Rengöring med förbehandlingsskum ( Pre Treatment Foam ) Steriltekniker utbildningen Sollefteå Lärcenter 300 YH p, 2013 Författare: Nina Sundahl och Maria Fager Karlsson Handledare: Maria Hansby 1
Sammanfattning Projektarbete Steriltekniker, 300 YH poäng vid Sollefteå Lärcenter, 2013. Författare: Nina Sundahl och Maria Fager Karlsson Antal sidor: 14 Titel: Rengöring med förbehandlingskum (Pre Treatment Foam) Handledare: Maria Hansby Datum: 2013-12-13 På en sterilenhet tar man efter avslutad operation direkt hand om kirurgiska instrument. Om operationer drar ut på mer än två timmar, kommer organiskt material, som blod och saliv att torka in ordentligt på instrumenten. Mikroorganismer bildar biofilm (som skadar instrumenten) på instrumentets yta och tillsammans med proteiner sitter det fast hårt, vilket försvårar arbetet i en disk- och desinfektionsprocess. En operationsköterska torkar i möjligaste mån av de flesta instrumenten under operationen med en fuktad trasa som består av koksaltlösning/sterilt vatten, men vad händer med galler som innehåller kirurgiska instrument? Man hinner helt enkelt inte med att fukta alla instrument under operationens gång. Hur hårt sitter egentligen proteiner på instrumenten efter två timmar? Behövs det ett förbehandlingsskum för att hålla instrumenten fuktiga fram till rengöring? 2
Innehållsförteckning Sida Bakgrund 4 Syfte och mål 5 Metod 5 Resultat 7 Diskussion 8 Källförteckning 9 Bilaga 1 10 Bilaga 2 14 3
Bakgrund Hälso- och sjukvården har ett brett verksamhetsområde. Det finns allt från psykiatri, gynekologi, blodgivning, rehabilitering till stora operationer med olika sorters avancerad medicinteknisk utrustning. Oavsett behandlingsform finns det risker att en patient kan komma till skada. Därför är det viktigt att vården eftersträvar att på lägsta möjliga nivå undvika vårdskador. Vad händer om ett kirurgiskt instrument inte blir ordentligt rengjort i en disk- och desinfektionsprocess? Eller om inte funktionskontrollen är korrekt utförd? Om ett spärrlås i en peang brister under pågående operation, kan detta skapa stora blödningar och bli till en stor fara för patienten. Därför är det viktigt att man följer patientsäkerhetslagen: 6 kap. 4 : Hälso- och sjukvårslagen är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Personalen ska i detta syfte se till vårdgivaren rapportera risker för vårdskador samt händelser som medfört eller kunnat medföra en vårdskada. Instrumenten som personalen på sterilenheterna tar emot, kommer till stor del direkt från operationssalarna på sjukhusen. När en operation är färdig ska instrumenten direkt överlämnas till steriltekniska enheten för att rengöras, desinfekteras, synas, funktionskontrolleras, packas och steriliseras. Ett instrument bör inte ligga längre än två timmar efter en operation, med risk för att organiskt material ska torka in på instrumenten (i blod finns bl a proteiner och klorider) som leder till: pinnhålskorrosion, är en sådan rost som äter sig genom ytskiktet och bildar ett litet hål med rödbruna missfärgningar och blir svårare att rengöra springkorrosion, uppkommer i smala springor vid otillräcklig torkning Vid avtorkning av instrument med natriumklorid kan detta även ge upphov till rost. På grund av detta blir det bestående skador och instrumenten måste lämnas på service eller kasseras. Detta medför i sin tur stora kostnader för reparation eller inköp av nya instrument. Om blod får torka in längre än två timmar på instrumentets olika ytor, kan rengöringen försvåras avsevärt. Om blod sitter så pass hårt kan rengöringen misslyckas. Effekten blir då att smutsen rengörs på ytskiktet istället för på djupet i materialet. Instrumenten är fortfarande kontaminerade och blir inte sterila i processen i autoklaven. Då blir det stor fara för patienten som behandlas med instrument där smuts fortfarande sitter kvar. 4
Ett sätt att komma tillrätta med problemet att ha torkat blod kvar, är att torka av instrumenten direkt på operationssal. En relativt ny metod är att lägga instrumenten i ett förbehandlingsskum. Enligt tillverkaren kan instrumenten sprayas på ytan fram till rengöring. Detta förhindrar intorkning och mikrobiologisk tillväxt. Medlet är phneutralt, vattenbaserat, innehåller ytaktiva ämnen och korrosions inhibitatorer. Medlet används direkt efter avslutad operation och innan transport till steriltekniska avdelningen för rengöring. Syfte Behövs verkligen förbehandlingsskum eller är det en kostnadsfråga? Skummet är väldigt dyrt att inhandla, så undersökningen ska visa om det gör någon effekt eller ej. Om det gör skillnad så är det ett effektivt sätt att bespara onödig kassaktion av instrument på grund av till exempel rost. Mål Att med denna metod jämföra resultat med och utan förbehandlingsskum på likvärdiga instrument efter genomgången disk- och desinfektionsprocess enligt SS- EN-ISO 15883-2 och Biuretmetoden SIS-CEN ISO/TS 15883-5. Målet är att genom testerna se om det är mer effektivt att använda ett förbehandlingsskum. Metod Instrumenten som användes vid undersökningen är från tre olika grundgaller, och tre olika operationer. Två av gallren sprayades med förbehandlingsskum och ett galler fick stå utan skum. Gallren fick stå i diskrummet under två timmar, som sedan diskades enligt godkänd rengöring- och desinfektionsprocess. Efter rengöring svalnade instrumenten och händer tvättades och desinfekterades. På testtopsen droppades fyra droppar av fuktlösningen. Haken svabbades på den övre delen, på peang och nålförare svabbades boxlåset och räfflor på käften. 5
1 nålförare 1 peang (bonde) 1 hake Langenbeck Förbehandlingsskum som sprayats på instrumenten: Clean Treatment foam (bil.1) Provutrustningen består av en indikator (ett värmeblock), fuktlösning ( vatten + 5% etanol), samt teströr, Clean Trace proteintester (Bil. 2), innehållande testtops. Lösningen i teströren bildar ett komplex med peptidbildningar i proteinet och ger ett grått eller lila färgomslag vid positivt resultat (= underkänt resultat). Instrument ska svabbas av med ganska hårt tryck på ytan under 10 sekunder, därefter placeras topsen i provröret och trycks genom membranet i teströret samt skakas om med lösningen. Lösningen blir direkt ofärgad, vilket betyder inga proteinrester kvar. Rören sätts ner i inkubatorn i 55 o och färgen läses av efter 15 minuter. Ofärgad = inga proteinrester Grå eller lila färg = proteinrester Blir det färgomslag ska instrumenten diskas om manuellt före diskdesinfektor för att få bort proteinrester. 6
Resultat Efter 15 minuter visar indikatorn att alla teströren är ofärgade. Inga proteinrester. Första gallret är sprayat med förbehandlingsskum på instrument; nålförare, hake och peang. Gallret har stått i två timmar. Resultatet visar att teströren är ofärgade. Inga proteinrester. Andra gallret med samma sorts instrument har stått i två timmar utan förskum. Gallret behandlas exakt som det första, och resultatet även här visar att teströren blir ofärgade. Tredje gallret med samma sorts instrument har stått med förskum även där i två timmar, och efter rengöring svabbats på samma ställen och visar även här ofärgad resultat. Inga proteinrester. Samtliga tre galler gav samma resultat: ofärgad = inga proteinrester Ofärgad Grå Lila Galler 1 med skum Galler 2 utan skum Galler 3 med skum x x x 7
Diskussion Idén till testet kom upp på en föreläsning under våra studier om olika rengöringsprodukter. Det skulle vara intressant att se om det blev någon skillnad med- eller utan förbehandlingsskum på kirurgiska instrument. Förväntningarna var höga om att skillnaden skulle vara stor på testerna efter två timmars intorkning. Företaget som säljer produkten Pre Treatment foam, beskriver att skummet ska appliceras på medicinteknisk utrustning direkt efter användning för att förhindra att kirurgiskt avfall torkar fast. Skummet fäster på ytan och håller det kirurgiska avfallet fuktigt och gör det lättare att avlägsna. Testresultaten visade en förvånansvärd liten skillnad. Alla testerna blev lika bra. Det blev inga proteinrester kvar på några instrument. Efter att vi diskuterat kring detta, kom vi fram till att det kanske hade varit effektivare att testa på till exempel lite större ortopediska lådor såsom höft- och knä, eftersom de instrumenten är mer avancerade, och har mer skrymslen som är svåråtkomliga vid rengöring om det får torka in. Enligt företagets informationsblad så ska instrumenten behandlas direkt efter användning, men före transport, vilket är gjort. Därför skulle det vara intressant med vidare studier på mer avancerade instrument för att se om resultatet blir annorlunda. Ett förbehandlingsskum är en väldigt dyr produkt, undersökningen vill visa att det inte används i onödan, utan att det endast används på de instrument där det verkligen behövs. 8
Referenser Kjell Rehn 3M krehn@mmm.com (skickade Clean-Trace proteintester till oss) Getinge Desinfektion AB, Ljungdalsgatan 11, box 1505 Växjö Pia Dahlberg Sterilenheten Växjö 0470 58 83 06 ( lån av inkubator till proteintester) Källförteckning 2007 SIS Förlag Steriliseringsprocesser, SIS HB 600 kap 5:1 sid 44 SIS-CEN ISO/TS 15883-5 provnedsmutsning och metoder för att visa rengöringseffektivitet. Kap 5:2 sid 47 SS-EN ISO 15883-2 diskdesinfektorer för kirurgiska instrument, narkosutrustning m.m. Arbetet utfördes på Oskarshamns sjukhus och sterilcentral i samråd med Lise-Lotte Pettersson, verksamhetschef på operation/sterilcentralen i Oskarshamn Lise-lotte.pettersson@kalmar.se 9
Bilaga 1 Säkerhetsdatablad på Pre Treatment Foam Avsedd användning: Ett ph-neutralt skum för förbehandling, klart att använda. Kan appliceras på medicinsk utrustning direkt efter användning för att förhindra att kirurgiskt avfall torkar fast. Det fäster vid ytan på medicinsk utrustning och håller avfallet fuktigt så att det går lätt att avlägsna. Lämpligt för ytor av rostfritt stål, keramik, glas, plast och mjuka metallytor. Vattenbaserat och lätt att skölja av i automatiserade eller manuella applikationer för förrengöring. 1. Namn på ämnet/beredningen och företaget Namn: Instrument pretreatment Leverantör: Getinge Desinfektion AB, Ljungadaisgatan 11 Box 1505, 351 15 Växjö Telefon: 010 335 98 00 Nödnummer: +44 (O) 1235239670 Webbplats: http://www.getinge.com E-post: info.disinfection@getinge.com 2. Farliga egenskaper (outspädd produkt) CHI P-klassificering: ej klassificerat som farligt Fara för ögon: kan orsaka irritation. Fara för huden: långvarig eller upprepad kontakt kan orsaka irritation/uttorkning. Fara för andningsorganen: inandning av spraydimma kan orsaka irritation. Antändningsrisk: ej brännbart. 3. Sammansättning/information om beståndsdelar Material CAS-nummer Nivå Faror (se punkt 16) Non joniskt ytaktivt ämne 1-5 % Xi R41 4. Åtgärder vid första hjälpen Ögonkontakt: skölj omedelbart ögonen med vatten, med öppna ögonlock, under minst 10 minuter. Kontakta läkare omedelbart. Hudkontakt: ta av nedstänkta kläder, tvätta huden med vatten och kontakta läkare om irritationen kvarstår. Inandning: om irritation inträffar, förflytta personen till ett område med frisk luft, håll personen varm och stilla. Kontakta läkare omedelbart. Förtäring: framkallar inte kräkning. Om personen är vid medvetande, ge vatten att dricka. Kontakta läkare omedelbart. 5. Brandbekämpningsåtgärder Ej tillämpligt. 10
6. Åtgärder vid oavsiktliga utsläpp Absorbera med hjälp av sand eller annat inert material och placera i lämplig avfallsbehållare 7. Hantering och lagring Förvara på en sval, torr plats som är skyddad mot frost på avstånd från syror och starka oxidationsmedel. Förvara i upprätt läge i originalbehållare. Optimal förvaringstemperatur är 5-25 o C. Hållbarhetstid: 12 månader i tillslutna originalbehållare. Spraya på nedsmutsade instrument direkt efter användning, före transport. Använd endast enligt instruktionerna. Blanda inte med andra kemikalier. Skakas före användning. 8. Begränsning av exponeringen/personligt skydd Dessa åtgärder föreslås på grundval av allmänna användningsmetoder och kanske inte är lämpliga för alla potentiella användningsområden för produkten. Användaren ansvarar för att utföra en fullständig riskbedömning av de specifika processer och arbetssystem som används. Ögonskydd: använd ögonskydd enligt EN 166 1 F vid stänkrisk. Handskydd: använd pvc- eller latexhandskar. Valet av handskar beror på specifika riskbedömningar. Kroppsskydd: vid behov för att förhindra kontakt. Andningsskydd: använd i ett välventilerat område, undvik att andas in spraydimma, använd skyddsmask enligt EN149 vid behov. Annat skydd: exakta krav för personlig skyddsutrustning ska bestämmas efter en specifik riskbedömning av processen som ska genomföras yrkesrelaterade exponeringsgränser 9. Fysikaliska och kemiska egenskaper: Utseende: flyktig vätska. Lukt: karakteristisk. ph vid leverans (typiskt): 7. ph vid 0,5 % i vatten (typiskt): N/A. Kokpunkt > 100 Og. Smältpunkt: ej tillämpligt. Flampunkt: ej tillämpligt. Självantändningstemperatur: ej lämpligt. Explosiva egenskaper: inga. Oxiderande egenskaper: inga. Ångtryck: inga data. Relativ densitet vid 20 Og: 1,016. Löslighet: Kan blandas med vatten. Viskositet: 110 CPs (typisk). 11
10. Stabilitet och reaktivitet Förhållanden som bör undvikas och material som bör undvikas: farliga nedbrytningsprodukter, extrema temperaturer, inkompatibel med starka oxidationsmedel och syror, inga kända. 11. Toxikologisk information Ögonkontakt: kan orsaka irritation. Hudkontakt, inandning: långvarig eller upprepad kontakt kan orsaka irritation/uttorkning. Utgör ingen fara vid normal användning. Inandning av spraydimman kan orsaka irritation. Förtäring: beräknad akut toxicitet (Oral LD50) >40 000 mg/kg kan orsaka irritation i det gastrointestinala systemet. Långsiktiga effekter: baserat på nuvarande kunskaper förväntas inga långsiktiga effekter vid korrekt användning. 12. Ekologisk information Ytaktiva ämnen i denna beredning överensstämmer med kriterierna för biologisk nedbrytbarhet, enligt förordning (EG) nr 648/2004 om tvätt- och rengöringsmedel. 13. Avfallshantering Produkt- och förpackningsrester kasseras via en licensierad entreprenör för kemiskt avfall. Tomma rena behållare kan återvinnas där möjlighet till detta finns eller skickas för nedgrävning eller förbränning där så är tillåtet. 14. Transportinformation Transportklassificering: ej klassificerad UN-nummer: ej klassificerad Transportklass: ej klassificerad Förpackningsgrupp: ej klassificerad 15. Gällande föreskrifter CHI P-klassificering: ej klassificerad som farlig GETINGE GETINGE GROUP 12
Risk- och skyddsfraser för produkten S24/25 Undvik kontakt med huden och ögonen. 826 Vid kontakt med ögonen, skölj genast med mycket vatten och kontakta läkare. S37 Använd lämpliga handskar. S2 Förvaras oåtkomligt för barn. Innehåll enligt (EG) förordning nr 648/2004 om tvätt- och rengöringsmedel: Nonjoniskt ytaktivt ämne <5 % konserverande Data utarbetade enligt EU-förordning 1907/2006. 16. Annan information R-fraser relaterade till beståndsdelar (se punkt 2). R41 Risk för allvarliga ögonskador. Denna produkt ska lagras, hanteras och användas enligt god branschpraxis och enligt rättsliga bestämmelser. Informationen i detta datablad baseras på nuvarande kunskapsläge och är avsedd att beskriva produkter med avseende på säkerhetskrav. Den ska därför inte tolkas som en garanti för särskilda egenskaper. Informationen är avsedd att hjälpa användare att bedöma produktens lämplighet i olika användningsområden. Följ alltid befintliga rekommendationer för bearbetning av medicinsk utrustning i enlighet med tillverkarensriktlinjer som överensstämmer med SS-ISO 17664. 13
Bilaga 2 3M Clean-Trace proteintest mäter proteinrester på ytor. Inkubering av svabben i 15 minuter vid 55 o ger motsvarande känslighet som ninhydrintestet som specificeras i SS- EN ISO 15883-5 Testet baseras på den s.k. Biuret reaktionen. Under alkaliska förhållanden bildar kopparjoner (Cu2+) i reagenset ett komplex genom peptidbindningar med protein och reduceras därmed till Cu+. Bicinchonic syra (BCA) är vid alkaliska förhållanden en mycket känslig, stabil och specifik reagent som tillsammans med CU+ bildar ett violett komplex. Testet ger en uppskattning om mängden proteinrester på en yta genom färgförändring. 14