Folkhälsofrågor ur ett genusperspektiv. Arbetsmarknad, maskuliniteter, medikalisering och könsrelaterat våld. Anne Hammarström och Gunnel Hensing

Transkript

1 Folkhälsofrågor ur ett genusperspektiv Arbetsmarknad, maskuliniteter, medikalisering och könsrelaterat våld Anne Hammarström och Gunnel Hensing

2 Folkhälsofrågor ur ett genusperspektiv Arbetsmarknad, maskuliniteter, medikalisering och könsrelaterat våld Anne Hammarström och Gunnel Hensing

3 statens folkhälsoinstitut, östersund. r 2008:8 isbn: issn: författare: anne hammarström och gunnel hensing foto omslag: marie birkl/mirakelfoto, foto inlaga: s 10 marie birkl/mirakelfoto, s 16 och 46 klara g/scanpix, s 30 ola strangeways/ nordicphotos, s 58 yenny strömgren/spegla grafisk design omslag: pangea design grafisk produktion: ab typoform tryck: åtta45 tryckeri ab, 2008

4 Innehåll Förord 4 Sammanfattning 6 Summary 8 Inledning: Varför behövs ett genusperspektiv inom folkhälsoområdet?_ Författare: Anne Hammarström 11 Kapitel 1. Betydelsen av ett genusperspektiv i arbetsmarknadsfrågor _ Författare: Anne Hammarström och Gunnel Hensing 17 Kapitel 2. Sjuklighet, hälsovanor och dödlighet ett maskulinitetsperspektiv_ Författare: Anne Hammarström 31 Kapitel 3. Medikalisering ur ett genusperspektiv_ Författare: Anne Hammarström 47 Kapitel 4. Frihet från könsrelaterat våld ett förebyggande perspektiv_ Författare: Gunnel Hensing och Anne Hammarström 59

5 4 Förord Statens folkhälsoinstitut har gett Anne Hammarström i uppdrag att skriva ett kunskapsunderlag om genusperspektiv på folkhälsofrågor, med fokus på de fyra kapitlen i denna skrift. Anne Hammarström har sedan år 2000 samarbetat med institutet i syfte att integrera och utveckla ett genusperspektiv i folkhälsofrågor. Den svenska folkhälsopolitiken syftar till en god hälsa på lika villkor. Att skapa samhälleliga förutsättningar för en jämställd och jämlik hälsa är ett övergripande mål för politiken. Detta sammanhänger med att folkhälsoarbetet utgår från ett rättighetsperspektiv. Hälsa är en av de grundläggande mänskliga rättigheterna och dessutom en förutsättning för förverkligandet av andra rättigheter. Det innebär att åtgärdbara hälsoskillnader är oacceptabla. Huvuddelen av de hälsoskillnader som existerar mellan kvinnor och män är exempel på sådana åtgärdbara skillnader. De har sitt ursprung i maktstrukturer samt kulturella och ideologiska föreställningar som existerar i samhället. Självklart finns också biologiska skillnader som påverkar hälsoutfall men dessa tenderar i många fall att överskattas. Som framgår av de analyser som görs i detta kunskapsunderlag drabbas kvinnor i högre grad av ohälsa än män. Ohälsotalen är betydligt högre bland kvinnor och den självupplevda hälsan är avsevärt sämre. Detta sammanhänger med att hälsans grundläggande bestämningsfaktorer gynnar respektive missgynnar män och kvinnor i olika grad. Män har i allmänhet större möjligheter till inflytande och delaktighet både på arbetsplatsen och i samhället i stort. Män har i allmänhet en mer gynnad ekonomisk ställning än kvinnor och har i allmänhet högre lön. Kvinnor är överrepresenterade när det gäller riskyrken för ohälsa och har en längre reell arbetstid. Kvinnor har i en del fall sämre möjligheter till hälsofrämjande levnadsvanor dubbelarbete och rädslan att utsättas för våld gör exempelvis att möjligheten till fysisk aktivitet minskar. Kvinnor lever längre än män i genomsnitt. Detta sammanhänger till en del med biologiska faktorer men även här spelar påverkbara sociala och kulturella faktorer större roll. Mäns överdödlighet har ett starkt samband med ett risktagande beteende och hög alkoholkonsumtion som medverkar till olyckor och våldsamma dödsfall. Detta visas bland annat av att skillnaden i dödlighet minskade till några få år mellan 1920 och 1950 då alkoholpolitiken var mycket restriktiv men sedan fördubblades under 1960-talet då utvecklingen gick i motsatt riktning. En rimlig slutsats är att åtgärder som stärker kvinnors makt, inflytande och ekonomiska ställning parallellt med insatser för att påverka negativa skapade maskuliniteter skulle påverka folkhälsan på ett mycket positivt sätt.

6 genusperspektiv på folkhälsofrågor ett kunskapsunderlag 5 Kunskapsunderlaget är skrivet av Anne Hammarström, professor i folkhälsovetenskap vid Umeå universitet, i samarbete med Gunnel Hensing, professor i socialmedicin vid Göteborgs universitet. Utredare Rose-Mari Hoffer vid Statens folkhälsoinstitut liksom docent Sarah Wamala och universitetslektor Piroska Östlin, bägge vid Karolinska Institutet, har varit externa granskare och lämnat många värdefulla synpunkter. Karen Leander har lämnat värdefulla synpunkter på kapitlet Frihet från könsrelaterat våld ett förebyggande perspektiv. gunnar ågren generaldirektör

7 6 Sammanfattning I kapitel 1 behandlas betydelsen av ett genusperspektiv i arbetsmarknadsfrågor. Strukturomvandlingen av arbetsmarknaden innebar att den blev alltmer indelad i en centrum periferistruktur, där centrum (med tillsvidareanställningar) ökade sin kontroll och stabilitet genom att sprida risker och osäkerhet till periferin med osäkra arbetsförhållanden och ökad förekomst av deltidsarbete, tillfälliga och flexibla jobb som följd. Det finns en stark könssegregering med en kraftig överrepresentation av kvinnor i de två mest problematiska tidsbegränsade anställningarna behovs- och vikariatsanställningar som i stor utsträckning fungerar som återvändsgränd på grund av hög risk för de anställda att förbli kvar i svag arbetsmarknadsposition. Män dominerar i de gynnsammaste tidsbegränsade anställningarna (projekt- och objektsanställning), och dessa anställningar fungerar dessutom som språngbrädor mot en fastare arbetsmarknadsförankring för män i betydligt större utsträckning än för kvinnor. Det saknas kunskap om hälsokonsekvenserna av de förändrade arbetsmarknadsvillkor som skedde under 1990-talet samt hur detta drabbade kvinnor respektive män. Detta gäller särskilt hälsokonsekvenser av tillfälliga jobb. Det ligger en stor utmaning i att få kunskap som kan användas för att forma framtidens arbetsvillkor så att de blir hälsofrämjande såväl i centrum som periferi samt för både kvinnor och män. Orsakerna bakom sjukfrånvaron är komplexa och återfinns på flera olika strukturella nivåer. Ur ett genusperspektiv är den könssegregerade arbetsmarknaden och kombinationen av betalt och obetalt arbete särskilt intressanta. Åtgärder för att förebygga ohälsa och sjukfrånvaro på kvinnodominerade arbetsplatser inom skola, vård och omsorg är ur ett genus- och folkhälsoperspektiv viktiga att prioritera. Kapitel 2 behandlar sjuklighet, hälsovanor och dödlighet i ett maskulinitetsperspektiv. Skillnaden i medellivslängd mellan kvinnor och män har varierat kraftigt genom historien. Variationerna har diskuterats i förhållande till såväl jämställdhets- som alkoholpolitik; insatser för att stärka jämställdheten kan ha haft betydelse för att öka kvinnors medellivslängd, medan en mer restriktiv alkoholpolitik kan ha minskat dödligheten bland män. Kvinnor har längre medellivslängd än män men har samtidigt högre sjuklighet i vissa diagnoser. Mäns överdödlighet är störst i åldrarna år och utgörs framför allt av två diagnoser: självmord och olycksfall. Riskfyllda beteenden och hälsovanor är en förklaring till mäns högre dödlighet. Enbart alkoholkonsumtion beräknas stå för procent av männens överdödlighet i vårt land. Maskulinitetsforskningen har problematiserat mäns riskfyllda beteenden och menar att dessa kan ses som ett uttryck för maskulinitet i betydelsen den socialt och kulturellt skapade konstruktionen av maskulinitet. Den mest inflytelserika formen av maskulinitet i vårt samhälle är förenad med större risktagande, vilket bland annat visar sig i en mer riskfylld livsstil (exempelvis hög alkoholkonsumtion och risktagande i trafiken) och obenägenhet att söka vård. För att minska skillnader i dödlighet och sjuklighet mellan kvinnor och män behövs strukturella åtgärder som leder till ökad jämställdhet i samhället. Dessutom behövs policyåtgärder för att ge kvinnor och män ökad frihet att skapa genus i förhållande till samhällets

8 genusperspektiv på folkhälsofrågor ett kunskapsunderlag 7 dominerande föreställningar om femininiteter och maskuliniteter. Det finns forskning som antyder att ju längre föräldraledighet pappor tar ut, desto lägre blir deras risk för förtida död. Mekanismerna skulle kunna vara att manligheten förändras bland pappor som är hemma med barn så att dessa män blir mindre risktagande och mer omsorgsinriktade, vilket i sin tur kan leda till bättre hälsovanor och lägre dödlighet. Det behövs mer kunskap om vilken betydelse skapandet av olika maskuliniteter har för männens högre alkoholkonsumtion, sämre kostvanor, högre risktagande och högre dödlighet jämfört med kvinnor. I kapitel 3 diskuteras framför allt medikalisering av depression och klimakteriet, men det finns många fler genusrelevanta tillstånd att analysera som har skapats inom medicinen med en tydlig läkemedelsmarknad bakom sig, såsom premenstruellt dysforiskt syndrom, erektil dysfunktion och kvinnlig sexuell dysfunktion. Även risken för medikalisering av unga kvinnor lyfts fram. Först görs en genomgång av begreppet medikalisering, därefter görs en analys av hur depression skapas till att bli en kvinnodominerad sjukdom inom medicinen. En viktig åtgärd att vidta för att minska risken för medikalisering är att kommersiellt oberoende källor tar över all information och utbildning om läkemedelsbehandling till såväl läkare och annan personal inom hälso- och sjukvården som till patienter, journalister, politiker med flera. Det är viktigt att hälso- och sjukvårdens huvudmän tar över utbildningsansvaret från läkemedelsindustrin och satsar på sådan utbildning. Dessa åtgärder räcker dock inte för att minska medikaliseringen av just kvinnor. För att åstadkomma en genusrelaterad förändring krävs dessutom ökad kunskap och medvetenhet om genusstereotypier inom såväl läkemedelsbranschen som hälso- och sjukvården samt aktiva åtgärder för att bryta redan invanda föreställningar. I kapitel 4, som behandlar frihet från könsrelaterat våld, dras slutsatsen att mäns våld mot kvinnor i nära relationer utgör ett väsentligt folkhälsoproblem. Uppskattningen av hur stor andel kvinnor som utsätts för våld av en närstående man under ett år varierar bland annat beroende på hur man definierar våld, hur man ställer frågor om våld och vilka som ingår i undersökningen. Samtliga svenska studier, som vi har inkluderat, fann att prevalensen under 12 månader uppgick till minst 1 procent av befolkningen. Att vara utsatt för våld kan leda till en rad negativa hälsokonsekvenser. Utöver direkta skador ökar risken för depression, ångest, somatiska symtom och besvär, samt nedsatt sexuell hälsa inklusive gynekologiska besvär med flera hälsoproblem. Dessutom kan hälsovanor utvecklas negativt med försämrade kost- och motionsvanor, rökning och riskabel alkoholkonsumtion. Det saknas ett system för att kartlägga omfattningen av våld i nära relationer, vilket också försvårar möjligheten att följa utveckling och eventuella effekter av preventiva insatser. Vi har i Sverige en god tradition när det gäller skaderegistrering inom hälso- och sjukvården. Det vore värdefullt att utveckla denna verksamhet så att också våld i nära relationer inkluderas. I jämförelse med andra folkhälsoproblem av motsvarande omfattning bedrivs det mycket begränsad forskning inom området. Framtida studier behöver bland annat fokusera på nationella kartläggningar, skaderegistreringar samt interventioner för att förhindra att män använder våld i nära relationer.

9 8 Summary Chapter 1 treats the significance of a gender perspective in labour market issues. The structural transformation of the labour market meant that it became increasingly divided into a centre-periphery structure, where the centre (with permanent tenure) increased its control and stability by spreading risks and uncertainty to the periphery with insecure working conditions and a higher occurrence of part-time work, temporary and flexible jobs as a result. There is considerable gender segregation with a marked overrepresentation of women in the two most problematic temporary positions needs and substitute employment which largely function as a cul-de-sac due to a high risk of the employees remaining in a weak labour market position. Men dominate the most advantageous temporary positions (project and target employment), and these forms of employment also function as springboards towards a more stable labour market anchoring for men to a significantly greater extent than for women. There is a lack of knowledge regarding the health consequences of the changed labour market conditions that arose during the 1990s and how they affected women and men, respectively. This is particularly true of the health consequences of temporary work. It is a major challenge to obtain knowledge that can be used to shape the working conditions of the future so as to promote health both in the centre and the periphery, for both men and women. The underlying causes of sickness absence are complex and can be found at several different structural levels. From a gender perspective, the gender segregated labour market and the combination of paid and unpaid work are particularly interesting. Measures to prevent illness and sickness absence in female-dominated workplaces in education and healthcare are important to prioritise from a gender and public health perspective. Chapter 2 treats illness, disease, health habits and mortality from a masculinity perspective. The difference in average life expectancies of men and women has varied significantly through history. These variations have been discussed in relation to both equality and alcohol policy; efforts to strengthen equality may have been significant in increasing the average life expectancy of women, while more restrictive alcohol policies may have reduced mortality among men. Women have a longer average life expectancy than men, while at the same time a higher level of illness related to some diagnoses. The excess mortality of men is the largest in the ages and is primarily comprised of two diagnoses: suicide and accidental death. Risky behaviours and health habits are an explanation of the higher mortality of men. Alcohol consumption alone is estimated to account for percent of the excess mortality of men in every country. Masculinity research has problematised men s risky behaviours and considers that they can be seen as an expression for masculinity in the sense of the socially and culturally created construct of masculinity. The most influential form of masculinity in our society is tied to greater risk-taking, which is expressed in a riskier lifestyle (e.g. higher alcohol consumption and risk-taking in traffic) and an unwillingness to seek care. To reduce the differences in mortality, illness and disease between men and women, structural measures that lead to greater equality in society are needed. Additionally, policy measures are needed to give women and men greater freedom to create gender in relation to

10 genusperspektiv på folkhälsofrågor ett kunskapsunderlag 9 society s dominant notions of femininities and masculinities. Research exists that indicates that the more paternal leave fathers take, the lower their risk of a premature death. The mechanisms could be that manliness changes among fathers who are home with children so that these men become less inclined to taking risks and more focused on care, which may in turn lead to better health habits and lower mortality. More knowledge is needed regarding the significance the creation of different masculinities has on the men s higher alcohol consumption, worse eating habits, greater risk-taking and higher mortality compared with women. Chapter 3 primarily presents a discussion of the medicalisation of depression and menopause, but there are many more gender-relevant conditions to analyse that have been created in medicine with the backing of a clear pharmaceutical market, such as premenstrual dysphoric disorder, erectile disfunction and female sexual disfunction. The risk of medicalisation of young women is also discussed. First, a review of the concept of medicalisation is done, then an analysis of how depression has come to be a female-dominated disease within medicine. An important measure to undertake to reduce the risk of medicalisation is for commercially independent sources to take over all information and training regarding pharmaceutical treatment for both physicians and other personnel in healthcare as well as for patients, journalists, politicians, etc. It is important that the healthcare providers assume the responsibility for training from the pharmaceutical industry and invest in such training. However, these measures are not enough to reduce the medicalisation of women in particular. To achieve a gender-related change, greater knowledge and awareness of gender stereotypes are also needed in both the pharmaceutical industry and healthcare services as well as active measures to break already worn-in notions. In chapter 4, which treats freedom from gender-related violence, the conclusion is drawn that the violence of men on women in close relationships constitutes a significant public health problem. Estimates of the annual percentage of women who have been victims of violence by a related man vary depending on how violence is defined, how questions about violence are posed and who is included in the study. All Swedish studies, which have been included, found that the prevalence during 12 months amounted to at least 1 percent of the population. Being exposed to violence can lead to a number of negative health consequences. Besides direct injuries, there is a greater risk of depression, anxiety, somatic symptoms and ailments, reduced sexual health including gynaecological ailments and other health problems. Additionally, health habits can develop negatively with a deterioration of eating and exercise habits, smoking and risky alcohol consumption. A system is lacking to map the extent of violence in close relationships, which also makes the possibility of following the development and potential effects of preventative efforts more difficult. In Sweden, we have a long tradition of registering injuries in healthcare. It would be valuable to develop this so as to also include the registration of violence in close relationships. Compared with other public health problems of an equivalent extent, research conducted in the area is very limited. Future studies need to focus on national surveys, injury registration and intervention to prevent men from using violence in close relationships.

11

12 11 Inledning ANNE HAMMARSTRÖM Varför behövs ett genusperspektiv inom folkhälsoområdet? Riksdagen beslutade år 2003 om en ny och sektorsövergripande folkhälsopolitik med ett övergripande mål och elva målområden. Det övergripande målet är att skapa strukturella förutsättningar för en god hälsa på lika villkor i hela befolkningen. Folkhälsopolitiken syftar således till att både förbättra folkhälsan och att minska skillnader i ohälsa mellan olika grupper i befolkningen. Ett genusperspektiv behövs inom folkhälsopolitikens alla målområden av flera skäl. För det första kan ett genusperspektiv leda till förbättrad folkhälsa, genom att uppmärksamma genusrelaterade livsvillkor och dess folkhälsokonsekvenser. För det andra kan ett genusperspektiv inom folkhälsopolitiken leda till att frågor om genusrelaterad makt lyfts fram, exempelvis betydelsen för hälsotillståndet av mäns våld mot kvinnor och av det könssegregerade arbetslivet. För det tredje kan ett genusperspektiv i folkhälsoområdet innebära att risken för att överdriva skillnader mellan kvinnor och män minskar, genom att olikheter inom gruppen kvinnor och inom gruppen män analyseras i förhållande till andra maktdimensioner såsom socioekonomisk status, etnisk bakgrund, sexualitet med mera. För det fjärde kan ett genusperspektiv leda till att andra genusrelaterade frågor lyfts fram, exempelvis varför kvinnor lever längre än män men har högre självrapporterad ohälsa. Propositionen mål för folkhälsan lyfte fram betydelsen av att ett jämställdhetsperspektiv genomsyrar den nya folkhälsopolitiken. Trots det är flertalet av folkhälsopolitikens elva målområden könsneutralt skrivna, där genusrelaterade livsvillkor inte uppmärksammas. Här följer några exempel på hur viktigt det är att integrera ett genusperspektiv inom några av målområdena (Statens folkhälsoinstitut 2005). Avsikten med målområde ett är att öka delaktighet och inflytande i samhället. Det borde vara en självklarhet att kvinnor och män har lika tillgång till delaktighet och inflytande i samhället. Men så är inte fallet trots att Sverige på många sätt är världsledande när det gäller jämställdhet mellan kvinnor och män. Män har större möjligheter till delaktighet och mer makt och inflytande i samhället än vad kvinnor har (Statens folkhälsoinstitut 2005). Detta hänger samman med gamla strukturer, som bygger på traditionella föreställningar om manligt som överordnat och kvinnligt som underordnat. Dessa strukturer leder till ett generellt mönster med lokala undantag med manlig dominans och överordning och kvinnlig underordning. Genusordningen i samhället bidrar därmed till att skapa och återskapa ett samhälle där män har mer makt och inflytande, högre positioner, bättre arbetsmiljöer, högre grad av kontroll över samhällets ekonomi, högre löner och mindre ansvar för både hemarbetet och de sociala relationerna i samhället (Connell 2003).

13 12 genusperspektiv på folkhälsofrågor ett kunskapsunderlag Syftet med målområde två är att skapa ekonomisk och social trygghet till alla, oberoende av social position och genus. Bestämningsfaktorerna är ekonomiska villkor, arbetsmarknadsposition, utbildningsnivå, tillgång till bostad och bostadsutrymme, trygghet i närmiljön och tillgång till transporter/kommunikation. Genusordningen i samhället medför att kvinnor får sämre ekonomiska villkor än män, genom bland annat lägre löner trots att kvinnor numera har högre utbildningsnivå än män (Connell 2003). Den ojämlika fördelningen av arbete ses tydligt i arbetsdelningen i samhället där kvinnor och män sällan utför samma typ av jobb i förvärvsarbetet och där kvinnor fortfarande har huvudansvar för hemarbetet. Målområde tre syftar till att skapa trygga och goda uppväxtvillkor åt alla barn. Ett problem inom detta målområde är att begreppet barn osynliggör att flickor och pojkar har olika villkor, såväl i hemmet som på dagis och i skolan. Ett genusperspektiv behövs för att exempelvis förstå varför flickor uppger mycket sämre hälsotillstånd än pojkar (Gillander Gådin 2002). Ett genusperspektiv kan också bidra till en förståelse av varför pojkar oftare än flickor använder alkohol i skadliga mängder, något som följer manligheten också i andra åldersgrupper. Ökad hälsa i arbetslivet står i fokus för målområde fyra. Här behövs ett genusperspektiv för att synliggöra hälso- och arbetsmiljökonsekvenserna av den starkt könssegregerade arbetsmarknaden. Kvinnor arbetar framför allt i den offentliga sektorn med vård, undervisning och omsorg. Löneläge, löneutveckling och möjlighet till avancemang är sämre inom kvinnodominerade arbeten, vilket bland annat bidrar till att kvinnors livslöneutveckling blir mycket sämre än mäns. Kvinnors arbetsmarknad är generellt sett också mindre diversifierad, vilket kan vara en svårighet om man behöver byta arbete på grund av ohälsa eller i samband med långtidssjukskrivning. Ett särdrag för mansdominerade arbeten är den höga skaderisken i samband med arbetsolyckor (Statens folkhälsoinstitut 2005). Trots att målområde fem syftar till skapa bland annat säkra miljöer har den osäkerhet som skapas i många miljöer för kvinnor på grund av mäns våld osynliggjorts. Genusforskningen har påvisat betydelsen av genusbias (felaktiga slutsatser på grund av könstillhörighet) inom vården (Risberg 2004), vilket behöver lyftas fram inom målområde sex. Även medikaliseringsrisker behöver uppmärksammas ur ett genusperspektiv. Målområde sju har fokus på att förebygga smittspridning. Ett genusperspektiv behövs här för att lyfta fram männens roll och ansvar i förhållande till sexuell smittspridning. Avsikten med målområde åtta är att främja en trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa. Den svenska abortlagstiftningen som syftar både till att förebygga aborter och till att säkra abortsökande kvinnors rätt till säker medicinsk behandling och gott omhändertagande har haft stor betydelse för kvinnors hälsa. Stora framsteg har även gjorts i Sverige inom områden som sex- och samlevnadsundervisning i skolorna, ungdomsmottagningar, mödrahälsovård och annan preventivmedelsrådgivning. Utbyggnaden av familjerådgivningen är också en framgång när det gäller att få män att diskutera samlevnadsproblem. Inom detta målområde lyfte folkhälsopropositionerna (propositionerna 2002/2003 och 2007/2008) fram hälsoproblem relaterade till sexuellt våld och tvång, orsakade av en förnedrande kvinnosyn i samhället. Ett genusperspektiv behövs inom folkhälsoområdet för

14 genusperspektiv på folkhälsofrågor ett kunskapsunderlag 13 att synliggöra betydelsen av mäns olika former av våld mot kvinnor, som inte framför allt omfattar det sexuella våldet. I den folkhälsopolitiska rapporten (2005) har Statens folkhälsoinstitut föreslagit att Frihet från könsrelaterat våld borde vara ett separat delmål som skulle genomsyra stora delar av folkhälsopolitiken, men den dåvarande regeringen avslog förslaget. Ett genusperspektiv på målområde nio, som syftar till att samhället utformas så att det ger ökad förutsättning för fysisk aktivitet i hela befolkningen, kan bland annat innebära analyser av jämställdheten inom idrottsorganisationer och tillgången till säkra områden och arenor. Inom målområde tio och elva (som handlar om goda matvanor samt minskat bruk av tobak, alkohol, narkotika med mera) kan ett genusperspektiv innebära ökad uppmärksamhet på kopplingen mellan hälsovanor och formandet av genus, exempelvis hur en dominerande manlighet skapas utifrån destruktiva hälsovanor och riskbeteende. Män har i jämförelse med kvinnor en högre alkoholkonsumtion och ett skadligt dryckesmönster (stora mängder vid ett och samma tillfälle), vilket leder till en rad negativa hälsokonsekvenser för männen själva men också för deras närstående (Statens folkhälsoinstitut 2005). Ett genusperspektiv behövs alltså inom folkhälsopolitiken, men frågan är hur genusfrågor kan lyftas in i folkhälsoarbetet på olika nivåer. En indelning rör den geografiska nivån. På den nationella nivån handlar det om en bred allmänpolitisk debatt, som bland annat kan leda till regeländringar och lagstiftning. Genom opinionsbildning och riktade insatser kan också till exempel forskning och stöd till olika genusrelevanta projekt påverkas. På regional nivå kan organ som länsstyrelse och landsting ta initiativ och stimulera till genusinriktade åtgärder. På den lokala nivån finns kommuner, kommunala förvaltningar och frivilligorganisationer av olika slag idrottsföreningar och motsvarande, liksom andra lokala arbetsgivare. På tvärs över allt detta finns också organisationer som griper över alla nivåer, från statliga myndigheter med lokala kontor, rikstäckande arbetsgivare med flera. En annan nivåindelning handlar om de strukturella aspekterna. I den här skriften går vi den klassiska promenaden uppströms utmed floden och finner att förklaringarna till könsskillnaderna i hälsa återfinns på flera olika strukturella nivåer. På individnivå har vi individens livsstil och hälsobeteende, medan vi på gruppnivå har att handskas med relationer människor emellan liksom fördelningen av betalt och obetalt arbete. På samhällsnivån har vi arbetsmiljön på mans- och kvinnodominerade arbetsplatser, kulturella föreställningar om vad som är maskulint och feminint och maktordningar som genomsyrar samhället på dess olika nivåer och på sådana sätt att kvinnors och mäns livsvillkor påverkas. Genusordningen är inte den enda maktordning som påverkar individens livsvillkor och livsstil. Andra maktordningar baserade på klass, ålder, funktionshinder, sexuell identitet och etnicitet samverkar med kön och genus på olika sätt (Connell 2003). Dessa andra maktordningar synliggörs ofta, men inte alltid, när man lägger ett genusperspektiv på en fråga. Det är viktigt att vara medveten om komplexiteten i hur olika maktordningar samverkar. Biologi är vidare en viktig bestämningsfaktor för både mäns och kvinnors hälsa men den förklarar inte de stora könsskillnaderna i befolkningens hälsa. I ett europeiskt perspektiv har Sverige dock på många sätt kommit långt. Vi har i vårt land en liberal abortlagstiftning, som förmodligen har sparat många kvinnors liv, men en diskussion pågår om att sänka abortgränsen. Runt om i Europa ser vi hur abortlagstiftningen skärps, till exempel i Polen. En rapport från en tribunal om rätten till abort i Polen

15 14 genusperspektiv på folkhälsofrågor ett kunskapsunderlag (med utgångspunkt från den restriktivare abortlagen 1993) visar att den nya lagstiftningen inte har lett till fler barnafödslar (Girard & Nowicka 2002). Abortverksamheten har i stället gått under jorden och blivit osäker och dyr. Detta har lett till negativa hälsokonsekvenser, både för de kvinnor som behöver men nekas abort av medicinska skäl och även för de kvinnor som riskerar komplikationer i samband med det illegala ingreppet. Folkhälsovetenskaplig genusforskning har sedan början av 1990-talet utvecklats ifrån kvinnoforskningen i ett brett tvärvetenskapligt samarbete. Den teoretiska utvecklingen har medfört att inriktningen successivt har förändrats från kvinnoforskning till genusforskning, där relationer mellan kvinnor och män betraktas som en socialt föränderlig konstruktion som inte är av naturen given (Hammarström 2004). Inom genusforskningen analyseras maktdimensioner kopplade till genusposition tillsammans med andra maktdimensioner kopplade till tidigare nämnda centrala analyskategorier såsom socioekonomisk bakgrund, etnicitet, sexualitet och ålder. Gemensamt för alla kategorier är att brist på inflytande, självbestämmande och makt är centrala mekanismer i utvecklingen av ohälsa. Hittills har genusperspektivet inte varit framträdande i kunskapsproduktionen om ojämlik hälsa. Forskningen har framför allt haft fokus på ekonomisk klass, medan genusperspektivet har varit relativt osynligt. Det behövs därför mer kunskap om genusfrågor inom folkhälsoområdet. Detta gäller även för svenska förhållanden, där vi trots en världskänd jämställdhetspolitik har omfattande genusrelaterade folkhälsoproblem av vilka några tas upp i denna skrift. Folkhälsovetenskaplig genusforskning i vårt land har utvecklats till att bli ett internationellt starkt forskningsområde. Genusforskningen har fokus på såväl teori- och metodutveckling som empirisk kunskapsutveckling i syfte att förbättra den genusrelaterade hälsan bland underordnade grupper. Genusforskningen problematiserar exempelvis varför kvinnor lever längre än män men har högre självrapporterad ohälsa, särskilt när det gäller rörelseorganens sjukdomar, nedsatt arbetsförmåga till följd av sjukdom och psykisk ohälsa såsom ängslan, oro eller ångest. Genusforskningen, särskilt den med inriktning mot maskulinitetsforskning, analyserar också varför män har högre dödlighet än kvinnor till följd av bland annat mer risktagande och ohälsosamma beteenden. Detta kunskapsunderlag har utarbetats av Anne Hammarström och Gunnel Hensing med stöd från Statens folkhälsoinstitut. Syftet med kunskapsunderlaget är att utgöra en vägledning för folkhälsoansvariga och beslutsfattare i det fortsatta arbetet med att stimulera till ökad medvetenhet om betydelsen av genusperspektiv inom folkhälsofrågor. Kunskapsunderlaget fokuserar fyra områden som utgör väsentliga genusrelaterade folkhälsoproblem, nämligen mäns våld mot kvinnor, medikalisering av framför allt kvinnor, hälsokonsekvenserna av otrygg arbetsmarknadsförankring inklusive orsaker till kvinnors höga sjukfrånvaro samt hälsovanor och dödlighet ur ett maskulinitetsperspektiv. Kunskapsunderlaget har inga ambitioner av att vara heltäckande och det finns många viktiga folkhälsoområden som vi inte har haft möjlighet att ta upp i denna skrift. Det återstår således mycket att göra för att öka kunskapen om ett genusperspektiv på folkhälsofrågor.

16 genusperspektiv på folkhälsofrågor ett kunskapsunderlag 15 Referenser Connell RW (2003). Om genus. Göteborg: Daidalos. Gillander Gådin K (2002). Does the psychosocial school environment matter for health? A study of pupils in Swedish compulsory school from a gender perspective. Umeå: Umeå University medical dissertations, ISSN: ; N.S., 780. Girard F, Nowicka W (2002). Clear and compelling evidence: the Polish tribunal on abortion rights. Reprod Health Matters. May;10(19): Hammarström A (2004). Genusperspektiv på medicinen 20 års utveckling av medvetenhet om kön och genus inom medicinen. Stockholm: Högskoleverket. Proposition 2002/03:35. Mål för folkhälsan Proposition 2007/08:110. En förnyad folkhälsopolitik. Statens folkhälsoinstitut (2005). Folkhälsopolitisk rapport. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut R 2005:5.

17 16 genusperspektiv på folkhälsofrågor ett kunskapsunderlag

18 17 Kapitel 1. Betydelsen av ett genusperspektiv i arbetsmarknadsfrågor ANNE HAMMARSTRÖM OCH GUNNEL HENSING Den folkhälsopolitiska rapporten (2005) visar att ett genusperspektiv har stor betydelse inom arbetsmarknadsområdet. Rapporten visar att vi har relativt god kunskap om att kvinnor i vissa avseenden har sämre arbetsmiljö än män. Däremot har vi sämre kunskap om hur arbetsmarknadspositionen skiljer sig mellan könen och vilka konsekvenser det kan få för hälsotillståndet. Detta kapitel ska handla om ett genusperspektiv i förhållande till arbetsmarknadsposition och även i förhållande till ett annat stort folkhälsoproblem, nämligen sjukfrånvaro samt folkhälsokonsekvenserna av detta. Kapitlet inleds med en kortfattad beskrivning av en teoretisk modell som kan användas för att förstå hur könade arbetsmarknadspositioner uppstår. Ett samhälle kan karakteriseras av de strukturellt organiserade relationerna mellan kvinnor och män som framför allt handlar om fördelningen av makt, arbete (såväl förvärvsarbete som arbete i hemmet) och ekonomi (Connell 1987, 2003). Den ojämlika fördelningen av arbete ses tydligt i den könade arbetsdelningen i samhället där kvinnor och män sällan utför samma typ av jobb, och där kvinnor har huvudansvar för hemarbetet också i samhällen där förvärvsfrekvensen är hög bland kvinnor. Såväl utbildnings- som arbetsmarknaden i vårt land är kraftigt könssegregerad vilket leder till att kvinnor och män får olika villkor i samhället. Den horisontella segregeringen innebär att kvinnor och män arbetar inom olika sektorer. Endast två av de 30 största yrkesgrupperna revisorer och gymnasielärare i allmänna ämnen hade år 2001 en definitionsmässigt jämställd könsfördelning i yrket (mellan 40 och 60 procent av vartdera könet). I stället arbetade 73 procent av kvinnorna i kvinnodominerade yrken (med mer än 60 procent kvinnor). Bland männen arbetade också 73 procent inom mansdominerade yrken (med mer än 60 procent män). Könssegregeringen har minskat något under 1990-talet tack vare kvinnors ökade utbildning och inbrytning inom mansdominerade utbildningar. Den vertikala segregeringen innebär att fördelningen av kvinnor och män på olika positioner är ojämn. Kvinnor finns på lägre befattningsnivåer och i mindre prestigefyllda jobb än män. På 43 procent av alla arbetsplatser finns inga kvinnliga chefer överhuvudtaget medan manliga chefer endast saknas på fem procent av alla arbetsplatser (SOU 1998:6). Kvinnomaktutredningen konstaterar att kvinnor och män tycks befinna sig på olika arbetsmarknader: männen har till skillnad mot kvinnor möjligheter att avancera även om kvinnor och män befinner sig i samma jobb och hos samma arbetsgivare.

19 18 genusperspektiv på folkhälsofrågor ett kunskapsunderlag Utveckling av arbetslösheten De strukturella förändringarna av arbetsmarknaden i början av 1990-talet ledde till dramatiskt ökad arbetslöshet som kom att omfatta stora delar av befolkningen (Korpi & Stenberg 2001). Från att tidigare aldrig ha varit högre än 3,5 procent under efterkrigstiden, steg arbetslösheten till närmare 10 procent under början av 1990-talet. Först drabbades den mansdominerade, exportinriktade tillverkningsindustrin med kraftigt minskad sysselsättning som följd. Den återhämtade sig relativt snabbt. Sedan spred sig arbetslösheten till varu- och tjänstesektorn (handels-, transport- och byggsektorn) som återhämtade sig under senare delen av 1990-talet (Lundborg 2000). Den kvinnodominerade offentliga sektorn drabbades i en långsammare och mer utdragen process. Arbetslösheten sjönk fram till början av 2000-talet för att sedan öka igen, se figur 1.1. rbetslösa ( ) 10,0 7,5 Heltid män Heltid kvinnor Deltid män Deltid kvinnor 5,0 2,5 0, Figur 1.1. Heltids- och deltidsarbetslösa kvinnor och män. Källa: AKU, SCB och AMS. Den grupp som drabbades värst av 1990-talets massarbetslöshet var unga i åldern 20 till 35 år, särskilt pojkar från arbetarklassen och både första och andra generationens invandrarungdomar (Åberg & Nordenmark 2000). Geografisk tillhörighet hade också betydelse med högst arbetslöshet bland ungdomar i de små kommunerna. Antalet deltagare i arbetsmarknadsåtgärder har varierat mellan 1,2 och 5,3 procent av arbetskraften under 1990-talet (Regnér 2000). Traditionell arbetslöshetsstatistik exkluderar ofta deltidsarbetslöshet som framför allt drabbar kvinnor i åldersgruppen år (Nyberg 2005). Figur 1:1 visar hur andelen deltidsarbetslösa kvinnor har varierat från 2,5 procent till drygt 5 procent bland kvinnor,

20 genusperspektiv på folkhälsofrågor ett kunskapsunderlag 19 jämfört med mellan 0,5 och 1,5 procent bland män. Om bägge typerna av arbetslöshet räknas samman har kvinnor haft högre arbetslöshet än män sedan Bland förvärvsarbetande är närmare hälften av alla kvinnor verksamma på deltid, jämfört med 10 procent av männen (SCB 2004). Andelen kvinnor utanför arbetskraften ökade från 18 procent år 1990 till 24 procent år 2003 (SCB 2004). Motsvarande ökning för männen är 13 till 20 procent. Det högsta utträdet ur arbetskraften under 1990-talet återfinns i åldersgruppen år och kan förklaras av ökad utbildning (Åberg & Nordenmark 2000). Antalet studerande ökade med 50 procent mellan 1988 och 1997 (Lundborg 2000). Det var framför allt unga kvinnor som redan hade en lång utbildning som började studera, inte arbetarklassens ungdomar. På grund av den höga arbetslösheten riskerade de studerande att genom en inlåsningseffekt bli kvar i studierna längre tid än de velat (Åberg & Nordenmark 2000). Vad övriga personer utanför arbetsmarknaden ägnade sig åt är okänt (Lundborg 2000). I slutet av 1990-talet skedde dock en mycket kraftig ökning av antalet beviljade förtidspensioner och sjukbidrag, särskilt bland kvinnor i åldern år (SBU 2003). Ökande antal tillfälliga jobb Förvärvsarbete utvecklades under 1990-talet till olika skepnader beroende på såväl anställningskontraktets karaktär (tillsvidare/tidsbegränsad), förekomst av arbetsplatsrörlighet (samma eller olika arbetsplatser) och arbetstidens längd (heltid/deltid) (Aronsson 2004). Medan tillsvidareanställning länge utgjorde normen har andelen med svagare arbetsmarknadsförankring ökat med 5 och 7 procentenheter sedan 1990-talet. År 2003 befann sig 16,8 procent av kvinnorna och 14,1 procent av männen i tidsbegränsade anställningar (Aronsson 2004). Parallellt med arbetslöshetsutvecklingen under 1990-talet skedde en strukturomvandling av arbetsmarknaden som innebar att den blev alltmer indelad i en centrum-periferistruktur med avseende på varaktighet, utbildning, rekrytering, utvecklingsmöjligheter och hälsotillstånd (Aronsson 2002). Utvecklingen har lett till att centrum ökade sin kontroll och stabilitet genom att sprida risker och osäkerhet till periferin med osäkra arbetsförhållanden och ökad förekomst av deltidsarbete, tillfälliga och flexibla jobb som följd. I arbetsmarknadens centrum finns en kärngrupp bestående av tillsvidareanställd personal med goda utvecklingsmöjligheter, även om strukturomvandlingarna också här har skapat otryggare anställningsvillkor och brist på arbetsmarknadsrörlighet har lett till att cirka 20 procent i denna grupp jobbar i icke-önskat arbete. Närmast centrum finns anställda med tidsbegränsade anställningar såsom projekt- och objektsanställning, provanställning, vikariat, behovsanställning, säsongsarbete, praktik, feriearbete med mera. Det finns en stark könssegregering med en kraftig överrepresentation av kvinnor i de två mest problematiska tidsbegränsade anställningarna behovs- och vikariatsanställningar som i stor utsträckning fungerar som återvändsgränder på grund av hög risk för de anställda att förbli kvar i svag arbetsmarknadsposition. Män dominerar i de gynnsammaste tidsbegränsade anställningarna (projekt- och objektsanställning) och dessa anställningar fungerar dessutom som