PET/CT och lungcancer Bengt Bergman Lungmedicin Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Lungcancerincidens Sverige 1970-2012 Nya fall och mortalitet per 100 000 Trend 10 år: -1,4 %/år (M) +1,2 %/år (K) Källa: Cancer Incidence in Sweden 2013
Lungcancerutredningens syfte Fastställa diagnos Fastställa tumörutbredning / stadium Bedöma patientens funktionsförmåga
Lungcancer - histologiska typer Icke-småcellig cancer 15% 3% 25% 40% 17% Småcellig cancer Skivepitelca Småcellig ca Adenokarcinom Storcellig ca Blandformer
Tumörstadium per kön, regionen 60% 50% 40% 30% Kvinna Man 20% 10% 0% IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV Operation Strålbehandling Cytostatika
Utredning vid misstänkt lungcancer Möjlig kurativ beh PET/CT Bronkoskopi EBUS/EUS CT-ledd biopsi Riktad diagnostik CNS Funktionsutredning Ej kurativ potential CT Bronkoskopi Riktad diagnostik Pleura CNS
Diagnostik vid lungcancer Bronkoskopi CT-ledd biopsi
Provtagning med transbronkiellt/ transesofagalt ultraljud (EBUS/EUS) God precision i vana händer Låg komplikationsrisk
Metastasutredning PET/CT Datortomografi thorax/buk Skelettundersökning CT eller MR hjärna Pleuraundersökning Mediastinoskopi (vid op)
Funktionsutredning - riskbedömning Performance status Spirometri CO-diff Radiospirometri Arbetsprov Ergospirometri Kardiologbedömning
PET/CT in lung cancer PET/CT will improve staging in 20-40 % of lung cancer patients Lardinois D et al. N Engl J Med 2003; 348: 2500-7 Cerfolio RJ et al. Ann Thorac Surg 2004; 78: 1017 23
Etablerade indikationer för PET vid lungcancer 1 Diagnostik Perifer rundhärd Förtätningar med måttligt hög sannolikhet för malignitet Stadieindelning vid icke-småcellig lungcancer Mediastinala lgll (N-staging) Fjärrmetastaser (M-staging) Dosplanering vid strålbehandling 1 Nationella riktlinjer, Socialstyrelsen 2011
Specificitet och sensitivitet Risk för falskt positiva 10-20% Risk för falskt negativa 5-20%
Orsaker till falskt positiv PET Inflammation Tuberkulos Sarkoidos Granulom m fl Iatrogena Invasiva procedurer Talkpleurodes Strålbehandling Fysiologiskt FDG-upptag (tarm mm)
Orsaker till falskt negativ PET Små tumörer <5-10mm Väldifferentierade tumörer Bronkioloalveolär cancer Lepidic dominerande ytligt växtsätt Carcinoider
N-staging Sensitivity Specificity NPV PPV CT 57% 82% 83% 56% PET 84% 89% 93% 79% TBNA 76% 96% 71% 100% EUS-FNA 88% 91% 77% 98% Msk 81% 100% 91% 100% De Leyn, Eur J Card Thor Sur 2007;32:1-8
Algoritm för N-staging ESTS Guidelines, Eur J Card Thor Surg 2007 - NSCLC - T1-3M0 på rtg/ct Op-kandidat - PS 0-1(2) - Lung/hjärtfunktion OK PET/CT - Neg N-stage* - Pos N-stage *vid central tumör eller svagt FDG-upptag i primärtumör rek invasiv staging Op EBUS/EUS - neg - pos RT Msk?
Utvecklingsindikationer för PET vid lungcancer Utvärdering efter behandling Tidig responsevaluering Re-staging Recidiv Staging vid småcellig lungcancer Införs som standard i 2016 års uppdatering av Nationellt vårdprogram
PET vid lungcancer 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Andel kur Andel tot
PET-DT på lungmedicin SU Antal undersökningar 2008 <100 st 2010 ca 200 st 2012 275 st 2014 335 st 2015 365 st (prognos) Slutliga diagnoser Lungcancer 50% Annan malignitet 10-15% Benign 35-40%
Benigna diagnoser (36/99) Rundhärd Tuberkulom Hamartom Fibrom Rundatelektas/pleuraspole Sarkoidos Abscess/infektion Intratorakal struma Infiltrat UNS
Hamartom
Rundatelektas/pleuraspole
Pos PET-utfall vid benigna diagnoser (n=36) Lunga 3 Mediastinum 1 Extratorakalt 6 Skelett, tarm, blåsa, hals-lgl
Infektion
Gallsten
PET-utfall vid lungcancer, primär utredning (n=35) Primärtumör Pos 34 Neg 1 Mediastinum Pos 15 Neg 20 Extratorakalt Pos 6 Neg 29
Adenocarcinom
Adenocarcinom
Adenocarcinom
PET-effekt på staging lungcancer (n=46) Efter Före IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV IA 9 IB 6 1 IIA 1 IIB IIIA 3 5 5 IIIB 5 1 IV 2 1 1 6
Fall adenoca hö lunga Gränsstora lymfkörtlar
Ökat FDG-upptag i lymfkörtlar susp N3-sjukdom
Mediastinoskopi + operation Mediastinoskopi: Lymfkörtlar från hö paratrachealt + TBV, subcarinalt, vä TBV utan malignitet. Begynnande epiteloida granulom. Överlobsektomi: Lunga med adenocarcinom bronkioloalveolär ca Radikal resektion Hilära lymfkörtlar med fibros
Summering PET-DT central i LC-utredning 1:a us vid kurativ potential Vägledande för invasiv diagnostik Ökat behov 2016 ff Responsbedömning, restaging Småcellig cancer Standardiserade vårdförlopp korta ledtider
Standardiserade vårdförlopp Uppdrag från Socialdepartementet Syfte att minska ledtider med bibehållen kvalitet Kärnfrågor Väldefinierade utredningar ( packeförlöp ) Bokningsbara tider Koordinatorsfunktioner Stimulansbidrag 5 diagnoser startade 2015 10-12 sjösätts 2016
SVF Lungcancer Total utredningstid, optimalvärde (välgrundad misstanke start av behandling) Kirurgi, strålbeh max 44 dgr Läkemedel max 40 dgr Ledtid PET (beslut om PET/CT svar tillgängligt) max 7 dgr http://www.cancercentrum.se/globalassets/cancerdiagnoser/lunga-ochlungsack/vardforlopp/stand_vardforlopp_lungcancer_2015_10_20.pdf
Cum. Survival Väntetider på PET SU 2014-15 1 (n=530) Kaplan-Meier Cum. Survival Plot for Väntetid Censor Variable: <None>,8 Median 18 dgr (IQR 9;26),6,4,2 0 0 20 40 60 80 100 120 Time PET definierat nålsöga