Höftfraktur & ortogeriatrik

Transkript

1 Vi blir allt äldre Ökande medellivslängd framför allt för män Höftfraktur & ortogeriatrik Antalet 95+ ökat med 50% det senaste decenniet Cecilia Rogmark Överläkare, docent Ortopediska kliniken Skånes Universitetssjukhus Malmö Många lever många friska år andra har en utdragen sjukdomsperiod Demens Hjärtsjukdom Njursvikt Risk för fall och fraktur ökar Varför ökar risken för frakturer? med stigande ålder Höft Ryggkota Fallrisk Kraft i fallet Skelettets styrka Handled Frakturrisk Lågenenergiskada Orsakas oftast av fall i samma plan balans, yrsel, neurologisk sjd, demens Osteoporos ökar risken för fraktur, s.k. fragilitetsfraktur. Vanliga fragilitetsfrakturer Axel och handled Ryggkota Bäcken och höft Knä 1

2 Höftfraktur Ensamboende kvinna över 80 år Var tredje 80-årig kvinna har haft en höftfraktur! (?) per år i Sverige Före höftfrakturen Operation infördes på talet Dagens patienter har kanske minnesbilder från förr...och nu 80% av äldre kvinnor skulle hellre dö än få en komplicerad höftfraktur»salkeld et al, BMJ 2000 Den moderna ättestupan Efter höftfrakturen 25 % kan inte återvända till ursprungligt boende (>) 50 % återfår inte sin tidigare gångförmåga Konstant resultat sedan 80-talet Speglar äldrevård och rehabilitering Nedstämdhet, rädsla och negativ förväntan (30 % deprimerade jmf 13 % bland jämngamla) Förlorat självförtroende Social isolering Rehabiliteringen försvåras Inte bara kroppen utan själen måste tränas! Återinläggning inom 180 dagar Höftfraktur är en dödlig skada! Sverige : 29% åter till sjukhus av något skäl 7% åter till sjukhus pga. höftkomplikation 25% av patienterna dör inom första året! Kan vi påverka dödligheten? Operation i rätt tid Förebygga komplikationer Vi kan i alla fall öka deras livskvalitet! Tryggt omhändertagande Operera med rätt metod Bra rehabilitering Förebygga komplikationer Rogmark et al. Acta

3 Överlevare finns också! Increased mortality and causes of death a long-term case-control study of 1029 hip fracture patients over 22 years. von Friesendorff et al Varför är operation nödvändig? Lindrar smärtan Möjliggör mobilisering och rehabilitering omedelbart Minskar risken för komplikationer (blodpropp, trycksår och lunginflammation) Ökar chansen för problemfri frakturläkning Vad händer före operationen? Smärtlindring, vätska, syrgas Profylax Mot blodpropp Mot infektion Mot urinvägsproblem Mot trycksår Vad händer före operationen? Anamnes/medicinsk bedömning Andra sjukdomar? Varför föll patienten? Hur länge har patienten legat hemma? Läkemedelslista Fasta Men patienten är ofta redan i svälttillstånd! Livsfarligt att vänta! Dödligheten ökar vid administrativ fördröjning av höftfrakturoperation Gäller speciellt de något yngre och friskare Immobilisering och smärta trombos/lungemboli, pneumoni, hjärtinfarkt, förvirring, trycksår Snabbspår för höftfraktur Ambulans-ssk skriver rtg-remissen Ambulanspersonal följer patienten via röntgen till vårdavdelning Akutmottagningen undvikes! 3

4 Höftfraktur - typer Cervikal fraktur Cervikal fraktur Pertrokantär fraktur Basocervikal fraktur Subtrokantär fraktur Pertrochantär fraktur Stabil pertrochantär fraktur Opereras med glidskruv och platta (Richard, DHS, Twinhook) Får belasta fullt och mobiliseras tidigt Läker oftast utan komplikationer (~2% reop) Instabil pertrochantär fraktur Opereras med olika typer av glidskruv/platta eller märgspik Rekommenderas ofta att avlasta 6-8 veckor postoperativt Lite större risk för läkningsstörningar (~3-8%) Cervikal höftfraktur Brott på den egentliga lårbenshalsen Kan vara odislocerad ( inkilad ), dvs ligga i rätt läge. Patienten kan ibland gå trots fraktur. Vanligare med dislocerad (felställd) fraktur, ledkulan roterad i förhållande till lårbenshalsen. 4

5 Odislocerad cervikal fraktur Opereras med två spikar eller skruvar Får belasta fullt och mobiliseras tidigt Relativt goda läkningsbetingelser (~10% reop) Blodcirkulationen störs vid skadetillfället vilket medför läknings-problem för nästan 50% Pseudartros Caputnekros LIHspikar (Swemac) Behandlingsval: Osteosyntes Ledplastik Totalplastik Halvplastik Osteosyntes Brottet sammanfogas med spik eller skruv Vanligaste behandlingen i Sverige tal Forskning visade att 40 60% får allvarliga höftproblem: Utebliven läkning pseudartros Skrumpning av ledkulan caputnekros Ledplastik Den skadade höftleden ersättes med en konstgjord led Sedan ~2000 i Sverige Forskningen visar att ca 5% får allvarliga höftproblem Urledvridning - luxation Djup infektion Höftplastikens fördelar Mindre smärta i läkningsförloppet Bättre gångförmåga Bättre livskvalitet Färre komplikationer/reop Kostnadseffektivt! 5

6 Halvplastik Totalplastik l tik Total- eller halvplastik Totalplastik leder till: Mindre smärta Bättre funktion Bättre hälsorelaterad livskvalitet Totalplastikens fördelar kommer med tiden Hedbeck et al. 2011, Macaulay et al. 2008, Keating et al. 2006, Dorr et al Vad krävs för en lyckad totalplastik? Kognitivt intakt patient Luxationer hos 32% av de dementa (Johansson et al. 2000) Främre snitt (Enocson et al. 2009) Stort proteshuvud (Conroy et al. 2008) Kompetent operatör (Hedlundh et al. 1996) Kan totalplastik vara för bra? Totalplastikens fördelar kommer först efter ngt år Inte till glädje för dem med kort överlevnad Risken med halvplastik är erosion Om gångförmågan är begränsad är risken för erosion liten totalplastik behövs inte Är totalplastik riskabelt? Större risk för luxation Längre op.tid och mer blödning Klinisk betydelse? Blomfeldt et al Halvplastik Risk mot nytta lämpligt till individer..med funktionsbegränsningar..med kognitiv svikt..med allvarliga sjukdomar operationsrisk kort återstående livslängd 6

7 Vilket resultat skall man förvänta sig? <60 år spikning eller skruvning Självständiga individer >60 år helprotes Funktionsnedsatta >60 år halvprotes Oavsett operation - full belastning och tidig mobilisering Målet är att individen skall återfå sin tidigare funktionsnivå Alla operationsmetoder och smärtlindringen syftar till omedelbar träning Visualisera stärk självförtroendet Lång rehab-period bibehåll motivationen CAVE missriktad välvilja och passivisering Komplikationer efter höftfraktur Generella Lokala Generella komplikationer UVI Pneumoni 11%* Trombos och lungemboli 1,2 resp 1,8%* Konfusion ca 20% akut 3,6% ny demens* Depression * inom 6 mån Malmöpatienter 2011 Konfusion - riskfaktorer Hög ålder Hjärnskada: Demens, stroke, tumör etc Nedsatt syn/hörsel Trauma Smärta Krisreaktion, miljöförändring, stress Sänkt syrgasmättnad, anoxi Förstoppning, urinretention Sömnbrist Infektion Alkohol, droger, läkemedel Metaboliska, endokrina, psykiatriska sjd med mera Konfusion - konsekvenser Stroke Hjärtinfarkt Fallrisk Malnutrition Intorkning Infektion Några % får snabb demensutveckling 7

8 Konfusion - åtgärder Depression Lugn miljö, få ansikten Stöd gn tids- och platsangivelse Bekräfta konfusionen uso i samtal med pat. Patienten kommer ofta ihåg allt efteråt! Läkemedelssanering Sömnmedel Ångestdämpande ej rutinmässigt! Neuroleptika 13% av normalbefolkningen med samma ålder har depression 30% av höftfrakturpatienterna ti t utvecklar depression Försvårar rehabiliteringen Social isolering Vad räknar vi som komplikationer? Lokala komplikationer Sitter i rullstol efter höftfraktur i våras... Infektion Ytlig Djup Hematom/blödning Luxation Frakturhaveri Utebliven läkning (pseudartros) Vävnadsdöd i lårbenshuvudet (caputnekros) Infektioner Infektioner Ytlig infektion vanlig Generöst med antibiotika vid protes Svårt att skilja ytlig från djup infektion Om tidig djup infektion kan implantatet räddas om snabb åtgärd Om tidig djup infektion kan implantatet räddas om snabb åtgärd: Revision i på operationsavdelningen i Vävnadsodlingar I.v. antibiotika efter odling Ev. spoldrän, lokal antibiotika, VAC Samarbete med infektionskonsult 8

9 Hematom och blödning Luxation Kompression vid postop. blödning Slutna hematom lämnas intakta Hematom som läcker kan evakueras genom att en liten del av såret öppnas Mellan 1 och >10% beroende på snittföring och protestyp Malmö <1% vid halvplastik l med främre snitt Oaktsamhet ökar risken Frakturhaveri Ändrat läge av fraktur och osteosyntesmaterial Oftast tekniska svårig- heter eller fel vid op som orsak Avlastning? Blodcirkulationen störs vid skadetillfället vilket medför läkningsproblem för 40-50% Pseudartros Caputnekros Höftkomplikationer Osteoporos - benskörhet 1. Cervikal fraktur Odislocerad m. LIH 10% Dislocerad m. LIH 45% Dislocerad m. plastik 8% 2. Pertrochantär fraktur Stabil m. Classic/DHS 2% Instabil m. Medoff eller märgspik 5-10% 2 1 Del i det normala åldrandet både för män och kvinnor Kvinnor förlorar benmassa i relativt snabb takt åren efter klimakteriet, kt i t sedan långsammare minskning i Män har en långsam minskning efter cirka 60 ålder 9

10 Osteoporos Osteoporos - riskfaktorer Nedsatt benmassa och ändrad arkitektur ger minskad hållfasthet Mer än var fjärde kvinna och var sjätte man drabbas av en osteoporossfraktur under livet Ärftliga faktorer Tidigt klimakterium Inflammatoriska tarmsjukdomar (t ex Crohns sjd) Inaktivitet Lågt kalk-intag Rökning Cortison, epilepsimediciner Osteoporos - medicinering Vem ska ta medicin mot osteoporos? Kalk- och D-vitaminpreparat Bifosfonater (Fosamax, Optinate, Aclasta) Parathyroideahormon (Forsteo) Strontium (Protelos) Sänkta värden vid bentäthetsmätning Två eller flera fragilitetsfrakturer (handled, höft, axel, kota, bäcken m fl) Cortison i höga doser under längre tid Att falla är vanligt 30 % av hemmaboende över 65 år 50 % av kvinnor över 85 år 67 % av institutionsboende faller under ett år men barn och idrottare faller oftare! 10

11 Riskfaktorer för fall Konsekvenser av fall Balansproblem, yrsel, neurolog. sjd Led- och muskelproblem Synproblem Hjärtsjukdom, svimning Kognitiv svikt, depression Allmän svaghet, inaktivitet Dålig nutrition Omgivande miljö Psykofarmaka Vissa hjärtmediciner Flera mediciner (polyfarmaci) 6 läkemedel i snitt vid inläggning för HF TIDIGARE FALL! 20 % av fallen leder till sjukvård 10 % av fallen leder till fraktur 5 % av fallen leder till inläggning 2 % av fallen leder till höftfraktur Riskfaktorer för fraktur Varför börjar man falla? Fallbenägenhet är den viktigaste riskfaktorn Mer än hälften av patienterna med lågenergifraktur har INTE osteoporos Utan fall ingen fraktur Yrsel vanligt, 30-40% av 75-åringar Rädsla för fall leder till inaktivitet Inaktivitet ger sämre muskel- och skelettstyrka Synergi mellan riskfaktorer Fallaren begränsar själv sin aktivitet Vad görs för att inte falla? Vad har egentligen effekt? Balansträning, balansplatta Tai chi Promenader Styrketräning armar, bål och ben Stretching Hinderbana Konditionsträning Psykofarmaka bort Miljö-översyn öesy Kognitiv träning mot fallrädsla Höftskydd Utbildning/hembesök Svårt att överblicka litteraturen Stora metanalyser och review-artiklar kan ha helt motsatta slutsatser Lokala variationer, mjuka data 11

12 Metaanalys av 111 (!) RCTs Effektiv intervention: Tai-chi & omväxlande träningsprogram både i grupp och individuellt i hemmet Bedömning & multifaktoriell intervention Pacemaker vid vissa rymtrubbningar Operation av grå starr Utsättande av psykofarmaka Utbildning av distriktsläkare ang. lämpliga läkemedel Minskad risk för fall Lämpligt att starta fallskyddsaktiviteter i samband med akutbesök pga fall Många yrkesgrupper, många huvudmän Samordning! Gillespie et al. The Cochrane Database of Systematic Review 2009 Höftskyddsbyxor Finns ett antal modeller på svenska marknaden Se till att byxorna har testats i vettiga studier Definiera rätt grupp SBU 2006: Höftskydd förefaller minska risken hos äldre i särskilt boende RCT 2008: Höftskydd kan minska risken för kvinnor med lågt BMI och fallbenägenhet Koike m fl Osteoporosis Int. Cochrane-analys 2009: Samlad evidens inger vissa tvivel om effektiviteten hos höftskydd för att minska andelen höftfrakturer hos äldre Parker m fl Cochrane Database Vilka är problemen? Bedömning i vården Compliance byxor i byrålådan skyddar inte! Tillverkarna arbetar på att ta fram skönare/mera praktiska byxor Studier om kostnadseffektivitet Bedöm alla patienter över 65 år (samt yngre med neurologisk/kognitiv sjukdom) Fråga patient eller anhörig: Har Du/patienten fallit det senaste året? Fråga personalen: Tror Du att denna patient kommer att falla under sin vistelse här? 12

13 Bedömning i vården II Högriskstrategi/individuell plan Om ja på någon fråga: Förhöjd fallrisk fallriskutredning Generell strategi Anpassad miljö (belysning, stödhandtag etc.) Förebygga infektion och konfusion Högriskstrategi / individuell plan Närmiljö säng, -grindar Hjälpmedel Kläder, skor, glasögon, hörapparat Träning Elimination Läkemedel Nutrition Övervakning, tillsyn, restriktioner Sömn Yrsel Återhämtning efter sjukdom/skada Analys av tidigare fall I mötet med den åldrade ortopedpatienten Se individen möjligheter och begränsningar Vad innebär detta för Ditt behandingsval? Vad innebär Din tilltänkta behandling i praktiken? Förklara begripligt men underskatta inte patientens förmåga Hjälp patienten att sätta upp realistiska mål Tålig och tyst patientgrupp efterfråga aktivt patientens synpunkter, motivera, hjälp dem ställa krav 13