Informatik VT 2006 dokumentation och journalhantering
Användningsområden Kliniska informationssystem bild- och signalbehandling Modellering och simulation Kunskapsrepresentation och beslutsstöd statistik och epidemiologi Telemedicin / ehealth Virtuell verklighet
Definition Insamling, klassifikation, lagring, sökning, bearbetning, analys och utvärdering av medicinsk kunskap
Mål dokumentation är basen för: diagnostisk tolkning terapeutiska åtgärder epikris administration kvalitetssäkring vetenskaplig utvärdering utbildning juridiska förutsättningar
Dokumentationstyper standardiserad fritext fallbaserad populationsbaserad minimum basic data set klinisk specialiserad
När dokumenterar man? Vårdprocessen vilka är inblandade? vad dokumenteras? varför dokumenterar man? Vårddokumentation kring en patient Adm.data Vårdbegäran Resultat Bakgrundsfakta Anamnes Utredande aktiviteter Status Bedömning Utvärdering Kvalitetssäkring Avslut Epikris Mål Vårdplan Riktade insatser Behandlande åtgärder SAMBA http://www.sfmi.org/samba
Exempel Besök hos husläkaren (primärvård) anamnes diagnostisk process initialdiagnos remiss till sjukhus fakturering
Besök på sjukhuset intagningsprocess insamling av identifikations, administrativ och klinisk data initialundersökning (anamnes, klinisk undersökning) anhållan om diagnostiska åtgärder diagnostisk process genomförandet av diagnostiska åtgärder diagnos beslut ang. terapi anhållan om terapeutiska åtgärder
Besök på sjukhuset- del 2 terapeutiska åtgärder terapiplanering genomförandet av terapeutiska åtgärder terapikontroll utskrivningsprocess epikris prognos fakturering återanvändandet av dokumenterad data uppföljning
En patients sjukhistoria Direkt pat.kontakt Indirekt pat. kontakt Direkt pat.kontakt Direkt pat.kontakt Direkt pat.kontakt Indirekt pat. kontakt Direkt pat.kontakt Diabetes Hälsoproblem 1-blodsocker -urinsocker Hälsoproblem 2 Högt blodtryck -bltr kontr -recept Kontroll av lab. resultat Högt blodtryck -bltr kontr -recept Diabetes -blodsocker -urinsocker -kontroll av fötter Kontroll av lab. resultat Diabetes -recept Högt blodtryck -bltr kontr -recept Diabetes Blodtryck Hälsoproblem 3 Hälssporre -remiss Hälssporre -recept -remiss Kontroll av remissvar hälssporre Hälsporre Kalendertid Ulla Gerdin, KI Stockholm, december 2001
Patientjournal Definition Dokumentation av patientrelaterad medicinsk information t.ex. administrativa uppgifter anamnes status diagnostiska åtgärder diagnos terapeutiska åtgärder
Patientjournal Mål insamling av relevant data för behandling, beslutsstöd, utvärdering, kvalitetssäkring, forskning och undervisning ökad behandlingskvalitet obruten vårdkedja
Patientjournal Olika typer av journaler tidsorienterad journal källorienterad journal problemorienterad journal Direkt pat.kontakt Indirekt pat. kontakt Direkt pat.kontakt Direkt pat.kontakt Direkt pat.kontakt Indirekt pat. kontakt Direkt pat.kontakt Hälsoproblem 1 Hälsoproblem 2 Diabetes -blodsocker -urinsocker Högt blodtryck -bltr kontr -recept Kontroll av lab. resultat Högt blodtryck -bltr kontr -recept Diabetes -blodsocker -urinsocker -kontroll av fötter Kontroll av lab. resultat Diabetes -recept Högt blodtryck -bltr kontr -recept Diabetes Blodtryck Hälsoproblem 3 Kalendertid Hälssporre -remiss Hälssporre -recept -remiss Kontroll av remissvar hälssporre Hälsporre
Pappersbaserade journaler Nackdelar finns bara vid ett ställe borttappade journalanteckningar ostrukturerad dålig läsbarhet arkiveringsproblem ej översiktlig dataorganisation och presentation kvalitetssäkring / retrospektiv utvärdering ej möjligt
Datorjournal Användning i Sverige 97% inom primärvården - mycket mindre på sjukhuset Är användarna nöjda? dålig människa-dator interaktion datorn krånglar tidsfördröjning ej anpassad till olika användargrupper brist på behörighetssystem ej patientcentrerad
Old@Home PIF generell PIF yrkesspecifik http://www.medsci.uu.se/mie/project/closecare
Datorjournal Vad gör den specifik? Huvudverktyg för centralisering och koordinering av patientrelaterad information medicinsk data får inte tas bort eller ersättas olika vyer säkerhetsaspekter kommunikationsaspekter tidsaspekter
Problem användargränssnitt säkerhet terminologi kommunikation
Problem 1: användargränssnitt översikt över informationen olika typer av information kan/bör presenteras (alfanumerisk, multimedial) inmatning av data fritext strukturerad röststyrd
Exempel: Gastroenterologi Laust, Köpenhamn & Schneider/Wagner, Uppsala
Laust, Köpenhamn & Schneider/Wagner, Uppsala
Laust, Köpenhamn & Schneider/Wagner, Uppsala
Exempel: Diabetes Laust, Köpenhamn & Schneider/Wagner, Uppsala
Problem 2: Säkerhet tillgänglighet sekretess riktighet spårbarhet
SITHS = svenskt modell för säkert utbyte av elektroniskt information inom och mellan verksamheter baseras på PKI lösning t.ex. säker e-post, säker e-handel, digital signatur för recept och journalhandlingar Info om SITHS på www.carelink.se
Problem 3: Terminologi & begrepp begreppsförvirring olika begrepp för samma fenomen samma begrepp för olika fenomen fritext skillnad i terminologier mellan yrkeskategorier
Klassifikation Systematisk ordning av termer enligt fördefinerade egenskaper; varje term klassificeras, d.v.s. den tillhör en viss klass statistiska utvärderingar Nomenklatur Systematisk ordning av termer enligt fördefinierade egenskaper; varje term kodas med ett definierat antal koder databassökningar
Informationskodning ICD (International classification of diseases) ICD-O (- oncology) ICPC (International classification of primary care) SNOMED (Systematized nomenclature of medicine) CPT (Current Procedural Terminology) DRG (Diagnosis Related Groups)
ICD-9 ICD-9 Chapters I II III IV V VI... XVII 17 chapters of diseases e.g. chapter III Endocrine diseases Groups 240-246 250-259 260-269 270-279 up to 24 groups per chapter e.g. group 250-259 diseases of other endocrine glands Categories 250 251 252 253 254... 259 up to 20 three-digit categories e.g. category 250 diabetes mellitus Subcategories Subdivisions 250.0 250.1 250.2 250.3... 250.9 250.20 250.21 250.29 up to 10 four-digit subcategories e.g. subcategory 250.2 diabetes mellitus with hyperosmolar coma up to 10 subdivisions at fifth digit e.g. 250.21 juvenile type diabetes with hyperosmolar coma Hierarchical structure of the ICD-9 IT-EDUCTRA Product 3.16 TERMING, CODING AND GROUPING SYSTEMS IN HEALTH Slide nº 4
Problem 4: Kommunikation Information lagrad i många system olika arkitekturer olika informationsstrukturer Integration & Interoperabilitet Teknisk interoperabilitet Semantisk interoperabilitet
Standarder ENV 12265 (CEN-TC251) Electronic Healthcare Record Architecture: Standard för journalsystemarkitekturen ENV 13606 (CEN-TC251) Electronic Healthcare Record Communication: Standard för utbyte av information mellan olika journalsystem ENV 13940 (CEN-TC251) System of concepts to support continuity of care: Standard för definition av begrepp som stödjer vårdkontinuiteten
Kommunikationsstandarder EDIFACT Electronic Data Interchange for Administration, Commerce and Transport: Standard för utbyte av patient-relaterad data (används mest i Europa) HL7 - Health Level 7: Standard för utbyte av patient-relaterad data (används mest i USA) DICOM (ACR-NEMA) Digital Imaging and Communication in Medicine: Standard för överföring av bilder och bildrelaterad data mellan bildkälla och informationssystem (HIS, RIS and PACS)
Läsanvisningar: van Bemmel: Kap. 7, 11, 14, 29