Ansökan om tillstånd att tillhandahålla privat socialservice dygnet runt

Transkript

1 Ansökan om tillstånd att tillhandahålla privat socialservice dygnet runt 1 (3) Ifylls av myndigheterna Dnr Tillståndstyp tillstånd för service endast inom ett regionförvaltningsområde riksomfattande tillstånd för tillhandahållande av privat socialservice (verksamhet inom två eller flera regionförvaltningsområden) Ansökningen innefattar anmälningspliktig service 1 Tillståndstyp Nytt tillstånd Tillståndsändring, vilken: 2 Serviceproducent Namn (officiellt namn enligt organisationens registerutdrag) Firmanamn FO-nummer OID-kod Bolagsform Språk Postadress Postnummer Postort Faktureringsadress Elektronisk faktureringsadress Telefonnummer E-post webbplatsadress Hemkommun Representant(er) med namnteckningsrätt Är serviceproducenten antecknad i arbetsgivarregistret? ja nej Kommun / kommuner inom vilka serviceproducenten är verksam Regionförvaltningsverk (ett eller fler) inom vars område verksamheten sker Valvira Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården Koskenranta Rovaniemi Telefon: Telefax: kirjaamo@valvira.fi

2 2 (3) 3 Uppgifter om vd eller annan person som ansvarar för affärsverksamheten Efternamn Förnamn (tilltalsnamnet understreckas) Kontaktadress Postnummer Postort Telefonnummer E-post 4 Kontaktperson i tillståndsärenden Efternamn Förnamn (tilltalsnamnet understreckas) Kontaktadress Postnummer Postort Telefonnummer E-post 5 Dataskyddsansvarig Efternamn Förnamn (tilltalsnamnet understreckas) Kontaktadress Postnummer Postort Telefonnummer E-post 6 Klientregister som tas i bruk Serviceproducentens klientregister Manuellt register Elektroniskt register eget register upprättas annan registerförare Patientregister ingår som delregister i klientregistret ja nej Förvaringsplats för klientdokument Valvira Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården Koskenranta Rovaniemi Telefon: Telefax: kirjaamo@valvira.fi

3 3 (3) 7 Registeransvarig för klientregistret Den registeransvariges namn (eget register) Kontaktadress Postnummer Postort Telefonnummer Annan (kommun, kommunförbund el.dyl.) 8 Bilagor till ansökan med uppgifter om serviceproducenten Uppdaterat handelsregisterutdrag eller kopia av näringsanmälan Om sökanden är ett bolag, annan sammanslutning eller stiftelse, bifogas en kopia av bolagsavtalet, bolagsordningen eller stadgarna. Intyg över självförsörjning och intyg ur utmätningsregistret Ansökan ska i god tid före den planerade verksamhetsstarten tillställas ifrågavarande regionförvaltningsverk eller, om det gäller riksomfattande tillstånd, Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården (Valvira). För tillståndsbeslutet tas ut en prestationsavgift. Av serviceproducenten som beviljats tillstånd tas ut en årsavgift. Avgifterna baserar sig på lagen om grunderna för avgifter till staten samt med stöd av den utfärdade förordningar. Uppgifterna om det beviljade tillståndet införs i registret över privata serviceproducenter med Valvira som registeransvarig. Registerbeskrivning och närmare uppgifter om registret finns på regionförvaltningsverken och hos Valvira. Anvisningar om ansökningsförfarandet finns också på regionförvaltningsverkens och Valviras webbplatser. 9 Underskrift Ort och tid Underskrift Namn på personer som har rätt att underteckna för organisationer (bolag, andelslag, föreningar) samt stiftelser framgår av nämnda register. Namnförtydligande Valvira Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården Koskenranta Rovaniemi Telefon: Telefax: kirjaamo@valvira.fi