HTA-rapport 2013:8 Metodrådet

Cyanoacrylat och postoperativa sårinfektioner i HTA-rapport 2013:8 Metodrådet HTA-grupp: Bengt Gårdlund Per Olof Nyström Ann Tammelin Projektledning inom Metodrådet: Claes Lennmarken Elisabeth Persson Bengt Brorsson Ansvarig: Elisabeth Persson

HTA-grupp: Bengt Gårdlund Per Olof Nyström Ann Tammelin Projektledning inom Metodrådet: Claes Lennmarken Elisabeth Persson Bengt Brorsson Ansvarig: Elisabeth Persson 2013-11-28

Health Technology Assessment, HTA HTA är en systematisk granskning av den vetenskapliga dokumentationen för en metod eller teknologi inom hälso- och sjukvården. Avsikten med ett HTA-projekt är att värdera en viss teknik eller metod avseende: effekten i form av patientnytta och risker, etiska aspekter, organisatoriska aspekter, kostnader och kostnadseffektivitet. Metodrådet, Stockholms läns landsting Gotland använder sig av det internationellt utarbetade GRADE-systemet för att gradera evidensstyrkan i det sammanlagda vetenskapliga underlaget för slutsatsen avseende en viss fråga. Evidensstyrkan graderas i fyra olika nivåer. GRADE Starkt vetenskapligt underlag Måttligt starkt vetenskapligt underlag Begränsat vetenskapligt underlag Otillräckligt vetenskapligt underlag Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet utan försvagande faktorer vid en samlad bedömning. Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med förekomst av enstaka försvagande faktorer vid en samlad bedömning. Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med försvagande faktorer vid en samlad bedömning. När vetenskapligt underlag saknas, tillgängliga studier har låg kvalitet eller där studier av likartad kvalitet visar motsägande resultat, anges det vetenskapliga underlaget som otillräckligt. Enligt SBU kan man tolka evidensstyrkan enligt följande: GRADE och GRADE innebär att det vetenskapliga underlaget är gott och motiverar sannolikt att metoden tillämpas under förutsättning att den ekonomiska, etiska och sociala analysen ger stöd för metoden, GRADE kan motivera att metoden används under förutsättning att den uppfyller andra krav på acceptabel balans mellan risk och nytta, kostnadseffektivitet och är etiskt acceptabel, GRADE indikerar behov av mer forskning. HTA-rapporten ger inga råd utan är ett underlag för beslutsfattande. Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland 1

Innehållsförteckning Innehållsförteckning... 1 Projektprocess och deltagare... 3 Sammanfattning... 4 Bakgrund... 5 Fråga för det aktuella projektet... 6 HTA-processen... 6 Kvalitetsbedömning och evidensgradering... 6 Etiska aspekter... 9 Summary in English... 10 Referenser... 11 Appendix 1.... 12 Search strategy for cyanoacrylate and postoperative wound infections.... 12 Appendix 2.... 12 Table 1.... 15 Included articles... 15 Table 2.... 16 Excluded articles... 16 Illustration över HTA-flödet...17 2 Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland

Projektledning och medverkande Frågan ställdes av: Margaretha Willix, SLL Upphandling. Medverkande i HTA-gruppen Bengt Gårdlund, docent, överläkare Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Per Olof Nyström, professor, överläkare, Gastroenterologi Kirurgi, Karolinska Universitetssjukhuset, Ann Tammelin, med. dr, överläkare, Vårdhygien Stockholms län, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, SLL. Statistiker Bengt Brorsson, docent, Inst. för allmänmedicin och preventivmedicin, Uppsala Universitet Granskare Björn Eriksson, med. dr, överläkare, Smittskydd, Stockholm, SLL Matthias Corbascio, med. dr, överläkare, Thoraxkirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset. Metodrådets projektledning Claes Lennmarken, docent, medicinsk rådgivare, Elisabeth Persson, docent, medicinsk rådgivare, ansvarig, Natalia Berg, informationsspecialist, Karolinska Universitetssjukhuset, Christina Lindberg, informationsspecialist, Södersjukhuset. Jävsdeklaration Deltagarna i projektgruppen har uppgivit att inga intressekonflikter föreligger. Adress Stöd för evidensbaserad medicin Metodrådet Stockholms läns landsting Box 17533 118 91 Stockholm http://produktionssamordning.se/hta e-post: elisabeth.persson@sll.se Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland 3

Sammanfattning Frågeställning Minskar antalet postoperativa sårinfektioner inom 30 dagar efter tillägg av cyanoacrylat till sedvanlig preoperativ hudförberedelse? Utvärderingen har gjorts efter förfrågan från Margaretha Willix, SLL Upphandling. En systematisk litteratursökning identifierade 41 artiklar. Trettiotre som inte stämde med frågeställningen sorterades bort och åtta artiklar utvärderades av HTAgruppen. Sex av artiklarna bedömdes vara av låg kvalitet. Två artiklar av medelhög kvalitet rörande hjärtkirurgi evidensgraderades separat. En studie var en singelcenter prospektiv registerstudie med 998 konsekutiva patienter till öppen hjärtkirurgi. Den andra studien var en randomiserad multicenterstudie med 300 patienter till samma typ av ingrepp. Diagnostik av infektion gjordes i båda studierna enligt definierade kriterier. Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad i förekomsten av postoperativa sårinfektioner med eller utan cyanoacrylat efter hjärtkirurgi. Enligt GRADE gjordes avdrag för kvalitetsbrister och för bristande överförbarhet ( ). För övriga kirurgiska ingrepp som studerats (bråck- och ryggkirurgi samt tagställen för vener) var evidensen otillräcklig( ). Slutsats Svaret på frågan om antalet postoperativa sårinfektioner minskar vid hjärtkirurgi efter tillägg av cyanoacrylat till rutinmässig preoperativ hudförberedelse är nej. Det vetenskapliga underlaget bedömdes enligt GRADE som begränsat ( ). Beträffande andra kirurgiska interventioner som studerats är evidensen otillräcklig( ). Kommittén för kunskapsstyrning (KUST) har vid sitt sammanträde den 6 december 2013 mot bakgrund av HTA-rapport 2013:8 beslutat att rekommendera att cyanoacrylat ej ska användas som infektionsprofylax vid öppen thoraxkirurgi och att vetenskaplig evidens för användning som profylax vid annan kirurgi saknas. 4 Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland

Bakgrund Vårdrelaterade infektioner är ett stort problem inom dagens sjukvård. Infektionerna resulterar ofta i ett mer komplicerat och utdraget vårdförlopp med ökade risker, lidande för patienten och långvarig antibiotikabehandling. Förlängda vårdtider, fler besök i den öppna vården, kostnader för sjukskrivning och produktionsbortfall ger förutom ökat lidande även ökade kostnader. Incidensen av postoperativ sårinfektion varierar beroende på vilken patientpopulation som studeras. Typ av ingrepp, operationstid samt patientrelaterade riskfaktorer såsom diabetes, hjärt-kärlsjukdom, rökning och övervikt påverkar utfallet. Sedan år 2008 har i Sverige upprepade prevalensmätningar gjorts, omfattande omkring 20 000 patienter vid varje mätning. Resultaten visar att postoperativ sårinfektion utgör omkring 25 % av alla vårdrelaterade infektioner bland inneliggande patienter. Inför en operation vidtas flera åtgärder för att förhindra infektion. De bakterier som når operationssåret kan föras dit med luften eller genom oavsiktlig kontakt. De luftburna bakterierna kommer från personalen i operationssalen. Operationssalens kontrollerade ventilation och personalens arbetsdräkter i tätt material är preventiva åtgärder mot luftburen smitta. Bakterierna i såret kan också komma från patientens egen hud. En förebyggande rutin är att patienten duschar med klorhexidintvål före operationen. På operationssalen sker huddesinfektion av operationsområdet med klorhexidin i alkohol. Det minskar risken för att patientens hudflora kontaminerar operationssåret vilket har visats sänka infektionsincidensen. Desinfektionen kan aldrig göra huden steril då det finns kvar bakterier i hårsäckar och hudsprickor. Vid tarmkirurgi dominerar tarmens bakterieflora som orsak till postoperativa sårinfektioner. Bland övriga infektionspreventiva åtgärder har antibiotikaprofylax störst effekt för att sänka infektionsincidensen. Profylaxen riktas mot de bakteriearter som är den vanligaste orsaken till de postoperativa sårinfektionerna vid det aktuella ingreppet Cyanoacrylat Ytterligare ett tillägg till den preoperativa förberedelsen är att täcka huden med n- butyl cyanoacrylat (InteguSeal, Kimberly-Clark Health Care, Roswell, Georgia, USA). Produkten har funnits kommersiellt tillgänglig sedan år 2006 och är en lösning som före operationen stryks på huden i operationsområdet med en särskild applikator. När lösningen torkar polymeriseras den till en hinna som förseglar huden. Målsättningen är att hindra bakteriespridning från huden i operationsområdet till operationssåret och därmed minska risken för postoperativa sårinfektioner. Tillverkaren anger att huden kan andas genom hinnan och att den sitter kvar i 3 7 dagar. Kostnaden för cyanoacrylat varierar med täckytan och är i storleksordningen 100 350 SEK per operation. Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland 5

Denna rapport utvärderar evidensen för om cyanoacrylat (Integuseal ) har ett tilläggsvärde utöver sedvanlig huddesinfektion på operationsbordet för att undvika postoperativ sårinfektion. Fråga för det aktuella projektet Minskar antalet postoperativa sårinfektioner inom 30 dagar efter tillägg av cyanoacrylat till sedvanlig preoperativ hudförberedelse? PICO (Patients, Intervention, Comparison, Outcome) P: Elektivt opererade patienter I: Cyanoacrylat som tillägg till sedvanlig preoperativ hudförberedelse C: Sedvanlig preoperativ hudförberedelse O: Förekomst av postoperativa sårinfektioner inom 30 dagar HTA-processen Aktuell fråga ställdes till Metodrådet av Margareta Willix, enhetschef, SLL Upphandling. Frågan förankrades i Specialitetsråden för kirurgi och infektion i mars 2013. En HTA-grupp utsågs. Ett PICO formulerades och en systematisk litteratursökning gjordes av två informationsspecialister gällande publikationer från 2005 till och med augusti 2013. Databaserna PubMed, Cochrane Library, Web of Science, EMBASE, CINAHL samt Centre for Reviews and Dissemination bedömdes vara relevanta. Sökningen inkluderade enbart artiklar i referee-granskade tidskrifter. Se Appendix 1 och 2. En Cochranerapport från 2013 identifierades också. Sammanlagt identifierades 41 artiklar samt en systematisk översikt. Trettiotre referenser sorterades bort då de inte stämde med PICO eller övriga inklusionskriterier. Åtta artiklar kvarstod för genomgång i fulltext av HTA-gruppen. Gruppen har träffats vid tre tillfällen. En preliminär rapport har tagits fram och slutsatser har diskuterats vid möten mellan Metodrådet och HTA-gruppen. Konsensus har uppnåtts vid samtliga bedömningar. Rapporten har därefter granskats av två oberoende experter samt kvalitetssäkrats i Metodrådets Kvalitetsråd-HTA. Kvalitetsbedömning och evidensgradering Med stöd av SBU mallar bedömdes artiklarnas relevans. Därefter gjordes en bedömning av kvaliteten som hög, medelhög eller låg (1). Två artiklar var av medelhög kvalitet och rörde hjärtkirurgi (Tabell 1). En tysk prospektiv registerstudie av Waldow et al (2) omfattade 998 konsekutiva patienter som genomgick elektiv hjärtkirurgi med medial sternotomi. Patienterna indelades prospektivt till operation med eller utan cyanoacrylat genom att medlet användes varannan dag oavsett klinikens scheman och utan möjlighet till påverkan 6 Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland

av operatören. Grupperna var jämförbara gällande riskfaktorer inför kirurgi och kalkylerad risk för allvarligare infektioner. Samtliga patienter opererades enligt klinikens rutin och standard. Bortfallet var lågt och lika (1,5%) i båda grupperna. En per protokollanalys genomfördes av 983 patienter. Primärt utfallsmått var mediastinit och sekundärt mått sårinfektion inom 30 dagar postoperativt. Diagnostiken följde kriterier från Center for Disease Control (CDC) (3,4,5). Förekomsten av mediastinit var 2,3% i cyanoacrylatgruppen och 3,2% i kontrollgruppen. Sårinfektion påvisades postoperativ hos 10,9% respektive 11,5%. Det fanns inga signifikanta skillnader mellan grupperna. Cyanoacrylat tillhandahölls av Kimberley-Clark. I övrigt angavs inga intressekonflikter. Inget finansiellt stöd utgick till författarna. En multicenter studie från Chile, Singapore, Tyskland, Brasilien och USA av von Eckardstein et al (6) hade som primärt utfall antalet bakterier (colony forming units) i sårområdet efter hjärtkirurgi medan postoperativ sårinfektion var det sekundära utfallet. Powerberäkning var gjord utifrån studiens primära outcome. Deltagande kliniker tillämpade sina egna etablerade metoder och rutiner bortsett från tillägget av cyanoacrylat. En adekvat datorgenererad randomisering är beskriven. Trehundra patienter inkluderades och 293 randomiserades, 146 respektive 147, till de två grupperna. Det förelåg oklarheter rörande blindningen. Det fanns signifikant fler patienter med obesitas i gruppen med tillägg av cyanoacrylat, i övrigt var grupperna lika. Vid intention to treat - analys av förekomsten av postoperativ sårinfektion inom 30 dagar vid sternum eller på tagstället för vener, enligt CDC riktlinjer, var 9 patienter (6,2%) med cyanoacrylat drabbade och 14 patienter (9,5%) i kontrollgruppen. Skillnaden var inte signifikant. Kimberley-Clark tog initiativet till och stödde studien finansiellt, två av författarna fick också finansiellt stöd från företaget. En metaanalys omfattande dessa två studier visade ingen signifikant effekt. Se figur nedan. Metaanalys av randomiserade artiklar med medelhög kvalitet. Artiklarna med låg kvalitet är inte med i de sammanvägda resultaten (weight 0%) Study or Subgroup Med cyanoacrylat Utan cyanoacrylat Risk Ratio Risk Ratio Events Total Events Total Weight IV, Random, 95% CI Year IV, Random, 95% CI Towfigh, 2008 0 68 3 80 0.0% 0.17 [0.01, 3.19] 2008 Echardstein, 2011 9 146 14 147 16.1% 0.65 [0.29, 1.45] 2011 Iyer, 2011 1 47 12 47 0.0% 0.08 [0.01, 0.62] 2011 Waldow, 2012 53 488 57 495 83.9% 0.94 [0.66, 1.34] 2012 Dromzee, 2012 5 28 1 28 0.0% 5.00 [0.62, 40.11] 2012 Total (95% CI) 634 642 100.0% 0.89 [0.64, 1.23] Total events 62 71 Heterogeneity: Tau² = 0.00; Chi² = 0.70, df = 1 (P = 0.40); I² = 0% Test for overall effect: Z = 0.72 (P = 0.47) 0.005 0.1 1 10 200 Bättre med cyanoacrylat Bättre utan cyanoacrylat De sex kvarvarande studierna var av låg kvalitet. Tre av dessa var observationsstudier gjorda på delvis samma hjärtopererade patienter och med sponsring av producenten (7, 8, 9). Dessa exkluderades (Tabell 2). De övriga tre studierna av låg kvalitet var randomiserade (Tabell 1). En prospektiv studie gällande skolioskirurgi hade icke jämförbara patientgrupper och varierande omfattning av ingreppen (10). Artikeln av Iyer et al (11) rörande tagställen för Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland 7

vener på underbenen i samband med koronarkirurgi hade oklarheter beträffande blindning liksom bristande resultatredovisning. I en studie av ljumskbråcksoperationer av Towfigh et al (12) fanns ett stort bortfall och varierande behandlingsprinciper. Vid evidensgraderingen enligt GRADE (1) av de fem inkluderade artiklarna bedömdes artiklarna rörande hjärtkirurgi separat. Minskar antalet postoperativa sårinfektioner efter tillägg av cyanoacrylat till sedvanlig preoperativ hudförberedelse? Svaret på frågan vid hjärtkirurgi är nej I de inkluderade artiklarna fanns det ingen statistiskt signifikant skillnad i förekomsten av postoperativa sårinfektioner mellan patienter med och utan cyanocrylatbehandling. Enligt GRADE görs avdrag för bristande kvalitet och överförbarhet. Den bias som den finansiella supporten från producenten bidrar till kompenseras av att utfallet är negativt för cyanoacrylat. Det vetenskapliga underlaget bedömdes enligt GRADE som begränsat ( ). För annan typ av kirurgi kan frågan ej besvaras. De tre artiklarna rörande andra typer av ingrepp var av låg kvalitet, bristande överförbarhet och samstämmighet varför evidensen enligt GRADE bedömdes som otillräcklig ( ). En systematisk översikt i form av en Cochrane review från 2013 (13) inkluderande artiklarna av Towfigh et al (12), Iyer et al (11) och von Eckardstein et al (6). Metaanalysen där visade en signifikant skillnad. Konklusionen var trots det att evidensen för preoperativ preparering med cyanoacrylat var otillräcklig. I Cochranes översikt var studien av Waldow et al (2) inte inkluderad. Denna studie är av medelhög kvalitet med stort antal patienter och liten spridning i utfallen. Den har därmed hög vikt i den ovan presenterade metaanalysen. Pågående studier I www.clinicaltrials.gov finns tre randomiserade kontrollerade studier (RCT) registrerade där resultaten ej finns publicerade. NCT00940979. RCT vid kärlkirurgi i Holland planerad för 450 patienter 2009. Prövaren har kontaktats och meddelat att studien aldrig startade på grund av bristande finansiering. NCT01110772. RCT vid onkologisk kirurgi i Mexiko planerad för 1 200 patienter 2010. Prövaren har kontaktats och meddelat att studien avbröts något i förtid och att ingen tendens till skillnad mellan grupperna kunde ses avseende den primära utfallsvariabeln surgical site infection. NCT00829556. RCT vid höft- eller knäproteskirurgi i USA planerad för 160 patienter 2009. Enligt clintrials.gov har studien avslutats 2009 men några resultat finns inte offentliggjorda. Prövaren har kontaktats men har ej svarat. 8 Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland

Det är osannolikt att det kan framkomma resultat från nu kända opublicerade studier som kan förändra den sammanfattande bedömningen av cyanoacrylatets effekt. Etiska aspekter Vårdrelaterade infektioner är ett stort problem som förorsakar både lidande och kostnader för patienter och samhälle. Att förebygga dessa är angeläget. Många åtgärder vidtas i syfte att förhindra vårdrelaterade infektioner med varierande effekt. Det kan dock inte anses försvarbart att lägga tid och resurser på overksamma åtgärder som saknar evidens. Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland 9

Summary in English Question at issue Does preoperative skin preparation with cyanoacrylate reduce surgical site infections (SSI) within 30 days postoperatively? This Health Technology Assessment has been conducted at the request of the Advisory Committees of Surgery and Infectious diseases in the Stockholm County Council. An HTA group consisting of an infection specialist, a surgeon and a specialist in infections control and hospital hygiene, all with scientific qualifications, has in cooperation with the HTA-center in Stockholm County Council Region Gotland produced this report. Surgical site infection is a common problem in health care. Results from prevalence measurements of care-related infections in Sweden have demonstrated that surgical site infections comprise 25% of them. Many hygiene routines have been developed to minimize this problem. As addition to regular preoperative skin care cyanoacrylate (InteguSeal, Kimberly- Clark Health Care) was introduced in 2006. It is a film-forming liquid that is supposed to lock down bacteria residing deep in the skin as well as those surviving typical pre-operative preparation. This report evaluates the scientific evidence for this addition. A systematic literature search identified 41 articles of which 33 were excluded by the information specialists as they did not fulfill the PICO or other eligibility criteria. Eight articles were assessed by the project group. Six articles were assessed to be of low quality. Three of them (scoliosis, inguinal hernia and vein harvesting) were randomized Two cardiac surgery articles were of medium quality. In a single center study by Waldow et al two prospective registries were used to evaluate the effect of cyanoacrylate on the incidence of mediastinitis and other form of SSI after cardiac surgery. 998 consecutive patients were included, randomized with risk for bias (treatment/control on alternating days), with low dropout rates and similar risk factors in both groups. Mediastinitis was reported in 2.3 vs 3.2% (n.s.) and other SSI in 10.9 and 11.5% (n.s.). von Eckardstein conducted a randomized, controlled, parallel group, multicenter, open-label trial and enrolled 300 adults for elective cardiac surgery. SSI was a secondary outcome and surgical techniques varied between participating clinics. Randomization was relevant, drop-outs were few and no significant differences were found in sternal or graft site SSI. Total SSI frequency was 6.2 vs 9.5% (n.s.). Conclusion Cyanoacrylate does not reduce surgical site infections in cardiac surgery. The level of evidence according to GRADE is low ( ). The evidence for other surgical procedures is very low ( ). 10 Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland

Referenser 1. Statens beredning för medicinsk utvärdering: Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården: en handbok. In. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2013: 164 s. 2. Waldow T, Szlapka M, Hensel J, Plotze K, Matschke K, Jatzwauk L. Skin sealant InteguSeal(R) has no impact on prevention of postoperative mediastinitis after cardiac surgery. J Hosp Infect. 2012 Aug;81 (4):278-82. 3. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC definitions of nosocomial surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13:606-608 4. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance definition of health care associated infection and criteria för specific types if infections in the acute care setting. Am J Infect Control 2008;36:309-332. 5. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guidelines for prevention of surgical site infection. 1999 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. AM J Infect Control, 1999; 27:97-134 6. von Eckardstein AS, Lim CH, Dohmen PM, Pego-Fernandes PM, Cooper WA, Oslund SG, et al. A randomized trial of a skin sealant to reduce the risk of incision contamination in cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 2011 Aug;92 (2):632-7. 7. Dohmen PM, Gabbieri D, Weymann A, Linneweber J, Konertz W. Reduction in surgical site infection in patients treated with microbial sealant prior to coronary artery bypass graft surgery: a case-control study. J Hosp Infect. 2009 Jun;72 (2):119-26. 8. Dohmen PM, Gabbieri D, Weymann A, Linneweber J, Geyer T, Konertz W. A retrospective non-randomized study on the impact of INTEGUSEAL, a preoperative microbial skin sealant, on the rate of surgical site infections after cardiac surgery. Int J Infect Dis. 2011 Jun;15(6):e395-400. 9. Dohmen PM, Weymann A, Holinski S, Linneweber J, Geyer T, Konertz W. Use of an antimicrobial skin sealant reduces surgical site infection in patients undergoing routine cardiac surgery. Surg Infect (Larchmt). 2011 Dec;12 (6):475-81. 10. Dromzee E, Tribot-Laspiere Q, Bachy M, Zakine S, Mary P, Vialle R. Efficacy of integuseal for surgical skin preparation in children and adolescents undergoing scoliosis correction. Spine (Phila Pa 1976). 2012 Oct 1;37(21):E1331-5. 11. Iyer A, Gilfillan I, Thakur S, Sharma S. Reduction of surgical site infection using a microbial sealant: a randomized trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011 Aug;142 (2):438-42. 12. Towfigh S, Cheadle WG, Lowry SF, Malangoni MA, Wilson SE. Significant reduction in incidence of wound contamination by skin flora through use of microbial sealant. Arch Surg. 2008 Sep;143 (9):885-91; discussion 91. 13. Lipp A, Phillips C, Harris P, Dowie I. Cyanoacrylate microbial sealants for skin preparation prior to surgery (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2013 Issue 8.CD 008062. Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland 11

Included Eligibility Screening Identification HTA-rapport - Cyanoacrylat och postoperativa sårinfektioner 2013:8 Appendix 1 Search strategy for cyanoacrylate and postoperative wound infections Records identified through database searching (n=87) Additional records identified through other sources (n=0) Records after duplicates removed (n=41) Records screened by information specialists (n=41) Records excluded, did not fulfill PICO or other eligibility criteria (n =33) Full-text articles assessed for eligibility by information specialists (n=8) Full-text articles assessed for eligibility by project group (n=8) Full-text articles excluded by project group with reasons (n=3) Studies included in review (n=5) 12 Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland

Appendix 2 Search documentation Question at issue Does preoperative skin preparation with cyanoacrylate reduce surgical site infections within 30 days postoperatively? Patients/Problem Intervention Comparison Outcome Patients: patients for elective surgery Intervention: cyanoacrylate added to standard preoperative skin preparation Control: standard preoperative skin preparation Outcome: postoperative wound infections within 30 days Inclusion critera Randomized and controlled studies. Language: English, Swedish, Norwegian, Danish. Search period 2005- august 2013. Literature search Two medical information specialists performed literature searches in the data bases; PubMed, Cochrane Library, Web of Science, EMBASE, CINAHL and Centre for Reviews and Dissemination. Altogether 41 articles and one systematic review were identified. Thirtythree articles did not meet the PICO or other inclusion criteria and were sorted out. Eight articles remained for assessment by the HTA-group. PubMed 2013-08-28 23 hits integuseal OR cyanoacrylate antimicrobial skin sealant OR microbial skin sealant OR (cyanoacrylates AND anti-infective agents AND (surgical site infection OR surgical wound infection)) Filters: English; Norwegian; Danish; Swedish; 2005-2013 Web of science 2013-08-27 20 hits integuseal OR cyanoacrylate antimicrobial skin sealant OR microbial skin sealant OR (cyanoacrylates AND anti-infective agents AND surgical wound infection)[topic] English; Norwegian; Danish; Swedish; 2005-2013 Cochrane Library 2013-08-26 6 hits integuseal OR cyanoacrylat* antimicrob* skin* sealant* OR microb* skin* sealant*[ti,ab,kw] EMBASE 2013-08-27 23 hits integuseal OR microbial skin sealant OR cyanoacrylate antimicrobial skin sealant 2005-2013 Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland 13

CINAHL 2013-08-27 14 hits integuseal OR antimicrobial skin sealant OR microbial skin sealant CRD-databas 2013-08-28 2 hits (cyanoacrylate AND sealant) OR integuseal Search in www.clinicaltrials.gov (2013-08-28) identified three unpublished studies. 14 Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland

Table 1 - Included articles PO =Primary Outcome SO= Secundary Outcome SSI = Surgical Site Infection PP=per protocol Authors, year Study design Results Commments Quality 1 Waldow T, Szlapka M, Hensel J, Plotze K, Matschke K, Jatzwauk L. Skin sealant InteguSeal(R) has no impact on prevention of post-operative mediastinitis after cardiac surgery. J Hosp Infect. 2012 Aug; 81(4):278-82. 2 von Eckardstein AS, Lim CH, Dohmen PM, Pego-Fernandes PM, Cooper WA, Oslund SG, et al. A randomized trial of a skin sealant to reduce the risk of incision contamination in cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 2011 Aug; 92(2):632-7. Prosp. study 496 with cyanoacrylate 502 stand prep. Drop outs: 8 and 7 pts Elective card surg, sternotomy PP-analysis PO: mediastinitis SO: SSI, sternal site 30 days follow up Prosp five center RCT, 300 pts elective cardiac by pass surg with graft ITT-analysis PO: microbial count, SO: SSI, sternal and graft site Mediastinitis: 2,3 vs 3,2% (n.s.) SSI: 10,9 vs 11,5% n.s. 146 and 147 pts eval. SSI: tot: 6. vs 9.5% n.s. stern.site: 2.7 vs 4.8% n.s. graft site: 4.8 vs 4.8% n.s. Randomization with risk for bias (treat/control on alternating days). Matched groups with similar risk factor for surgery and for serious infection. Blinding unclear Randomization OK. Unclear blinding. Sign more obesity in cyanoacrylate group. Power calc based on bacterial counts, not SSI. Variations in skin prep, surg methods and antibiotic prophylaxis Medium Medium 3 Dromzee E, Tribot Laspiere Q, Bachy M, Zakine S, Mary P, Vialle R. Efficacy of integuseal for surgical skin preparation in children and adolescents undergoing scoliosis correction. Spine (Phila Pa 1976). 2012 Oct 1;37(21):E1331-5. 4 Iyer A, Gilfillan I, Thakur S, Sharma S. Reduction of surgical site infection using a microbial sealant: a randomized trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011 Aug;142(2):438-42 5 Towfigh S, Cheadle WG, Lowry SF, Malangoni MA, Wilson SE. Significant reduction in incidence of wound contamination by skin flora through use of microbial sealant. Arch Surg. 2008 Sep;143(9):885-91 Prosp RCT, 56 pts, scoliosis surgery Neuromuscular or adolescent idiopathic scoliosis Prosp RCT double blind, harvest of one vein from each leg for coronary artery bypass 47 pts one leg prep with cyanoacrylate. On both legs also Ioban incise drapes. Prosp six-center RCT open ing hernia repair. PO microl wound sampl after incision and before closure. SSI secondary outcome. 30-day follow up. Cyanoacrylate group had 5/28 inf vs 1/28 without. No sign diff (p=0,19). Cyanoacrylate prep leg had 2,1% SSI vs 25,5% (p=0,002) No infect with cyanoacrylate 0/68 vs. 3/80. 0% vs.3,8%, n.s. (P=0,25). Major diff. in dur of surg and blood loss Incomplete data on distrib of risk factors. Skin closure up to surgeons choice Not incl in the evaluation due to low quality Blinding unclear. Incompl outcome data Evaluation 4 weeks after discharge. Not incl in the evaluation due to low quality Blinding unclear Antibiotic prophylaxis and use of mesh at surg discr. 23% resp 11% pts lost to follow-up. Early stopping of trial. Not included in the evaluation due to low quality Low Low Low Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland 15

Table 2 - Excluded articles Authors Year 1 Dohmen PM, Gabbieri D, Weymann A, Linneweber J, Konertz W. Reduction in surgical site infection in patients treated with microbial sealant prior to coronary artery bypass graft surgery: a case-control study. J Hosp Infect. 2009 Jun;72(2):119-26 2 Dohmen PM, Gabbieri D, Weymann A, Linneweber J, Geyer T, Konertz W. A retrospective non-randomized study on the impact of INTEGUSEAL, a preoperative microbial skin sealant, on the rate of surgical site infections after cardiac surgery. Int J Infect Dis. 2011 Jun;15(6):e395-400 3 Dohmen PM, Weymann A, Holinski S, Linneweber J, Geyer T, Konertz W. Use of an antimicrobial skin sealant reduces surgical site infection in patients undergoing routine cardiac surgery. Surg Infect (Larchmt). 2011 Dec;12(6):475-81 Comments Not a RCT. Low quality, conflicts of interest Not a RCT. Low quality, conflicts of interest Not a RCT. Low quality, conflicts of interest 16 Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland

HTA-processen Kvalitetsrådet - HTA Johannes Blom, med dr, överläkare, Kirurgkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Carl Gustaf Elinder, professor, avdelningschef HSF, Peter Gunvén, docent, överläkare, Inspektionen för vård och omsorg, Thomas Kunze, chefläkare, Region Gotland Gunnar Nilsson, professor, överläkare, Centrum för Allmänmedicin, Jörgen Nordenström, professor, överläkare, Kirurgkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Olof Nyrén, professor, Karolinska Institutet, Agneta Pettersson, civ. ingenjör, projektledare, SBU, Måns Rosén, professor, direktör SBU, Niklas Zethraeus, ekon. dr, LIME, Karolinska Institutet. Från Metodrådet: May Blom, Claes Lennmarken, Christina Lindberg, Elisabeth Persson. Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland 17

Tänk nytt och välj rätt Vill du veta mer, ladda ner rapporter eller nominera en fråga är du välkommen att höra av dig till kansliet eller gå in på vår hemsida. http://produktionssamordning.se/hta Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 08-123 132 00 Datum: 2013-10-22 Diarienr: HSN 1111-1419 18 Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland