DeDatum: 2019-01-04 Mall för slutrapport för händelseanalyser Den kursiva texten är anvisningar för vad du bör skriva i rapporten under respektive avsnitt. Kom ihåg att ta bort all kursiv text i den slutliga rapporten. Den text som inte är skriven med kursiv stil kan du komplettera och använda i rapporten. Händelseanalys Överdosering av Metadon Januari 2017 Analysledare: Tema Barn och Kvinnosjukvård Karolinska Universitetssjukhuset Stockholms läns landsting 1
Sammanfattning Uppdraget var att se över eventuell felbehandling under vårdtid av patient med septisk artrit. En treårig flicka inkommer med en septisk artrit i vä höft 20171229. Hon opererades inkomstdagen och fick sedan genomgå fyra reoperationer. Flickan var under vårdtiden mycket smärtpåverkad och ordinerades därför 20180103 injektion Metadon 1,5 mg x 2. Den 17/3 spädde ssk 1 Metadon enligt instruktion (1ml 10mg/ml spädd till 10 ml 1mg/ml). Hela dosen togs med in till patienten och sattes till en läkemedelspump. Pumpen var inställd på 60ml/h men den aktuella dosen skulle ges med en hastighet på 6ml/h i 15 min och man glömde att ändra förinställningen. Sköterskan satte hela dosen till läkemedelspumpen och glömde att ställa in maxdos eller tidsbegränsning. Detta innebar att flickan riskerade att få en 6 ggr för hög dos med 10 ggr för hög hastighet. Då flickans CVK hade slutat att fungera så rann stora delar av infusionen utanför på kudden. Flickan observerades ett dygn på BIVA. Hon mådde bra och påverkades inte av incidenten. Våra åtgärdsförslag är 1. Spädningsinstruktionen ska kompletteras med instruktion för tvåstegsspädning i TC. 2. Iordningsställande av läkemedelspump och spädning av läkemedel ska ske i läkemedelsrummet. 3. man får inte ta in mer läkemedel än ordinerad dos till patientrummet. 4. En medicinteknisk utbildning ska ingå i introduktionsutbildningen och bör uppdateras och kontrolleras årligen. 5. Som bifynd bör det även finnas instruktioner om administrering av små mängder/doser i centrala infarter. 2
Innehållsförteckning 1 Uppdrag...4 1.1 Uppdragsgivare...4 1.2 Uppdrags- och startdatum...4 1.3 Återföringsdatum...4 2 Deltagare i analysteam...4 3 Metodik...4 4 Resultat...5 4.1 Händelseförlopp...5 4.2 Bakomliggande orsaker...5 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker...5 4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader...5 4.5 Åtgärdsförslag...5 5 Tidsåtgång...6 6 Uppdragsgivarens kommentarer...7 6.1 Åtgärder...7 6.2 Återkoppling...7 6.3 Uppföljning...7 7 Ordförklaringar...8 8 Bilagor...9 3
1 Uppdrag Redovisas syftet med analysen som det formulerats av uppdragsgivaren - det framgår av uppdragsbeskrivningen. Se över eventuell fel behandling under vårdtid av patient med septisk artrit. 1.1 Uppdragsgivare Patientområdeschef PO 3, Karolinska Universitetssjukhuset Eva Weidenhielm-Broström 1.2 Uppdrags- och startdatum Uppdragsdatum: 2018-11-28 Startdatum: 2018-11-29 En avvikelse gjordes direkt och därefter har frågan utretts lokalt utan händelseanalys 1.3 Återföringsdatum 20190225 2 Deltagare i analysteam Följande personer deltog i analysteamet Roll / titel Analysledare / Läkare Vice analysledare / Sjuksköterska Enhet Karolinska Universitetssjukhuset/Tema Barn och Kvinnosjukvård Karolinska Universitetssjukhuset/Tema Barn och Kvinnosjukvård 3 Metodik Beskriv vilka dokument och annat material som ni har använt som faktaunderlag. Beskriv även vilka roller och hur många ni har intervjuat. Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta från - Avvikelserapport från ssk 1 och ssk 2 - Intervju med direkt/indirekt involverad personal, ssk 1 och ssk 2 samt omvårdnadschef på berörd avdelning 4
- Intervju med expert/sakkunnig, farmaceut och överläkare smärtteamet - Journalhandlingar - Riktlinjer/rutiner - Skriftlig redogörelse från närstående - Internutredning eller motsvarande 4 Resultat 4.1 Händelseförlopp 20171229 3-årig flicka inkommer med septisk artrit och opereras samma kväll 1. 20180103 Patienten ordineras Metadon 1,5mgx2 iv av smärtteamet 2. 20180117 kl 19.20 Ssk 1 späder Metadon enligt instruktion till 1mg/ml och tar med 10ml spädd lösning (1mg/ml) in till rummet och sätter i en sprutpump. Pumpen sätts på en hastighet av 60ml / tim av lösning på 1 mg/ml, vilket innebär 1 mg/min och 10mg på 10 min, istället för 6 ml/ tim vilket skulle ge 0,1 mg/min och 1,5 mg på 15 min. 3. 20180117 kl 22.00 Aktivitet Ssk2 kommer in i rummet och upptäcker att CVKn ej fungerar och att infusionslösningen har runnit ut på kudden. CVKn dras. 4. 20180117 kl 22.20 Aktivitet 5
Ssk 1 ringer och rapporterar att hon ställt in pumpen fel och ber ssk 2 att stänga av infusionen. Ssk 2 tar med sprutpumpen till läkemedelsrummet. Hon ringer jourhavande läkare, BIVA och giftinformationscentralen. Jourhavande läkare kommer upp till avdelningen och informerar föräldrarna om felhändelsen. 20180118 Patienten observeras över natten på BIVA och får sedan återvända till vårdavdelningen. Inga komplikationer inträffar. 4.2 Bakomliggande orsaker Kommunikation & information Rutiner för att aldrig ta med mer än ordinerad mängd in på rummet saknas. Dessutom saknas rutiner för att läkemedel och läkemedelspump ska förberedas på läkemedelsrummet. Rutin och instruktion för tvåstegsspädning saknas. Ssk har ej fått någon formell utbildning angående denna sprutpump. Omgivning & organisation Teknik, utrustning & apparatur Pumpen skickas till MTA, kontrolleras och befinnes vara ua. 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker Det saknas instruktioner för hantering av små infusionsmängder i centrala infarter. Läkemedelsgruppen arbetar nu på ett förslag på implementering av ett sådant dokument centralt i best practice. 4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Merkostnad i form av en natts övervakning på BIVA, 22230 kr. 4.5 Åtgärdsförslag Patientens föräldrar har lämnat klagomål på patientens vård även beträffande andra faktorer gällande fördröjd reoperation av höften samt delaktighet i vården och bemötande. En kortanalys av den operativa behandlingen görs separat. De övriga frågorna kommer att diskuteras vid ett möte med föräldrarna. 6
Instruktioner för tvåstegsspädning ska ingå i spädningsinstruktionen. Spädning av läkemedel och iordningställande av läkemedelspump ska ske i läkemedelsrummet. Mer läkemedel än ordinerat får aldrig tas med in i patientrummet. Instruktioner för hantering av små infusionsmängder i centrala infarter tas fram. Rutiner för utbildning angående MTA ska ingå i introduktionsutbildningen. Rutiner för kontinuerlig uppdatering av MTA bör finnas. Följande åtgärder har vidtagits omedelbart: Vad Detaljer Ansvarig Klart Patient observeras på Jourhavande läkare 20180118 BIVA Läkemedelspumpen skickas till MTA för analys Inget tekniskt fel OVC 5 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 50 För analysteam 45 För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) 21 SUMMA 0 7
6 Uppdragsgivarens kommentarer 6.1 Åtgärder Spädningsinstruktionen kompletteras med tvåstegsspädning. Infusionen och läkemedelspumpen ska iordningsställas i läkemedelsrummet. Man får aldrig ta med mer än ordinerad dos in på patientrummet. Rutiner för utbildning angående MTA ska ingå i introduktionsutbildningen. Rutiner för kontinuerlig uppdatering av MTA bör finnas. Centrala instruktioner för hantering av små infusionsmängder i centrala infarter tas fram. 6.2 Återkoppling Händelseanalysen har presenterats och diskuterats med PO 3s ledningsgrupp. En återkoppling till farmaceuterna har gjorts och spädningsschemat är nu kompletterat med förslag på tvåstegsspädning vid infusion. Föräldrarna kommer att få analysen presenterad för sig. 6.3 Uppföljning Information om händelseanalysen planeras på temats patiensäkerhetsråd våren 2019. Uppföljning under hösten 2019 av att medicinsk teknik-utbildning och att rutiner och riktlinjer för iordningställande av läkemedel har implementerats på PO3. 8
7 Ordförklaringar I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Vårdskada Allvarlig vårdskada Negativ händelse Tillbud Risk Bakomliggande orsak Händelseanalys Felhändelse Vårdskadekostnader Förkortning/begrepp Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659) Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659) Händelse som medfört skada/vårdskada Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud Något som man normalt först i efterhand kan konstatera gick fel i en delhändelse De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis tillföljd av förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå Här kan redovisas andra förkortningar och begrepp som används i rapporten 9
8 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf 10