Influensa i Sverige. säsongen 2010-2011

Influensa i Sverige säsongen 2010-2011

Influensa i Sverige säsongen 2010-2011

Citera gärna Smittskyddsinstitutets rapporter, men glöm inte att uppge källan. Bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det innebär att du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. Utgiven av: Smittskyddsinstitutet 171 82 Solna. Tel: 08 457 23 00, fax: 08 32 83 30 smi@smi.se, www.smittskyddsinstitutet.se, (månad, år). Artikelnummer: 2011-15-2

Förord Varje vinterhalvår drabbas vi av influensaepidemier av olika omfattning. Beroende på aktuella virus karaktär och immuniteten mot dem i olika åldersgrupper påverkas människor och samhälle på olika sätt. Om äldre drabbas får många svår sjukdom, med hög sjukhusbelastning och överdödlighet som följd. Små barn kan också behöva sjukhusvård, men dödsfall är sällsynta. Lite äldre barn klarar influensainfektioner ganska bra men omfattande vård av sjukt barn i hemmet kan ge stor arbetsplatsfrånvaro bland föräldrarna. Om det dyker upp en helt ny influensastam som skapar pandemi kan det uppkomma så omfattande frånvaro i den arbetsföra befolkningen att viktiga samhällsfunktioner hotas. Vissa influensor kan också vara mycket aggressiva, och ge upphov till svår sjukdom med hög belastning på intensivvården och dödsfall i alla åldersgrupper. Ingen av dessa konsekvenser går att upptäcka genom ett enda rapporteringssystem. För att få en totalbild av den pågående influensaaktiviteten har Smittskyddsinstitutet (SMI) etablerat en rad olika epidemiologiska rapporteringssystem för influensa, från rapportering direkt från sjuka människor till insamling av data från olika vårdinstanser och webben. För att värdera immuniteten mot ett väntat virus i olika åldergrupper görs även antikroppsstudier på blodprover. Minst lika viktig som den epidemiologiska övervakningen är den virologiska. Vid SMI etableras referensmetoder för diagnostik när det dyker upp nya virustyper. Virus från hela landet karakteriseras avseende vaccinlikhet, känslighet för antivirala medel och andra faktorer som kan påverka hur svår infektion de orsakar. I denna rapport beskrivs de övervakningssystem som använts under vintersäsongen 2010-11 och resultaten av såväl epidemiologisk som virologisk övervakning. Inkomna data analyseras i relation till data från tidigare influensasäsonger och åtgärder som vidtagits för att begränsa epidemins konsekvenser. I viss mån relateras även till internationella erfarenheter men det är svårt när det gäller epidemiologiska data eftersom data insamlas på olika sätt i olika länder. Årliga influensarapporter på engelska finns att tillgå sedan år 2000, men detta år produceras för första gången en svensk version för att öka tillgängligheten för dem som är intresserade av influensadata i Sverige.

Innehållsförteckning Förord... 5 Sammanfattning... 10 System för rapportering och datainsamling... 11 Anmälningspliktig rapportering av influensa A(H1N1)2009... 13 Sentinelrapporteringen... 14 Sentinelprovtagning... 14 Sjukrapport... 14 Webbsök... 15 Dödstalsdata... 15 Seroepidemiologiska studier... 15 1177 Sjukvårdsrådgivningen... 15 Övriga informationskällor... 16 Rapportering till svenska samarbetspartners/myndigheter... 16 Rapportering till internationella samarbetspartners/myndigheter... 16 Svensk medierapportering... 16 Epidemiologiska data från säsongen 2010-2011... 17 Laboratorieverifierade fall (anmälningsplikt och frivillig laboratorierapportering)17 Säsongsinfluensa... 22 Influensa B... 22 Sentinelrapportering och sentinelprovtagning... 25 Sentinelprovtagning... 26 Överdödlighet... 27 Populationsbaserad övervakning... 28 Uppskattning av antalet insjuknade i influensa... 29 Symptom i samband med influensatoppen... 30 Virologiska data v40/2010-v.20/2011... 32 Frivillig laboratorierapportering... 32 Karaktärisering av influensastammar och urval av prover... 32 Karaktärisering av influensa... 33 Influensa A(H1N1)2009... 33

Influensa A/H3N2... 34 Influensa B... 34 Nya diagnostiska metoder och kvalitetssäkring... 35 Bilaga 1. Fylogenetiskt träd för aminosyrasekvensen för hemagglutinin A/H1N1(2009)... 37 Bilaga 2. Fylogenetiskt träd för aminosyrasekvensen för hemagglutinin A/H3N2.. 38 Bilaga 3. Fylogenetiskt träd för aminosyrasekvensen för hemagglutinin influensa B39

9

Sammanfattning Den första postpandemiska säsongen 2010-11 blev intensiv och långdragen, med tre cirkulerande influensavirus. De två dominerande virustyperna, influensa A(H1N1)2009 och influensa B drabbade huvudsakligen barn och unga, och vi fick inte någon påtaglig överdödlighet bland de äldre. Den omfattande influensa B- epidemin, som även drabbade övriga Europa, var oväntad och ovanlig. Enstaka unga patienter med influensa B drabbades av svår lunginflammation som krävde intensivvård och vi fick ett dödsfall. Totalt rapporterades 3689 laboratorieverifierade influensadiagnoser under säsongen. Därav var 1129 influensa A(H1N1)2009, 1866 influensa B och 694 säsongsinfluensa A. Den högsta incidensen av A(H1N1)2009 sågs liksom 2009 hos barn mellan 0 och 4 år, men till skillnad från 2009 var den mycket låg hos skolbarnen. De riktigt små barnen var ju ofödda eller ovaccinerade under pandemin 2009, och därför helt oskyddade inför säsongen 2010-11. Pandemivaccinationen från 2009 hade annars en förvånande bra skyddseffekt på mellan 70 och 80% under 2010-11. Av de anmälda angavs sjukvård för 401 (35%) och 63 (5,5%) behövde intensivvård. Detta var högre andelar än under pandemin. Minst 63 personer intensivvårdades på grund av influensa A(H1N1)2009, och minst 10 avled. Detta var en betydligt lägre incidens av allvarlig sjukdom än i andra länder (till exempel England, Danmark) som inte vaccinerade så många som vi gjorde under pandemiåret, men som befarat blev det ändå en relativt kraftig andra pandemivåg under säsongen 2010-11. De flesta influensastammar som karakteriserades vid SMI var vaccinlika och någon omfattande resistens mot den typ av antivirusmedel som rekommenderas i Sverige har inte identifierats. Vaccintäckningen inför säsongen var troligen lägre än normalt, men exakta siffror för landet finns inte. 10

System för rapportering och datainsamling Influensapyramiden (fig. 1) visar schematiskt hur influensasjuklighet slår mot olika sektorer i samhället. I Tabell 1 beskrivs de datainsamlingssystem vi använt för att följa aktiviteten från pyramidens bas till dess topp. Figur 1. Influensapyramid som illustrerar influensans samhällskonsekvenser, från att somliga människor smittas utan att få symtom till att några måste intensivvårdas och en liten andel smittade dör till följd av sjukdomen. 11

Tabell 1. Beskrivning av alla övervakningssystem som användes under säsongen 2010-2011 Rapporteringssystem/ metod Hur går det till? Vad visar systemet/ metoden? Antal/andel rapporterade under säsongen 1. Anmälningsplikt för laboratorierna avs. influensa A(H1N1)2009 v. 40/10-v.20/11 Alla laboratorier ska anmäla influensadiagnos med identitet i SmiNet så snart som möjligt enligt Smittskyddslagen Antalet laboratoriekonfirmerade fall av influensa 1129 fall 2. Klinisk anmälningsplikt, samtliga fall A(H1N1)2009 v.40/10 -v.20/11 Sjukhusvårdade fall ska anmälas kliniskt. Riskgruppstillhörighet, vaccinationsstatus och vårdnivå efterfrågas men är frivilligt att fylla i Alla ifall som sjukhusvårdas (och deras symptom, ev. riskgruppstillhörighet, vaccinationsstatus och vårdnivå, dock ofullst. ifyllt) 401/1129 (35%) av laboratorieverifierade fall anmäldes kliniskt 3. Insamling av IVAdata A(H1N1)2009 v.40/10 -v.20/11 Frivilligt tillägg till anmälningsplikt enligt anmälningsblankett. Svårighetsgrad av sjukdom baserat på vårdnivå (intensivvård, respirator, ECMO). 63 av 401 (16%) av sjukhusvårdade patienter intensivvårdade 4. Aggregerad laboratorierapportering och nämnardata v.40/10-v.20/11 Veckovisa rapporter från laboratorierna till SMI av antalet prover som analyserats avseende influensa och andelen influensapositiva prover Nämnardata för analys om influensavirus eller någon annat orsakar influensalik sjukdom 18 442 analyserade prover varav 3689 (20 %) var positiva, 1129 A(H1N1)2009, 694 säsongsinfluensa A samt 1866 influensa B. 5. Dödsfall. Anmälningsplikt/registersök A(H1N1)2009 Anmälningsplikt för patologer samkörning av anmälda enligt smittskyddslagen med influensa och dödsregister. Lokal analys av influensa som dödsorsak Hur många som har avlidit 10 avlidna identifierade (A(H1N1)2009 ) 6. Sentinelrapportering v. 40/10-v. 20/11 Utvalda läkarmottagningar rapporterar veckovis totala antalet vårdsökande och andelen med influensaliknande sjukdom. I samband med anmälan anges läkarens/ mottagningens ungefärliga patientunderlag. Hur stor andel av sökande i öppenvård som har influensaliknande sjukdom och andel med influensaliknande symtom i upptagningspopulationen. Det senare ska veckovis rapporteras till ECDC 762/197 650 (0,4%) personer som sökte sentinelläkare och 762/396 161 (0,1 %) av personer som listats hos rapporterande läkare angav influensaliknande symtom ( ILS). 7. Sentinelprovtagningen v.18/09-v.5/10 En del av ILS-patienterna provtas och proverna analyseras vid SMI avseende influensa Hur stor andel av sentinelpatienterna som har influensa 1161 prover analyserade varav 299 (25,8%) influensapositiva 8. Viruskaraktärisering Kontinuerlig insamling och karakterisering av influensapositiva prover från olika laboratorier samt av influensapositiva sentinelprover. Karaktärisering med hjälp av arvsmasseanalys Virus vaccinlikhet och eventuella resistens mot antivirala medel 114 stammar karaktäriserade med avseende på vaccinlikhet och 106 med avseende på antiviral resistens. Alla stammar var lika vaccinet och ingen stam var resistent mot 12

9. Sjukrapport En populationsbaserad kohortstudie i Vecka 38/10-20/11 Stockholm där deltagarna rapporterar via telefon eller webb om de får luftvägsinfektion. Deras symtom avgör om de har influensaliknande sjukdom (ILS) eller annan luftvägsinfektion (ARI). Cirka 2 700 deltagare 2010-11. Antalet med influensaliknande sjukdom korrigerat med andelen influensapositiva prover i sentinelprovtagningen respektive vecka ger en grov uppfattning om hur många som varit influensasjuka. 10. Webbbsök Ett helautomatiskt system som använder sökdata från den medicinska webbplatsen Vårdguiden.se. Antalet sökningar gjorda på influensa och influensasymptom matas in i en statistisk modell som uppskattar andelen patienter med influensaliknande sjukdom (ILS). 11. Seroepidemiologi Serologisk undersökning avseende influensa A(H1N1)2009 med hemagglutinationsinhibition av representativa populationer har gjorts på material från 2007, oktober 2009 och maj 2010 12. Vaccinationstäckning andelen säsongsvaccinerade personer Rapport från smittskyddsläkarna om över 65 år i respektive län. Olika metoder för beräkning i olika län. Ger en uppfattning om hur många som är sjuka i ARI och ILS och ett grovt estimat på hur många av dessa som verkligen har influensa. Fungerar som ett komplement till sentinelrapporteringen. Andel i olika åldrar som har antikroppar som binder till den receptorbindande strukturen H hos den pandemiska influensan till följd av smitta eller vaccination och hur andelen ändrats sedan 2007 de godkända antiviralerna Antal ARI: 1 859 Antal ILS: 658 Medelvärde andel sjuka/vecka vecka 38-20: 1,98 % ARI, 0,70 % ILS Från v. 27 2010 till v. 26 2011 gjordes drygt 17.000 sökningar vilka inkluderade ordet influensa. Över 50 % av befolkningen hade antikroppar vid provinsamlingen juni 2010. Andelen var högst (76 %) bland barn (3-14 år) och lägst (26 %) bland personer >65år. Serum från juni 2011 insamlade, ännu ej analyserade (20/9 2011). 13. Frågor till 1177 Primär kontaktorsak för telefonfrågor till 1177 inklusive åldergruppstillhörighet överförs manuellt till SMI. 14 landsting är anslutna. Symtom uppdelade på barn och vuxna ~302 000 samtal med frågor om något av: andningsbesvär, feber, halsont och hosta. Anmälningspliktig rapportering av influensa A(H1N1)2009 När A(H1N1)2009 identifierades 2009 gjordes den anmälningspliktig enligt smittskyddslagen, och under säsongen 2010-2011 kvarstod att de mikrobiologiska 13

laboratorierna måste anmäla alla verifierade fall. Klinisk anmälan krävdes för patienter som lagts in på sjukhus. Anmälan gjordes via SmiNet, och på den kliniska anmälningsblanketten kunde förutom identitet, ålder och datum för insjuknande och diagnos även anges riskgruppstillhörighet, vårdnivå och vaccinationsstatus anges. Tyvärr var blanketterna ofta ofullständigt ifyllda 2010-11. Sentinelrapporteringen Ett urval av Sveriges allmänläkare än sentineler (=spejare) inom Sveriges influensarapportering från öppenvården. De informerar varje vecka via SmiNet hur mångas patienter med influensaliknade sjukdom (ILS) de undersökt under föregående vecka och hur många patienter de undersökt totalt. När rapporteringen startar anger de också hur många patienter som tillhör mottagningens upptagningsområde. Sveriges sentinelrapportering sker i stort sett enligt de rekommendationer som tagits fram i Europeiska Smittskyddsinstitutets (ECDC:s) influensaövervakningsgrupp, European Influenza Surveillance Network (EISN) men vi får relativt få rapporter jämfört med andra länder. Detta kan bero på att influensapatienter kan vara sjukskrivna en vecka utan läkarintyg i Sverige, och att man inte vänder sig till allmänläkaren utan till akutmottagningar för influensasjukdom som man upplever så svår att den är vårdkrävande. Trots det låga antalet rapporterade fall överensstämmer sentinelkurvornas form väl med dem vi får fram från andra rapporteringssystem. Sentinelprovtagning Det är svårt att ställa influensadiagnos baserat bara på patientens symtom. Influensaliknande sjukdom orsakas inte alls alltid av influensa, och ibland kan andra epidemier som ger liknande symptom misstolkas som influensaepidemier. För att få en uppfattning om hur stor andel av de patienter som söker med influensaliknande sjukdom som verkligen har influensa tas näsprover för influensadiagnostik på en del av de patienter som rapporteras inom sentinelsystemet. Diagnostiken utförs kostnadsfritt vid SMI, och materialet används även för att karakterisera de influensastammar som cirkulerar. Sjukrapport En minoritet av patienter som smittas med influensa har så svåra symtom att de behöver besöka läkare. I ett försök att kartlägga sjukligheten i befolkningen driver SMI sedan säsongen 2007-08 det populationsbaserade övervakningssystemet Sjukrapport. Varje år inbjuds mellan 12 000 och 15 000 invånare i Stockholms län att med fullständig identitet rapportera insjuknande i luftvägsinfektion för sig själva eller något av sina barn. Rapporteringen sker via telefon med talsvar eller via webben. När man rapporterar får man svara på frågor om man har symtom som hosta, feber och muskelvärk, som kan tala för influensa. Systemet klassificerar anmälan som ILS (influensalik sjukdom) eller akut respiratorisk infektion (ARI) enligt de falldefinitioner som fastställts av Europakommissionen. 14

Resultaten av rapporteringen presenteras veckovis på webben som kurvor över andel av de anmälda som rapporterar ILS respektive ARI. Genom att samanalysera dessa data med hur stor andel av ILS-patienter som får positivt provresultat i sentinelprovtagningen (se nedan) under respektive vecka gör vi också vid slutet av säsongen en approximativ bedömning av andelen influensasjuka i samhället. Genom att de sjuka anmäler sig med full identitet och vid den initiala anmälan accepterat studiens förutsättningar kan representativiteten för deltagarna avseende ålders- och könsfördelning kontrolleras, och snedfördelningen korrigeras vid nästföljande säsongs rekrytering. Webbsök Webbsök är ett automatiskt system som använder helt anonyma data från Vårdguiden.se (www.vardguiden.se) för att med en statistisk modell uppskatta sentinelkurvans utveckling. Systemet etablerades på SMI 2008. Data kommer dagligen, och webbsök ger därför en approximativ uppfattning om influensaaktiviteten upp till en vecka tidigare än sentinelrapporteringen. Resultaten av Webbsök läggs varje måndag ut på webben som en kurva som uppskattar sentinelkurvan från föregående vecka. Dödstalsdata För att identifiera överdödlighet inhämtas det aggregerade antalet döda per vecka från Statistiska Centralbyrån och relateras till en normalkurva där förväntad dödlighet utan närvaro av influensa beräknats. Överdödligheten beräknas även inom ramen för ett Europeiskt samarbete som leds från Danmark, och där Socialstyrelsen är kontaktmyndighet. Socialstyrelsen kommer från och med säsongen 2011 att ansvara för överdödlighetsanalyserna. Seroepidemiologiska studier Serumprover som är representativa för kön och ålder insamlas från överskott från kemilaboratorier över hela landet. Proverna har analyserats avseende antikroppar som förhindra att influensa A(H1N1)2009 agglutinerar röda blodkroppar (hemagglutinationsinhibition; HI). Andelen med påvisbara antikroppar och skyddande nivå i olika åldergrupper har jämförts med motsvarande data för 2007 och 2009. Tyvärr kan inte antikroppar som inducerats via vaccination och sjukdom särskiljas. 1177 Sjukvårdsrådgivningen Vid telefonsamtal till 1177 Sjukvårdsrådgivningen registreras patientens ålder och kontaktorsak. Anonyma data om kontaktorsak som talar för övre luftvägsinfektion eller gastroenterit på barn respektive vuxna överförs manuellt till SMI. Genom att jämföra dessa data med influensaspridningen får vi indikationer på vilka symtom som är mest karakteristiska för influensa. 15

Övriga informationskällor Smittskyddsläkarna rapporterar om något anmärkningsvärt kommit till deras kännedom i länen. Epidemiologin i utlandet följs på WHO:s och ECDC:s hemsidor, och ofta genom nationella hemsidor. Informell information om till exempel utbrott från vård och allmänhet följs upp liksom medierapportering om influensa nationellt och internationellt. Rapportering till svenska samarbetspartners/myndigheter Under influensasäsongen sammanställer SMI nationella och internationella data i en detaljerad veckorapport. En preliminär sammanställning av säsongen görs i den sista rapporten (vecka 20). En detaljerad årsrapport skickas under efterkommande höst till WHO och ECDC. Från och med 2011 görs motsvarande sammanställning också på svenska. SMI håller regelbundet en informationsdag (SMI-dag) om influensa inför den stundande influensasäsongen och vaccinationsstarten. Smittskyddsläkare, mikrobiologiska laboratorier och Socialstyrelsen samt andra beröra myndigheter informeras vid behov om exceptionella händelser, och olika grupper bl.a. den Nationella pandemigruppen hanterar gemensamma frågor. Rapportering till internationella samarbetspartners/myndigheter SMI är WHO:s nationella influensacentrum och deltar i det Europeiska Smittskyddsinstitutets dedicerade nätverk för influensaövervakning (European Influenza Surveillance Network; EISN). Ett viktigt åtagande är att veckovis rapportera influensadata till ECDC:s databas TESSy, som vidarerapporterar till WHO:s databas Flunet. Ett representativt urval av de influensapositiva prover som samlats in av SMI skickas till WHO Collaborating Centre (WHO CC) för vidare karaktärisering. Svensk medierapportering Media har tillgång till influensadata på SMI:s webbplats och vid epidemier kontaktas SMI framförallt av riksmedia. I mån av tid försöker vi besvara de frågor vi får, och i de flesta fall har medierapporteringen blivit korrekt. 16

Epidemiologiska data från säsongen 2010-2011 Laboratorieverifierade fall (anmälningsplikt och frivillig laboratorierapportering) Totalt rapporterades 3689 laboratorieverifierade influensadiagnoser under säsongen (fig. 1). Detta är ungefär en tredjedel av antalet diagnoser under pandemin 2009 men för övrigt det högsta antalet sedan 1993, då vi började registrera laboratorieverifierade fall. Säsongen var ovanlig och blev långdragen (ca 20 veckor) eftersom tre virus, A(H1N1)2009, influensa B och A(H3N2) cirkulerade (fig. 1). För frivilligrapporteringen saknas information från ett par län angående patienternas ålder och kön, vilket gör att tabeller avseende detta omfattar 3604 patienter. Figur 1. Antal veckovis totalt rapporterade laboratorieverifierade fall av A (H1N1)2009, 2009-11 (anmälningsplikt), och säsongsinfluensa A och B, 2005-11 (frivillig laboratorierapportering) Antal fall 300 250 200 150 100 2010-2011 2009-2010 2008-2009 2007-2008 2006-2007 2005-2006 50 0 40 42 44 46 48 50 52 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 vecka 17

Figur 2. Antal veckovis rapporterade laboratorieverifierade fall uppdelade på A(H1N1)2009 (anmälningsplikt)och säsongsinfluensa A och B (frivillig laboratorierapportering) säsongen 2010-11 Antal diagnoser 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 A(H1N1) och säsongsinfluensa A och B Säsong 2010-2011 40 42 44 46 48 50 52 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Vecka A(H1N1) Influensa A Influensa B Totalt antal Den första toppen av laboratorieverifierad influensasjukdom (fig. 1 och 2) inträffade vecka 1, och sammanföll med toppen för andra pandemivågen av A(H1N1)2009 (fig. 3). Totalt anmäldes 1129 fall av H1N1 jämfört med 11009 under första vågen 2009. Figur 3. Laboratoriekonfirmerade fall av influensa A(H1N1)2009 per vecka, säsongerna 2009-10 och 2010-11. Säsongen 2009-10 har trunkerats. Högsta veckovärdet (2431 fall) inföll vecka 46/2009. 500 450 400 2010-2011 2009-2010 350 Antal fall 300 250 200 150 100 50 0 40 42 44 46 48 50 52 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 vecka De första fallen av laboratorieverifierad A(H1N1)2009 rapporterades från Jämtland och Värmland (fig. 4) men totalt blev incidensen högst i Skåne (fig. 5, tabell 2). 18

Figur 4. Veckovis incidens per 100 000 invånare av laboratorieverifierad A(H1N1)2009 per län säsongen 2010-11 Figur 5. Total incidens per 100 000 invånare och per län av laboratorieverifierad Figur 5. Incidens per 100 000 invånare av A(H1N1)2009 säsongen 2010-11 19

Tabell 2. Antal och incidens av laboratoriekonfirmerad influensa A(H1N1)2009 per landsting sorterad efter högsta incidens Region Antal fall Incidens (per 100 000 invånare) Population Skåne 280 23.1 1212896 Dalarna 60 21.8 275709 Stockholm 293 14.8 1977874 Kronoberg 25 13.7 182108 Västra Götaland 207 13.3 1557241 Kalmar 28 12.0 233448 Värmland 30 11.0 273726 Halland 32 10.9 293399 Gotland 6 10.5 57012 Uppsala 34 10.4 326831 Östergötland 34 8.0 422895 Örebro 19 6.8 277515 Blekinge 9 5.9 152286 Västmanland 14 5.6 249886 Jönköping 16 4.8 335120 Södermanland 12 4.5 267275 Västernorrland 10 4.1 243411 Gävleborg 10 3.6 275954 Västerbotten 7 2.7 257728 Jämtland 3 2.4 126733 Norrbotten 0 0.0 249811 Totalt 1129 12.2 9248858 Den högsta incidensen av laboratorieverifierad sjukdom sågs, liksom 2009, hos barn mellan 0 och 4 år, men till skillnad från 2009 var incidensen låg hos skolbarnen (tabell 1). Sjukvård angavs för 401 av de anmälda och 63 behövde 20

intensivvård (tabell 3). Andelen laboratorieverifierad influensa A(H1N1)2009 som behövde sjukhusvård eller intensivvård var, liksom rapporterats från andra länder, högre än under 2009-10 (fig. 6). 10 dödsfall orsakade av influensa A(H1N1)2009 har identifierats under säsongen. Nio tillhörde riskgrupp för svår influensasjukdom. Tabell 3. Ålder, vårdnivå och avlidna för laboratorieverifierade fall av A(H1N1)2009 Åldersgrupp Laboratorie konfirmerade Sjukhusvårdade IVA-vårdade Avlidna Antal Incidens Antal Incidens Antal Incidens Antal 0-4 143 26.6 72 13.4 5 0.9 1 5-14 58 5.8 14 1.4 2 0.2 1 15-39 526 17.6 141 4.7 13 0.4 0 40-64 346 11.3 137 4.5 35 1.1 3 >65 56 3.4 37 2.2 8 0.5 5 Total 1129 12.2 401 4.3 63 0.7 10 Det är inte lagstadgat att komplettera ett redan anmält fall med information om intensivvård eller död. Data i tabell 3 kan därför vara ofullständiga. Figur 6. Andel sjukhusvårdade respektive intensivvårdade patienter av totala antalet anmälda laboratorieverifierade fall 2009-10 (blå) och 2010-11 (röd) 40 35 30 2009-10 2010-11 Andel i % 25 20 15 10 5 0 Sjukvård Intensivvårdade Pandemivaccinationen 2009 hade en mycket god skyddande effekt även 2010 11. Beräknat enligt screeningsmetoden var skyddseffekten hos personer mellan 1,5 och 65 år 77% (95% konfidensintervall 68-84). Data för vaccinationstäckning var i beräkningen approximerad från 25% av befolkningen. Den andra vågen av A(H1N1)2009 verkar också ha varit betydligt mildare i Sverige än i länder med 21

lägre vaccinationstäckning 2009, med färre dödsfall och intensivvårdade i förhållande till folkmängden. Emellertid är analysen av vaccinationseffektiviteten mycket komplex i avsaknad av exakta data för vaccinationstäckning, och pågår fortfarande. Säsongsinfluensa Totalt anmäldes 2560 fall av säsongsinfluensa A och B. Incidensen var högst i Skåne. Ålder har inte rapporterats för 85 patienter. Influensa B Unikt för säsongen 2010-11 var det mycket stora antalet influensa-b diagnoser, i Sverige liksom i övriga Europa och i vissa andra delar av världen. Totalt anmäldes 1866 laboratorieverifierade fall, vilket är rekord för influensa B. Toppnoteringen nåddes vecka 5. Därefter följde en liten svacka, sannolikt beroende på vinterloven, och avslutningsvis en andra, lite lägre topp vecka 9 (fig. 7). Liksom för influensa A(H1N1)2009 rapporterades den högsta incidensen från Skåne (fig. 8). Figur 7. Veckovis rapporterade laboratorieverifierade fall av influensa B 2005-2011 (frivilliga laboratorierapporteringen) Antal fall 300 250 200 150 100 2010-2011 2009-2010 2008-2009 2007-2008 2006-2007 2005-2006 50 0 40 42 44 46 48 50 52 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 vecka 22

Figur 8. Länsvis incidens per 100 000 invånare av laboratorierapporterad influensa B säsongen 2010-11 Åldersmässigt låg den högsta incidensen i åldersgruppen 5-14 år. Att lite äldre barn och unga vuxna drabbas är typiskt för influensa B. Från flera länder har under vintern rapporterats intensivvård och dödsfall i influensa B, och även i Sverige avled en patient trots vård i ECMO. Slutligen rapporterades 694 fall av säsongsinfluensa A (fig. 9). Det är ett förhållandevis mycket lågt tal men ändå var incidensen av verifierad säsongsinfluensa A högre än i de flesta övriga Europeiska länder. De stammar som karakteriserats var av subtyp H3. Som vanligt hittades högsta incidens bland de riktigt små och de riktigt gamla (tabell 5). Flest laboratorieverifierade fall anmäldes, liksom för influensa B, under vecka 5 (fig. 9) och incidensen var högst i Uppsala (fig. 10). Figur 9. Veckovis rapporterade laboratorieverifierade fall av säsongsinfluensa A åren 2005-2011 (frivilliga laboratorierapporteringen) Antal fall 300 250 200 150 100 2010-2011 2009-2010 2008-2009 2007-2008 2006-2007 2005-2006 50 0 40 42 44 46 48 50 52 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 vecka 23

Figur 10. Länsvis incidens per 100 000 invånare av laboratorieverifierad influensa säsongsinfluensa A 2010-11 Tabell 5. Antal laboratorieverifierade fall 2010-11 och incidens per 100 000 invånare per åldersgrupp av A(H1N1)2009, säsongsinfluensa A och B A(H1N1)2009 Säsongsinfluensa A och B A(H1N1), A och B Antal Incidens Antal Incidens Antal Incidens Antal Incidens Åldersgrupp A(H1N1) A(H1N1) Infl A Infl A Infl B Infl B Totalt Totalincidens 0-4 år 143 26,1 69 12,6 135 24,6 347 63,3 5-14 år 58 5,8 29 2,9 335 33,5 422 42,1 15-64 år 872 14,3 364 6,0 1078 17,7 2314 37,9 >65 år 56 3,3 201 11,9 264 15,6 521 30,8 Totalt 1129 12,1 663 7,1 1812 19,4 3604* 38,6 *För 85 rapporterade fall saknas uppgift om ålder och kön. Totalt antal influensadiagnoser blir då 3689 st. 24

Sentinelrapportering och sentinelprovtagning Inom sentinelsystemet rapporteras influensalik sjukdom. Typ och subtyp av influensa framgår genom analys av prover tagna inom sentinelprovtagningen. Totalt deltog 64 enheter i rapporteringen, med ett upptagningsområde av 197.650 patienter, men alla rapporterade inte för alla veckor. I genomsitt rapporterade 39 enheter. Totalt rapporterades 762 patienter med influensaliknade sjukdom. Diskrepansen var stor mellan antalet laboratorieverifierade fall under pandemiåret 2009-10 och 2010-11 och antalet sentinelrapporter respektive år. Under 2009 rapporterades 11435 laboratorieverifierade fall och 1253 patienter med influensaliknande sjukdom (ILS), 2010-11 rapporterades 3689 laboratorieverifierade fall och 762 ILS-patienter från sentinelsystemet. Vår bedömning är att det togs förhållandevis betydligt mera prover i öppenvården under 2009-10, och att sentinelrapporteringen ger en bättre jämförelsebild av den totala influensaaktiviteten under pandemiåret än laboratorieanmälningarna. Figur 11. Andel (%) patienter med influensaliknande sjukdom (ILS) av det totala antalet patientbesök inom sentinelövervakningen 2006-2011 Tabell 6. Sentinelövervakning av influensaliknande sjukdom (ILS), antal rapporterade fall och incidens per åldersgrupp Åldersgrupp Antal ILS Incidens < 4 år 41 7,5 5-14 år 125 12,5 15-64 år 533 8,7 >65 år 63 3,7 Totalt 762 8,2 25

Sentinelprovtagning Under säsongen skickades 1161 sentinelprover in. Totalt 299 prover (25,8%), var positiva för influensa; 113 för influensa A och 186 för influensa B. Av de positiva proverna var 26,8% positiva för A(H1N1)2009, 7,4% för A/H3 och 62,2% positiva för influensa B. Två prover var positiva både för den pandemiska influensan och A/H3. Av de influensa B positiva proverna likande 86,7% linjen B/Victoria/2/87 och 8,1% linjen B/Yamagata/16/88. Cirka 4% av de positiva proverna kunde inte subtypas/typas avseende linjelikhet på grund av låg virusmängd i ursprungsprovet. Figur 12. Antal veckovis inskickade sentinelprover och antal och andel positiva 2010-11 Influensa B positiva Antal negativa Influensa A positiva Procent Positiva 100 100% 90 90% 80 80% Antal prov 70 60 50 40 30 20 10 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Procent Positiva 0 0% Vecka Figur 13. Antal sentinelprover prover positiva för influensa A(H1N1)2009, influensa B och Influensa A(H3) 2010-11 Antal diagnoser 40 35 30 25 20 15 10 5 0 40 42 44 46 48 50 52 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 vecka B positiva A/H1v A/H3 Total A och B diagnoser 26

Överdödlighet Trots den höga influensaaktiviteten sågs lite influensaassocierad överdödlighet (fig. 14). Toppen kring jultid berodde sannolikt mest på kyla. Den låga överdödligheten trots hög influensaaktivitet berodde sannolikt på den lilla andelen influensa A(H3) under säsongen. Övriga influensor drabbar i mindre utsträckning de äldre, och påverkar därför inte de totala dödstalen så mycket. Figur 14. Influensassocierad överdödlighet 1994-2011 27

Populationsbaserad övervakning Figur 15. Luftvägsinfektion som rapporterats till Sjukrapport, veckovis för säsong 2008-09, 2009-10 och 2010-11 Figur 16. Influensaliknande sjukdom som rapporterats till Sjukrapport, veckovis för säsong 2008-09, 2009-10 och 2010-11 Totalt noterades 1 859 rapporter om akut respiratorisk infektion (ARI) från de cirka 2700 deltagarna i Sjukrapport. Det var en något större andel luftvägsinfektioner under 2010/2011 än under 2009/2010. Även andelen influensaliknande sjukdom (totalt 658 rapporter) i Sjukrapport var något högre 2010/2011 jämfört med föregående säsong. I laboratorierapporteringen noterades att influensa A(H1N1)2009 dominerade runt årsskiftet. Under samma period sågs en antydan till ökning av influensaliknande sjukdom bland Sjukrapportdeltagarna. Vecka 4 började den ökningen av influensa 28

B i laboratorierapporteringen. Något senare kan man se en ökning av influensaliknande sjukdom hos deltagarna i Sjukrapport med den högsta noteringen av influensaliknande sjukdom för åldersgruppen 0-14 år. Uppskattning av antalet insjuknade i influensa Till Sjukrapport rapporteras symptom vid förkylning och feber. Symptomrapporten delas in i akut luftvägsinfektion och influensaliknande sjukdom som definieras av att man har influensaliknande symptom som inte verifieras med laboratorieprov. Därför har andelen positiva i sentinelprovtagningen i Stockholm använts för att uppskatta hur stor anden av dem som anmält influensaliknande sjukdom som haft infektion med influensavirus. En grov uppskattning av antalet insjuknade i influensa i samhället kan alltså göras byggt på data från Sjukrapport och ett antal antaganden. Det är viktigt att betona att det är en uppskattning och inte några exakta data. Antaganden: Att Sjukrapports population är representativ för Stockholm. Att de som rapporterar till Sjukrapport är representativa för dem som söker sentinelprovtagande läkare. Att de provtagna inom sentinelprovtagningen har haft influensaliknande sjukdom enligt Sjukrapports definition. Med hjälp av den andel influensaliknande sjukdom som rapporterats till Sjukrapport varje vecka sedan vecka 48 och andelen av de sentinelprovtagna i Stockholm som varit positiva för influensa samma veckor har vi uppskattat andelen som insjuknat i influensa i Stockholmsbefolkning. För varje vecka multipliceras andelen med Stockholms läns totala befolkningsmängd 2010 (källa SCB). Siffrorna har adderats och det totala antalet insjuknade i Stockholm under veckorna 48 till 11 räknats ut. För att undvika missvisande siffror har vi också valt att endast redovisa en uppskattning för veckorna 48 till 11 då sentinelprov togs på 5 eller fler personer i Stockholm. Om sentinelprovtagarna istället provtagit alla som sökt vård för akut luftvägsinfektion och om man dessutom gör ovanstående antaganden för rapporter om akut luftvägsinfektion fås istället en högre siffra fram (den övre gränsen på uppskattningen). Om man vidare antar att smittan spritts i hela landet på samma sätt i Stockholm kan uppskattningen göras för hela Sveriges befolkning. Skattningen för influensainsjuknade för veckorna 48 till 11 blev för Stockholm cirka 80 000 210 000 och för Sverige cirka 380 000-980 000. Detta är ca 50% mer än skattningen för pandemin. Eftersom säsongsinfluensorna cirkulerade under längre tid än pandemin och drabbade lite äldre personer är det sannolikt att det totalt var lite fler sjuka. Baserat på nu relativt gamla studier brukar man ange att 29

mellan 5% och 15% av befolkningen insjuknar i säsongsinfluensa, och detta stämmer väl med vår beräkning för 2010-11. Symptom i samband med influensatoppen SMI får varje vecka information om vissa kontaktorsaker från 1177 Sjukvårdsrådgivningen. Statistiken baseras på de kontaktorsaker som sjuksköterskorna på de olika Sjukvårdsrådgivningarna registrerat. Om en person beskriver flera symtom registreras det viktigaste symtomet som kontaktorsak. Endast en kontaktorsak till samtalet kan anges. Sju kontaktorsaker som kan relateras till influensa har här valts ut. Dessa visas i figuren för två säsonger, från vecka 27, 2009 till vecka 26, 2010 med streckade linjer och från vecka 27, 2010 till vecka 20, 2011 med heldragna linjer. Liksom 2009-10 var feber hos barn den vanligaste kontaktorsaken i samband med influensatoppen. Figur 17. Statistik över de telefonsamtal om influensarelaterade symtom som inkommit till landstingens telefonrådgivningstjänst 1177 Sjukvårdsrådgivningen 30

Figur 18. Modell över uppskattad andel patienter med influensaliknande sjukdom (ILS) Baserat på sökningar på Vårdguiden.se. Säsong 2010/11, från vecka 27, 2010 till vecka 26, 2011, visas med röd linje. Vecka 16 till vecka 26, 2009 (delar av säsong 2008/2009) visas i gult och vecka 27, 2009 till vecka 26, 2010 (säsong 2009/2010) visas i blått. Sentinelrapporterna för 2010/11 visas med svart linje. 31

Virologiska data v40/2010-v.20/2011 Frivillig laboratorierapportering Med undantag för pandemisäsongen 2009-2010 ställdes under 2010-11 flest influensadiagnoser sedan registreringen började 1993. Svenska laboratorier utförde under säsongen 18 442 influensaanalyser varav 3689 (20%) blev positiva för influensa A eller B. Av de positiva proverna var 1866 (50,5%) influensa B, 1129 (31%) A(H1N1)2009 och 694 (18,5%) var säsongsinfluensa A. SMI erhöll 94 av de 694 influensa A positiva prover som inte var positiva för A(H1N1)2009 och alla subtypades till A/H3. Av de 1866 influensa B-positiva proverna skickades 75 till SMI för vidare karaktärisering. Av de analyserade proverna liknade 90,3% linjen B/Victoria/2/87 och 9,7% liknade B/Yamagata/16/88. B/Victoria ingick i säsongsvaccinet för influensa säsongen 2010-2011. Karaktärisering av influensastammar och urval av prover Majoriteten av de karaktäriseringar som görs på SMI utgörs av sekvenseringsanalyser. Influensa A-genomet består av åtta gensegment som kodar för tio proteiner. SMI karaktäriserar kontinuerligt tre av dessa segment vilka kodar för fyra proteiner. För influensa B analyseras två gener. Hemagglutinin (HA) från båden influensa A och B karaktäriseras med avseende på vaccinlikhet och förändring av receptoraffinitet. Vissa mutationer i HA-genen gör också att virus binder till receptorer i lungorna istället för att binda till receptorer i övre luftvägarna. Den subtypsspecifika PCR-analysen för influensa A och PCRanalysen för linjelikhet gällande influensa B är riktad mot HA-genen. Ett representativt urval av prover som karaktäriserats på SMI skickas till WHO Collaboration Centre (WHO CC) laboratoriet i London för vidare analys med hemagglutinationsinhibition (HI). Neuraminidas (NA)-genen karakteriseras för resistens mot neuraminidashämmarna Oseltamivir och Zanamivir (Tamiflu och Relenza ). En fenotypisk analys, NAI, för bestämning av antiviral känslighet utförs också på SMI. Med den mäts aktiviteten av NA hos influensaisolat i närvaro av Oseltamivir eller Zanamivir varpå stammens känslighet för respektive neuraminidashämmare kan beräknas. Ovanstående analyser har utförts både för influensa A och B. Matrixgenen (MA) i influensa A kodar för två proteiner, M1 and M2. PCRmetoder som används för påvisande av influensa A i kliniska prover är ofta riktade mot denna gen. M1 krävs för sammansättning av viruspartiklar medan M2 kodar för en jonkanal och karaktäriseras avseende resistens mot amantadin. Fenotypisk analys baseras på virus som odlats i cellkultur. Idag görs influensaisolering på vävnadskultur bara på viruslaboratoriet på Umeå universitetssjukhus och på SMI. Detta innebär att SMI står i kontinuerlig kontakt 32

med svenska laboratorier för att erhålla representativa provmaterial som kan odlas på vävnadskultur. SMI uppmanar de svenska laboratorierna att skicka in positiva prover från patienter som är svårt sjuka, som har insjuknat trots vaccination, patienter som inte svarat på antiviral behandling samt från patienter som har avlidit på grund av influensasjukdom. Karaktärisering av influensa Figur 19. Resultat av subtypning samt linjetypning av positiva sentinelprover 30 25 20 A/H1v A/H3 B-Vic B-Yam 15 10 5 0 40 42 44 46 48 50 52 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Influensa A(H1N1)2009 Säsongen 2010-2011 sekvenserades vid SMI 49 HA-gener och 47 NA-gener från A/H1N1)2009-positiva prover (se fylogenetiskt träd för HA, bilaga 1). Tabellen visar provernas gruppering i undergrupper (tabell 7). Tabell 7. Antal Undergrupp Nyckelmutationer 14 AH1/California/7/2009 4 A/California/7/2009/(A/Christchurch/16/2010) D94N, N125D, V250A 24 AH1/California/7/2009; A/England/142/2010 S185T 7 A/California/7/2009 (A/Hong Kong/2213/2010) S128P, V199A, I295V Tio stammar, inkluderat de muterade stammarna som ovan, analyserades fenotypiskt med NAI. Alla var känsliga för Oseltamivir och Zanamivir. Två av de tio stammarna analyserades även fenotypiskt med NAI av WHO CC i London med samma resultat som SMI avseende känslighet för Oseltamivir och Zanamivir. 33

Under våren 2011 identifierades några A(H1N1)2009 stammar som hade mutationer i regionen för proben som används i den diagnostiska realtids-pcren specifik för A(H1N1)2009. Information skickades genast ut till de svenska laboratorierna samt en uppmaning att skicka in stammar med misstänkt mutation (ger avvikande utseende i kurvorna som erhålls vid realtids-pcren). Totalt insamlades sju A(H1N1)2009 som uppvisade mutationer i proberegionen. Detta medförde en lägre känslighet i analysen. Ett nytt PCR-system har utvärderats på SMI. Influensa A/H3N2 SMI sekvenserade 34 HA-gener, 27 NA-gener och 28 MA-gener från de A/H3- positiva prov som skickats in under säsongen (se fylogenetiskt träd för HA, bilaga 2). Proverna grupperades i följande undergrupper (tabell 8). Tabell 8. Antal Undergrupp Nyckelmutationer 9 A/Perth/16/2009 E62K, N144K, K158N, N189K 13 A/Hong Kong/2121/2010 D53N, Y94H, I230V, E280A 12 A/Victoria/208/2009 K158N, N189K, T212A Ett isolat som odlats på MDCK-celler hade en mutation i NA-genen (D151D/N blandstam) som enligt litteraturen orsakar reducerad känslighet för Oseltamivir och Zanamivir. Ett annat isolat som också odlats på MDCK-celler uppvisade en mutation D151G i NA-genen. Denna mutation resulterar i reducerad känslighet för endast Zanamivir. Tio stammar, inklusive stammen med mutation D151D/N, analyserades fenotypiskt med NAI. Samtliga var känsliga för Oseltamivir och Zanamivir. Samma tio stammar analyserades med NAI av WHO CC i London med överensstämmande resultat avseende känslighet för Oseltamivir och Zanamivir. Stammen med D151G har ännu inte analyserats fenotypiskt. Mutationen S31N i M2 som inducerar amantadinresistens påvisades i 28/28 analyserade stammar. Matrixsekvenserna användes också för att validera SMI:s real-tids PCR system för matrix A. Influensa B Det var intensiv influensa B-säsong och 75 influensa B-stammar typades för vaccinlikhet genom analys avseende linjelikhet. En majoritet, 75,9%, liknade B/Victoria/2/1987 som är den linjetyp som ingick i säsongens vaccin och 24,1% liknade B/Yamagata/16/88. Vaccinet skyddar inte mot den andra linjetypen. SMI sekvenserade HA-genen från 22 Victoria-liknande stammar och från 7 Yamagata-liknande (se fylogenetiskt träd bilaga 3). Stammarna grupperades inom följande undergrupper (tabell 9). 34

Tabell 9. Antal Undergrupp Nyckelmutationer 22 Victoria_B/Brisbane/60/2008 N75K, N165K, S172P 5 Yamagata_B/Bangladesh/3333/2007 S150I, N165Y, S229D 2 Yamagata_B/Brisbane/3/2007 R48K, P108A, S229G NA-genen sekvenserades från 23 Victoria-liknande och sju Yamagata-liknande stammar. Mutation I221V som misstänks kunna orsaka reducerad känslighet för Oseltamivir observerades i ett B/Victoria-liknande prov vid direktsekvensering från ursprungsmaterial. Fenotypisk analys kunde inte utföras på detta prov då det inte kunde isoleras. Tio B/Victoria-liknande och 5 B/Yamagata-liknande stammar analyserades fenotypiskskt med NAI. Alla stammar var känsliga för Oseltamivir och Zanamivir. Två av stammarna, en B/Victoria liknande och en B/Yamagataliknande analyserades även av WHO CC. Resultaten överensstämde med SMI:s avseende känslighet för Oseltamivir och Zanamivir. Alla sekvenser som erhållits under säsongen har lagts in i den publika databasen Global Initiative on Sharing All Influenza Data (GISAID). SMI isolerade influensa från 63 prover som skickades in från laboratorier i Sverige. Alla prover analyserades med sekvensering och på ett urval gjordes även en fenotypisk analys med NAI. Alla 63 proverna skickades till WHO CC i London för vidare karakterisering, 19 skickades i slutet av januari och resterande 43 i början av juni. SMI har erhållit resultaten från den första sändningen och resultaten visar på en god överensstämmelse mellan laboratorierna. Nya diagnostiska metoder och kvalitetssäkring Inför säsongen 2010-2011 hade enstegs-pcr system för påvisning av cirkulerande influensatyper utvecklats och implementerats vid SMI. Flera andra svenska laboratorier använder nu samma metod. PCR metodiken är känslig och snabb och kan lätt skalas upp för analys av många prover på ett effektivt sätt. Analysmetoden kan användas för matrix A och B, subtyps-specifik A(H1N1)2009, A/H3, säsongs A/H1 och de två influensa B-linjerna. Metoden utprövades också för diagnostik av misstänkt fågelinfluensa. SMI har kontinuerligt sekvenserat målgenerna för PCR-systemen, M1 och HA. De laboratorier som använder det PCR-system som SMI har etablerat uppmanas att skicka in alla prov med avvikande resultat för sekvensanalys (se punkt under redovisning av A(H1N1)2009). SMI har även assisterat laboratorier som utvecklat egna PCR-system, bland annat genom att sekvensera inskickade prover för att validera deras metoder. SMI erbjuder också positiva kontroller för dem som så önskar. SMI deltar i flera externa kvalitetsprogram. Två gånger/år skickar WHO ut en influensa PCR-panel. De senaste åren har SMI erhållit korrekta svar på alla prover. 35

Förutom detta deltar SMI även i panelutskick från QCMD (Quality Control for Molecular Diagnostics) och EISN:s Influenza Virus EQA-program. SMI producerade i oktober 2010 en PCR-panel för kvalitetskontroll av diagnostiken vid Svenska laboratorier på uppdrag av Extern kvalitetssäkring inom laboratoriemedicin i Sverige (EQUALIS). Tidigare år har kvalitetspaneler innefattat material för odling på cellkultur och antigendetektion (IF och/eller snabbtest), men med införande av nya molekylära metoder på landets laboratorier producerades nu endast en panel för PCR. Tjugo laboratorier deltog i kvalitetskontrollen. Fjorton av dessa lämnade 10/10 korrekta resultat och tre laboratorier kunde inte påvisa virus i 1 prov med lågt virusinnehåll vardera. Av de resterande tre laboratorierna hade två stycken två fel vardera och ett laboratorium hade en kontamination i en analys. Figur 20. Erhållna resultat från panelen för PCR baserad influensadiagnostik 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Antal fel Antal rätt 36

Bilaga 1. Fylogenetiskt träd för aminosyrasekvensen för hemagglutinin A/H1N1(2009) 37

Bilaga 2. Fylogenetiskt träd för aminosyrasekvensen för hemagglutinin A/H3N2 38

Bilaga 3. Fylogenetiskt träd för aminosyrasekvensen för hemagglutinin influensa B 39

Denna rapport kan beställas från: Smittskyddsinstitutets beställningsservice c/o Strömberg, 120 88 Stockholm. Fax: 08-779 96 67 E-post: smittskyddsinstitutet@strd.se Webbutik: www.smittskyddsinstitutet.se/publikationer Publikationen kan även laddas ner från: www.smittskyddsinstitutet.se/publikationer