litteraturöversikt med fallillustrationer Anders Westermark och Daniel Danielsson

Transkript

1 Accepterad Westermark för publicering och den Danielsson 22 februari 2001 Fibrös dysplasi litteraturöversikt med fallillustrationer Anders Westermark och Daniel Danielsson Fibrös dysplasi är en diagnos som relativt få allmäntandläkare stöter på inom ramen för sin verksamhet. Fibrös dysplasi är en långsamt växande, vanligtvis smärtfri benexpansion som tilldrar sig intresse inom odontologiska kretsar eftersom den kan leda till omfattande käk- och ansiktsdeformiteter. Fibrös dysplasi har, med stigande svårighetsgrad, tre skepnader monostotisk, polyostotisk och McCune-Albright syndrom. Etiologin till fibrös dysplasi har inte förklarats förrän alldeles nyligen. Den genetiska koden till sjukdomen har blivit identifierad som en mutation i GNAS1-genen. Fibrös dysplasi är inte ärftlig, men den nya kunskapen om genetiskt betingad etiologi gör att fibrös dysplasi föreslås bli betraktad som en benign neoplasi. Behandlingen är som regel kirurgisk korrektion av deformerade områden. Operationerna utförs vanligen efter det att patientens kroppstillväxt avslutats, eftersom därmed även sjukdomsprogressen vanligen har avstannat. Nyckelord: fibrös dysplasi Författare Anders Westermark, övertandläkare, med dr. Käkkirurgiska kliniken, Karolinska sjukhuset, Stockholm Daniel Danielsson, leg tandläkare. Hälsohusets tandvårdsteam, Eskilstuna

2 vetenskap Fibrös dysplasi Fibrös dysplasi är en långsamt växande [1 11], vanligtvis smärtfri benexpansion [4, 5, 7, 10, 12, 13] som tilldrar sig intresse inom odontologiska kretsar eftersom den kan leda till omfattande käk- och ansiktsdeformiteter [4, 7, 11, 16 19]. Om endast ett ben är involverat talar man om monostotisk fibrös dysplasi. Om flera ben är involverade talar man om polyostotisk fibrös dysplasi. Ungefär 70 procent av fallen är monostotiska och 30 procent polyostotiska [17, 20]. En särskilt svår form utgörs av vissa polyostotiska fall, vilka förutom polyostotisk fibrös dysplasi företer hudpigmenteringsförändringar, så kallade café au lait-fläckar, samt endokrina störningar, vanligtvis i form av tidigarelagd pubertet hos flickor [2, 4, 6, 10, 12, 17 19, 21 23]. Dessa fall går under benämningen McCune- Albright syndrom och utgör cirka 3 procent av fall med fibrös dysplasi [10]. Vanligtvis uppmärksammas fibrös dysplasi genom en långsamt växande benexpansion som debuterar i unga år [1, 4 9, 12, 13, 16, 17, 20]. I de flesta fall rapporteras expansionen avstanna efter avslutad kroppstillväxt [2, 4, 5, 7, 9, 12, 12, 15, 20], men det händer även, att expansionen fortskrider livet ut [5, 7, 9, 12, 15, 19]. Ofta resulterar förändringen i ansiktsasymmetrier [4, 5, 7, 11, 14 19, 22]. I polyostotiska fall som involverar rörben är det vanligt med gångsvårigheter [15, 17] och till och med patologiska frakturer [4, 6, 10, 12, 15, 18, 21]. Vissa författare rapporterar högre förekomst av fibrös dysplasi hos kvinnor [1, 5, 6, 12, 21] medan andra inte har iakttagit någon könsskillnad [5, 20]. I ansiktet drabbas överkäken oftare än underkäken [5, 20]. Vid fibrös dysplasi i maxillan ser man ofta påverkan även på närmast intilliggande ben, varför dessa tillstånd inte är att betrakta som strikt monostotiska [4]. Inom involverade käkar ses både eruptionsstörningar [5, 21] och trångställningar (fig 1)* och såväl rotresorptioner [5, 21, 22] som dysplastiskt dentin [2, 22] finns rapporterade. Om ben i periorbital- och temporalregionen är inblandade kan svåra fall leda till kompression av synnerven, obliteration av hörselgången (fig 2) och andra tillstånd med invalidiserande sekvelen. Vid engagemang av maxillan ses ofta fullständig utfyllnad av maxillarsinus (fig 3 och 4). Röntgen och histopatologi En kombination av kliniska och röntgenologiska fynd ger som regel en god grund för diagnosen, som därefter verifieras på basen av histologisk undersökning. Röntgenologiskt har man i litteraturen talat om bilden av frostat glas eller apelsinskalsliknande teckningar (fig 5) [1, 5, 6, 9, 12, 18, 20, 24, 25]. Datortomografi ger ofta en karaktäristisk bild med varierande grad av attenuering inom det patologiska benet (fig 2 4, 6 och 7). Histologiskt ses irreguljära, omogna benformationer i ett fibröst stroma av en relativt cellfattig vävnad (fig 8 och 9). Ytorna på de omogna bentrabeklerna saknar ofta täckande osteoblaster. Behandling Behandlingen inriktas vanligtvis på att kirurgiskt korrigera störande asymmetrier. I mindre avancerade fall kan behandlingen inskränka sig till smärre benplastiker, i andra fall krävs omfattande osteotomier (fig 10 och 11) och förflyttningar av käkfragment i flera plan. I äldre tider strålbehandlades patienter med fibrös dysplasi. Detta är emellertid kontraindicerat eftersom man idag vet, att strålbehandling kan leda till att den fibrösa dysplasin övergår i osteosarkom [4, 5, 15]. Liknande sarkomtransformation har för övrigt rapporterats från distraktionsosteogenes i ben med fibrös dysplasi [26]. Etiologi Etiologin till fibrös dysplasi har genom åren beskrivits som okänd [1, 2, 4 6, 8, 10, 12, 15, 17, 19, 21, 22] eller har förbigåtts utan omnämnande [3, 7, 9, 11, 13, 14, 16, 18, 20, 23 25]. Nyligen har emellertid Cohen och Howell [27] kartlagt den genetiska koden till fibrös dysplasi. De har visat att sjukdomen beror på en mutation i GNAS1- genen. Det är samma gen som är muterad i såväl monostotisk och polyostotisk fibrös dysplasi som i McCune-Albrights syndrom. Vilken av svårighetsgraderna sjukdomen får beror på när i fosterutvecklingen mutationen inträder. Eftersom alla celler som bildas från den muterade cellen bär på samma förändring följer att ju tidigare förändringen inträffar, desto fler vävnader blir påverkade. I motsats till Pierce et al [22] anser Cohen och Howell [27] att då den aktuella mutationen inte involverar könsceller är fibrös dysplasi inte en ärftlig process. Däremot anser Cohen och Howell [27] att man på basen av deras fynd skall klassa fibrös dysplasi som en benign neoplasi. Sammanfattning Även om man nyligen börjat få ett visst begrepp om mekanismen bakom fibrös dysplasi får man räkna med att behandlingsmetoderna under överskådlig tid kommer att bestå av olika former av kirurgisk korrektion av de deformiteter som fibrös dysplasi i sina olika former kan ge upphov till. *Samtliga figurer: se nästa uppslag.

3 Westermark och Danielsson a b Figur 1a, b. a) 20-årig man med fibrös dysplasi i maxillan, vänster sida. Trångställningar, malocklusion och ett kraftigt förstorat alveolarutskott utgör den kliniska bilden. Samma patient som i fig 3 och 11. b) Samma patient 0,5 år efter slutförd behandling. Initialt utfördes benplastik av maxillan och alveolarutskottet på vänster sida (fig 11 a, b) därefter tandreglering följd av le Fort I-osteotomi och sagittal ramusosteotomi för ocklusionskorrektion. Figur 2. Datortomografi av 45-årig man med väsentligen monostotisk fibrös dysplasi i os temporale. Läsionen har helt oblitererat hörselgången, men innerörestrukturerna kan trots det identifieras (svart pil). Patienten är döv på det aktuella örat. Lägg märke till att cellsystemet i processus mastoideus är helt oblitererat (jämför med det luftförande cellsystemet på den friska sidan, vit pil). Figur 4. 5-årig pojke med nyupptäckt fibrös dysplasi. Tillståndet uppmärksammades genom att ögat på den drabbade sidan trycktes uppåt och utåt av vävnadsförändringen. Utöver detta uppträdde ett ökat tårflöde från ögat, vilket berodde på att tårkanalen oblitererats av förändringen (pil). En jämförelse mellan den här förändringen och den i figur 3 visar att stora skillnader i mineraltäthet men stora likheter i struktur. Figur 3. Datortomografi av sinus maxillaris på samma patient som i fig 1. Sinus maxillaris är helt utfyllt av vävnad med varierande täthetsgrad, dock generellt lägre täthetsgrad än i kortikalt ben. Även processus pterygoideus är påverkat (pil). Figur 5. Bitplan av överkäken hos en 70-årig man, som behandlats med upprepade benplastiker sedan 1940-talet men som fortfarande har en aktiv process i den fibrösa dysplasin i överkäken. Under sent 40-tal blev patienten även föremål för strålbehandling av området. Bilden illustrerar det apelsinskalsliknande röntgenutseende som ibland omnämns i litteraturen.

4 Fibrös dysplasi Figur 6. Datortomografi av 18-årig yngling med polyostotisk fibrös dysplasi. Utöver de patologiska förändringarna i skalle och ansikte har han förändringar i de långa rörbenen. Observera bl a orbitaförträngningen som lett till exophtalmus, protrusion av ögonbulben (pilar). Samma patient som i fig 7 och 10. Figur 9. Histologisk bild av fibrös dysplasi. Oregelbundet formade bentrabekler mot en bakgrund av fibröst stroma med varierande cellrikedom. Jämfört med fig 8 ses här mindre fibrös bindväv och mer benformationer, men det rör sig om omoget ben. Samma patient som i fig 6, 7 och 10. Hematoxylin eosin. Figur 7. Datortomografi av samma patient som i fig 6. Även på den här bilden ses den påtagliga förträngningen av orbitan. Bulbens anteriora displacering framgår tydligt. Bulben har tryckts fram så långt, att man på det här snittet bara ser rectusmusklerna (pilar) och synnerv i den drabbade orbitan. Lägg också märke till utfyllnaden av etmoidalregionen (stjärna). Den stora asymmetrin i alveolarutskottet och hårda gommen framgår också tydligt. Figur 10. Tredimensionell rekonstruktion av patient med polyostotisk fibrös dysplasi, samma patient som i fig 6, 7 och 9. Lägg märke till det förtjockade pannbenet (pil) och den uttalade asymmetrin i mellanansiktet. a b Figur 8. Histologisk bild av fibrös dysplasi visar cellfattig, fibrös bindväv med inslag av omogna benformationer i karaktäristiska c-formade kinesiska skrivtecken. Benformationernas ytor saknar täckande osteoblaster. Samma patient som i fig 1, 3 och 11. Hematoxylin eosin. Figur 11a, b. a) Tredimensionell rekonstruktion av mellanansiktet vid fibrös dysplasi. Samma pat som i figur 1, 3 och 8. Vulstig maxilla på patientens vänstra sida (pil). Även margo infraorbitalis är påverkad och ligger högre än margo på höger sida. b) Samma patient efter benplastik. Ingreppet skedde via munnen och benytan mejslades ner till mer normal kontur. Även margo infraorbitalis mejslades ned. Nervus infraorbitalis utträde ligger mitt i det nedmejslade området, men undgick skada. Ingreppet följdes senare av tandreglering och bimaxillära osteotomier för korrektion av bettförhållanden.

5 Westermark och Danielsson English summary Fibrous dysplasia a review of the literature with illustrated case descriptions Anders Westermark och Daniel Danielsson Tandläkartidningen 2001; 93 (5): Fibrous dysplasia is a relatively rare fibro-osseous disease of bone. The disease is of interest to dentists, since it creates facial malformation, crowding of teeth and occlusal discrepancies. Fibrous dysplasia may involve a single bone (monostotic) or may affect several bones (polyostotic). When it affects the maxilla, it often also involves the surrounding bones. A more advanced form of the disease is called McCune-Albright syndrome and includes polyostotic fibrous dysplasia, precocious puberty and café-au-lait spots of the skin. All types of fibrous dysplasia have recently been related to mutations in the GNAS1-gene. The growth of the lesions usually arrests after puberty. The treatment consists of surgical correction of the malformations caused by the disease. Previously, fibrous dysplasia was sometimes treated with radiation. However, due to the risk of developing late postradiation sarcoma, radiation therapy is contraindicated. Key words: fibrous dysplasia Referenser 1. Obisesan AA, Lagundoye SB, Daramola JO, Ajagbe HA, Oluwasanmi JO. The radiologic features of fibrous dysplasia of the craniofacial bones. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1977; 44: Wannfors K, Lindskog S, Olander KJ, Hammarström L. Fibrous dysplasia of bone and concomitant dysplastic changes in the dentin. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1985; 59: Koury ME, Regezi JA, Perrott DH, Kaban LB. Atypical fibro-osseous lesions: diagnostic challanges and treatment concepts. Int J Oral Maxillofac Surg 1995; 24: Posnick JC. Fibrous dysplasia of the craniomaxillofacial region: current clinical perspectives. Br J Maxillofac Surg 1998; 36: El Deeb M, Waite DE, Jaspers MT. Fibrous dysplasia of the jaws. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1979; 47: Lichtenstein L. Polyostotic fibrous dysplasia. Arch Surg 1938; 38: Samman N, Piette E, Cheung LK, Tideman H. Feasibility of osteotomies in fibrous dysplasia of the jaws. Int J Oral Maxillofac Surg 1991; 20: Dachille RD, Goldberg JS, Wexler ID, Shons AR. Fibrous dysplasia-induced hypocalcemia/rickets. J Oral Surg 1990; 48: Mizuno A, Kuroyanagi-Nakajima M, Akiyama Y, Katayama T, Suzuki H, Nakano Y. Facial fibrous dysplasia: report of a case. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991; 72: Triantafillidou K, Antoniades K, Karakasis D, Rousso I, Drevelegas A. McCune-Albright syndrome. Report of case. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993; 75: Sugawara Y, Harii K, Hirabayashi S, Sakurai A. Lifesize, computer-generated skull replica to assist surgery of craniofacial fibrous dysplasia. J Craniomaxillofac Surg 1997; 25: Robertson GR. A bizarre manifestation of polyostotic fibrous dysplasia of the facial bones. Int J Oral Surg 1981; 10: Voytek TM, Ro JY, Edeiken J, Ayala AG. Fibrous dysplasia and cemento-ossifying fibroma. A histologic spectrum. Am J Surg Pathol 1995; 19: Caudill R, Saltzman D, Gaum S, Granite E. Possible relationship of primary hyperparathyroidism and fibrous dysplasia: report of a case. J Oral Surg 1977; 35: Whatley TG, Brown PC 2 nd, Frew AL Jr. Polyostotic fibrous dysplasia involving the maxilla and the mandible: report of a case. J Oral Surg 1979; 37: Jammet P, Candon B, Montes de Oca L, Souyris F. Quelques cas de fibromes ossifiants et de dysplasies fibreuses cranio-maxillo-faciaux. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1987; 88: Djeric D, Stefanovic P. Fibrous dysplasia of the temporal bone and maxillofacial region associated with cholesteatoma of the middle ear. Auris Nasus Larynx 1999; 26: Osaki JM, Hecker R, Kramer HS Jr. Albright s syndrome involving the facial bone. J Oral Surg 1981; 39: Hall MB, Sclar AG, Gardner DF. Albright s syndrome with reactivation of fibrous dysplasia secondary to piuitary adenoma and further complicated by osteogenic sarcoma. Report of a case. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984; 57: Manganaro AM, Ellison J. Fibrous dysplasia associated eith an idiopathic bone cavity. Gen Dent 1998; 46: En fullständig referenslista kan erhållas hos författarna. Adress: Anders Westermark, Käkkirurgiska kliniken, Karolinska sjukhuset, Stockholm e-post: anders.westermark@ks.se