RAPPORT Torrlastfartyget MEG -UBFH- grundstötning den 15 oktober 2002

Relevanta dokument
RAPPORT. Passagerarfartyget ESKIL -SBGEgrundstötning

RAPPORT Torrlastfartyget NORD TRANSPORTER -SDCJ- grundstötning den 15 april 2002

RAPPORT Torrlastfartyget HANNES -J8B2554- grundstötning den 28 februari 2004

RAPPORT. Kemikalietankfartyget CT SKY -SENGgrundstötning

Sjöfartsverkets rapportserie B Torrlastfartyget SAN REMO -J8B2632- grundstötning den 26 april 2007

Sjöfartsverkets rapportserie B Passagerarfartyget GERDA GEFLE, SJPL - grundstötning den 18 augusti 2007

RAPPORT Kemikalietankfartyget UNITED ANTON -SJRZ- grundstötning

RAPPORT. Passagerarfartyget SPEEDO I -SLXAgrundstötning

RAPPORT. Oljetankfartyget OKTAVIUS -SLNZgrundstötning

RAPPORT Fiskefartyget KA 177 LAVÖ -SFC grundstötning den 28 november 2002

RAPPORT Fiskefartyget LYNGSKÄR -SBTO- i kollision med torrlastfartyget ALLORA - HQRN2- den 10 september 2001

YTTRANDE över kemikalietankfartyget AURUM -SJZQ- olycka med dödlig utgång

RAPPORT Bogser och bärgningsfartyget DYNAN -SIFO- personskada vid bogsering

HAVERIRAPPORT rörande ro-ro fartyget BRITTA ODEN -SHBTkollision med torrlastfartyget HOO SWIFT -MKZA

RAPPORT Passagerarfartyget MOTALA EXPRESS -SFOD- grundstötning

RAPPORT Ro-ro fartyget SEAWHEEL RHINE - SDIN- i kollision med holländska ro-ro fartyget ASSI EURO LINK den 25 januari 2003

RAPPORT Ropax-färjan CASINO EXPRESS -SLXY- kollision med kaj den 7 maj 2003

Sjöfartsverkets rapportserie B Passagerarfartyget GERDA GEFLE - SJPL - grundstötning

RAPPORT Fiskefartyget VINGAFJORD AF HÖNÖ SCDZ- i kollision med torrlastfartyget BATAVIER IX PGAJ

RAPPORT Närsituation mellan torrlastfartyget NORDTRADER -SBAX- och passagerarfartyget LAPONIA AV SESKARÖ -SMTQ- den 15 juni 2001

HAVERIRAPPORT rörande passagerarfartyget S:T IBB -SFUIgrundstötning

Rapport S 1998:03 S-05/97 Rapporten färdigställd

RAPPORT Torrlastfartyget NORDGARD, SHWJ, i kollision med ro-ro fartyget STYRSÖ, OJDM, 31 jan 2002

YTTRANDE över ro-ro fartyget STENA FREIGHTER -SEPG- kollision med oljetankfartyget EK-CLOUD -SKVY

RAPPORT Passagerarfartyget NYA HJELMARE KANAL SFVX - grundstötning 23 augusti 2000

RAPPORT Torrlastfartyget WALLONA - HO grundstött 31 oktober 2000

RAPPORT Ropax-färjan MERMAID II, H9MI grundstötning utanför Västervik 23 okt 2002

RAPPORT. Roropassagerarfartyget ISABELLA - OIZD- i kollision med torrlastfartyget ROSPIGGEN -SKBEden 30 augusti

YTTRANDE över fiskefartyget KROSSFJORD -SJDA- besättningsman fallit över bord

RAPPORT Torrlastfartyget STEEL QUEEN - PBDM - grundstötning 20 mars 2005

Sjöfartsverkets rapportserie B COB-fartyget VISTEN, PCKP, i kollision med fiskefartyget EROS, SDGK, den 25 oktober 2006

YTTRANDE över torrlastfartyget BLEKING - SLCE - grundstötning

RAPPORT Bulkfartyget POLO M -C6OL1- grundstötning den 23 november 2004

RAPPORT. Torrlastfartyget DALARNA, P3JD7, grundstötning

YTTRANDE över tankfartyget VANADIS -SCDV- kollision med taiwanesiska fiskefartyget HSIEH YUNG 101-BHQ

RAPPORT Personskada vid livbåtsövning på passagerarfartyget GÖTALAND -SEAU

RAPPORT Torrlastfartyget GLORY CREDO - SDGV - grundkänning 9 april 2003

RAPPORT Lotsbåt 757 -SDIR- läckage på grund av bortsliten ekolodsgivare

RAPPORT Tankfartyget SIRIUS - SEUG - grundstötning 29 november 1999

Sjöfartsverkets rapportserie B Fiskefartyget SD 228 HAVET - SIVU - grundstött och förlist, 17 januari, 2006

RAPPORT. Ro-ro fartyget TOR SCANDIA -SJRWdödsfall

YTTRANDE över tankfartyget CHESS - SHWL - grundstötning

RAPPORT Passagerarfartyget MORGAN É THOLÉN - SFB grundstötning med förlisning 16 mars, 2004

RAPPORT Arbetsfartyget VISNA - SBPG - läckage 29 november 2000

RAPPORT Fiskefartyget SD 475 HAVBRIS, SBIJ, grundstötning 5/3 2002

RAPPORT Fiskefartyget LL 751 VÄDERÖ af FISKETÅNGEN - SFMK - i kollision med pallastfartyget RISVAER - LMXY - 20 mars 2001

RAPPORT Torrlastfartyget SOLVITA - J8B grundstötning 11 juli, 2003

RAPPORT Torrlastfartyget OOSTERBRUG, PJCQ - grundstötning i Malmö 16 sep 2003

RAPPORT Torrlastfartyget NOREN -SHZT- i kollision med fritidsfartyget FREGATT - SLXK- den 23 juni 2005

RAPPORT Torrlastfartyget NAVEN - LALD5 - grundstötning 15 februari 2005

RAPPORT Passagerarfartyget STOCKHOLM - SGLD- grundstötning

Sjöfartsverkets rapportserie B RoRo-fartyget TOR FLANDRIA - SJVN - kollision med bro 25 februari 2006.

HAVERIRAPPORT rörande torrlastfartyget UPPLAND - DCOM - grundstötning

Sjöfartsverkets rapportserie B Passagerarfartyget SAGA LEJON, SBZY - i kollision med fritidsbåt den 21 juli 2007

Sjöfartsverkets rapportserie B Passagerarfartyget ÅLANDSFÄRJAN - SLVF - grundstötning den 23 oktober 2007

RAPPORT Fiskefartyget GG 500 VINGASKÄR av STYRSÖ i kollision med fiskefartyget KA 68 ELLINOR 10 januari 2000

RAPPORT Tankfartyget CT SKY - SENG - i kollision med torrlastfartyget RMS VOERDE - V2AD8-25 nov 2003

RAPPORT Ro-ro fartyget SOUTHERN CARRIER -SHCN- brand i maskinrummet den 16 april 2002

Sjöfartsverkets rapportserie B Rorofartyget FINNPINE IMO-nr SFIR - grundstötning den 6 februari 2008

Sjöfartsverkets rapportserie B Rorofartyget BALTIC BRIGHT -SIHZ- och ropaxfartyget SILJA SERENADE -OJCS- i närsituation den 9 mars 2007

RAPPORT. Passagerarfartyget VÄDDÖ - SCFR rökutveckling och evakuering. 10 augusti 2000

Sjöfartsverkets rapportserie B Torrlastfartyget NOREN IMO-nr SHZT - grundstötning den 8 september 2008

RAPPORT Tankfartyget TÄRNSJÖ - SEOR - grundstötning

RAPPORT Torrlastfartyget SCOT TRADER - MZFA5 - däckslast överbord 6 januari 2001

RAPPORT. Torrlastfartyget TIDAN - SBMG - i kollision med bulkfartyget ANGLO - LHKK

Sjöfartsverkets rapportserie B Passagerarfartyget JOSEPHINE AF INGARÖ - SHCF - grundstötning den 22 maj 2008

RAPPORT Torrlastfartyget KEY, SLDY, personskada 13/2 2002

YTTRANDE över fiskefartyget MARSKÄR 2 - SDCG - grundstötning

HAVERIRAPPORT rörande torrlastfartyget ODIN - V2AF6 - grundstötning

RAPPORT Kollision mellan segelfartyget GRATIA AV GÖTEBORG, SJPN, och fiskefartyget BOHUSLÄN AV FISKEBÄCK, SEWB, den 30 maj 2002

UTLARMNING AV RITS-STYRKA MASKINRUMSBRAND OMBORD I MALTAREGISTRERADE FARTYGET MELTEMI

Sjöfartsverkets rapportserie B Ropax-fartyget HUCKLEBERRY FINN - SHLU - kollision med pir

RAPPORT Passagerarfartyget GÖTHEBORG SLOA - trossbåt drogs ner vid bogsering den 18 april 2005

RAPPORT Passagerarfartyget SILJA OPERA -SIAP- kollision med fartyg som låg förtöjda vid kaj den 17 september 2003

RAPPORT Taxibåten GLAMOUR - SFB i kollision med fritidsbåt

RAPPORT Fiskefartyget THEMIS - SKVG - dödsfall 9 juni 2000

SÄKERHETSSTUDIE. Kollisioner och grundstötningar med lotsbåtar åren

YTTRANDE över torrlastfartyget DEBORA - SKRG - maskinhaveri och grundstötning

RAPPORT Bulkfartyget DOMIAT - SSAH - grundstötning 7 juni, 2004

Sjöfartsverkets rapportserie B Torrlastfartyget SAGA - HMVJ6 - grundkänning 20 juni 2008

RAPPORT rörande personskada på fiskefartyget VG 108 STENSÖ - SGEL

RAPPORT Torrlastfartyget MOLLY, J8B2503, i kollision med slussport 8 juli, 2002

Sjöfartsverkets rapportserie B Fiskefartyget TUNAFJORD, IMO nr SMHT - grundstötning den 8 november 2007

Sjöfartsverkets rapportserie B ( ) Torrlastfartyget ALLORA - HQRN2 - grundstötning 24 november 2005

MS BIANCA, grundstötning på Själstenarna ytter om Gävle

Sjöfartsverkets rapportserie B RIB-båten CHARTER 5 SFC-7448 kantrat den 9 oktober 2005

På grund igen. Ny olycka Även Vale på grund!

Övningsprov Förarintyg

HÄNDELSER I GÖTEBORGS SKÄRGÅRD SAMMANSTÄLLNING

Sjöfartsverkets rapportserie B Roropassagerarfartyget STENA JUTLANDICA, IMO-nr SEAN - personskada 13 december 2007

ST. IBB GRUNDSTÖTNING VID SÖNDRE FLINT 28 MAJ 1999 ANALYS AV SJÖRÄDDNINGSINSATS

Torrlastfartyget CRANZ V2AQ9 grundstötning den 11 januari 2009

RAPPORT. -SGWO- personskada vid livbåtsövning

Sjöfartsverkets rapportserie B Bogser- och bärgningsfartyget NORDSKÄR - SFC kantrat den 20 januari 2006

Sjöfartsverkets rapportserie B Fiskefartyget GG 570 MARINA AV HÖNÖ - SFCH - grundstötning och förlisning den 9 december 2006

RAPPORT Frys/rorofartyget FJORD ICE - 9HDP7 - grundstötning 14 sep 2004

RAPPORT. Ropax-färjan LÜBECK LINK -SICDpersonskada

Sjöfartsverkets rapportserie B Roropassagerarfartyget STENA DANICA - SKFH - i kollision med tankfartyget BESKID - P3JU7, 31 januari, 2006

Ansökan om förhandsbesked om beslut om säkerhetsbesättning

Sjöfartsverkets rapportserie B Passagerarfartyget SKARVEN - SJOL - grundstötning 25 augusti 2007

Transkript:

RAPPORT Torrlastfartyget MEG -UBFHgrundstötning den 15 oktober 2002 2003-01-15

RAPPORT Torrlastfartyget MEG -UBFHgrundstötning den 15 oktober 2002 Vår beteckning: 080202-02-17572 Utredningsenheten Björn Molin Rapporten finns även på vår hemsida www.sjofartsverket.se (Webbtjänsten -Press Rapporter/remisser SJÖFARTSVERKET 2003-01-15 601 78 NORRKÖPING Tel: 011-19 10 00 Fax: 011-10 19 49 Eftertryck tillåts med angivande av källan

Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Faktaredovisning... 1 Fartyget... 1 Besättningen och vaktsystemet ombord... 2 Grundstötningsplatsen... 3 Väder... 3 Övrigt... 4 Händelseförlopp... 4 Händelseförloppet efter grundstötningen... 5 Analys... 5 Orsak... 7 Anmärkningar... 7 Rekommendationer... 7 Skador... 8 Utredningsresultat... 8 Bilagor: Sjökortsutdrag Utdrag ur STCW-konventionens kapitel VIII sektion 3-1

Sammanfattning Torrlastfartyget Meg var på väg från Boston, UK till Sankt Petersburg i Ryssland i ballastkondition. Cirka 1 timma efter att en kursändring hade utförts somnade överstyrman på vakt och fartyget grundstötte den 15 oktober 2002 klockan 0555 (lokal tid) med cirka 9 knops fart söder om fyren Faludden på position N 56 o 59,5 E 018 o 24. Faktaredovisning Fartyget Namn: MEG IMO nr: 9066057 Reg.bet.: Hemort: UBFH Sankt Petersburg Brutto: 1596 Löa: Bredd: Djupgående: Klass: 81,44 meter 11,46 meter 4,22 meter Russian Maritime Register of Shipping Byggnadsår: 1993 Byggnadsmaterial: Maskinstyrka: Stål 1000 kw Besättning: 9 Sid 1

Fartyget byggdes år 1993 vid Arminius Werke GMBH, Bodenwerder i Tyskland och fick vid leveransen sitt aktuella namn. Meg var ett konventionellt fartyg med däckshus, brygga och besättningsutrymmen placerade längst akterut. Därunder fanns maskinrummet. Lastutrymmet bestod av ett enda stort lastrum som täcktes av en lastrumslucka av stål. Meg var försedd med dubbel botten och dubbla sidor. Bryggan var av konventionellt utförande med öppna bryggvingar. All navigationsutrustning var samlad på förkanten av bryggan. En bekväm stol, s.k. flygplansfåtölj, fanns placerad i centerlinjen. Den med avseende på händelsen mest intressanta utrustningen på bryggan var en radarapparat av fabrikat Furuno. Den var placerad på styrbordssidan och var i drift och inställd på 6 M (nautiska mil) när grundstötningen inträffade. På babordssidan fanns också en flodradar av märke Kelvin Hughes. Gyrokompass och automatstyrning var av fabrikat Anschütz. Ombord fanns också en satellitnavigator av märke Magnavox Mx 200. Fartyget framfördes med hjälp av automatstyrning. Framdrivningsmaskineriet bestod av en huvudmaskin av fabrikat MAK som utvecklade 1000 kw och var kopplad till en propeller med fasta blad. På full fart gjorde fartyget cirka 10 knop. Meg var vid händelsen ballastad. Besättningen och vaktsystemet ombord Besättningen bestod av befälhavare, 2 styrmän, maskinchef, elingenjör, 3 matroser och en kock. Överstyrman gick 4 8 vakten, befälhavaren 8 12 vakten och andrestyrman 12 4 vakten. Sid 2

Ombord tillämpades Moskvatid som skiljer sig 2 timmar från lokal tid. Således gick överstyrman vakt mellan 0200 0600 lokal tid. De tider som fortsättningsvis nämns i rapporten avser lokal tid. Överstyrman var 36 år och hade tjänstgjort på Meg sedan år 1994. Han började då som andrestyrman och befordrades till överstyrman år 1999. På fartyget hade man tidigare arbetat 6 månader följt av 2-månaders ledighet. Avlösningssystemet hade den senaste arbetsperioden ändrats till 4 månaders arbete följt av 4 månaders ledighet. Överstyrman hade vid det aktuella tillfället tjänstgjort cirka 4 månader och skulle därför gå på 4 månaders ledighet vid fartygets ankomst till Sankt Petersburg. Överstyrman arbetade vanligtvis cirka 24 timmar övertid per månad. Under veckan före händelsen hade han arbetat cirka 8 timmar övertid. Det aktuella dygnet gick han till kojs vid 21-tiden och sov gott tills han purrades klockan 0140. Han anlände till bryggan klockan 0150. Överstyrman uppgav att han brukade sova mellan 8 och 10 timmar per dygn. Han upplevde heller inte att han kände sig särskilt trött under vakten den aktuella natten. Överstyrman var väl känd med de aktuella farvattnen. Grundstötningsplatsen Meg grundstötte strax söder om fyren Faludden som är uppförd på en udde på Gotlands sydöstra spets. Fyrbyggnaden består av ett 11,3 meter högt fyrtorn. Fyren har karaktären Oc(3) 15s som innebär fyrljus som visar grupper om 3 tätt på varandra följande förmörkelser var 15:e sekund. Fyrens nominella lysvidd är 17 M. Den nominella lysvidden motsvarar det största avstånd från fyren på vilket fyrljuset kan iakttas vid en siktbarhet som är likvärdig med en dagsljussikt av 10 M. Väder Vinden var östlig cirka 10 m/sek och våghöjden var enligt Megs befälhavare cirka 5 meter. Det rådde mörker och sikten var mellan 6 och 7 M. Sid 3

Övrigt Från det att han gick på den aktuella vakten tills han somnade uppfattade överstyrman ingen störande trafik i området. Händelseförlopp Fartyget avgick från Boston, UK den 8 oktober 2002 klockan 2015 och var destinerat till Sankt Petersburg i Ryssland. Meg gick genom Kielkanalen och mot västsidan av Bornholm där man den 13 oktober klockan 0650 ankrade upp på grund av det dåliga vädret. Den 14 oktober klockan 0818 lättade fartyget ankar och resan fortsatte i separeringszonen som ledde söder om Gotland. Den 15 oktober klockan 0200 befann sig Meg cirka 24 M sydväst om Gotlands sydspets och 2:e styrman avlöstes av överstyrman. Vaktavlösningen tog mellan 10 och 15 minuter och förlöpte normalt. Klockan 0220 ändrade överstyrman kursen cirka 20 o åt styrbord för att få lugnare fartygsrörelser och därigenom undvika bottenslag i den östliga sjön (se sjökortsbilaga). Klockan 0412 ändrades kursen cirka 35 o åt babord och klockan 0425 sattes kursen cirka 350 o. Överstyrmans avsikt var att gå upp mot det Gotländska landet och sedan följa detta mot Östergarn och vidare mot Finska Viken. Cirka klockan 0500 lämnade utkiken bryggan för att utföra rengöringsarbete i maskinrummet. Överstyrman mindes sedan inget fram tills grundstötningen inträffade. Befälhavaren vaknade då han upptäckte att fartygets fart minskade. Han begav sig då omedelbart till bryggan och när han anlände dit hade Meg grundstött. Överstyrman stod då upp och var chockad och apatisk. Befälhavaren stoppade omedelbart fartygets maskin. Han gjorde sedan försök att backa loss fartyget men försöken misslyckades. Man försökte då få loss fartyget genom att pumpa ballast men också dessa försök misslyckades. Sid 4

Befälhavaren kontaktade då rederiet och informerade om grundstötningen. Händelseförloppet efter grundstötningen Vakthavande befäl vid KBV (Kustbevakningen) Stockholm fick larm om händelsen klockan 0737. MRCC (Maritime Co-ordination Center) larmades av KBV klockan 0748. Klockan 0759 fick MRCC VHF-kontakt med fartyget som då bekräftade att man hade grundstött men att ingen fara förelåg för besättningen. Klockan 0826 larmades Sjöräddningssällskapet som sände en tjänstebåt till platsen dit den anlände klockan 0935. Kustbevakningsfartyget KBV 181 fick larm om händelsen klockan 0755 och avgick från Slite mot Faludden dit man anlände klockan 1230. Absorberande länsor lades längs haveristens sidor. Svanhalsar på Meg kapades och cirka 42 ton gasolja pumpades via svanhalsarna till en container. Räddningstjänsten pumpade sedan oljan vidare till slambilar i land. Den 16 oktober vid 8-tiden anlände Röda Bolagets bogserbåt S:t Olof till platsen. Klockan 1200 gjordes ett lossdragningsförsök. Försöket misslyckades och fick avbrytas klockan 1400. Sedan man hade lättat haveristen ytterligare inleddes ett nytt lossdragningsförsök och klockan 1755 var fartyget flott. Meg ankrades upp för skadekontroll varefter bogserbåten S:t Olof bogserade haveristen till Slite dit man anlände den 17 oktober klockan 0130. Analys Då händelsen inträffade var bryggan bemannad av överstyrman. Utkiken hade lämnat bryggan cirka klockan 0500 för att utföra rengöringsarbete i maskinrummet. Vid denna tidpunkt rådde fortfarande mörker. Sid 5

I STCW-konventionens kapitel VIII sektion 3-1 återfinns grundprinciper som skall beaktas vid vakthållning på bryggan. Av konventionen framgår att vakthållande befäl på bryggan kan få vara ensam utkik under dagsljus vid vissa tillfällen (se bilaga). Vid mörker är det bl.a. vakthavande befälets skyldighet att sätta utkik. Sikten var vid händelsen mellan 6 och 7 M som också var det avstånd som fyren Faludden kunde ses på. Enligt de observationer som fanns antecknade i fartygets sjökort var farten över grund cirka 12 knop de senaste timmarna före grundstötningen. Fyren har då varit synlig under minst 30 minuter. Om en utkik hade funnits posterad på bryggan så hade denne utan tvivel uppmärksammat att Meg var på väg mot fyren och att överstyrman hade somnat. Han hade då kunnat väcka honom och därmed förhindrat grundstötningen. Från tidpunkten då Meg lättade ankar gick överstyrman vakt mellan klockan 1400 och 1800 den 14 oktober. Han var sedan vaken från klockan 1800 till 21-tiden då han gick till kojs. Överstyrman sov cirka 4,5 timmar före det att han gick på den aktuella vakten. Han uppgav också att han brukade sova mellan 8 och 10 timmar per dygn. En viktig bidragande orsak till trötthet är den förkortade eller störda dygnsvilan som ofta finns i samband med oregelbundna arbetstider. Förläggningen av sömn till fel fas i dygnsrytmen och korta viloperioder har avgörande betydelse för förmågan att hålla sig vaken. Även vibrationer, ljud, sjögång och monotoni ger med stor säkerhet känslor av dåsighet. Det är också konstaterat att man inte ens behöver känna sig särskilt trött vid sänkt vakenhetsnivå. Överstyrman hade varit ombord cirka 4 månader och skulle då den aktuella resan var avslutad gå på 4 månaders ledighet. Förhållandet att han befann sig i slutet av sin arbetsperiod har förmodligen bidragit till att överstyrman naturligt nog var trött. Fartygets rörelser har också sannolikt haft en sövande effekt och medverkat till att överstyrman somnade. Då befälhavaren anlände till bryggan försökte han backa loss fartyget för egen maskin från grundet. Sid 6

Försöken gjordes i ett känsligt område och utan att befälhavaren först hade förvissat sig om att en lossdragning för egen maskin kunde ske utan att förvärra fartygets skador eller ge upphov till oljeutsläpp. Befälhavaren har uppgett att försöken att backa loss gjordes eftersom Meg högg hårt mot botten i den grova sjön. Han befarade också att fartyget skulle brytas sönder. Under tiden som fartyget låg och högg på platsen bröts den aktra toppmasten vilket tyder på att befälhavarens oro var befogad. Meg grundstötte klockan 0555 och MRCC fick information om händelsen klockan 0748. Från fartyget borde man ha informerat MRCC omedelbart efter grundstötningen. Orsak Orsak till händelsen var att överstyrman somnade på vakt. Bidragande orsak var att ingen utkik fanns posterad på bryggan. Anmärkningar Meg hade ingen utkik. Överstyrman somnade på vakt. Fartyget rapporterade inte till MRCC att grundstötningen hade inträffat. Rekommendationer Den stora risken med sänkt vakenhetsgrad vid olika tillfällen och förhållanden gör det angeläget att påpeka faran av att sjunka ner i en bekväm stol under tider på dygnet då svårigheten att hålla sig vaken är dokumenterat stor. Det är av yttersta vikt att utkik hålls i enlighet med gällande regler. Det är också viktigt att larm går direkt från fartyget till MRCC där personalen är tränad att snabbt kunna bedöma situationen för att avgöra när och vilka insatser som kan behövas sättas in. Genom larmförfarandet vid Sid 7

den aktuella händelsen fick MRCC larmet cirka två timmar efter det att grundstötningen hade inträffat. Skador Några person eller miljöskador har så vitt känt inte uppkommit. Fartyget fick intryckningar utefter hela botten. Utredningsresultat Grundstötningen inträffade i mörker och vid god sikt. Det rådde grov östlig sjö. De aktuella farvattnen var väl kända av överstyrman. Meg var vid händelsen ballastad. Fartyget framfördes med hjälp av automatstyrning då händelsen inträffade. Bryggan var vid händelsen bemannad av överstyrman. Överstyrman somnade på vakt. Ingen utkik fanns på bryggan. Sid 8