Akut endokrinologi Henrik Wagner Endokrinsektionen VO Internmedicin
Fall 1 Man född -74 Njurbäckeninflammation -97, -00 vårdad HS IVA/inf kliniken, fick tillfälligt kortison förbättrades, ej säkerställd infektion. Hereditet för typ 1 diabetes Nu sedan flera månader uttalad trötthet. Accentueras vid banala infektioner. Viktnedgång några kilo
Fall 1 Nu försämrad, trött, yr vid uppresning, feber. Söker akut Status: Magerlagd, mörk under ögonen, hyperpigmenterad. Bltr: 110/70 liggande, stående: 85/60, temp 38.0 Lab: S-kortisol: 15 nmol/l, ACTH: 150 pmol/l, TSH: 8.4, T4: 15, T3: 3.0, S-K: 3.8, CRP: 30, p-glukos: 4.0
Diagnos? Addison!
Akut binjurebarkssvikt - handläggning Inj hydrokortison (Solu-Cortef) 100 mg iv initialt, följt av infusion Solu-Cortef 100 mg i 500 ml NaCl 9 mg/ml iv under 4 timmar. Därefter ny infusion var 6-8:e timme första dygnet. Därefter minskning med 100 mg/dygn. Inf NaCl 9 mg/ml, 1000 ml eller Glukos 50 mg/ml, 1000 ml med tillsats NaCl 80-160 mmol. Vätsketillförsel första dagarna 2000-4000 ml/dygn. Dag 2-3: T Hydrocortison 20mg x 3, minskas med 10mg/vecka ev Florinef 0,1 mgx1 (Aldosteronbrist)
Underhållsbehandling Hydrocortison 15-25 (30) mg/dygn 2-3 doser Högsta dos morgon ex: 10+5; 10+5+5 Florinef 0,1 mg x 1
Kortisol Viktigaste glukokortikoiden hos människa Bildas i binjurebarken Reglerar protein, kolhydrat, fett metabolism Insulinsekretion, insulinresistens, glukoneogenes Antiinflammatoriska egenskaper Effekt på mineralkortikoidreceptorn, Na-resorption, K- exkretion. Kvantitativt betydelsefull Följer ACTHs (hypofysen) dygnsvariation - s-kortisol högst på morgonen
Aldosteron Viktig mineralkortikoid Regleras ej av ACTH ( A-II) Bildas i binjurebarken (Zona glomerulosa)
Addison Incidens: 8/ 1 000 000 personår Prevalens : 100-150/ 1 000 000 inv Sjukdomsdebut vanligen 20-40 åå Doctors delay: 60% har träffat minst 2 doktorer innan diagnos Kvinna/ man: 2,6:1
Genes till primär kortisolsvikt Autoimmun adrenalit med AK mot 21 hydroxylas, ca 90% Infektioner: AIDS ( ca 5 % av pat med AIDS), Tb, Septiska tillstånd Nekros/ blödning efter trauma Infiltrativa sjukdomar: Sarkoidos Malignitet Läkemedel: ketokonazol Sällsynta genetiska sjukdomar (Triple A)
Symptom Trötthet Muskelsvaghet Ledvärk Aptitlöshet / viktnedgång Hyperpigmentering ( MSH-ACTH) Ortostatism/ hypotoni Buksmärtor Ibland hypoglykemi
Provtagning vid misstanke om Addison Kemlab: Na (hyponatremi ca 80%), K (hyperkalemi ca 65%), krea, CRP, b-glukos Vid hypotoni/allmänpåverkan: Akut S-kortisol + ACTH o inled därefter behandling Opåverkad pat: S-kortisol 8.00 Om S-kortisol < 400 utförs synachtentest: S-kortisol + ACTH 8.00, därefter 0,25 mg Synachten i v, S-kortisol 30 min+ (60 min) AK mot 21-hydroxylas
Tolkning lab Akut primär kortisolsvikt: S-kortisol < 100 nmol/l, vid primär binjuresvikt ACTH förhöjt Hypofysär och iatrogen kortisolsvikt: ACTH i lägre ref området eller under ref omr Synachtentest: 30 min värde < 500 nmol/l Om AK mot 21-hydroxylas: autoimmun adrenalit Om negativa AK-> DT binjurar Vid samtidig akut sjukdom S-kortisol < 250 nmol/l +förhöjt ACTH= binjuresvikt S-kortisol < 400 nmol/l +förhöjt ACTH- stark misstanke på binjuresvikt
Dosökning vid interkurrent sjukdom Lättare sjukdomstillstånd med feber: 2 (> 38º) -3 (> 39º) x underhållsdos, oför Florinef dos Måttligt svåra sjukdomstillsånd: 100mg/dygn hydocortison i v (infusion eller inj x flera). Minska successivt ned till underhållsdos Svåra sjukdomstillstånd: 100mg iv. hydrocortison x 3-4 eller infusion 300-400mg/dygn. Successiv dosminskning Större kirurgi: 100 mg före anestesi, 100 mg v 6:e timma till pat kan äta, därefter dubbel p.o dos 48 timmar INFORMERA PATIENTEN! KORTISONKORT! VARNING I journal - Kortisolsvikt
15
Fall 2 Man 34 åå Kroppsbyggare Skall opereras med UPPP ( snarkoperation ) på privatsjukhus Under narkos induktion pulsstegring och blodtrycksstegring Anestsiolog ger seloken i.v. Ventrikelflimmer, cirkulationsstillestånd AHLR, transport till KS Svår att ventilera i respirator, läggs i ECMO ( under pågående AHLR) 16
17
Labprover tu-adrenalin: 800! (<80) tu-noradrenalin: 2000! (<400) DT buk: 2.5 cm adenomliknande förändring i anslutning till vä. binjure 18
19
Feokromocytom Incidens 2-8/1 000 000 personår 75-90% sporadiska, 10-25% ärftliga 90% i binjure 10-15% är maligna (växt utanför binjure) Förekommer vid MEN 2 Multipel endokrin neoplasi 2 (A och B) Bildas från kromaffina celler i binjuremärgen 1 Greenspan Basic & clinical endocrinology 20
Feokromocytom biokemi Frisätter katekolaminer Noradrenalin, adrenalin Alfa 1 -receptorer medierar blodtrycksstegring Beta 1 -receptorer medierar hjärtfrekvensökning 21
Manifestationer och symptom ~ 1/3 av feo orsakar död innan diagnos 1 Arrytmier Stroke Paroxysmala symptom 1 Bultande huvudvärk (80%) Excessiv svettning (70%) Palpitationer (60%) Ångestattack (50%) Tremor (40%) 1 Greenspan Basic & clinical endocrinology 22
Attack Attack kan utlösas av Kirurgiska ingrepp Urinkateterising Anestesi Bukpalpation Fysisk aktivitet Kan få värre symptom av beta-blockad (om ej samtidig alfa-blockad) 23
Kliniska fynd Hypertension (90%) 1 Paroxysmala hypertensiva attacker (50%) Ortostatism plasmavolym Vänsterkammar hypertrofi (dilaterad kardiomyopati) Arrytmier Blekhet (vasokonstriktion) under attack Efter attack hypotension- chock 1 Greenspan Basic & clinical endocrinology 24
Biokemi Plasma metanefriner (P-metoxynoradrenalin, P- metoxyadrenalin) Högst sensitivitet tu Katekolaminer Ev. natturin eller efter attack Betablockare - falskt förhöjt noradrenalin Kromogranin A Lägre sensitivitet 25
Bild diagnostik DT (ca 90 % sensitivitet) MIBG-scint (ca 85% sensitivitet) (11C-HED-PET) CAVE biopsi! 26
Behandling och prognos Kirurgi Laparoskopisk Förbehandling med alfablockerare (Alfadil) Prognos < 3% perioperativ mortalitet 25% persisterande hypertension 5 års överlevnad vid benigna feo: 96% 5 års överlevnad vid maligna feo: 44% 27
Fall 3 Kvinna 30 åå Tidigare frisk Funnen i duschen medvetslös Inkommer till medicinakuten Djupt medvetslös, ingen fokalneurologi, stabil cirkulatoriskt/respiratoriskt initialt Får ett kortvarigt generaliserat krampanfall 28
P-glukos:1.6 mmol/l Får inj glukos 300 mg/ml 30-50ml upprepat tills glukos > 4-6 mmol/l 29
30
Insulinom Den vanligaste av de funktionella endokrina pankreastumörerna Incidens 4/1 000 000 personår 1 90 % benigna 99% i pankreas Kan debutera i alla åldrar, mest vanligt 60 åå Män:Kvinnor= 1:1 1 Mathur Surg. Clin. North am. 31
Symtom Hypoglykemisymtom Adrenerga eller neuroglykopena Oftast på morgonen Viktuppgång (inte alltid) på grund av kompensatoriskt småätande 32
Diagnos Fasteprovokation 72 timmars fasta Whipples triad: P-glukos < 2.5 mmol/l, hypoglykemisymptom och symtomlindring vid intag av kolhydrater Biokemi S-insulin > 35 pmol/l, och C-peptid > 0.25 nmol/l 1 vid samtidig hypoglykemi Lokalisering Endoskopiskt ultraljud Ev selektiv intraarteriell ca stimulering 1 Service FJ, Hypoglycemic disorders, 1999 33
Behandling Kirugi Intraoperativ palpation ev ultraljud Enukleation Medicinsk förbehandling Diazoxid Kan inducera diabetes Företrädesvis på inoperabla patienter P.o. steroider Ev somatostatin 34
Prognos Benigna insulinom 5 års överlevnad : 100% 1 Maligna insulinom 5 års överlevnad : 16% 1 1 Almeida et al Endogenous hyperinsulinemic hypoglycemia 35
Fall 4 Kvinna 45 åå Sedan 2 månader hjärtklappning, viktnedgång, sömnsvårigheter, värmeintolerans, ökad avföringsfrekvens, irriterade ögon 1 v. buksmärtor söker kirurg akuten appendicit, opereras Post op hög feber, takykard (HF 140), buksmärta, kräkningar diarre, tilltagande konfusion 36
Tyreotoxisk kris Nästan uteslutande Graves patienter Symptom Profusa svettningar Hög feber Adrenerg aktivitet; takykardi, tremor, rastlöshet Buksmärta Leverpåverkan, ikterus Desorientering Koma 37
Utlösande faktorer Dåligt kontrollerad, ej tidigare känd hypertyreos Infektion Radiojodbehandling CVS DKA 38
Behandling Bakomliggande hypertyreos Tyreostatika, propyltiouracil 200 mg v. 4e timma första dygnet om ej tillräcklig effekt; jod-jodkaliumlösning + kirurgi Adrenerg hyperaktivitet Betablockad, propranolol 40-80 mg x 4-6, alternativt metoprolol/bisoprolol (vid astma) Psykisk & motorisk hyperaktivitet Enkelrum, lugn och ro, bensodiazepiner Vätske och elektrolytrubbningar I.v. infusion individuellt anpassad Glukokortikoidtillförsel Hydrokortison 100 mg i.v. v. 4-6 tim 39
Övrig akut endokrinologi Diabetesketoacidos DKA Hyperglykemiskt hyperosmolärt syndrom Diabetesfoten Hypo/hyperkalcemi Hypokalemi Hyponatremi http://endokrinologforeningen.se/index.php/nyheter/122-fickpm-hyponatremi Myxödemkoma (hypotyreos) 40