Mest sjuka äldre - samgranskning Dalarna

Mest sjuka äldre - samgranskning Dalarna Revisinsrapprt Falu kmmun KPMG AB 2017-11-13 Antal sidr 17 Antal bilagr 2

Falu kmmun Mest sjuka äldre - samgranskning Dalarna KPMG AB 2017-11-13 Innehållsförteckning 1 Sammanfattning ch rekmmendatiner 1 2.1 Rekmmendatiner 2 3 Inledning/bakgrund 3 3.1 Revisinsfrågr 4 3.2 Avgränsning 6 3.3 Prjektrganisatin/granskningsansvariga 6 3.4 Metd ch prjektrganisatin 7 4 Resultat av granskningen 8 4.1 Övergripande m de mest sjuka äldre i Falu kmmun 8 4.2 Beslut ch utförande 13 4.3 Beredskap inför den nya lagen m samverkan vid utskrivning från sluten häls- ch sjukvård 18 Bilaga 1 Granskning av biståndsbeslut Bilaga 2 Metd i

1 Sammanfattning ch rekmmendatiner KPMG har i Falu kmmun granskat den kmmunala vård- ch msrgen samt landstingets häls- ch sjukvård i relatin till gruppen mest sjuka äldre. Syftet med granskningen har varit att undersöka m planeringen av vården inm kmmunen ch landstinget sker utifrån relevanta förutsättningar ch senaste kunskaper på mrådet. Granskningen har även undersökt m det finns gda förutsättningar att skapa en sammanhållen vård ch msrg för målgruppen. Granskningen kmmer sammanfattningsvis fram till att Falu kmmun kan utveckla sina angreppssätt ch att förutsättningarna kan stärkas för att skapa en sammanhållen vård ch msrg för målgruppen. Falu kmmun håller på att implementera IBIC. Detta är ett viktigt steg för att säkra kvaliteten i arbetet med biståndsbedömningar ch beslut. Införandet behöver säkerställa att individuella behvsbedömningar resulterar i knkreta individuella mål att uppnå för de äldre sm har biståndsbeslut. Idag finns inte sådana mål i besluten vilket är en brist sm får följdverkningar i styrningen ch uppföljningen av de mest sjuka äldre. Kmmunens övergripande uppföljning bygger dels på de resultat sm kmmer fram i kmmunens kvalitetsuppföljningar ch på brukarundersökningar. Brukarundersökningar är angelägna ch Falu kmmun har ett högt resultat i dessa i relatin till andra kmmuner. Trts det ger inte befintliga uppföljningar en tillräcklig bild av hur väl kmmunen lyckas med att ge en gd vård ch msrg till sina mest sjuka äldre. Omvårdnadsförvaltningen har en ambitiös ansats kring kvalitet ch kvalitetsuppföljning. Arbetet behöver dck kmpletteras med kunskap m utfallet av vård- ch msrg, dvs. hur väl kmmunen (ch aktuell verksamhet) lyckas att tillfredsställa den äldres individuella behv / nå uppsatta individuella mål utifrån biståndsbeslut. Vi vill här lyfta fram idén m uppgiftsansvar både på system- ch individnivå för att öka förutsättningarna för en sammanhållen vård- ch msrg. Tanken med dessa båda rller är att just stärka samrdning ch sammanhållning i arbetet med mest sjuka äldre, dvs. att direkt adressera de svagheter sm så många bedömare pekat på. När det gäller uppgiftsansvaret på systemnivå kan det vara relevant att denna innehas av någn eller några persner för hela länet. Uppgiften bör vara att ha överblick på länsnivå ch kunna peka på starka sidr ch på förbättringsmråden i arbetet med målgruppen. Uppgiften bör även innehålla ansvar att föreslå knkreta förbättringsåtgärder. Uppgiftsansvaret på individnivå skulle kunna knytas till den rll sm redan finns på många håll, kntaktmannaskapet. Ansvaret behöver dck utökas till att stödja den äldre med att samrdna samtliga insatser, berende av enhet i kmmunen ch berende av m det handlar m msrg eller häls- ch sjukvård. Ingen har idag en tydlig bild av styrkr ch svagheter kring målgruppen. I nästa led innebär detta att det inte är självklart att de insatser sm bedrivs inm ramen för RUGäldre är de sm är mest väsentliga för att förbättra för de mest sjuka äldre. Vi ser i princip psitivt på att Falu kmmun tillsammans med landstinget via sin SAM-grupp arbetar med det sm anses mest angeläget just i deras relatin utifrån länets mål ch 1

aktiviteter. En bättre effekt av detta arbetet kan sannlikt nås m arbetet frtsättningsvis även bygger på en uppföljning ch utvärdering av tidigare mål ch insatser. En kritisk faktr för att förhindra att multisjuka äldre vårdas i nödan på sjukhus, är tillgången till medicinska bedömningar lkalt. I detta sammanhang kan vi knstatera att tillgången inte är säkerställd men vi är inte säkra på att lösningen är att det görs fler läkarbedömningar. Vi ser framför ss att kmmuner ch landstinget bör precisera ch överenskmma när medicinska bedömningar måste ske genm fysiskt besök, när läkarbedömning är ett krav, när bedömning kan ske via telefn / vide etc. Lkala variatiner i utfrmningen kan behövas. En precisering av vanstående ändrar inte på grundförhållandet att kmmunens sjuksköterskr alltid ytterst avgör när läkare ska kntaktas. Falu kmmun har inte en uttalad strategi att minska nyrekryteringen till gruppen mest sjuka äldre men erbjuder flera generella tjänster sm har en förebyggande prfil. Vår bedömning är att intervjuade verksamheter i kmmunen kan stärka systematiken i arbetet med att säkra att medarbetarna närmast de mest sjuka äldre har de förmågr sm är avgörande för en gd msrg. Vår bedömning är att kmmunen har begränsade kunskaper (dataunderlag) m den viktiga målgrupp sm granskas. Samtidigt är det intressant att landstinget tycks ha tillgång till viss infrmatin sm ckså är relevant kring målgruppen i enskilda kmmuner, t.ex. förekmsten av undvikbar sjukhusvård. Arbetet på läns-/reginnivå bör stärkas ch vässas för att ge ett bättre stöd för alla huvudmän sm samverkar kring de mest sjuka äldre. 2.1 Rekmmendatiner Mt bakgrund av genmförd granskning rekmmenderar vi Omvårdnadsnämnden att: Säkerställa att biståndsbesluten innehåller individuella mål att uppnå för den äldre ch att dessa mål följs upp ch bildar grund för en samlad uppföljning av verksamheten. Verka för att tanken m uppgiftsansvar realiseras i syfte att förbättra förutsättningarna för att vård ch msrg för målgruppen är samrdnad ch sammanhållen. I samarbete med landstinget precisera ch överenskmma när medicinska bedömningar måste ske genm fysiskt besök, när läkarbedömning är ett krav, när bedömning kan ske via telefn / vide etc. Vidareutveckla arbetet med att säkra att medarbetarna närmast de mest sjuka äldre har de förmågr sm är avgörande för en gd vård ch msrg. 2

3 Inledning/bakgrund Samhällets kstnader för de mest sjuka äldre är betydande. Denna grupp har ett mångfacetterat behv av stöd ch hjälp sm förutsätter effektiv samverkan mellan huvudmän. Under relativt lång tid har kmmuner ch landsting arbetat med att få rdning på detta ch det har genmförts stra natinella satsningar på mrådet. Enligt SKLs utvärdering år 2015 av Sammanhållen vård ch msrg m de mest sjuka äldre uteblev de mest angelägna förbättringarna. Med detta avses särskilt: En svag helhetssyn kvarstår De äldre skjutsas runt bland enheter utan samrdning Svagheterna kvarstår således i hög grad. I Sverige finns ca 1,9 miljner människr sm är över 65 år. Cirka 18 prcent av dessa - 300 000 persner kan hänföras till gruppen mest sjuka äldre. En grv apprximatin (sm bygger på Dalarnas andel av Sveriges beflkning) innebär att det i Dalarna finns mkring 9 000 persner sm hör till denna grupp. Fram till år 2050 innebär den förändrade demgrafin att betydligt fler persner - utöver dagens nivåer - riskerar att tillhöra gruppen mest sjuka äldre. Under periden 2015 2050 beräknas andelen 65 år ch äldre öka med nästan 25% i ett riksperspektiv medan andelen 80 år ch äldre nästan dubbleras. Pensinsavgångar liksm rekryteringssvårigheter inm vård ch msrg, bidrar till att gapet ökar mellan tillgängliga resurser ch behvet av stöd ch vård. Den 1 januari 2018 införs en ny lag m samverkan vid utskrivning från sluten hälsch sjukvård. Den nya lagen ställer bl.a. högre krav på kmmuner att snabbt ta över utskrivningsklara patienter sm behöver kmmunal vård- ch msrg ch högre krav på landstingets primärvård att agera sm den äldres fasta vårdkntakt. Mt denna bakgrund finns skäl för revisrer i kmmuner ch landsting att granska att den kmmunala vård- ch msrgen liksm landstingets häls- ch sjukvård känner till ch planerar utifrån dessa förutsättningar. Granskningen bör ckså undersöka m huvudmännen tillämpar senaste kunskaper på mrådet. 3

3.1 Revisinsfrågr Syftet med granskningen är: att bedöma m den kmmunala vård- ch msrgen respektive landstingets häls- ch sjukvård planeras utifrån relevanta förutsättningar ch senaste kunskaper på mrådet att undersöka m det finns gda förutsättningar att skapa en sammanhållen vård ch msrg för de mest sjuka äldre. Delfrågr ch svar utifrån granskningen: 1. Har kmmunerna ch landstinget en långsiktig plan ch strategi för att möta utmaningarna kpplade till gruppen mest sjuka äldre? Falu kmmun har tydliga mål kpplat till målgruppen men saknar en sammanhållen strategi för att nå målen. Bedömning avseende framtida behv av benden ch anpassning av antal platser ch benden sker löpande. På länsnivå bedrivs ett arbete inm ramen för RUG-äldre. Grunden är de mål sm utarbetades inm ramen för den natinella satsningen på målgruppen åren 2011-2014. Preciseringar på lkal nivå sker i den s.k. SAM-gruppen. Gruppens arbete bör utvecklas genm att införa uppföljning ch utvärdering av tidigare mål ch insatser. 2. Har kmmunernas ch landstingets planering tagit hänsyn till senaste kunskaper ch erfarenheter på mrådet? Vi bedömer att Falu kmmun delvis har tagit hänsyn till detta. Förebyggande insatser liksm insatser för att säkerställa kntinuitet är gda exempel. 3. Finns idag eller planeras uppgiftsansvar för de mest sjuka äldres helhetssituatin? (både individ ch systemperspektiv) Nej, men delar av detta ingår i befintliga rller lkalt ch på länsnivå. 4. Har berörda nämnder identifierat kritiska mråden (inm vilka nya tjänster eventuellt behövs) där åtgärder behöver vidtas för att förbättra situatinen för de mest sjuka äldre? Falu kmmun erbjuder vissa av de i denna granskning efterfrågade tjänster / insatser sm kan anses relevanta för målgruppen mest sjuka äldre. Försök pågår med GPS-larm ch andra tekniska lösningar finns inm mrådet trygghetshantering. Kmmunen har inte en uttalad strategi att minska nyrekryteringen till gruppen mest sjuka äldre men erbjuder flera generella tjänster sm har en förebyggande prfil. 5. Har berörda nämnder säkerställt att utförarna har tillräcklig förmåga att tillhandahålla vård- ch msrgstjänster utifrån målgruppens specifika ch individuella behv? 4

Falu kmmuns mvårdnadsförvaltning har en ambitiös kvalitetsuppföljning sm fångar upp delar av detta. Även arbetet med handledning är betydelsefullt i detta sammanhang. Vår bedömning är ändå att systematiken kan stärkas i arbetet med att säkra att alla medarbetare sm möter äldre har de förmågr sm är avgörande för en gd vård- ch msrg. 6. Har nämnderna säkerställt att en tillfredsställande samrdning finns av aktörers insatser? (Gränssnitten mellan huvudmän är särskilt viktiga.) Samrdningen inm kmmunen bedöms fungera bättre än samrdningen med landstinget. Det finns behv av att kmplettera nätverket kring de mest sjuka äldre med ett tydligt uppgiftsansvar. 7. Finns tillgång till häls- ch sjukvård dygnet runt, samrdnad med kmmunens äldremsrg? Det framstår sm att landstinget har svårt att leva upp till nivå på läkarinsats sm avtalats med Falu kmmun. Vi rekmmenderar att en precisering ch överenskmmelse sker m när sådana bedömningar måste ske genm fysiskt besök, när läkarbedömning är ett krav, när bedömning kan ske enligt telefn / vide etc. 8. Säkerställer berörda nämnder att alla inblandade (plitiker, biståndsbedömare, övriga tjänstemän ch utförare i kmmun ch landsting) invlverar de mest sjuka äldres anhöriga i planering ch utfrmning av vård- ch msrg? Det finns flera exempel från Falu kmmun på hur anhöriga invlveras. 9. Finns ett uttalat fkus på att förebygga försämring ch förebygga behv av sjukhusvård ch vilka knkreta uttryck finns för det? (Undersöks såväl utifrån kmmun/msrgsperspektiv sm utifrån ett sjukvårdsperspektiv) Nej detta saknas i biståndsbesluten. Vi ser en systematik kring detta sm det mest angelägna utvecklingsmrådet. Förutsättningarna för styrning ch uppföljning av arbetet med denna målgrupp skulle förändras radikalt genm tydliga individuella mål att uppnå, ch sm sedan följs upp. Måluppföljning av dessa mål kpplar direkt till nämndens uppdrag ch blir ett viktigt kmplement till nuvarande uppföljning. Kmmunens hemsjukvård med bl.a. rehabiliterande insatser, har dck ambitinen att förebygga försämring ch minska behvet av sjukhusvård. 10. För äldre i denna grupp sm behöver sjukhusvård: Hur säkerställer landstinget ch kmmunen att kunskap ch dkumentatin (t.ex. från SIP - Samrdnad individuell plan) m den äldre tillgängliggörs ch används i samband med vården? Det länsgemensamma IT-verktyget SVPL används. Från både kmmunen ch från landstinget framförs att vårdplaneringsmötena ibland saknar deltagare från den andra huvudmannen. Vi bedömer att infrmatinsvägar finns sm kan fungera. Dagens bekymmer är snarare uttryck för ett hanteringsfel än ett systemfel. Ansvaret för genmförande 5

av gemensamma planer tydliggörs nu i samband med införandet av den nya lagen m samverkan vid utskrivning. 11. Hur säkerställs en helhetssyn i vård- ch msrg m de mest sjuka äldre mellan kmmuner ch landsting Organisatin / gemensamma rgan / samverkan En samverkansrganisatin på flera nivåer finns i Regin Dalarnas regi. Utöver detta finns den s.k. SAM-gruppen mellan Falu kmmun ch Landstinget Dalarna, se 4.1. Eknmi / ersättning / kstnadsfördelning Inga knkreta exempel har framkmmit där viktiga insatser har skett för att förbättra situatinen för målgruppen ch där knstnadsknsekvenser har reglerats i efterhand mellan kmmun / landsting. Gemensam uppföljning / fkus på kvalitet ch värdeskapande Den övergripande uppföljning sm finns berör de mål sm utarbetades under den natinella satsningen på mest sjuka äldre. Det sm följs upp är dessvärre enbart de aktiviteter sm ska genmföras inm ramen för arbetet i RUG-äldre. Följden blir att ingen har svaret på frågan: Hur bra är vården ch msrgen för de mest sjuka äldre i Dalarna. 12. Vilken beredskap finns hs huvudmännen i länet (de sm deltar i granskningen) att möta kraven i den nya lagen m samverkan vid utskrivning från sluten hälsch sjukvård sm börjar gälla 1 januari 2018? Arbete har pågått under året att frma länets egen tillämpning av den nya lagen. Samtliga huvudmän ska frmellt fastställa reglerna. Falu kmmun ser inte att de nya krtare tidsgränserna ska skapa prblem generellt. 3.2 Avgränsning Ett slumpmässigt urval har genmförts av åtta biståndsbeslut för de sm under 2017 fått beslut m vård- ch msrgsbende, för att närmare granska vilka mål sm används i besluten. 3.3 Prjektrganisatin/granskningsansvariga Granskningen har utförts av Andreas Endrédi, prjektledare ch certifierad kmmunal revisr tillsammans med Sfie Wiessner, granskare. Samtliga intervjuade har erbjudits möjlighet att sakgranska rapprten. 6

3.4 Metd ch prjektrganisatin Föreliggande rapprt är en av flera kmmunvisa rapprter. Här redvisas våra iakttagelser ch bedömningar kpplade till den enskilda kmmunen. En samlad bild ch en övergripande analys framgår av granskningens huvudrapprt. En beskrivning över använd metd ch prjektrganisatin återges i bilaga 2. 7

4 Resultat av granskningen 4.1 Övergripande m de mest sjuka äldre i Falu kmmun Dataunderlag ch kunskap m hur bra vård ch msrg de mest sjuka äldre får I mvårdnadsnämndens verksamhetsberättelse 2016 görs bedömningen att Falu kmmuns vård- ch msrgsbenden ch hemtjänst är av hög kvalitet med hänvisning till utfall i Öppna jämförelser. Vidare framgår att en brukarrevisin är genmförd på vård- ch msrgsbendet Skghem ch visar att kunder ch anhöriga trivs mycket bra på Skghem. Inm biståndsenheten har ett mfattande utvecklingsarbete genmförts sm utvecklat handläggningsprcessen ch tillämpning av riktlinjer, rutiner ch instruktiner. Detta har enligt verksamhetsberättelsen inneburit en ökad rättssäkerhet ch förbättrat utredningskvaliteten ch därmed medfört en mer ändamålsenlig ch individuellt anpassad insats. Av patientsäkerhetsberättelsen 2016 framgår att många fallskadr inträffat. I analysen knstateras behv av individuell bedömning av exempelvis den enskildes sömn, yrsel, balans, talettbesök ch läkemedelsintag. I analysen framkmmer även att en sådan individuell bedömning är mer sällsynt. Enligt patientsäkerhetsberättelsen är insatser i frm av larm ch extra tillsyn vanliga. Samtidigt återges även slutsatser från en SBUrapprt från år 2015. Där knstateras att läkemedelsgenmgång, balans- ch styrketräning samt mulitfaktriella åtgärder har större effekt på fallskadr. I den avslutande resultatanalysen knstateras att en generell brist just är att åstadkmma en sammanhållen vård utifrån ett flödestänk. Under hösten 2013 startade ett prjekt för att stödja utvecklingen av uppföljning i kmmunens verksamheter. I prjektet publiceras en rapprt där utvalda nyckeltal används för att enkelt kunna jämföra Falu kmmun med andra kmmuner inm lika mråden. Rapprten innehåller en separat del med analys kpplad specifikt till äldremsrgen. Att förebygga falllyckr ch öka kntinuiteten är två förbättringsmråden sm kmmunen själva identifierat. Inm äldremsrgen sker en kvalitetsmätning av verksamheterna på uppdrag av Omvårdnadsförvaltningens Kvalitet-ch utvecklingsenhet. Kvalitetsmätningen sker genm en enkätundersökning sm förvaltningen skickar ut till alla enhetschefer för att granska hur väl verksamheterna lever upp till lika krav. Verksamhetens ttala kvalitet bedöms utifrån det sammanställda resultatet av granskningen. Resultatet redvisas därefter i en rapprt för mvårdnadsnämnden. Rapprten ska ligga till grund för ett förbättringsarbete för att åtgärda eventuella kvalitetsbrister i verksamheten. Vidtagna åtgärder rapprteras i verksamhetsplan ch verksamhetsberättelse samt till mvårdnadsnämnden. Vidare genmför kvalitets- ch utvecklingsenheten årligen ett antal fördjupade kvalitetsuppföljningar (revisiner) på utvalda enheter. Kvalitetsrevisinen följer uppsatta rutiner för kvalitetsuppföljning av intern ch extern verksamhet ch materialet sammanställs sedan i en rapprt. I fall där verksamheten 8

inte lever upp till uppsatta kvalitetsmål lämnas ett påpekande med rekmmendatiner m åtgärder. Uppföljning av åtgärderna sker i frm av ytterligare en kvalitetsrevisin. Mål ch strategi Precis sm i de flesta kmmuner i landet har även Falu kmmun deltagit i den natinella satsningen på mest sjuka äldre. I Regin Dalarnas regi utfrmades Gemensam strategisk plan Bättre liv för sjuka äldre 2012-2015. I dkumentet diskuteras definitin för ch bedöms antalet mest sjuka äldre i länet. Ett antal mål frmuleras: Frtsatt samverkan ch samrdning Gd ch säker läkemedelsanvändning Gd vård i livets slutskede Gd vård vid demenssjukdm Bättre ta tillvara individens ch anhörigas resurser ch synpunkter Utveckla kunskap, kvalitet ch kmpetens Uppföljning ch utvärdering Efter att den natinella satsningen är avslutad har arbetet i reginen övergått till Reginal utvecklingsgrupp äldre (RUG-äldre). För de åtta målen van har tillhörande s.k. Uppföljningsmått frmulerats. Dessa är uteslutande av karaktären prcessmått. I Dalarna finns ett flertal gemensamma vårdprgram utarbetade för mhändertagande av patienter med vissa specifika sjukdmstillstånd. Exempel är hjärtsvikt ch demens. Följande framgår under rubriken Utveckling/framtid i mvårdnadsnämndens verksamhetsberättelse 2016: Vi måste effektivisera, förbättra ch arbeta förebyggande ch rehabiliterande i allt det vi gör. Bendeplanen är ett viktigt dkument för att förbereda Falu kmmun för behvet av bstäder för äldre. Även detta avsnitt är hämtat från samma dkument: Omvårdnadsnämnden kmmer, dels att satsa på arbete med fallpreventin sm bland annat handlar m läkemedelsgenmgångar, fysisk aktivitet ch träning samt åtgärder för att förebygga undernäring. Dessutm arbetar förvaltningen med inriktning på att bekämpa psykisk hälsa ch sist men inte minst, arbete med att skapa effektiva team runt den enskilde. Beträffande den målgrupp sm granskningen fkuserar finns följande uppdrag ch mål i nämndens Verksamhetsplan 2017 2019: Omvårdnadsförvaltningen ska bidra till ett långsiktigt förbättringsarbete med fkus på förbättrad kvalitet ch en mer sammanhållen vård ch msrg m de mest sjuka äldre. Omvårdnadsförvaltningens arbete ska vara inriktat på att nå det mål sm frmulerats i överenskmmelsen mellan SKL ch regeringen ch sm sett ur den enskildes perspektiv är: Jag kan åldras i trygghet ch självbestämmande med tillgång till en gd vård ch msrg.. 9

I verksamhetsplanen finns nivåsatta mål för de kvalitetsmål sm publiceras via KOLADA. Dessa mål avser huvudsakligen brukarnas nöjdhet i lika aspekter. Ett mål finns angående att äldre ska ha tillgång till öppna ch förebyggande verksamheter. I Omvårdnadsförvaltningens kvalitetsmätning finns uppsatta kvalitetsmål för äldremsrgens verksamheter. I kvalitetsmätningen utvärderas verksamheterna utifrån mål kring bland annat vård-ch msrg, persnalens kmpetensnivå ch hur väl verksamheterna uppfyller lagstadgade krav. Vidare redvisas utvalda enheters måluppfyllelse av lång-ch krtsiktiga kvalitetsmål sm en del av förvaltningens fördjupade kvalitetsgranskning. I intervju med mvårdnadschefen i Falu kmmun redgörs för arbete med kvalitetsgranskningar av verksamheterna inm äldremsrgen gentemt de uppsatta kvalitetskriterierna. När det gäller biståndsbeslut så sker ingen systematisk ch samlad uppföljning av i vilken grad mål i individuella biståndsbeslut för mest sjuka äldre faktiskt infrias. Enligt mvårdnadschefen sker däremt uppföljning av hur många uppföljningar sm skett. Organ ch samarbete i länet ch Falu kmmuns deltagande I Dalarna finns en etablerad stödstruktur för kmmunernas ch landstingets arbete med scialtjänst ch häls- ch sjukvård sm är rganiserad inm Regin Dalarna. Det finns en plitisk styrning genm välfärdsberedningen sm anger inriktningen ch ett tjänstemannanätverk bestående av scialchefer/mvårdnadschefer från kmmunerna ch häls- ch sjukvårdsdirektör från landstinget. Chefsnätverk tar upp samverkansfrågr sm behöver hanteras på reginal nivå. Till sin hjälp har chefsnätverket fem arbetsgrupper sm benämns Reginala Utvecklingsgrupper (RUG). Följande RUG-grupper finns: - Äldre - Barn/unga - Funktinsnedsättning - Missbruk - Psykiatri Utvecklingsgrupperna träffas regelbundet. Bland uppgifterna finns regingemensamma rutiner ch instruktiner för samverkan ch gemensamma prcesser. Arbetet styrs utifrån en årsplan sm beslutas av chefsnätverket ch ytterst av direktinen vid Regin Dalarna. RUG-äldre Arbetet sker utifrån den handlingsplan för RUG-äldre sm beslutats inm Regin Dalarna. Handlingsplanen innehåller ett antal åtgärder / insatser vilka delvis utförs av utvecklingsledarna vid Regin Dalarna ch bygger på ett antal mål vilka har en tydlig kppling till de mål sm användes i den natinella satsningen under 2011 2014. Kpplat till målen finns nivåsatta aktiviteter ch det är dessa sm följs upp. Ingen 10

uppföljning sker av m eller i vilken grad målen nås. Enligt utvecklingsledarna har möjligheterna att följa utfall i relevanta kvalitetsregister för målgruppen försämrats sedan den natinella satsningen upphörde. Under 2017 har mycket av arbetet kretsat kring att få till en överenskmmelse ch en tydlig arbetsmdell utifrån den nya lagen m samrdnad utskrivning från sluten vård. Andra frum för samverkan där mvårdnadsförvaltningen i Falu kmmun deltar är: Utförarfrum sm sker fyra gånger per år där mvårdnadsförvaltningen, entreprenörer för vård- ch msrg samt LOV-utförare träffas för att dela infrmatin ch erfarenheter. Utförarfrum kmmer att utökas med ett utförarfrum för HSL-frågr på förslag från Temab AB. Nätverk via Regin Dalarna för arbetssättet Individens behv i centrum. Referensgrupp för välfärdsteknlgi tillsammans med Regin Dalarna, utvecklingsgrupper ch Landstinget Dalarna. I länet finns ett MAS 1 -nätverk. SAM-gruppen Omvårdnadschefen beskriver ett frum kallat SAM-gruppen. Här träffas chefer från landstinget (bl.a. geriatrik/rehab, primärvården) företrädare för Falu kmmun inklusive MAS/MAR ch SAS 2. Årligen görs en handlingsplan utifrån gemensamma brister ch behv. Planen utgår ifrån den länsgemensamma planen sm tas fram av RUG-äldre. SAM-gruppen anpassar ch preciserar vad sm behöver göras specifikt i relatinen Falu kmmun ch Landstinget Dalarna kring målgruppen. Ingen dkumenterad uppföljning görs av föregående års plan i SAM-gruppen, innan nästa tas fram. Rller ch ansvar ch samrdning i kmmunen Vi undersöker bl.a. m kmmunerna ch eller landstinget har utsett någn med ett särskilt uppgiftsansvar för de mest sjuka äldre. I Falu kmmun finns inte någn sm innehar denna rll varken utifrån ett individ- eller systemperspektiv. Det sm är mest likt rllen sm uppgiftsansvarig i systemperspektiv, är utvecklingsledarna på Regin Dalarna sm samrdnar arbetet med RUG-äldre. Rllen vi söker efter handlar m att ha en samlad bild av vården ch msrgen för målgruppen mest sjuka äldre. Den handlar m att regelbundet fånga upp starka sidr ch förbättringsmråden i arbetet med att få till en sammanhållen vård- ch msrg. Att sprida gda exempel samt att presentera knkreta förslag till åtgärder där förbättringar behövs, ingår ckså. Utvecklingsledarna vid Regin Dalarna har inte denna rll. Rllen sm uppgiftsansvarig ur ett individperspektiv handlar m att stödja den multisjuke äldre i samrdningen av lika insatser, en slags krdinatr. Det vi sm framkmmer sm närmast denna rll är det kntaktmannaskap / kntaktpersn sm 1 Förkrtningen står för Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska. 2 Scialt Ansvarig Samrdnare 11

vanligen finns t.ex. för bende vid särskilda benden. Rllen innebär traditinellt viss samrdning men primärt av det sm sker inm den egna enheten (bendet). I en lkal överenskmmelse från 2013 mellan landstinget ch Falu kmmun regleras läkarmedverkan i den kmmunala häls- ch sjukvården. Överenskmmelsen innebär bl.a. att tillgång till läkarmedverkan ska finnas dygnet runt alla dagar i veckan ch insatsen bedöms till ca. 0,8 läkartjänst för Falu kmmun. Från intervjuerna framkmmer det att läkarmedverkan dygnet runt inte finns. Chefen för vård ch msrgsbenden i Falu kmmun beskriver en särskild svårighet att få tillgång till läkare för bedömning nattetid. Ansvariga i kmmunen beskriver tillgång till läkarbedömning dygnet runt sm en avgörande faktr för att undvika nödig sjukhusvård ch för att kunna bedriva en sammanhållen vård. Helhetssyn i resursfördelning ch uppföljning Brtsett från den gemensamma Hjälpmedelsnämnden sm arbetar med upphandlingar så har inga övergripande exempel framkmmit där kmmun ch landsting har vidtagit åtgärder för att specifikt förbättra situatinen för målgruppen ch där detta sedan inneburit en eknmisk reglering mellan huvudmännen. I intervju framkmmer det att det har funnits långt framskridande idéer inm kmmunen för att lösa kstnadsprblematiken mellan kmmun ch landsting men sm inte fullt ut realiserats. Vidare framhåller Omvårdnadsnämndens rdförande att ett hinder sm behöver övervinnas för att nå en helhetssyn över arbetet med mest sjuka äldre är skilda arbetssätt mellan kmmuner. Att bygga samsyn är en viktig fråga mellan kmmuner liksm att hitta vägar till gemensamma lösningar. Kmmentarer Falu kmmuns mvårdnadsförvaltning har en ambitiös ansats kring kvalitet ch kvalitetsuppföljning. Arbetet med kvalitetsrevisiner leder till att brister påtalas ch krav ställs på åtgärder vilka ska följas upp vid nästa revisin. Vi bedömer att det är angeläget att detta arbetssätt har etablerats ch att det sannlikt för utvecklingen åt rätt håll. Ett mråde sm dck helt saknas i revisinen ch kvalitetsuppföljningen är uppföljning av hur väl aktuell verksamhet lyckas att tillfredsställa den äldres individuella behv / nå uppsatta individuella mål utifrån biståndsbeslut. Vi ser detta sm en allvarlig brist ch är fullt medvetna m att en rsak är att sådana mål hittills har saknats i biståndsbesluten. Den övergripande uppföljningen bygger dels på de resultat sm kmmer fram i kmmunens kvalitetsuppföljningar ch på brukarundersökningar. Brukarundersökningar är angelägna ch Falu kmmun har ett högt resultat i dessa i relatin till andra kmmuner. Trts det ger inte befintliga uppföljningar en tillräcklig bild av hur väl kmmunen lyckas med att ge en gd vård- ch msrg till sina mest sjuka äldre. Genm införandet av den strategiska planen i länet finns uppsatta mål för mest sjuka äldre ch inm kmmunen finns även åtta specifika mål för målgruppen. Dck saknas en tydlig handlingsplan för hur målen i praktiken ska förverkligas. Uppföljningen av uppsatta mål är endast kpplad till att följa upp verksamheternas förutsättningar för att bedriva en bra vård eller dess metder ch arbetssätt. För att förbättra uppföljningen 12

av vården med målgruppen behöver ett arbete med resultatmått införas för att tydligt kunna bedöma effekten av vård- ch msrg på individnivå. En gd grund för detta är lagd i Falu kmmun genm att IBIC införs. Införandet behöver resultera i att individuella behvsbedömningar landar i knkreta individuella mål att uppnå för de äldre sm har biståndsbeslut. I Falu kmmun sker samverkan i lika fra ch kmmunen deltar i Regin Dalarnas samverkansfra. Inget uttalat uppgiftsansvar finns dck för den målgrupp sm står i fkus i denna granskning. Det finns en del sm talar för att rllen sm uppgiftsansvarig i systemperspektiv bör innehas av någn sm överblickar hela länet, t.ex. Regin Dalarna. Ingen har idag denna uppgift ch ett tydligare uppdrag kring detta behövs. En effekt av detta idag är att ingen har en tydlig bild av styrkr ch svagheter kring målgruppen. I nästa led innebär detta att det inte är självklart att de insatser sm bedrivs inm ramen för RUG-äldre är de sm är mest väsentliga för att förbättra för de mest sjuka äldre. Tillgång till relevanta medicinska bedömningar lkalt är en viktig framgångsfaktr för att undvika nödig sjukhusvård. Samtidigt är det långt ifrån alltid nödvändigt att bedömning sker av en läkare. Medicinska bedömningar av sjuksköterska kan ckså vara lämpligt i en del fall med eller utan läkarknsultatin via t.ex. telefn. Den digitala utvecklingen medger även kntakter mellan medicinskt sakkunnig ch en äldre persn via videsamtal. Vår bedömning är att samarbetet mellan kmmunen ch landstinget kan kmma längre ch bli mer ändamålsenligt. En precisering ch överenskmmelse bör ske av typfall för att tydliggöra: I vilka fall räcker en sjuksköterskebedömning I vilka fall ska denna kmpletteras med läkarknsultatin I vilka fall kan en läkarbedömning ske via vide I vilka fall behöver läkare vara på plats fysiskt 4.2 Beslut ch utförande Arbetet med behvsbedömning ch biståndsbeslut I Falu kmmun finns en biståndsenhet med 22 biståndshandläggare. Bedömningen av biståndsbehv sker på basis av bedömningsinstrumentet BAS (Behv av Stöd). I Falu kmmun har det inletts ett arbete med det behvsinriktade ch systematiska arbetssättet Individens Behv I Centrum (IBIC) sm utgår från scialtjänstlagen (SL) ch lagen m stöd ch service till vissa funktinshindrade (LSS). IBIC är en vidareutveckling av Äldres behv i centrum, ÄBIC. IBIC utgår från individens behv, resurser, mål ch resultat inm lika livsmråden i dagliga livet. Handläggare ch utförare använder Internatinell klassifikatin av funktinstillstånd, funktinshinder ch hälsa, ICF, sm gemensamt tankesätt ch språk. I intervjuerna framkmmer att det under hösten 2017 pågår utbildning för IBIC. Införandet av IBIC förväntas innebära en str förändring inm lika mråden såsm behvsanalys ch målfrmulering i arbetet med gruppen mest sjuka äldre. 13

Vilka av följande insatser erbjuder kmmunen? Individuell planering av lika vård- ch msrgstjänster Vid biståndsbedömning inm kmmunen görs en individuell beskrivning av den enskildes situatin ch specifika behv. Den individuella beskrivningen resulterar inte i individuella mål utan leder till en målbeskrivning sm är generell för gruppen mest sjuka äldre. Ansvaret att genmföra en individuellt anpassad msrg hamnar i dagsläget på utföraren. Förebyggande insatser I Falu kmmun erbjuds ett antal förebyggande insatser för gruppen mest sjuka äldre. Rehab insatser, möte med arbets- ch fysiterapeuter tillhör några direkt förebyggande insatser sm tillhandahålls av kmmunen. Inm Falu kmmun finns även en samrdnare sm arbetar med fallpreventin. Chefen för hemtjänsten beskriver även arbetet med de s.k. träffpunkterna sm en del i förebyggande arbete. Prjektet SUD (Scial Utveckling Dalarna) sm bedrivs i samverkan med Högsklan i Dalarna ger möjlighet till ny kunskap sm kan bidra till ett bättre förebyggande arbete. Kntinuitet genm dedikerade resurser Från intervjuerna framkmmer att det för persner med särskilda behv av kntinuitet, vidtas åtgärder för att begränsa antalet medarbetare sm besöker den äldre. Vi har tlkat förhållandena sm att denna anpassning sker i utförandet. Biståndsbesluten tar inte ställning till denna typ av insatser. Trygghetstjänster (utöver trygghetslarm) Inm hemtjänsten används flera trygghetstjänster såsm kameratillsyn, kntakttelefn ch fallskadelarm. Vidare arbetar hemtjänsten med så kallad trygg hemkmst där den äldre får extra hjälp att tillgdse sina behv för att bättre klara övergången från slutenvård till hemmet. Inm hemtjänsten finns även ett piltprjekt med GPS larm. Larmet registrerar ch meddelar hemtjänsten när den äldre befinner sig utanför ett visst gegrafiskt mråde sm gjrts upp på förhand i samtal med kunden. Kmmunen arbetar även för att ta fram en ny digital trygghetstjänst där kunden med hjälp av en surfplatta ska kunna få kntakt med persnal, vilket i vissa fall kan kmma att ersätta ett persnligt hembesök. Infrmatin ch kmmunikatin anpassad till individsituatin (t.ex. stöd att kunna förstå ch delta i samhällsförändringar, förstå kntutdrag, skatteuppgifter, förutsättningarna för att rösta etc.) Inm dagverksamheten ges stöd för digitalt användande men det finns ingen tjänst sm tillhandahåller stöd för äldre för att förstå infrmatin ch delta i kmmunikatin. Inm hemtjänsten blir enhetscheferna rekmmenderade att ge stöd åt individer sm har svårt att sköta sin eknmi. Chefen för hemtjänsten uppger dessa typer av tjänster kmmer att öka i samband med att nästa träffpunkt öppnar. Samverkan med anhöriga Baserat på 5 kap. 10 i Scialtjänstlagen ch 3 kap. 2 i Häls- ch sjukvårdslagen har mvårdsförvaltningen i Falu kmmun upprättat en rutin för stöd till anhöriga, vuxna ch barn. Syftet med anhörigstödet är att underlätta för individer sm vårdar en 14

närstående sm är långvarigt sjuk eller äldre eller sm har funktinshinder. Anhöriga har rätt att ansöka m stöd ch erbjuds både direkta, indirekta ch generella stödinsatser, exempelvis genm samtalskntakt med kmmunens anhörigkuratr. Anhöriga ska ckså invlveras i bedömning ch genmförande av vård ch msrg för sina närstående. Från intervjuerna framkmmer även att samverkan med anhöriga sker genm ett referensråd där representanter från lika enheter kan infrmera ch hålla anhöriga uppdaterade m förändringar inm vården. Särskilda insatser för att minska nyrekryteringen av mest sjuka äldre Preventivt arbete sker genm kmmunens öppna- ch dagverksamheter, kmmunfixaren, rehabiliterande träningsgrupper ch anhörigstöd. Kmmunen har under 2017 anställt en anhörigkuratr ch en persn sm arbetar med fallförebyggande arbete. Från intervjun med mvårdnadschefen lyfts även IBIC fram sm en möjlighet för kmmunen att utvecklas på mrådet. Användandet av IBIC förväntas ge ett ökat fkus på att invlvera den enskilde i sin egen mvårdnad ch utföra avancerad vård i hemmet med målet att den äldre ska kunna vårdas i hemmet längre jämfört med tidigare. Uppföljning av i vilken grad beviljade insatser faktiskt har genmförts Uförarmdulen TES (Trygghet, Enkelhet ch Säkerhet) används för att hantera planerade ch utförda besök hs vårdtagare. Hemtjänstpersnalen använder tidsmallar sm specificerar hur mycket tid varje enskild insats kräver. Från intervjuerna framkmmer ckså att hemtjänsten arbetar med att följa upp följsamheten till besluten kring lika insatser. Detta sker huvudsakligen genm uppföljning av att den tid sm är planerad ckså har registrerats sm utförd i TES. Enligt intervjuerna finns sedan alldeles nyligen även möjlighet att följa upp m beslutade insatser de fact har tillhandahållits. Däremt har vi inte uppfattat att denna typ av uppföljning är etablerad ch regelmässig. Kring arbetet på vård- ch msrgsbenden sker uppföljning av m ch hur snabbt en persn sm beviljats bende ckså har fått det. Vidare i intervjun framkmmer även att uppföljningsarbetet kmmer att stärkas i takt med införandet av IBIC. Faktiska beslut substansgranskning Med stöd av sakkunnig inm scialt arbete ch scial msrg inm kmmunen har en substansgranskning av åtta slumpmässigt utvalda biståndsbeslut genmförts. Syftet har varit att undersöka m besluten innehåller mål m dels att förhindra försämring dels m att förebygga sjukhusvård. Nedanstående tabell sammanfattar utfallet av granskningen av biståndsbeslut: Antal undersökta beslut Antal beslut med mål m att förhindra försämring Antal beslut med mål m att förebygga sjukhusvård 15

8 0 0 En genmgång av biståndsbesluten visar att det finns en tydlig ch relevant behvsbeskrivning för den enskilde men att detta inte resulterar i knkreta mål m att förhindra försämring eller förebygga behv av sjukhusvård. De sm får beslut m SÄBO får detta sm en insats, en slags all-inclusive lösning utan närmare definitin m vilka mål sm specifikt ska uppnås genm detta. Styrning ch ledning av vård- ch msrg i praktiken Infrmatinsöverföring Det länsgemensamma IT-stödet SVPL 3 är implementerat i Falu kmmun. I intervju med ansvariga framkmmer det att SVPL inte används fullt ut. Vidare framkmmer att infrmatin från lika vårdinstanser i vissa fall inte överensstämmer ch att primärvården sällan deltar. Detta leder till en fullständig bild av vårdinsatserna för den enskilde enligt de intervjuade i kmmunen. I Falu kmmun ch i landstinget används jurnalsystemet TakeCare. I intervjuer framkmmer att det brister i jurnalföringen i TakeCare ch att landstinget fta har väldigt bråttm i sin infrmatinsöverföring till kmmunens instanser. De intervjuade uppger även att kvaliteten på vårdplaneringar varierar mycket berende på vilken slutenvårdsavdelning sm patienten skrivs ut ifrån. Kunskap m antalet sm vårdats för sådant sm kallas undvikbar sjukhusvård? Ingen systematisk uppföljning sker inm kmmunen av detta. Säkerställa förmågan att tillhandahålla vård & msrg utifrån målgruppens behv Inm hemtjänsten ch på vård- ch msrgbenden använder sig persnalen av det svenska kvalitetsregistret BPSD (Beteendemässiga ch Psykiska Symptm vid Demens). BPDS är ett verktyg för att bedöma hur fta ch i vilken grad BPDS förekmmer. Syftet är att underlätta arbetet med att bservera, analysera åtgärda ch utvärdera insatta mvårdnadsåtgärder vid demenssjukdm. Både chefen för hemtjänsten ch chefen för vård-ch msrgsbende anser att detta är ett viktigt verktyg i arbetet med många äldre. 3 SVPL (Samrdnad VårdPlanering) är ett samarbete mellan kmmun ch landsting för att hantera anmälan, infrmatinsöverföring, vårdplanering ch betalning för de patienter sm mfattas av kmmunernas betalningsansvar. 16

Cheferna för hemtjänst ch vård-ch msrgsbende uppger att det inte finns någt system med kllegial granskning för att stärka persnalens förmågr kring bemötande etc. Däremt sker återkppling mellan persnal på teamträffar. På vård- ch msrgsbenden finns en specifik enhet sm arbetar med att ge stöd till persnal med metder ch arbetssätt kring bende med utåtagerande beteenden. De kan stödja även andra enheter kring detta. Inm hemtjänsten finns ett multidisciplinärt team sm kan ge tips ch råd till medarbetare. Chefen för hemtjänsten berättar även i intervjun att hemtjänsten har satsat på kmpetensutveckling i frm av undersköterskeutbildning. Vidare har två sjuksköterskr på vård-ch msrgsbende genmgått en frtbildning med syfte att bredda kmpetensen hs persnalen. Handledning av persnalgrupper sker inm hemtjänsten vid behv ch på förekmmen anledning. På vård- ch msrgsbenden har sjuksköterskrna handledning med undersköterskrna. Det har inte framkmmit att de specifika förmågr sm msrgspersnalen behöver ha, är föremål för systematisk styrning ch utveckling. Enligt mvårdnadschefen finns lönekriterier inm förvaltningen. Ett av kriterierna är prfessinellt förhållningssätt, t.ex. respektfullt bemötande. Vid intervjuerna med ansvariga för hemtjänst ch vårdch msrgsbenden har vi frågat m dessa förmågr systematiskt diskuteras i medarbetarsamtal ch m identifierade utvecklingsmråden bildar grund för enskilda medarbetares utvecklingsplaner. Svaren vi fått är att arbetet med att säkra kmpetens ch förmågr inte har denna systematik. Kmmentarer Införandet av verktyget IBIC får ses sm ett mycket viktigt steg för Falu kmmun för att säkerställa ett tydligt fkus på vad sm ska uppnås för individer sm har behv av vård- ch msrg. Verktyget ger ckså förutsättningar för att kunna börja följa upp det sm verkligen bör följas upp, nämligen i vilken grad uppställda mål för de msrgsbehövande, har kunnat infrias. Sm en viktig del för att kunna avgöra vad sm ska göras m mål inte har infriats, behöver kmmunen kntinuerligt arbeta med uppföljning av i vilken grad beslutade insatser ckså har levererats. Det är psitivt att möjlighet nu finns inm Falu kmmun att följa upp detta ch inte bara m en viss tid har levererats. Falu kmmun erbjuder vissa av de i denna granskning efterfrågade tjänster / insatser sm kan anses relevanta för målgruppen mest sjuka äldre. Kmmunen har inte en uttalad strategi att minska nyrekryteringen till gruppen mest sjuka äldre men erbjuder flera generella tjänster sm har en förebyggande prfil. Vår genmgång av biståndsbeslut (särskilt bende) visar att både mål m att förhindra försämring ch att förhindra sjukhusinläggning saknas. I andra kmmuner har införandet av IBIC inneburit en psitiv utvecklig med tydliga mål sm sätts med direkt kppling till identifierade individuella behv. Behvsbedömningarna sm vi tagit del av är tydliga ch relevanta ch inget hindrar att arbetet med att frmulera individuella mål startar berende av IBIC-införandet. Flera intervjuade upplever brister kpplat till infrmatinsöverföringen sm sker via SVPL. Området är föremål för översyn inm ramen för det arbete sm sker i länet kring 17

nya arbetssätt med anledning av den nya lagen m samverkan vi utskrivning från sluten häls- ch sjukvård. Falu kmmun har idag inte tillgång till regelbundna data m gruppen mest sjuka äldre, exempelvis hur många sm kan bedömas har erhållit sjukhusvård trts att detta hade gått att undvika. Vår bedömning är att intervjuade verksamheter kan stärka systematiken i arbetet med att säkra att medarbetarna närmast de mest sjuka äldre har de förmågr sm är avgörande för en gd msrg. 4.3 Beredskap inför den nya lagen m samverkan vid utskrivning från sluten häls- ch sjukvård Den nya lagen m samverkan vid utskrivning från sluten häls- ch sjukvård sm träder i kraft 1 januari 2018 syftar till att hålla ledtiderna mellan sluten vård på sjukhus ch vård ch msrg i det egna hemmet eller i särskilt bende så krta sm möjligt efter att behandlande läkare bedömt att patienten är utskrivningsklar. Ansvariga i kmmunen uppger att det i majriteten av fallen finns möjlighet att leva upp till de nedkrtade ledtiderna. Svårigheter uppkmmer dck i de fall där den enskilde är i behöv av hjälpmedel i hemmet eller i särskilt bende. Ansvariga i kmmunen uppger att leveranstiden för särskilda hjälpmedel i vissa fall är så lång att det finns en risk att de inte finns tillgängliga i hemmet från start. De intervjuade i kmmunen uppger att bedömning av hjälpmedelsbehv fta saknas vid utskrivningen. Prjektet trygg hemgång används inm kardilgkliniken ch beskrivs sm ett gtt exempel för andra vårdenheter att ta efter. Läkaransvaret från kardilgkliniken finns kvar även en tid efter hemgång. Kmmunen erbjuder även det sm kallas Trygg hemkmst vilket innebär att patienter sm skrivits ut från sjukhusvård får hjälp av hemtjänstpersnal att tillgdse diverse praktiska behv vid hemgång, såsm att hämta ut recept mm. Trygg hemkmst är en insats sm beviljas via biståndsbeslut. Generellt sett menar de intervjuade att en central framgångsfaktr för att kunna möta de nya kraven är att primärvården tar sitt ansvar att utse en fast vårdkntakt ch göra vårdplanering. De flesta intervjuade inm Falu kmmun känner till att arbete pågått under året för att kmma fram till ett regelverk sm ska gälla i Dalarna. Ansvariga i kmmunen uppger att de är insatta ch varit delaktiga i utfrmningen av reglerna. Utgångspunkten är de lagliga kraven ch reglerna beskriver den specifika tillämpningen i Dalarna. Innan Dalarnas tillämpning blir gällande ska samtliga huvudmän gdta regelverket. Kmmentarer Vår bedömning är att kmmunen har beredskap för att möta kraven på krtare ledtider sm tillkmmer i samband med den nya lagen. I de fall där en krtare ledtid eventuellt kan bli prblematisk krävs en plan för att säkerhetsställa att nödvändiga hjälpmedel finns tillgängliga för den enskilde i ch med hemkmst. 18

En kritisk faktr är att primärvården kan axla ansvaret kring vårdplanering ch fast vårdkntakt. Andreas Endrédi Certifierad revisr Uppdragsansvarig 19

Bilaga 1 Granskning av biståndsbeslut Genmgång av behvsbedömning / biståndsbeslut Kmmun Falun OBS vi söker efter MÅL = ett värde att uppnå. Aktiviteter, tex att en äldre ska få ngn frm av insats, dagverksamhet eller hemtjänst etc, är INTE mål. Om de faktiskt har mål (=värden att uppnå) så ska vi ntera det, fånga exempel! Om målen har viss påverkan på de två mål vi söker efter, är detta ckså värt att ntera. Ex m en äldre har sm mål att få bättre balans eller kunna gå minst 50 meter utan stöd så kan det ju "srteras" under målet att förhindra försämring (det är tm ett mål m en hälsförbättring!) Mål m att förhindra försämring Inga mål Individ finns alls Mål finns m annat ch är svåra att kppla till att förhindra försämring. Ge exempel Mål finns sm kan kpplas till att förhindra försämring. Ge exempel Mål finns m att förhindra försämring, ge exempel 20 X 40 X 47 X 68 X 114 X 133 X 140 X 143 X Mål m att förebygga sjukhusvård Inga mål Mål finns m annat ch är svåra att kppla till att förebygga sjukhusvård. Ge Individ finns alls exempel 20 X 40 X 47 X 68 X 114 X 133 X 140 X 143 X Mål finns sm kan kpplas till att förebygga sjukhusvård. Ge exempel Mål finns m att förebygga sjukhusvård, ge exempel 1 with KPMG Internatinal Cperative ( KPMG Internatinal ), a Swiss entity. All rights reserved

Bilaga 2 Metd Granskningens metd har innehållit fem delar: 1. Intervjuer 2. Dkumentgranskning 3. Slumpvis urval ch granskning av 8 biståndsbeslut för individer sm har beslut fattade under 2017 m särskilt bende. Intervjuer Följande befattningshavare har intervjuats: Omvårdnadsnämndens rdförande Biståndsenhetens chef Omvårdnadschef Sakkunnig inm scialt arbete ch scial msrg Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt ansvarig för rehabilitering Sektinschef vård- ch msrgsbende Sektinschef rdinärt bende Dkumentgranskning Följande dkument har granskats: Omvårdnadsnämndens verksamhetsplan Omvårdnadsnämndens verksamhetsberättelse Kvalitetsberättelse för mvårdnadsförvaltningen, Falu kmmun 2016 Omvårdnadsnämnden kvalitetsplan Omvårdnadsnämnden kvalitetsplan 2016 2030 Rehabilitering, habilitering inklusive hjälpmedel i Dalarnas län Länsövergripande överenskmmelse ch anvisning Rutin ch Instruktin för användning av Natinell Patient Översikt (NPÖ) i Falu kmmun för legitimerad persnal Nyckeltalsjämförelser 2017 Kvalitetsrevisin av vård-ch msrgsbendet Krsnäsgården 1

Rutin för kvalitetsuppföljning av intern ch extern verksamhet Frågefrmulär för kvalitetsuppföljning av vård-ch msrgsbende 2017 Rutin för stöd till anhöriga, vuxna ch barn Länsövergripande riktlinjer för SIP Avtal m övertagande av häls-ch sjukvårdsinsatser i rdinärt bende mellan landstinget ch kmmunerna i Dalarnas län 2