genomfördes en rapport och ett utvecklingsarbete kring barn- och föräldraperspektivet på Beroendecentrum Stockholm. Värmlands läns Vårdförbund tog 2014 på sig uppdraget att genomföra en liknande kartläggning/rapport och ett utvecklingsarbete i Värmland. Man valde att kartläggningen och utvecklingsarbetet skulle ske på Beroendecentrum (avdelning för abstinensvård) och på Laro (mottagning för läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende). Både dessa enheter är en del av länsgemensam psykiatri i Värmland. Värmland valde också att lägga till barnintervjuer som en viktig del i rapporten för att få med barnens erfarenheter och åsikter om barnperspektivet. Uppdraget innehöll fem olika delar. 1) Att via patientjournaler kartlägga antalet patienter med minderåriga barn, barnens ålder, boendesituation och om insatser i form av information, råd och stöd getts eller erbjudits barnen. 2) Enkät med personalen på de två enheterna för att undersöka personalens kunskapsnivå, deras tillämpning av lagstiftning, rutiner, samt deras åsikter kring barn- och föräldraperspektivet i missbruks- och beroendevården. 2

3) Patientintervjuer för att bland annat undersöka deras åsikter kring lagstiftningen, barn- och föräldraperspektivet i missbruks- och beroendevården, deras erfarenheter av hjälp för dem själva och/eller deras barn. 4) Barnintervjuer för att bland annat belysa barnens åsikter och erfarenheter av information, råd, stöd och hur de hade önskat att hjälpen hade sett ut. 5) Påbörja ett utvecklingsarbete på de två enheterna i syfte att stärka barn och föräldraperspektivet. 1.1 Beroendecentrum i Värmland Beroendecentrum Värmland är ett HVB-hem som drivs av Värmlands läns Vårdförbund i samverkan med Landstinget i Värmland som bedriver psykiatrisk öppenvård dygnet runt i samma lokaler. Verksamheten finns i Psykiatrihuset vid Centralsjukhuset i Karlstad. Verksamhetens inriktning är medicinsk abstinensbehandling, psykiatriska och psykosociala bedömningar. Målgrupp är män/kvinnor från 18 år, bosatta i Värmland med beroendeproblematik. Beroendecentrum tar emot klienter via biståndsbeslut från socialtjänsten i vistelsekommunen och behandlingstiden för dem är normalt tre veckor. Man arbetar med evidensbaserade metoder enligt Nationella riktlinjer. På Beroendecentrum arbetar idag 23 personal (avdelningschef, överläkare, psykolog, vårdadministratör, utvecklingsledare, behandlingsassistenter, behandlingskonsulenter och sjuksköterskor). 1.2 Laromottagningen i Värmland Laro (läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende) är en landstingsdriven enhet som ingår i division Psykiatri, Landstinget i Värmland. Enheten har funnits sedan 2012 och består idag av 8 personal (överläkare, vårdadministratör, avdelningschef, sjuksköterskor och kurator). Laro har som uppdrag att utreda och behandla vuxna personer över 20 år i Värmlands län som har mer än ett års dokumenterat beroende av heroin, morfin eller opium. Patienter som anser sig vara i behov av denna behandling kan komma i kontakt med Laro via remiss från socialtjänst, frivård, annan sjukvårdsinrättning eller en egenremiss. Även Laro arbetar med evidensbaserade metoder enligt Socialstyrelsens riktlinjer som gäller vid substitutionsbehandling. 3

2. Kartläggning genom dokumentation i patientjournaler 2.1 Frågeställningar Syftet med delstudien var att undersöka om det fanns dokumentation i journalerna kring patienternas barn och att kartlägga hur stor andel av patienterna på Beroendecentrum och Laro som hade minderåriga barn. Vi ville också få kunskap kring antalet barn, barnens ålder, boendesituation och om eventuella insatser (information, råd och stöd) hade getts. De frågeställningar som använts vid motsvarande kartläggning på Beroendecentrum Stockholm användes som utgångspunkt men anpassades till verksamheterna i Värmland. 2.2 Metod Samtliga patientjournaler för tidsperioden 13 06 01-14 06 01 på Beroendecentrum granskades av projektledaren. Journalgranskningen skedde i två separata dokumentationssystem (Cosmic och Secura Nova). Då personalen är anställd av två olika huvudmän (Landstinget i Värmland, Värmlands läns Vårdförbund) dokumenterar man i olika system. I Cosmic har samtliga journaler från vårdtiden, barnformuläret och kommunens vårdbegäran granskats. I Secura Nova har personuppgifter, placeringsuppgifter, dokumentation (journalanteckningar) granskats. I de fall barnens ålder inte framgick i dokumentationen på Beroendecentrum tog projektledaren personlig kontakt med respektive behandlingsansvarig personal för att via deras kunskap få kompletterande uppgifter om barnen ifråga var minderåriga. Det har också i några fall gått att tolka av journalanteckningar att det fanns minderåriga barn även om dokumentation om barnens ålder saknades. Laro använder Cosmic som journalsystem och där har granskningen skett av inskrivna patienter. Laro är en relativt ny verksamhet (ca 2 år) och de flesta patienterna har tidigare varit aktuella på andra psykiatriska öppenvårdsenheter. Journalgranskningen avgränsades dock till att enbart gälla Laros kontakt med patienten i fråga. På grund av en omfattande mängd journalanteckningar användes sökord som barn, familjeförhållanden och social situation i Cosmic för att filtrera bort övriga journalanteckningar. Även det så kallade barnformuläret granskades. Projektledaren har haft samtal med personalen på Laro om patienterna och deras barn. Personalen verkade ha kännedom om barnen trots att barnens situation inte alltid var dokumenterad i Cosmic. På Laro fick projektledaren en lista på de patienter som hade minderåriga barn på mottagningen. Övriga journaler granskades inte. Detta utifrån att personalen på Laro förväntades ha god kännedom om vilka av patienterna som hade minderåriga barn då flertalet av patienterna kommer dagligen till mottagningen. 2.3 Resultat Föräldrarna I tabell 1-2 redovisas antalet föräldrar med minderåriga barn, föräldrarnas kön och medelålder. 40 % av alla föräldrarna hade minderåriga barn. Det var lätt att hitta information om att patienterna var föräldrar på Beroendecentrum och Laro i de fall där det fanns ett ifyllt barnformulär i Cosmic. Trots att barnformuläret var ifyllt kunde det vara svårt att få en bild av förälderns aktuella relation till barnen. Formuläret visade att man var förälder, var barnen bodde men oftast inte hur umgänget såg ut eller andra omständigheter. Där barnformuläret inte fanns tillgängligt var det svårare att hitta uppgifter om föräldraskap och barn. Dokumentationen var då ofta knapphändig och kunde finnas på olika ställen i patientens löpande journal vilket försvårade möjligheten till att få en enkel överblick av patientens liv via journalen. 4

Ibland fanns uppgifter från inskrivningssamtal, eller på vårdbegäran från kommunen med det skiljde sig åt i olika journaler. Av de 105 patienterna på Beroendecentrum där det saknades uppgifter om minderåriga barn framkom det i journalen att 72 patienter saknade barn eller hade vuxna barn. I de övriga 33 patienternas journaler framgick inte ifall patienterna var föräldrar eller inte. Tabell 1 Antal patienter där det i journal framkom att de hade minderåriga barn (BC n=174) (Laro n=75) Antal % BC Laro BC Laro Patienter med minderåriga barn 69 33 40 44 Patienter utan minderåriga barn 105 42 60 56 Tabell 2 Antal kvinnor och män med minderåriga barn och föräldrarnas ålder (BC n=69) (Laro n=33) Antal % Medelålder BC Laro BC Laro BC Laro Kvinnor med minderåriga barn 18 11 26 33 39 37 Män med minderåriga barn 51 22 74 67 37 39 Det var betydligt vanligare att män var pappor till minderåriga barn än att kvinnor var mammor. Ungefär två tredjedelar av männen och en knapp tredjedel av kvinnorna var föräldrar till minderåriga barn. Barnen Vid journalgranskningen identifierades 97 minderåriga barn på Beroendecentrum och 66 minderåriga barn på Laro. 26 % av alla barn bodde helt eller delvis hos den missbrukande föräldern. I tabell 3-6 redovisas barnens ålder, boendesituation, dokumenterade insatser till barn/föräldrar samt om föräldrarna tackat ja till insatser som erbjudits. I de patientjournaler där barnformuläret var ifyllt på Beroendecentrum och Laro fanns ofta uppgifter kring barnens namn, ålder, boendesituation och om insatser hade erbjudits. Där framgick också ifall patienten önskade råd, information och stöd till barnen eller utifrån sitt föräldraskap. I kommunens vårdbegäran ska det finnas uppgifter kring minderåriga barn men där saknades ibland uppgifter helt. När barnformuläret inte var ifyllt kunde det vara svårt att hitta en samlad dokumentation kring barnen. Uppgifterna hittades ibland i löpande journalanteckningar, ibland inte alls. I de fall där uppgifter kring barnen fanns tillgängliga var informationen knapphändig och barnens situation eller förälderns relation till barnen beskrevs sällan. Det är värt att lyfta fram är den stora skillnaden mellan Laro och Beroendecentrum angående hur många barn som bodde helt eller delvis hos patienterna. En förhållandevis liten andel av patienternas barn på Beroendecentrum (7 %) och en betydligt större andel barn (55 %) på Laro bodde helt eller delvis hos sin missbrukande förälder. Något som blev tydligt av dokumentationen var hur få insatser som barnen fick och hur få föräldrar som tackade ja till de insatser som erbjöds. 5

Tabell 3 Barnens ålder (BC n=99) (Laro n=66) Antal % BC Laro BC Laro 0-2 10 12 10 18 3-6 31 15 31 23 7-11 17 19 17 29 12-17 29 12 29 18 Okänd 6 8 6 12 Tabell 4 Barnens boendesituation (BC n=97) (Laro n=66) Antal % BC Laro BC Laro Helt eller delvis hos patient 7 36 7 55 Enbart hos den andra föräldern 58 16 60 24 Familjehem 20 9 21 14 Okänd boendesituation 12 5 12 8 I tabell 5 har vi valt att registrera barnformuläret som en insats eftersom man sitter med patienten och talar kring barnen en stund även om patienten tackar nej till de insatser som erbjuds i samtalet. Tabell 5 Dokumenterade insatser gällande barn/föräldraskap (BC n=69) ( Laro n=33) Antal % BC Laro BC Laro Barnformuläret 42 7 61 21 Annat 0 0 0 0 Dokumenterade insatser saknas 27 26 39 79 Tabell 6 Antal patienter som tackat ja till erbjudna insatser via barnformuläret (BC n=42) (Laro n =7) Antal % BC Laro BC Laro Önskat insats 5 0 12 0 Ej önskat insats 37 7 88 100 6

3. Personalenkät om minderåriga barn till patienter 3.1 Frågeställningar Personalen vid Beroendecentrum och Laro fick besvara en enkät med 28 frågor som tog upp olika aspekter av minderåriga barn till patienter som vårdades inom enheten. Enkäten tog upp frågor om personalens kunskap om lagstiftning (barns rätt som anhöriga och anmälningsplikt), rutiner på arbetsplatsen och hur man tyckte att arbetet med barn som närstående fungerade på avdelningen. 3.2 Metod Enkäten delades ut och fylldes i av personal i samband med en arbetsplatsträff på respektive enhet. De ifyllda enkäterna samlades in i samband med mötet. De som inte deltog fick en enkät i sitt postfack och anvisades var de kunde lämna den ifyllda enkäten. Frågorna i enkäten hämtades delvis från den tidigare genomförda personalenkätstudien vid Beroendecentrum i Stockholm. Vissa frågor utgick eller modifierades för att anpassas till verksamheterna i Värmland. 18 av de sammanlagt 25 medarbetarna besvarade enkäten (2 behandlingskonsulenter, 6 behandlingsassistenter, 8 sjuksköterskor och 2 vårdadministratörer). Resultatet sammanställdes med hjälp av programvaran SPSS och presenteras nedan. 3.3 Resultat Tabell 7 Hur får personalen kännedom om att patienten har minderåriga barn? (n = 18) (fler alternativ kunde anges) Ofta Ibland Aldrig Journalen 44 % 39 % 17 % Av patienten vid vårdkontakt 72 % 17 % 11 % Av patienten vid inskrivningssamtal 83 % 17 % 0 Av annan personal på avdelningen 56 % 33 % 11 % Av annan vårdkontakt 11 % 72 % 17 % Av närstående 0 83 % 17 % Vid morgonmöte/rond 33 % 56 % 11 % Framgått av vårdbegäran/remiss 72 % 28 % 0 Som framgår av tabellen fick personalen för det mesta kännedom om att patienten hade minderåriga barn vid början av vårdkontakten, antingen genom att det framgick av remissen eller genom att patienten själv berättade om det vid inskrivningssamtalet. Information om minderåriga barn fick man även på andra sätt, t ex vid ronder eller motsvarande möten på avdelningen. Det innebär att det vanligtvis var känt av personalen om en person hade minderåriga barn under tiden han/hon vårdades på Beroendecentrum eller hade kontakt med Laro. 7

Tabell 8 Hur uppmärksammar man patientens barn under 18 år i samband med vårdtillfället? (fler alternativ kunde anges) Det finns en rutin Det saknas rutin Ej svar På morgonmötet/ronden 50 % 33 % 16 % Vid inskrivningssamtalet 50 % 22 % 28 % Samtal med patienten 72 % 17 % 11 % Annan rutin 17 % 11 % 72 % Merparten av personalen angav att det fanns rutiner för hur man skulle uppmärksamma barnens situation vid avdelningen. Samtal med patienten var det vanligaste uppgivna alternativet. Tre personer angav Barnperspektivet som en rutin för att uppmärksamma patienternas barn. Det syftar till ett särskilt formulär i journalsystemet Cosmic där man besvarar 9 frågor om barn som anhöriga. Nästan samtliga (94 %) medarbetare uppgav sig känna till att beroendevården enligt lagstiftningen har skyldighet att beakta barns rätt till information, råd och stöd. På frågan var dokumentation sker om barnens situation angav 10 medarbetare (55 %) aktuellt journalsystem medan 8 (45 %) inte besvarade frågan. På frågan om vilken information personalen tyckte vore bra att ge till barn vars föräldrar har en vårdkontakt på beroendecentrum eller Laro beskrev man behovet av skriftlig information. Information att använda som diskussionsunderlag och att dela ut till föräldrar och barn utöver den muntliga informationen man kan ge. Man efterfrågade lättillgänglig information om vad en missbruks- och beroendeproblematik är och innebär, hur det påverkar den som missbrukar och hur anhöriga kan påverkas till medberoende. Man efterfrågade även material som kunde användas för att ge information om vården, syftet med behandlingen, medicinering och samtal. Slutligen efterfrågades informationsmaterial som kan fungera stödjande, till exempel att det finns fler barn i samma situation och att alla kan bli hjälpta. Personalen menade att det vore bra om man kunde ha samtal med barnen, enskilt och i grupp, där deras känslor bekräftas och de kan få möjlighet att ställa frågor och ta upp funderingar de har. Viktigast av allt trodde personalen att det är att hjälpa barnen att kunna släppa ansvaret för föräldern, att förmedla att förälderns missbruks- och beroendeproblematik inte är barnets fel och att kunna hjälpa barnet att skilja ut sig själv från föräldern så de inte tror att de själva behöver bli likadana. Att förstå mekanismerna och få insikt om förälderns problematik var ett annat tema som nämndes samt att få träffa sin förälder och ha en bra relation till honom eller henne. Tabell 9 Förekomst av att minderåriga barn bjuds in att delta i samtal på avdelningen (n = 18) Ofta Enstaka fall Aldrig Ej svar Samtal tillsammans med förälder 17 % 61 % 17 % 6 % Enskilt samtal med barnet 0 61 % 33 % 6 % 8

Som framgår av tabellen ovan var det ovanligt att barn bjöds in till samtal på Beroendecentrum eller Laro, det gällde enligt personalen endast enstaka fall. På frågan om vem som då håller i samtalet var det enligt personalen lika vanligt att det var föräldern (patienten) som den behandlare som patienten hade kontakt med (11 %). I de flesta fall angav man att personal med särskild barnkompetens var den som höll i samtalet när det förekom (33 %). Det är dock relativt många som inte svarat på denna fråga (39 %). De öppna kommentarerna belyser vad personalen tyckte var svårt Jag skulle vara rädd att säga fel saker Risk att man komplicerar Ligger inte i min kompetens känner jag Att få till en bra allians Att prata så att barnet förstår Det var något vanligare att man pratade med patienten om föräldrarollen än att man pratade direkt med barnen som framgår av tabellen nedan. Tabell 10 Berörs föräldrarollen i samtal med patienten? (n = 18) Ofta Enstaka fall Aldrig Ej svar På personalens initiativ 39 % 44 % 11 % 6 % På patientens initiativ 39 % 44 % 11 % 6 % Personalen gav en rad exempel på vad patienter vill prata om när det gäller den egna föräldrarollen. Allt ifrån hur de ska skapa bättre stöd och rutiner i vardagen för sina barn till att de saknar sina barn,kontakten med dem, hur svårt det känns att inte klara av att vara den förälder man vill vara för dem. Det var ingen av personalen som uppgav att de har tillräcklig kunskap för att ha samtal om föräldraskap eller direkt med barnen. Däremot menade de flesta (78 %) att det var bra att man har skyldighet att ta upp barnens situation. Det var dock några (17 %) som menade att någon annan organisation borde ha det uppdraget. Flera saker togs upp som nödvändigt stöd för att man skulle kunna ta sitt ansvar på detta område: Utbildning om barns behov och missbrukande föräldrars omsorgsförmåga Utbildning om hur man pratar med barn Kunskap om lokala resurser dit man kan hänvisa Kontaktperson eller uppföljande stöd att bolla med/få handledning av 9

Orosanmälningar till socialtjänsten när personal känner oro för att ett barn kan riskera att fara illa Merparten av personalen (83 %) uppgav sig känna till rutiner i verksamheten för hur de ska agera vid oro för att barn far illa, och att man då har skyldighet att göra en anmälan till socialtjänsten. Det var dock något färre som angav att man alltid följde rutinen (67 %). Tabell 11 Vem bedömer om man ska göra en orosanmälning av barn till socialtjänsten? (n=18) Görs gemensamt på möte/rond 8 44 % Görs av ansvarig behandlare 8 44 % Görs av ansvarig läkare 0 Görs av ansvarig chef 2 11 % På annat sätt 1 6 % När personalen tillfrågades om vem som stod som ansvarig vid en eventuell anmälan uppgav man i de flesta fall den ansvarige behandlaren. Tabell 12 Vem är enligt personalen vanligtvis ansvarig för orosanmälningar till socialtjänsten (n=18) (fler alternativ kunde anges) Ansvarig behandlare 10 56% Ansvarig chef 1 6% Hela teamet 1 6% Ej svar 6 32% Det var ingen i personalen som ansåg att ansvarig läkare eller någon annan behandlare än den som hade kontakten med patienten vanligtvis hade ansvar för att göra anmälan vid oro om att barn far illa. Det förekom däremot att personal inte angav någon som vanligtvis ansvarig för att göra orosanmälningar, sannolikt då man inte hade någon erfarenhet av att anmäla. På frågan om hur många anmälningar som gjorts var det många som inte svarat (61 %), sannolikt då man inte ansåg sig ha nog kännedom. Fem av personalen angav att mellan 1-2 anmälningar gjorts. Man motiverade att det inte gjorts någon anmälan med att socialtjänsten redan kände till klienterna och/eller var införstådda med barnens situation, att man inte hade kännedom om barnens situation eller att inget framkommit som föranledde oro för barnen. Drygt hälften av personalen (56 %) menade att man behövde mer samverkan med socialtjänsten kring barnen än vad man hade vid tillfället ifråga, medan övriga som svarade (33 %) menade att samverkan var tillräcklig. 10

4. Intervjuer med patienter 4.1 Frågeställning För att få en bild av vad patienter anser om barn och föräldraperspektivet i missbruks- och beroendevården, lagen om barns rätt till information, råd och stöd så intervjuades patienter som var föräldrar till minderåriga barn. Frågorna i intervjun handlade främst om deras erfarenheter av hjälp, information och stöd för deras barn, men även om stöd de själva fått som föräldrar. Vi undrade hur de trodde att barn påverkas av att växa upp med föräldrar med missbruks- och beroendeproblematik, om de hade önskat någon annan hjälp och hur den i så fall skulle ha sett ut. Vi ville också veta hur de såg på lagen att barn har rätt till information, råd stöd, och höra deras åsikter kring hur missbruks- och beroendevården kan förbättra sitt barn och föräldraperspektiv. 4.2 Metod Totalt intervjuades fjorton patienter. Av de intervjuade låg åtta patienter inne för abstinensvård på Beroendecentrum vid intervjutillfället och sex patienter var inskrivna i Laro. Projektledaren använde delvis intervjuguiden från rapporten Beroendecentrum Stockholm, men vissa frågor utgick eller modifierades för att anpassas till verksamheterna i Värmland. Patienterna tillfrågades av sina respektive behandlare under perioden maj-september 2014 om de ville delta i en anonym intervju. Projektledaren hade också delat ut ett informationsbrev angående syftet med intervjun till behandlarna som de kunde visa upp för patienterna. Kriteriet för att delta var att man var inskriven på Beroendecentrum eller Laro och samtidigt hade minderåriga barn. Intervjuerna genomfördes på Beroendecentrum av projektledaren och de patienter som deltog fick två biobiljetter som tack för sitt deltagande. Intervjuerna tog cirka en timme att genomföra och spelades in. Därefter skrevs intervjuerna ut och det skrivna materialet användes för analysen. Alla patienter talade god svenska. 4.3 Resultat Resultaten presenteras i form av genomgång av varje fråga för sig där patienternas svar summeras och analyseras. De olika perspektiven belyses med relevanta citat. Föräldrarna I intervjuerna medverkade sju män och sju kvinnor i åldrarna 22-45 år. De fjorton patienterna hade totalt tjugotre minderåriga barn och en patient (man) väntade också barn. Barnens ålder 0-2 år = 4 barn, 3-6 år = 11 barn, 7-11 år = 3 barn, 12-17 år = 5 barn Barnens boendesituation Männen hade totalt tolv barn och fyra av dessa bodde delvis hos pappan. Två av männen hade sina barn boende hos sig på heltid. De sex andra barnen bodde enbart hos den andra föräldern. Kvinnorna hade totalt elva barn varav fem bodde delvis hos mamma, två av barnen bodde enbart hos mamman. Två av barnen var placerade via socialtjänsten och en bodde tillfälligt hos en släkting. Ett av barnen bodde enbart hos den andra föräldern. 11

Vårdnad Av männen hade sex gemensam vårdnad och en hade ingen vårdnad om sina barn. Av kvinnorna hade sex gemensam vårdnad och en egen vårdnad om sina barn. Om någon i personalen talat med patienterna om deras barn under vårdtiden Nio av patienterna beskrev att de har fått frågor angående barnen. Det hade mest handlat om korta frågor kring hur barnen mår, barnens boende och i några fall information kring barnens lagliga rätt till information, råd och stöd. Fem av patienterna beskrev att de inte fått några frågor och att de själva hade fått ta initiativ till att tala om det. En person uttryckte att det är konstigt att frågan inte ställs, två upplevde att det är väldigt dåligt att man inte tar upp barnen och att man inte blir bättre upplyst om de rättigheter som finns. Jag har talat med flera i personalen om barnen men det är ett ämne jag försöker undvika. Jag har inget drogsug nu men känner skuld över vad jag har gjort mot barnen. De säger att jag ska tänka på mig själv när jag är här. Vara egoist men det är inte så lätt. Nej, det är det inte. Det är ingen någonstans som talar med mig om mina barn. Det är helt upp till mig själv att ta upp frågan. Det är ingen som stöttar mig eller hjälper mig eller som påvisar att det är viktigt. Man har känt sig väldigt ensam och hopplöshet kring detta. Ju längre tiden går ju större barriärer bygger jag upp mellan mig och barnen. Nej, väldigt dåligt, nästan inget alls. Jag har inte blivit tillfrågad utan det är något jag själv har tagit upp. Det har inte talats någon gång om min dotters hemsituation eller om hon har farit illa av mitt missbruk. Det är väldigt lite personlig kontakt med personalen överhuvudtaget. Det gäller inte alla i personalen. Patienternas kännedom om och synpunkter på lagen om barns rättigheter till information, råd och stöd Tolv av patienterna hade ingen kännedom om lagstiftningen. Två av patienterna hade hört talas om lagen efter att ha fått information från sjuksköterska under avgiftningen. Samtliga patienter var positivt inställda till lagen och menade att den behövs. Många tyckte att lagen är viktig för att det är svårt att informera barnen på egen hand, att veta vad man ska säga och när barn är mogna för att ta emot information. Många lyfte också fram att barnen ofta glöms bort vid missbruks- och beroendeproblematik och att de själva hade den erfarenheten från sin uppväxt med föräldrar med samma problematik. Det är väldigt viktigt att barn i förebyggande syfte får reda på att de inte är deras fel att jag missbrukar eller tar återfall. Att de får veta att pappa har en sjukdom och att det inte finns något fel hos barnet. Att barnen får information om det som händer på ett sätt som de kan förstå och att de får veta att det finns hjälp att få Det är bra. Det är inte alltid föräldern kan förklara på ett bra sätt. Jag hade nog inte kunnat förklara på det sättet som mamma och de andra har gjort, utan jag hade nog inte kunnat förklara överhuvudtaget. Det är nog jobbigt som förälder att behöva förklara. Sjukvården i sig borde väl ta tag i saker oftare och inte vitmåla det så fint 12

Några lyfte också fram tveksamheter, farhågor och svårigheterna med lagen. Att barnen kan få för mycket information, att det behövs göra individuella bedömningar och att lagen inte efterföljs av professionella i vården. Stora barn måste naturligtvis få veta men jag vet inte hur man gör med mindre barn och hur stora de måste vara för att förstå. Jag vill inte att de ska lära sig vad missbruk är. Hur tyckte patienterna att barn ska involveras när föräldrarna har en missbruks- och beroendeproblematik? Tolv av patienterna ansåg att barnen ska involveras och tog upp att det är viktigt med professionell och korrekt information kring missbruks- och beroendeproblematik, att det är en sjukdom som barnen behöver få kunskap kring. Detta för att de ska förstå föräldrarna bättre och för att minska skam/skuldkänslor som föräldrarna trodde att barn hade. Flera lyfte fram sin egen uppväxt med föräldrar med missbruks- och beroendeproblematik och att de aldrig fick någon information eller hjälp. Föräldrarna menade att det hade hjälpt dem mycket och varit värdefullt att få mer information. Patienterna ville också vara ärliga inför sina barn och menade att barnen ska få möjlighet att uttrycka sina känslor, tankar och funderingar. Flera tog upp att man måste kolla upp hur barnen har det, deras upplevelser och att barnen erbjuds den hjälp som de behöver. Trots att patienterna var positiva till barns delaktighet uttryckte många att det är svårt att veta när det är rätt läge att ge information och vad man ska säga. Några tyckte att barnen ska få veta var man är, hur man mår, men kanske inte så mycket mer ifall de är små. På något sätt så måste folk kontakta barn med missbrukande föräldrar för att ställa frågor. Ta reda på hur barnen upplever det, om de känner skuld. Det var den stora frågan för mig som barn. Tidigt behöver barnen få veta att deras föräldrar är sjuka, att det ligger en sjukdom som grund. Att de inte ska bära något ansvar. Detta ska ske tidigare än man gör idag. Jag själv förstod tidigt att något var fel hemma. Man lurar inga barn, de förstår mer än man förstår. Därför ska man vara ärlig och öppen. Jag tror barn behöver få prata med någon som inte tillhör släkten och familjen för att kunna ladda ur riktigt, och få hjälp att förbereda sig med frågor till föräldrarna. De två patienter som var mer ambivalenta kring information och hjälp till barn lyfte fram att man måste se till problemets tyngd och att det kanske inte gagnar barnen att få information. En person menade att man ska vänta tills barnen själva uttrycker funderingar. De ska veta var man är, att man mår bra men inte så mycket om missbruket. Och så att man frågar hur barnen mår och hur de känner kring det. Om de saknar sin förälder och att de ges möjlighet att träffa eller tala med sin förälder. Hur har patienternas barn involverats i patienternas behandling? Här redovisas all hjälp som getts till barnen från olika hjälpinstanser. Inte bara från sjukvården utifrån lagen om barns rättighet till information, råd och stöd. Åtta av patienternas barn hade inte involverats på något sätt. Två av barnen var placerade och där visste inte föräldern om barnen fått information eller någon annan hjälp. Två barn bodde enbart hos mamman och där visste inte pappan om barnen fått information eller hjälp. 13

Sex av barnen hade enligt föräldern fått information och hjälp av olika slag. Av dessa hade två barn gått i gruppverksamhet med andra barn i liknande situation. Ett barn hade gått i samtal hos kurator, ett barn hade träffat terapeut på behandlingshem, och ett barn hade fått information på beroendeenheten. Ett barn hade hälsat på behandlingshemmet där patienten var och ett barn hade kommit till avgiftningskliniken där patienten var. De sex barn som hade fått information angående missbruks- och beroendeproblematik från deras föräldrar var 5, 12, 13, 14, 16 och 17 år. Flera av patienterna som inte gett information till barnen hade för avsikt att ge information när barnen blev äldre och var inställda på att ta upp detta ämne senare. Två av patienterna tog upp svårigheten med information när man inte har regelbunden kontakt med barnen och när det finns konflikter med barnens andra förälder. En annan svårighet var osäkerhet om när det är bäst att berätta. Patienter tog också upp att personalen lyfte fram vikten av att fokusera på sig själv i första hand under de veckor man ligger inne för avgiftning. Två av patienterna tyckte inte att barnen behöver veta något om de inte drabbas. De menade att barnen kanske bor hos en förälder som är stabil eller att föräldern med ett beroende hittat en drogfrihet och att det då inte behövs någon information. Hon fick hälsa på behandlingshem när hon var 5-6 år och då började jag prata med henne. Vi ljög inte för henne och vi sa att jag är sjuk. Det var väl svårt för henne att förstå varför kanske, men sedan har vi gått vidare och när hon blev större fick hon ju gå den här gruppen. Vi har ju alltid talat om det och hon vet ju direkt om jag druckit en folköl. Hon ser det på mig. Hon har mest fått info från mig och lite från sin mamma. Jag har varit noga med att berätta att hon inte har något med mitt missbruk att göra, att hon inte bär någon skuld. Jag berättade ganska tidigt för min dotter om allvarliga saker. När hon var i 7-8 års ålder. Vad jag höll på med och varför jag var som jag var. Jag tycker att 11-12 års ålder är för sent att få den informationen. De flesta jag frågar här säger att jag ska vänta åtminstone de här veckorna under avgiftning men barnen de kanske undrar. Det känns som jag lever i en bubbla här och inte vet alls vad som händer. Jag har varit väldigt öppen med mina problem men inte gått in på alla detaljer. När jag skulle åka till behandlingshemmet så satt vi ner med de äldsta barnen och en drogterapeut och talade om vad jag skulle, och om de hade några frågor. Jag känner att de har varit viktigt för mig. Så var det ju inte med min pappa. Han sa inget. Jag tvingade inte på dem någon information men frågade de mig saker så svarade jag dem. Patienternas upplevelse av vad informationen/hjälpen betydde för dem själva och deras barn En patient beskrev att dottern gillade att gå till en gruppverksamhet där hon fick ett eget sammanhang, och kunde tala mer fritt. En patient upplevde att hans öppenhet och ärlighet inför dottern hade gjort deras relation mycket starkare. Två patienter beskrev att det var viktigt för dem och deras söners relation att kunna ses på avgiftningskliniken och behandlingshemmet. 14

En patient tog upp att det var bra med kuratorskontakter och grupper för barn men att insatserna ofta är för korta. En patient uttryckte att hennes son var besviken över att inte bli lyssnad på. En patient beskrev det positiva i när man på en annan beroendeenhet beskrev grunden i missbruks- och beroendeproblematik för hans dotter. Jag tror att det gav henne väldigt mycket med gruppträffar med andra barn. Hon är ju så pass ärlig nu och talar om det även med kompisar. Om jag ser tillbaka på hur det var när jag var liten så var det bara hemlighetsmakeri. Ingen berättade. Jag tror att min dotter klarar av att tala om detta på grund av den öppenhet och ärlighet som har varit, så uppfattar jag det. Det känns som det har varit bra för vår relation att vara ärlig. Att det har påverkat hennes syn på mig. Att hon inte ser ner på mig. Att våra band är starka. På socialen sa de att det är tråkigt med din son nu för att han tidigare alltid har pratat om hur han mår och känner och plötsligt sluter han sig och säger ingenting längre. Då säger min son till mig att det är onödigt då ingen lyssnar. Och lite så har det varit med alla kontakter. Att han tycker att ingen lyssnar. Patienternas syn på vad barnen hade behövt av information, råd och stöd Ungefär hälften av patienterna tog upp att de hade önskat mer hjälp för sina barn. Som exempel nämndes ett mer aktivt agerande från personal i skola, BUP, socialtjänst och vårdinrättningar, att vuxna ska våga fråga och ge information. Två patienter tog upp att det hade behövts någon professionell som hade hjälpt till med kommunikationen i familjen utifrån konflikter med deras partner som drabbade barnen. Att någon hade förklarat för dem angående de problem jag och deras pappa har haft. Så att de hade förstått att de inte var deras fel att de är omhändertagna. För barnen tänker nog mycket varför, varför? Så att de inte lägger skuld på sig själva. Hade vi fått hjälp med att få min son att öppna sig mer och börja tala så hade det hjälpt oss alla och gett oss bättre förutsättningar. Då hade han kunnat rikta sin negativa energi åt rätt håll, mot mig och inte fått så mycket andra problem Hon har inte fått tillräckligt stöd tidigare. En kurator uttryckte när hon gick i 7:an att hon verkade ledsen och att hon hade fått en ångestattack. Jag vet inte vad det är med terapeuter och skolpersonal. Jag tror inte folk riktigt vågar greppa det där. Att man är rädd för att stöta sig med föräldrarna eller med barnet. Folk vet inte hur de ska bete sig. Jag vet inte varför de inte har reagerat på skolan. Hon har bara träffat kuratorn vid ett tillfälle under alla år. Jag tror verkligen han hade behövt få komma till någon och prata, och det största felet är att han hade behövt få mera tid. Det tar slut för snabbt och sen kommer det inget mer. Det rör ju upp mycket också. Flera patienter tyckte generellt att lättillgänglig och åldersanpassad information är viktigt. Att barnen behöver förstå vad en missbruks- och beroendeproblematik innebär, ärftligheten och att det är en sjukdom och något man inte väljer själv. De tyckte också att barn behöver kunskap om att de inte själva bär något ansvar för förälderns problem. Åldersanpassad information om missbruk. Kunna få en djupare helhetsbild och inte den så kallade propagandan som varit tidigare som är ensidig. Att folk inte väljer att missbruka utan att det är en allvarlig sjukdom. 15

Information om att det finns en ärftlighet som gör att alkoholen är en större risk. Att alkoholen kan smaka lite bättre om man har den genetiska defekten. Att man kan uppleva ruset som starkare än andra. Att de får gå på anhöriginformation som de t ex har här på beroendecentrum. De berättar om verksamheten och om postakuta abstinensen som uppstår efter missbruk. Det är bra att gå på så att de förstår att det är en väldigt lång process. Att man inte blir frisk bara för att man avgiftar sig. Det är viktigt att berätta för barnen så att de vet varför man är borta en längre eller kortare period. Många patienter tog också upp hur viktigt det kan vara med olika stödinsatser. Det ska finnas möjlighet till samtalshjälp för barn. Även inom slutenvård, avgiftning. Att de ska få veta vad pappa går igenom, hur pappa påverkas av missbruket. Jag tycker det är ett sätt att få dem att förstå och vara delaktiga. Man skulle ha ett mer individanpassat stöd utifrån ålder och se till behoven kan se annorlunda ut för olika barn. Om man har ett barn som är över 18 år här så får de inte komma till beroendecentrum och hälsa på. Jag förstår inte varför. Jag är inte i den situationen själv men jag har haft en missbrukande förälder. Jag behöver ju förstå pappa lika mycket även om jag är över 18 år. Och det är lika jobbigt då. Man behöver känslomässigt stöd. Det trycker mycket inom dem tror jag. Att barnen får hjälp att uttrycka känslor, gråta ut någonsstans. Att det får veta att det är ok att vara besvikna och ledsna på sina föräldrar utan att det behöver vara tabu. Vem tyckte patienterna ska ha ansvar för att ge barnen information, råd och stöd? Många ansåg att det viktigaste är att personalen är utbildad i området, att de har kunskapen och är professionella. Det spelar ingen roll om hjälpinsatserna ges från kommun eller landsting, utan det viktiga är att hjälpen ges. Tre patienter tog upp att det är bra om personen har egen missbrukserfarenhet. Två av patienterna beskrev att man som förälder vill berätta själv men att man behöver stöd i den svåra processen. En annan önskan som lyftes fram var att olika hjälpinstanser ska samarbete mer kring dessa frågor. Det är bra om läkaren kan vara med vid ett tillfälle då läkaren kanske kan förklara bäst vad som händer i kroppen och huvudet vid missbruk. Då kan anhöriga förstå att det är en sjukdom och att det inte är fel på kärleken. Sedan att någon typ av terapeut eller psykolog som kan ha samtal. Jag tycker inte att vem som helst ska kunna slängas in för dessa samtal då många barn är väldigt sköra och det ofta är turbulent i missbrukslivet. Jag vill ju helst kunna berätta själv. Just nu klarar jag inte det och då kunde behandlaren här på avdelningen vara med och berätta. Jag vet ju inte hur, vad och när jag ska berätta saker. Det hade nog varit bra att de fick lyssna på en gammal missbrukare som talade utifrån sina erfarenheter. Det är samma för mig. Jag lyssnar mycket mer på de som har varit i det här själv som förstår vad man går igenom Tyckte patienterna att barnens behov uppmärksammas idag inom missbruk- och beroendevården? Tolv tyckte inte att barnens behov uppmärksammas inom missbruks- och beroendevården. De beskrev en känsla av att barnens perspektiv ofta glöms bort även om man inte känner till de insatser som finns för barn. Nej, det tycker jag inte. Många av mina vänner har vuxit upp med missbrukande föräldrar och när de blir äldre börjar de fundera över vad som hände när de var små. När de tittar tillbaka på sitt liv kvartstår många frågor som de inte fått svar på och de verkar inte haft någon att vända sig till. Om det finns hjälp att få saknas nog information om detta. 16