Pacing. Milos Kesek, Inledning Indikationer för permanent pacing Pacingteknik... 29

Transkript

1 Pacing Milos Kesek, 2001» En nyskriven bok på svenska om pacing» 10 kapitel och register» 120 sidor, 39 illustrationer Kapitelförteckning: 1. Inledning Retledningssystemets fysiologi Indikationer för permanent pacing Pacingteknik EKG diagnostik hos pacemakerpatienter Implantation och kontroller Programmering Problem och komplikationer Temporär pacing Kort om ICD Beställ boken på e-post: logoskop@zeta.telenordia.se 150:- (porto tillkommer)

2 Innehåll 1. Inledning Retledningssystemets fysiologi...3 Anatomisk orientering...3 Den normala impulsens elektrofysiologi...5 Ledningsrubbningarnas patofysiologi Indikationer för permanent pacing...17 AV block 1 18 AV block 2 18 AV block 3 19 Kongenitala block 19 Skänkelblock, fascikelblock 20 Sinusnoden 21 Vasovagalt synkope 21 Förmaksflimmer 21 Överledningsrubbningar vid akut hjärtinfarkt 22 Bradyarytmier efter hjärtkirurgi 23 Övriga indikationer 24 Utredning Pacingteknik...29 Pacemakersystem...29 Elektroder...33 Pacingens fysiologi...36 Val av system EKG diagnostik hos pacemakerpatienter...45 Oversensing 49 Undersensing 50 Magnetfunktion 52 Takykardi 52

3 6. Implantation och kontroller...55 Kort om operationsteknik...55 Peroperativa mätparametrar...57 Postoperativ vård...58 Rutinkontroller...58 Data lagrade i pacemakerns minne 59 Sensingtest 61 Pacingtröskel Programmering...67 Sensitivitet 67 Energi, output 69 AV intervall 72 Refraktärtider 73 Programmering av aktivitetssensor 78 DDI och DDI R mode Problem och komplikationer...81 Problem relaterade till implantationen 81 Akuta elektrodproblem 82 Sena elektrodproblem 82 Symptomgivande bradykardi hos pacemakerpatienter 84 Hjärtklappning och takykardi 84 Problem relaterade till programmeringen 85 Infektioner 86 Extraktion av pacemakerelektroder 88 Ingrepp och undersökningar på pacemakerpatienter Temporär pacing...93 Transkutan pacing 93 Temporär transvenös pacing 94 Övriga temporära pacingmöjligheter Kort om ICD...97 Indikation Implantation och peroperativ testning Programmering Kontroller Akuta problem, magnetapplikation

4 3. Indikationer för permanent pacing Indikationer för permanent pacing En pacemakerimplantation är vanligen tekniskt ett litet ingrepp. Det medför dock en viss risk för allvarliga komplikationer och innebär oftast ett livslångt tillstånd av resurskrävande kontroller och dosbyten. Det är därför viktigt att ställa en stringent indikation och klargöra skälet för att implantera en pacemaker. Den nordamerikanska ACC/AHA klassifikationen 1 används ibland i diskussioner och till hjälp för strukturering av indikationer: Klass I innebär bevisad nytta och konsensus kring indikationen. Klass II innebär motsägande bevis och divergerande uppfattning; i klass II a överväger bevisen för nytta, i klass II b är åsikten om nytta mindre väl underbyggd. I klass III finns bevis och konsensus för att nytta saknas. Klassifikationen baseras på en omfattande litteraturgenomgång. Den är användbar som stöd men avslöjar också vissa skillnader mellan den nordamerikanska och den europeiska värderingen av indikationer. En implantation görs på symptomatisk eller prognostisk indikation. Rytmrubbningen som föranleder ingreppet kan vara ett asymptomatiskt utredningsfynd på EKG eller ge en mångfald kliniska symptom: Yrsel, synkope, trötthet, hjärtsvikt, upplevelse av oregelbunden hjärtrytm eller hårda hjärtslag. En bradyarytmi kan innebära att patienten blir pacemakerberoende. Avgörande är om rytmrubbningen är intermittent eller konstant och ersättningsrytmens egenskaper (se sid 13). Vid ett kroniskt totalblock utan ersättningsrytm är patienten absolut pacemakerberoende. Ett kroniskt totalblockerat förmaksflimmer med stabil långsam nodal ersättningsrytm som inte stiger i frekvens kan sägas innebära ett relativt pacemakerberoende. En patient med sjuk sinusnod som orsakar frekventa synkope är inte pacemakerberoende. Patientens prognos kan påverkas såväl av rytmrubbningen i sig som av den bakomliggande sjukdomsprocessen. Även valet av pacemakersystem har i vissa fall betydelse för symptombilden och prognosen efter ingreppet. 17

5 Pacing 2001 Milos Kesek Orsak eller riskmarkör? En arytmi kan direkt förorsaka död eller bara vara en riskindikator i en hjärtsjuk patientgrupp. Adams Stokes attacker (se sid 19) är farliga och en pacemaker eliminerar dem. Patienterna med bradyarytmier drabbas ofta av hjärtsvikt och takyarytmier. Dessa tillstånd utgör signifikanta dödsorsaker i patientgruppen men påverkas bara marginellt av en pacemakerimplantation. Normalt eller patologiskt? Temporära nattliga bradyarytmier uppträder hos ett signifikant antal yngre friska individer; förekomsten är högre hos vältränade. I studier med bandspelar EKG har man påvisat sinoatrialt block och sinusarrest över 1.75 sekunder hos ca 10 20% 2-4, AV block 1 i ca 10 30% 3, 4 och AV block 2 Mobitz I (Wenckebach) hos ca 6 20% 2-4. Även enstaka fall av AV block 2 Mobitz II har beskrivits i denna grupp 5, 6. AV block 1 AV block 1 utgör generellt inte indikation för pacemaker 1 men kan övervägas hos enstaka patienter. I litteraturen finns fallrapporter med AV block 1 och mycket långt PQ intervall (ca 400 ms). Detta kan ge hemodynamiska symptom som förklaras av blocket: P vågen kommer strax efter föregående QRS komplexet, förmaken kontraherar sig i slutet av den föregående kammarkontraktion och patienten kan få besvär liknande dem vid pacemakersyndrom. De beskrivna patienterna har förbättrats efter en pacemakerimplantation. AV block 2 Obehandlat AV block 2 Mobitz II medför i den vanliga patientpopulationen en ökad mortalitet och utgör indikation för pacing 1. Asymptomatiskt AV block 2 Mobitz I (Wenckebach) uppfattades ursprungligen generellt som ett benignt tillstånd. I ACC/AHA:s riktlinjer 1 kategoriseras tillståndet i princip i klass III. En stor engelsk studie 7 på 214 patienter (medelålder 72 år) har dock visat att 18

6 3. Indikationer för permanent pacing 3 årsmortaliteten vid asymptomatiskt och obehandlat AV block 2 var ca 50%. Ingen väsentlig skillnad förelåg mellan Mobitz I, Mobitz II och 2:1/3:1 block. I den symptomatiska gruppen som behandlades med pacemaker var mortaliteten ca 20%, i nivå med åldersmatchat normalmaterial. Undersökningen var prospektiv och välgjord trots att den inte var randomiserad. AV block 2 utgör idag hos äldre patienter en indikation för pacemaker. AV block 3 Adams beskrev 1827 kombinationen av svimning och långsam hjärtrytm. Stokes beskrivning är från AV block 3 med synkope, sk Adams Stokesattacker är den klassiska indikationen för pacemakerimplantation. Naturalförloppet vid AV block 3 kan idag inte värderas med en etiskt invändningsfri undersökning utan bevisföringen baseras på ett fåtal äldre historiska material. En svensk retrospektiv studie på 68 konservativt behandlade patienter med totalblock av blandad etiologi 8 (medelålder 67 år) har påvisat en 1 års mortalitet på 30% och 5 års mortalitet på 60%. Risken var högre hos patienter med synkope i anamnesen; ingen skillnad sågs mellan patienter med intermittenta och kroniska totalblock. Kongenitala block Kongenitala AV block 3 med symptom bör behandlas med pacemaker. Indikationen stärks ytterligare av hjärtsvikt, kammardysfunktion eller ersättningsrytm med breda QRS komplex. Block utan symptom och strukturell hjärtsjukdom har tidigare ansetts ha god prognos och primärt inte kräva pacemaker. En svensk genomgång av 102 patienter tyder dock på att prognosen inte är benign och att pacemakerimplantation kan förbättra den 9. Under en uppföljningstid av 7 30 år beskrivs i gruppen en 14% risk för arytmidöd eller Adams Stokes attacker som krävde resuscitation samt ytterligare 13% risk för potentiellt hotfulla synkope. Den pacemakerbehandlade subgruppen hade bättre prognos. Även för symptomfria individer rekommenderar författarna pacemakerimplantation vid 15 års ålder

7 Pacing 2001 Milos Kesek EKG A-EGM A-histogram Fig 3-1. Sjuk sinusnod. Patienten har en pacemaker programmerad i DDD-mode. Registreringen visar hans underliggande nodala rytm, frekvens ca 40 med retrograda P-vågor. Förmakshistogrammet visar att den absolut dominerande aktiviteten på förmaksnivå har varit pacing i basfrekvens, tydande på kronotrop inkompetens. Skänkelblock, fascikelblock Flertal prospektiva studier 11, 12 av patienter med asymptomatiskt bifascikulärt block visar att risken för progress till AV block 2 3 är ca 1 2% per år. Femårs mortaliteten i patientgruppen är ca 30%. Ålder, ischemisk hjärtsjukdom och hjärtsvikt framträder som riskfaktorer. Mortaliteten betingas till största delen av tillstånd som inte kan förebyggas med pacemaker: Hjärtsvikt, akut hjärtinfarkt och takyarytmiska händelser. Femårs mortaliteten i möjliga bradyarytmiska händelser bedöms vara ca 5% 12. Bifascikulärt block i sig motiverar inte profylaktisk pacemakerbehandling 1. Vid synkope i anamnesen anses pacemakerimplantation vara indicerad. I en svensk uppföljning av patienter med bifascikulärt block och synkope utvecklade 20% ett höggradigt AV block inom ca 3 år

8 Sinusnoden Studier av patienter med en sjuk sinusnod uppvisar samma mortalitet som matchade normalmaterial under uppföljningstider upp till 5 10 år. Detta tycks gälla såväl tillståndets naturalförlopp som prognosen efter pacemakerbehandling 14, 15. Sjuk sinusnod pacemakerbehandlas primärt på symptomindikation. Valet av pacemakersystem är dock viktigt och påverkar sjukdomens senare förlopp och komplikationsbilden. Se nedan. Asymptomatisk sinusbradykardi indicerar inte implantation av pacemaker. Vasovagalt synkope Tillståndet är ofarligt och den primära behandlingen utgörs av information och expektans. Studier på patienter med frekventa och handikappande besvär har dock visat att implantation av en speciellt programmerad pacemaker leder till en avsevärd förbättring av tillståndet 16, 17. Dessa patienter bör ha utretts med tilt test, se nedan. Förmaksflimmer 3. Indikationer för permanent pacing Ett kroniskt förmaksflimmer med normal kammarfrekvens utgör ingen indikation för pacing. Pacemakerindikation uppstår dock ofta i situationer som följer av flimret. Ett förmaksflimmer med symptomgivande långsam kammarfrekvens och långsam pulsökning vid ansträngning motiverar implantation av pacemaker. Efter en elkonvertering av förmaksflimmer försöker man ofta farmakologiskt förebygga recidiv. Den nödvändiga medicineringen kan ge symptomgivande bradykardi som utgör en pacemakerindikation. His ablation med pacemakerimplantation är en bra behandling för äldre patienter med kroniskt förmaksflimmer som har stora besvär beroende på en hög hjärtfrekvens. Dessa patienter står ofta på ett flertal mediciner som ger biverkningar. Även en asymptomatisk hög kammarfrekvens som trots farmaka är svårkontrollerad och ger påverkan på vänsterkammarfunktionen utgör en indikation för ingreppet. His ablationen ger vanligen en mycket god symptomlindring, förbättrad livskvalitet och regress av en 21

9 Pacing 2001 Milos Kesek takykardibetingad hjärtsvikt 18, 19. Ingreppet är dock irreversibelt. Även om patienterna oftast får en hemodynamiskt stabil ersättningsrytm från distala AV noden (se sid 13) kan detta inte garanteras. I princip måste man vid indikationsställandet räkna med att ingreppet gör patienten pacemakerberoende. En His ablation behandlar inte själva arytmin utan isolerar bara förmaken från kamrarna. En eventuell indikation för antikoagulation kvarstår därför efter ingreppet. Vissa patienter uppfattar subjektivt en skillnad mellan sin ursprungliga sinusrytm och det blockerade förmaksflimret med kammarpacing. Pacing av förmak vid paroxysmalt förmaksflimmer har tilldragit sig ett stort intresse. Kliniskt finns beskrivna upprepade fall då pacing kraftigt har minskat antalet symptomgivande attacker vid detta besvärande tillstånd. Svårigheten är dock att identifiera de rätta patienterna. Mer systematiska studier har visat en reduktion av antalet flimmerattacker som är statistiskt signifikant men det är osäkert om den uppnådda vinsten är tillräckligt stor och bestående för att motivera en pacemakerimplantation. Flera pacemakermodeller har algoritmer för förmakspacing som syftar till att förebygga attacker av paroxysmalt förmaksflimmer. Det saknas dock än så länge tillräckligt stöd för denna kliniska pacemakerindikation. Överledningsrubbningar vid akut hjärtinfarkt Studier på infarktpopulationer pekar på en förekomst av AV block 3 hos ca 5% av alla hjärtinfarkter. Ett block har varierande innebörd beroende på infarktlokalisationen. Detta hänger samman med retledningssystemets kärlanatomi, se sid 3. Förutom nekros i konduktionssystemet tycks andra fenomen bidra: Nekrotiskt myokard hämmar experimentellt funktionen i närliggande områden. Block förekommer i ca 2 4% av anteriora Q vågsinfarkter och i 8 10% av inferiora Q vågsinfarkter Non Q infarkter uppvisar i ca 7% ett höggradigt AV block 23. Patienter med bifascikulärt block löper i samband med hjärtinfarkt en ca 20% ig risk att utveckla AV-block 3. Vid inferiora infarkter ses framför allt AV block 3 på AV nodsnivå. AV block 3 på skänkelnivå uppträder oftare vid anteriora infarkter och är kopplat till större myokardskada 24,

10 3. Indikationer för permanent pacing Trombolys tycks inte ha medfört någon avsevärd minskning av förekomsten av AV block 20, 22, 24. Patientgrupperna med höggradigt AV block har större infarkter, sämre vänsterkammarfunktion och frekventare komplikationer i sjukdomsförloppet 24. De uppvisar för alla infarkttyper en sämre akutprognos med en 2 till 4 faldig ökning av sjukhusmortaliteten jämfört med patienter utan block Sämsta prognosen uppvisar anteriora infarkter med AV block 3 med en mortalitet på ca 60% 20, 22. AV blocket är dock i detta fall inte en oberoende riskfaktor 20. Vid inferiora infarkter 21 och non Q infarkter 23 är AV block 3 en oberoende riskfaktor, tydande på att andra mekanismer är i funktion utöver ren förlust av myokard. Temporär pacing i infarktens initialskede sker på hemodynamisk indikation och är att föredra framför en förlängd isoprenalinbehandling. Blödningsproblem kan uppstå vid placering av transvenös elektrod hos trombolyserade patienter. tpa torde med sin kortare halveringstid vara ett fördelaktigare trombolytikum än streptokinas. Transkutan pacing och sedering är ett bra alternativ. De höggradiga AV blocken i samband med inferiora infarkter är vanligen övergående inom ca 2 veckor 26 och permanent pacing är mycket sällan nödvändigt. Ett höggradigt AV block i akutskedet av en hjärtinfarkt (anterior, inferior eller non Q) har ingen signifikant effekt på senprognosen Bradyarytmier efter hjärtkirurgi En påverkan på retledningssystemet kan ses efter öppen hjärtkirurgi. Vid kranskärlsingrepp är skadorna ovanligare och går i regress oftare jämfört med skador i samband med klaffoperationer. Ett stort retrospektivt patientmaterial påvisade permanent pacingbehov efter 0.6% av koronaroperationer och 4.6% av klaffoperationer 27. En mindre studie av konsekutiva koronaringrepp 28 konstaterade hos 45% skänkelblock eller fascikelblock tillkomna i samband med ingreppet. Hälften av dessa defekter gick i regress. AV block 3 beskrivs hos 4%. Totalblocket gick i vissa fall omgående i regress men återkom efter 2 5 dygn. Vid uppföljning efter 2 månader hade alla AV block 3 gått i regress. 23

11 Pacing 2001 Milos Kesek Klaffkirurgi, framför allt åtgärd på aortaklaff och tricuspidalisklaff medför en större risk för skador på retledningssystemet 29, 30. Ett tidigare vänstersidigt skänkelblock ökar ytterligare risken. Blocken uppträder i det absoluta flertalet fall inom 1 2 dygn efter operationen. En mindre del av dessa kan gå i regress. En genomgång 31 av 120 patienter med pacemaker som implanterats i samband med hjärtkirurgi visade att omkring hälften var pacemakerberoende efter ca 3 år. Av patienter som perioperativt uppvisade konstant AV block 3 var 70 80% pacemakerberoende vid uppföljningen efter 3 år. Kirurgi för kongenitala vitier riskerar ofta att skada retledningssystemet och leda till AV block som kräver pacemakerimplantation. Övriga indikationer DDD pacing med kort AV tid kan användas vid hypertrof obstruktiv kardiomyopati med utflödesgradient i vänster kammare. Behandlingen ger ofta en symptomatisk lindring av patienternas andfåddhet. Se sid 38. Forskning pågår kring biventrikulär pacing vid svår hjärtsvikt utan associerad bradyarytmi. Metoden befinner sig fortfarande på studiestadiet. Verkningsmekanismen tycks hänga samman med en resynkronisering av fördröjd kontraktion av kammarmuskulaturen. Patienter med vänstersidigt skänkelblock och stor QRS bredd tycks ha största nyttan av tekniken. Stimulering av vänster kammare kräver en avancerad implantationsteknik. Se sid 35. En kammartakykardi kan vara utlöst av föregående bradykardi. Pacemakerindikation finns om denna genes kan beläggas med telemetri och temporär pacing förhindrar ytterligare takykardiattacker. Komplicerande tillstånd Ett inte helt ovanligt problem är att det förutom pacemakerindikationen finns en senildemens eller annan åkomma med dålig prognos. I detta läge krävs en avvägning av indikationen mot helhetsbilden. Prognosen är här mindre betydelsefull än lidandet och vårdtyngden som uppstår t ex efter en kollumfraktur hos en senildement patient. 24

12 3. Indikationer för permanent pacing Utredning Behandlingen av bradyarytmisymptomen med pacemaker är mycket effektiv medan kausalbehandling oftast saknas för det bakomliggande sjukdomstillståndet. Vanligen inriktas utredningen därför på att belägga att patientens symptom beror på en bradyarytmi. Bradyarytmins natur kartläggs inför valet av pacemakersystemet och programmeringen. Ett manifest AV block 3 kräver mindre utredning än synkope på bas av misstänkt intermittent bradyarytmi. Ett vilo EKG avslöjar bara de permanenta blocken och utesluter inte intermittent bradyarytmi. På inneliggande patienter fås vanligen en längre registrering genom telemetri. Ett bandspelar EKG (Holterregistrering) brukar dock utvärderas noggrannare och torde vara tillförlitligare. En längre registrering ger en bild av hjärtfrekvensens variation, en viktig upplysning såväl vid sinusrytm som vid förmaksflimmer. Vanligen genomför man även ett arbetsprov för att direkt kartlägga frekvensökningen under arbete och påvisa eventuell kronotrop inkompetens dvs otillräcklig frekvensuppgång. Den uppnådda frekvensnivån vid ett submaximalt arbetsprov ska relateras till den normala maximala hjärtfrekvensen beräknad som (220-ålder). Ett flertal definitioner av kronotrop inkompetens förekommer. De flesta innebär en högsta hjärtfrekvens under /minut i samband med arbete. Detta mått är grovt och värderar inte hur pulsökningen sker och om det var hjärtfrekvensen som utgjorde begränsningen vid arbetsprovet. En utredning av synkope omfattar ofta en provokation med tilt test. Denna används för att belägga en vasovagal mekanism. Vid positivt fynd kan vanligen synkope utredningen avslutas. Tilt testet kan också identifiera subgruppen av patienter med vasovagalt synkope som kan ha nytta av en pacemaker 16, 17. Vid synkopeutredning görs ofta också massage av sinus caroticus under EKG registrering. Sällsynta bradykardiepisoder kräver metoder med längre monitoreringstid. Med ett s k patientaktiverat EKG (King of Hearts, Instromedix/Alaris eller R Test, Novacor) kan monitoreringstiden utsträckas till 1 2 veckor. Med denna metod registreras ett EKG kontinuerligt i en ändlös slinga. Vid symptom kan patienten genom en knapptryckning lagra registreringen för tiden närmast före och efter 25

13 Pacing 2001 Milos Kesek Blodtryck Hjärtfrekvens EKG-registrering Fig 3-2. Positivt tilt-test. Kontinuerlig registrering med Finapress. Blodtrycksfallet och den samtidiga nedgången av hjärtfrekvensen resulterar i synkope. Sinusbradykardin övergår i kortvarig sinusarrest med ett nodalt ersättningsslag. symptomet. Vid stark misstanke på sällsynt förekommande, allvarliga arytmiepisoder kan ett implanterbart monitoreringssystem vara motiverat. Till buds står speciella arytmidiagnostiserande pacemaker och mycket små implanterbara registreringsenheter med drygt ett års monitoreringstid (Chorus, ELA respektive Reveal, Medtronic). Ett hjärtultraljud används som en bred metod för att finna en bakomliggande strukturell hjärtsjukdom. Lungröntgen kan ibland påvisa tecken till annan sjukdom. Ett block kan lokaliseras intrakardiellt med invasiv elektrofysiologi. I den kliniska praktiken krävs detta sällan. Undersökningen kan däremot vara indicerad om det finns misstanke på samtidig takyarytmi som orsak till patientens symptom. Hjärtbiopsi görs endast i undantagsfall. För val av pacemakersystem se sid

14 Referenser 3. Indikationer för permanent pacing 1. Gregoratos, G., M.D. Cheitlin, A. Conill, et al., ACC/AHA guidelines for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Pacemaker Implantation). J Am Coll Cardiol, (5): p Brodsky, M., D. Wu, P. Denes, et al., Arrhythmias documented by 24 hour continuous electrocardiographic monitoring in 50 male medical students without apparent heart disease. Am J Cardiol, (3): p Scott, O., G.J. Williams, G.I. Fiddler, Results of 24 hour ambulatory monitoring of electrocardiogram in 131 healthy boys aged 10 to 13 years. Br Heart J, (3): p Viitasalo, M.T., R. Kala, A. Eisalo, Ambulatory electrocardiographic recording in endurance athletes. Br Heart J, (3): p Viitasalo, M.T., R. Kala, A. Eisalo, Ambulatory electrocardiographic findings in young athletes between 14 and 16 years of age. Eur Heart J, (1): p Kala, R., M.T. Viitasalo, Atrioventricular block, including Mobitz type II-like pattern, during ambulatory ECG recording in young athletes aged 14 to 16 years. Ann Clin Res, (1): p Shaw, D.B., C.A. Kekwick, D. Veale, et al., Survival in second degree atrioventricular block. Br Heart J, (6): p Edhag, O., A. Swahn, Prognosis of patients with complete heart block or arrhythmic syncope who were not treated with artificial pacemakers. A long-term follow-up study of 101 patients. Acta Med Scand, (6): p Michaelsson, M., A. Jonzon, T. Riesenfeld, Isolated congenital complete atrioventricular block in adult life. A prospective study. Circulation, (3): p Michaelsson, M., T. Riesenfeld, A. Jonzon, Natural history of congenital complete atrioventricular block. Pacing Clin Electrophysiol, (8 Pt 2): p Dhingra, R.C., C. Wyndham, F. Amat-y-Leon, et al., Incidence and site of atrioventricular block in patients with chronic bifascicular block. Circulation, (2): p McAnulty, J.H., S.H. Rahimtoola, E. Murphy, et al., Natural history of "high-risk" bundle-branch block: final report of a prospective study. N Engl J Med, (3): p Englund, A., L. Bergfeldt, M. Rosenqvist, Bifascikulärt block varningssignal vid synkope; EKG-fynd med allvarlig prognos. Läkartidningen, (41): p Sutton, R., R.A. Kenny, The natural history of sick sinus syndrome. Pacing Clin Electrophysiol, (6 Pt 2): p Brandt, J., H. Schuller, Pacing for sinus node disease: a therapeutic rationale. Clin Cardiol, (9): p Sutton, R., M. Brignole, C. Menozzi, et al., Dual-chamber pacing in the treatment of neurally mediated tilt-positive cardioinhibitory syncope : pacemaker versus no therapy: a multicenter randomized study. The Vasovagal Syncope International Study (VASIS) Investigators. Circulation, (3): p Connolly, S.J., R. Sheldon, R.S. Roberts, et al., The North American Vasovagal Pacemaker Study (VPS). A randomized trial of permanent cardiac pacing for the prevention of vasovagal syncope. J Am Coll Cardiol, (1): p

15 Pacing 2001 Milos Kesek 18. Fitzpatrick, A.P., H.D. Kourouyan, A. Siu, et al., Quality of life and outcomes after radiofrequency His-bundle catheter ablation and permanent pacemaker implantation: impact of treatment in paroxysmal and established atrial fibrillation. Am Heart J, (3): p Edner, M., K. Caidahl, L. Bergfeldt, et al., Prospective study of left ventricular function after radiofrequency ablation of atrioventricular junction in patients with atrial fibrillation. Br Heart J, (3): p Goldberg, R.J., J.C. Zevallos, J. Yarzebski, et al., Prognosis of acute myocardial infarction complicated by complete heart block (the Worcester Heart Attack Study). Am J Cardiol, (14): p Behar, S., E. Zissman, M. Zion, et al., Complete atrioventricular block complicating inferior acute wall myocardial infarction: short- and long-term prognosis. Am Heart J, (6): p Maggioni, A., M. Franzosi, E. Santoro, et al., Incidence and prognostic significance of complete atrioventricular block in patients treated with reperfusion therapy after acute myocarial infarction in the GISSI-2 trial (abstr). J Am Coll Cardiol, (2): p. 87A. 23. Haim, M., H. Hod, E. Kaplinsky, et al., Frequency and prognostic significance of high-degree atrioventricular block in patients with a first non-q-wave acute myocardial infarction. The SPRINT Study Group. Second Prevention Reinfarction Israeli Nifedipine Trial. Am J Cardiol, (5): p Archbold, R.A., J.W. Sayer, S. Ray, et al., Frequency and prognostic implications of conduction defects in acute myocardial infarction since the introduction of thrombolytic therapy. Eur Heart J, (6): p Sgarbossa, E.B., S.L. Pinski, E.J. Topol, et al., Acute myocardial infarction and complete bundle branch block at hospital admission: clinical characteristics and outcome in the thrombolytic era. GUSTO-I Investigators. Global Utilization of Streptokinase and t-pa for Occluded Coronary Arteries. J Am Coll Cardiol, (1): p Barold, S.S., American College of Cardiology/American Heart Association guidelines for pacemaker implantation after acute myocardial infarction. What is persistent advanced block at the atrioventricular node? Am J Cardiol, (6): p Goldman, B.S., T.J. Hill, R.D. Weisel, et al., Permanent cardiac pacing after open-heart surgery: acquired heart disease. Pacing Clin Electrophysiol, (3 Pt 1): p Baerman, J.M., M.M. Kirsh, M. de Buitleir, et al., Natural history and determinants of conduction defects following coronary artery bypass surgery. Ann Thorac Surg, (2): p Zakhia Doueihi, R., M.F. Leloux, L. De Roy, et al., Permanent cardiac pacing for prolonged second and third degree atrioventricular block complicating cardiac valve replacement. Acta Cardiol, (2): p Del Rizzo, D.F., S. Nishimura, C. Lau, et al., Cardiac pacing following surgery for acquired heart disease. J Card Surg, (5): p Glikson, M., J.A. Dearani, L.K. Hyberger, et al., Indications, effectiveness, and long-term dependency in permanent pacing after cardiac surgery. Am J Cardiol, (10): p