INNEHÅLL FOKUS. Tom Fahlén Social fobi och evolutionen av social ångest. DAMP och ADHD ett folkhälsoproblem. Är autism ett hypoglutamatergt tillstånd?

Transkript

1 SERiP 1 Bäste läsare! Välkommen till ett nytt nummer av SERiP! Sedan september månad har jag tagit över efter Ingela Magnusson som produktchef för Zoloft. Det ska bli roligt att tillsammans med redaktören Adam Nagy forsätta den framtida utvecklingen av SERiP. Moderna samhället ställer stora krav på de funktioner som är påverkade vid social fobi och DAMP skriver Tom Fahlén och Peder Rasmussen om i två intressanta artiklar. Folkskygg hette det förr, idag talar man om social ångest. Symptomen som kan ha uppstått i barndomen kan förvärras genom att samhället ställer större krav på social kompetens. Det har till och med diskuterats om social kompetens skall att ingå i skolans läroplan. Maria Carlsson berättar vidare i en artikel att en begränsad förmåga till social interaktion och verbal kommunikation är kardinalsymptom vid autism. Många psykiska sjukdomar drabbar barn i unga Âr. Effektiv behandling av psykiska sjukdomar hos barn är viktigt för att öka möjligheten för dessa barn att få ett normalt liv där de utvecklas i samma takt som sina jämnåriga. I detta sammanhang vill jag nämna att Zoloft (sertralin) är det första läkemedel som har blivit godkänt för behandling av tvångssyndrom hos ungdomar och barn över 6 år. Vi önskar dig en trevlig och givande läsning! Pfizer AB Affärsområde CNS Görel Skogsmo Produktchef INNEHÅLL FOKUS Tom Fahlén Social fobi och evolutionen av social ångest DAMP och ADHD ett folkhälsoproblem Peder Rasmussen 2 9 Är autism ett hypoglutamatergt tillstånd? Maria L Carlsson 14 Psykosomatisk medicin Rapport från den 15:e Världskongressen, Athen Lars-Gunnar Gunnarsson 18 Redaktionsgruppen består av: Docent Adam Nagy, Psykiatriska kliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, Göteborg. Docent Magnus Almqvist, Psykiatriska kliniken, Akademiska sjukhuset Uppsala. Görel Skogsmo, Pfizer AB, Stockholm. Utgivare: Pfizer AB Box Täby. Telefon Fax Produktion: Merit Reklambyrå.

2 2 SERiP Vissa fobier blir förståeliga när man betraktar dem ur evolutionens perspektiv. Rädsla för öppna platser, instängdhet, eller vissa djurarter var säkerligen högst ändamålsenlig i förhistorisk tid medan idag kan den utgöra betydande handikapp när den förstärks av sjuklig ångest. Men hur är det med social ångest? Kan den ha utformats av evolutionen som en ändamålsenlig funktion? Tom Fahlén, som har skrivit en avhandling om social fobi, belyser frågan med en mycket initierad, detaljerad och spännande analys. Social fobi och evolutionen av social ångest Tom Fahlén Med. Dr. Överläkare Team Öst, Sociala Huset SU/Sahlgrenska, Göteborg Social fobi präglas av en rädsla för att bli negativt värderad av andra, och därmed av en rädsla för situationer där man kan komma i centrum för andras uppmärksamhet. En avgörande drivkraft för den rädslan är de genansreaktioner som patienter drabbas av. Det är reaktioner som ter sig specifika de har en specifik symtombild och utlöses specifikt av situationer där man kan dra till sig andras blickar och riskera att förlora i anseende. Genansreaktionerna vid social fobi är så lättutlösta och kraftiga att de leder till ett undvikande som blir handikappande. Reaktionen skapar rädsla för att andra ska lägga märke till den och en känsla av förödmjukelse och panik. De fobiska situationerna De flesta som har social fobi har inga andra samtidiga ångestsyndrom. Hos dem framträder den social fobin som en isolerad fobi med ett enda tema rädslan för att bli föremål för uppmärksamhet. Den rädslan tenderar att vara generaliserad till att gälla social interaktion överhuvudtaget, och innefattar en mängd mycket vardagliga situationer. Situationerna blir mer ångestladdade om de personer som man möter är sådana som man ser upp till, som man vill bli uppskattad av, som tillhör en krets som man vill tillhöra. Det är lättare att möta människor som är osäkra, att möta barn och gamla och att möta främlingar som man aldrig kommer att träffa igen. Vilka är de sociala riskerna? Social fobi innefattar emellertid inte alla typer av sociala faror. Rädslan omfattar inte konkurrensen mellan individer och grupper. Patienterna är inte speciellt rädda för övergrepp. De har inte paranoida föreställningar om konspirationer, stridigheter och aktivt

3 SERiP 3 motarbetande. Fobin rör heller inte patienternas strävan att bevara de nära och fasta relationer som de har. De har ingen påtaglig tendens till patologisk svartsjuka. Det är istället försöken att skapa och odla en bekantskapskrets som kommer i fokus. Patienterna är inte rädda för stora generande händelser, som att kräkas i andras åsyn, utan för små föga märkbara reaktioner, som att rodna, bli darrig på handen och att verka dum. De är rädda för att inte klara av det mellanmänskliga samspelet i situationer där kontakter tas och odlas. De är inte rädda för att drabbas av andras avsky, utan för att bli sedda som tråkiga, avvikande och icke-attraktiva. I situationer där man strävar efter att bli positivt värderad av andra, men där risk finns för att en sådan värdering ifrågasätts, där drabbas socialfobikerna av en osäkerhet som de inte kan övervinna. De situationer som socialfobikerna är rädda för, t ex att inleda ett samtal med en obekant, uppfattas av många och ofta av patienterna själva som helt ofarliga. Men att det verkligen finns risker också i dessa situationer det får många patienter med manier känna av. Under maniska episoder kan de i sådana situationer bete sig på ett sätt som blir förödande för deras anseende. De har inte märkt de negativa intryck de gjort på andra och inte bromsats av egna genansreaktioner. Hos socialfobikerna blir genansreaktionernas broms i samma situationer ett förlamande handikapp. Är social ångest en ändamålsenlig funktion som utformats av evolutionen? Sociala ambitioner, benägenheten att se det egna beteendet ur andras perspektiv, och sociala ångestreaktioner, eller genansreaktioner, är allmänmänskligt och präglar mänskligt beteende i alla kulturer. Beteendet ter sig så grundläggande att det måste uppfattas som driftsmässigt och automatiskt, även om det också genomsyras av tankar, värderingar och medvetna försök att hantera situationerna. Man bör därför anta att det drivits fram av människans evolution. Nästan alla upplever emellanåt genans och osäkerhet, reaktionen är likartad i alla kulturer. När andra beskrivs som oblyga och ogenerade representerar det ofta ett icke önskvärt beteende. Gränsen mellan normal blyghet och social fobi är flytande. Det är oklart var man ska lägga gränsen. Social fobi beskrivs som vanligt förekommande kroniska besvär av irrationell social ångest. Genansreaktionerna är då uppenbart dysfunktionella. National Comorbidity Survey beräknade livstidsprevalensen för social fobi i USA till 13%. Men också normal social ångest upplevs ofta som något icke ändamålsenligt. Skulle man inte vänta sig att evolutionen mer skulle ha bidragit till bättre självförtroende och till en bättre förmåga att dölja egen osäkerhet? Evolutionen har gynnat uppkomsten av ändamålsenliga funktioner. Dessa funktioner är oftast inte perfekta. De blir lätt patologiskt reglerade. Men kan vi förstå den normala sociala ångesten som ändamålsenlig? Varför har evolutionen inte gjort oss mer självsäkra? Själviskt och altruistiskt beteende I sökandet efter förklaringar har betydelsen av kamp, styrka och själviskhet länge överbetonats. Samtidigt som rivalitet och konkurrens är ett faktum bland alla sociala djur har deras beteende också kommit att präglas av olika samarbetsformer. Varför har evolutionen gynnat sådant samarbete? Frågan har länge setts som svår att förklara utifrån evolutionsteorin. Om två eller flera individer tillsammans kan försvara sig mot en fiende och därmed lyckas överleva istället för att var och en dukar under, eller om de tillsammans kan fälla ett villebråd som ingen ensam rår på, då ter sig samarbetet lätt att begripa. Det tycks vara sig lika själviskt som när olika individer i en flock kämpar mot varandra i kampen om de begränsade tillgångarna. Men samarbetet bland sociala djur kan också ha tydliga inslag av altruism. Individer kan utsätta sig själva för livsfara för att hjälpa en nödställd. De kan skänka bort ägodelar för att hjälpa någon annan som bättre behöver dem. Och detta beteende tycks ha formats under evolutionen, inte som ett alternativ till individernas kamp om de knappa resurserna, utan som ett komplement som ytterligare ökar individens möjligheter att gynna den egna avkomman och sprida sina gener och kombinationer av gener till kommande generationer. Altruism för att gynna de egna generna Den komplicerade sociala organisationen i en myrstack, där individer tycks offra sig för stackens överlevnad, förbryllade länge. Den förklaras numera med att alla individer i stacken är syskon, de flesta med identiskt samma genuppsättning. Individen gynnar fortplantningen av de egna generna genom att uppoffra sig för drottningens möjlighet att öka sin avkomma.

4 4 SERiP Mycket av altruistiskt beteende i naturen är hjälp som ges åt nära släktingar. För att genetiska kombinationer ska överleva under längre tidsepoker ( själviska gener ) är det inte alltid nödvändigt för dem att de bärs av individer som alltid uppträder själviskt. Reciprok altruism Men varför har evolutionen också utformat altruistiska beteenden mellan individer som inte är nära släkt med varandra? Det uppfattades länge som mer svårförklarligt. Det visade sig emellertid att individer som tillsynes osjälviskt uppoffrade sig senare fick tillbaka gentjänster. Sett över en längre tid rör det sig om ett utbyte av tjänster och gentjänster. Fenomenet har kommit att kallas reciprok altruism. Individer som uppoffrar sig för varandra kan göra det på ett sätt som ökar deras chanser att på lite längre sikt lyckas bättre än de skulle göra utan detta samarbete. De tenderar att få tillbaka mer än de givit. I förlängningen underlättar det beteendet individens möjligheter att sprida gener till kommande generationer. Att utnyttja andras uppoffringar En risk i ett samarbete som bygger på reciprok altruism är att andra inte ger några gentjänster av värde. Individer kan ta sig in i gruppen för att sedan systematiskt ta för sig av samarbetets frukter utan att själva ge något tillbaka. De åker snålskjuts på samarbetet och kan tjäna betydligt mer på situationen än de som frikostigt delar med sig av sina tillgångar. Om flera sådana fripassagerare invaderar gruppen blir det altruistiska beteendet helt olönsamt. Evolutionen av arter som utvecklar reciprok altruism har därför drivit fram både en utveckling av en förmåga att åka snålskjuts på andra och en utveckling av en förmåga att upptäcka dem som försöker ta sig fram som fripassagerare och agera effektivt för att motverka dem. Att vilseleda andra och att avslöja andras bedrägliga beteenden Hos primaterna har utvecklingen av komplexa sociala relationer bl a drivit fram en betydande skicklighet i att genomföra taktiska bedrägerier som kan ge olika fördelar. Det har i sin tur gynnat utvecklingen av en god förmåga att avslöja fuskare. Under evolutionen har det ägt rum en kapprustning mellan förmågan att dupera och förmågan att upptäcka sådana bedrägerier. Det har också utvecklats sätt att reagera mot fusk. Även om apor agerar skickligt i alla dessa avseenden och kan göra sig föreställningar om andras relationer och om olika sociala händelseförlopp, är deras föreställningar uppenbarligen inte lika abstrakta och flexibla och åtkomliga för medvetandet som hos människan. Beteendet ter sig hos många apor som medvetet moraliskt, men är hos dem inte åtkomligt för analys som hos människan. I kapprustningen mellan de två strategierna har också en skicklighet i att dölja bedrägerier utvecklats. Bland många djurarter är det vanligt med beteenden vars funktion är att vilseleda. Men i en social grupp där individer har god tid att lära känna varandra, där är det lättare att avslöja bluffmakare. Inom sammanhållna sociala grupper måste vilseledande beteenden vara mer raffinerade och svårare att upptäcka för att fungera. Primater har utvecklat en skicklighet i att dölja vad de avser att göra. Också förmågan att upptäcka taktiskt vilseledande manövrar har blivit väl utvecklade. Individer som blivit avslöjade bemöts med fortsatt skepsis. Social intelligens Bland primater ter sig den välutvecklade sociala intelligensen specialiserad på att bedöma vilka individer och vilka grupper som kan ge mest och att utnyttja den kunskapen. Apor ägnar mycket tid åt att iaktta hur andra individer beter sig. De håller reda på vilka som gjort vad i kontakten med andra och lägger det på minnet. De skaffar sig god kunskap om vilka som umgås med vilka, och kan klassificera olika typer av relationer. De kan sedan använda sig av denna kunskap för att manipulera situationen till sin egen fördel. De lär sig förstå hur de ska knyta relationer och undvika negativa reaktioner. Machiavellisk intelligens Apor är knappast medvetna om sin sociala strategi.

5 SERiP Om man skulle formulera den som en medveten filosofi skulle den likna Machiavellis råd i boken Fursten. Primaters mycket speciella och manipulativa sociala intelligens har därför kommit att kallas Machiavellisk intelligens. Ju mer primater tagit sig in i en kognitiv nisch - det är människan som mest ockuperat denna nisch - desto mer raffinerat utvecklad har denna typ av intelligens blivit. Människor klarar bättre att lösa ett problem om det är formulerat som ett socialt problem än om det är formulerat som ett tekniskt problem. Den expanderande hjärnvolymen Med utvecklingen av social intelligens har primaterna utvecklat en större hjärna i förhållande till kroppsvikten än de flesta andra djur. Hjärnvolymen hos olika arter av primater korrelerar till den gruppstorlek de klarar av att hantera. Ju större grupp, desto mer komplicerade sociala relationer och desto större hjärna. Att odla emotionella bindningar Primater utformar ett socialt liv där tjänster och gentjänster byts över lång tid. För att det ska kunna fungera måste relativt långvariga och hållbara relationer utvecklas. Ansträngningar görs för att skapa och vidmakthålla emotionella bindningar till andra. Apor ägnar mycket tid till att ömsesidigt putsa varandra. Syftet är att odla kontakterna med andra och stärka banden. Hos människan har språket övertagit den funktionen. Med småprat och umgänge i grupp kan man odla vänskapsrelationer med fler individer samtidigt. Gruppstorleken kan bli större än hos andra primater. Men den begränsas ändå av det faktum att ökad gruppstorlek gör den sociala situationen mer komplex. Det blir då successivt allt svårare att kontrollera att det sociala kontraktet följs. Det blir lättare för bedragare att ta sig in i gruppen. Gruppstorleken måste därför begränsas, även om människan klarar att ha relationer till fler individer än andra primater. Anseende I utbytet av tjänster lägger man inte bara på minnet vad man delat med sig och vad man tagit emot. Man noterar också vad som skett mellan andra individer. Det gäller både generositet och svek. Olika individer får ett bättre eller sämre anseende. Hos människan, där de sociala relationerna blivit särskilt komplexa, omfattande och skiftande, har frågan om anseendet fått en mycket central roll. I det sårbara nätverket av ömsesidig hjälp, där möjligheten att lita på varandra sätts på prov, där utvecklas också ett nätverk av skvaller, rykten och vaksamhet, där uppfattningar om andras positiva egenskaper kan ändras av ett enda felsteg. Samtidigt tar det lång tid att bygga upp ett gott anseende. Inflytelserika kretsar För att en individ ska få så stor utdelning som möjligt från den umgängeskrets som odlas, odlas främst kontakter med dem som kan ge mest. Det är till stor del individer som har stort inflytande. Därför finns en strävan att komma in i så inflytelserika grupper som möjligt. Det utvecklas en konkurrans om att komma med i sådana grupper. Att utbyta tjänster med en grupp av individer kan ge mer än samarbetet med en enskild individ. En individ kan erbjuda sin duktighet, tillgångar och givmildhet. Men en individ kan också, och det kan vara det mest värdefulla, ge tillgång till det egna nätverket av goda relationer med andra. Tillgången till relationer inom inflytelserika kretsar kan vara den mest attraktiva egenskapen hos en individ. När apor försöker ta sig in i en ny grupp är det en mödosam procedur. De tar kontakt med och odlar en relation till en individ, som i sin tur gör det lättare att få nya kontakter i gruppen. Kontakten med en individ påverkar andra och iakttas därför ingående av dem. Vid social fobi är det ofta sådana åskådare som skapar mest ångest. Det är lättare att kontrollera de intryck man gör på den man har direkt kontakt med. De som iakttar interaktionen är svårare att kontrollera. Språket Hos primaterna har förmågan att kommunicera blivit framträdande. Apor visar olika förstadier till språk. Människans evolution har inneburit ett språng i utvecklingen med uppkomsten av ett talat språk som är mer än enkla ljud och uttryck. Språket har gjort det möjligt att forma större och mer komplicerade sociala nätverk. Det har blivit ett redskap för att odla känslor av kollektiv samhörighet. Man kan bildligt talat putsa flera individer samtidigt. Man kan utbyta information om andra, och genom skvaller också utöva social kontroll. Man kan odla gemensamma ritualer och föreställningar och med hjälp av dem stärka gruppens sammanhållning. Språket gör det möjligt för människor att kommunicera om tid, egendom, föreställningar, önskemål, överenskommelser, arbetsfördelning, för- och nackdelar, händelser, maktfördelning osv. Språket har också möjlig- 5

6 6 SERiP gjort en hög nivå av självmedvetande. Man kan utveckla mer genomtänkta planer och medvetna avsikter och också dölja dem för andra. Theory of Mind Med utvecklingen av den reciproka altruismen hos primaterna har förmågan att läsa andras avsikter blivit betydande. Alla apor har en mycket god förmåga att läsa andras beteenden och förstå vad de är på väg att göra. Med människan har det skett ett språng också i den utvecklingen. Människor har inte bara en förmåga att särskilja olika typer av sociala relationer, utan också en förmåga att analysera andras motiv och medvetna strategier. De kan inte bara manipulera andras beteenden, utan också deras föreställningar och önskemål. De kan använda sitt eget självmedvetande för att förstå andras tankar och avsikter. En förmåga har utvecklats där andras beteenden kan tolkas utifrån en medfödd teori om att beteenden styrs av motiv, överväganden och tankegångar, en Theory of Mind. Med hjälp av en Theory of Mind kan människor läsa andras tankar och planer. Förmågan att dölja och dupera ökar, liksom förmågan att genomskåda. Man kan göra sig föreställningar om andras sätt att tänka och känna, deras förhoppningar, medvetna mål, motiv osv. Testet på om en individ har en Theory of Mind är om individen kan uppfatta att andra har en felaktig föreställning om något. Förmågan att se något sådant finns rudimentärt hos schimpansarterna, men inte hos andra apor. Hos människan börjar en Theory of Mind utvecklas i 4-5 års-åldern. Avancerad Theory of Mind Kring prepuberteten och puberteten sker en märkbar utveckling av en mer avancerad form av Theory of Mind. Den åldern är också den vanligaste debutåldern för social fobi. Då ökar förmågan att se sitt eget beteende utifrån andras perspektiv, förmåga att anpassa den bild man ger av sig själv till den föreställning andra gör sig av hur man är som person. Förmågan att manipulera de intryck som andra får av en som person, lova mer i en relation än man kommer att hålla. Det går att använda charm, och försöka bli en fripassagerare i samspelet av tjänster och gentjänster. Men samtidigt har också den sociala intelligensen utvecklats: förmågan att upptäcka fripassagerare. Det blir viktigt att inte spela över, inte bli ifrågasatt, trots spelet av charm. Aspergers syndrom Aspergers syndrom beskrivs ofta som en oförmåga att se omgivningen med hjälp av en Theory of Mind. Aspergerpatienter har således svårt att se situationer utifrån andras perspektiv. De kan ha god intelligens vad gäller icke-sociala problem, men ställs de inför sociala problem, har de svårt att förstå dem. De använder inte heller samma del av hjärnan - en liten del av ventro-mediala frontalcortex - som friska försökspersoner när de försöker förstå hur andra människor uppfattar olika sociala situationer. Deras oförmåga leder till social klumpighet, tafatthet i kontakter, godtrogenhet, oförmåga att ljuga, och ofta till social osäkerhet. De vet inte hur de ska bete sig. De måste räkna ut det som för andra sker intuitivt, och förstår inte det sociala samspelet. En del av dem är tystlåtna och skygga, men utan de kraftiga genansreaktioner som präglar social fobi. Patienter med social fobi brukar å andra sidan inte sakna sociala färdigheter. Self-presentation Under människans evolution har inslaget av marknadsföring i det sociala umgänget utvecklats längre än hos andra primater. Intuitivt försöker man visa sina goda och attraktiva sidor, visa sig trevlig och hjärtlig. Man har en tendens att framhäva de positiva sidorna hos sig själv och dölja de negativa. Människor strävar långsiktigt efter att bygga upp sitt anseende. Det beteendet brukar kallas self-presentation, och beskrivs som en viktig faktor för uppkomsten av social ångest. Själv-presentationen sker mot bakgrund av ett medvetande om att andra människor brukar kontrollera sina bedömningar genom att prata med varandra om andras fel och brister. Många anser att det är evolutionen av dessa sociala färdigheter som drivit fram språkets utveckling och den snabba tillväxten av hjärnan hos människan. Under människans sena evolution fördubblades hjärnvolymen på två miljoner år, medan den under samma tid inte förstorades nämnvärt hos andra primater. The optimal margin of illusion Försöken att visa positiva sidor och dölja negativa ska i första hand inte ses som ett medvetet kalkylerat beteende. Tvärtom, i den mån det finns inslag av bedrägerier i agerandet, är bedrägerierna oftast mest effektiva om individen själv tror på det hela. Det mest ändamålsenliga tycks vara ett lagom självbedrägeri. De flesta människor överskattar således sig själva, tenderar att tro att positiva händelser beror på dem själva och att negativa händelser beror på omständigheter utanför dem själva. Fenomenet har kommit att kallas The optimal margin of illusion.

7 SERiP Ett normalt stämningsläge präglas av en tendens att överskatta sig själv. Vid mild depression tenderar själv-bilden att vara sannare. Normala drag av lagom charm och illusioner, och en driftsmässig inriktning på kontakter och umgänge, och positiv själv-presentation, för med sig att människor rör sig i en riskzonen där de kan bli ifrågasätta av andra. Detta offensiva och föga genomreflekterade beteende kan fungera utan allvarliga grundstötningar genom att det hela tiden korrigeras av genansreaktioner. Dessa reaktioner utlöses inte bara när andra visar tecken på ifrågasättande, utan också då man upplever att bilden av en själv blir alltför positiv. Hyllningar vid födelsedagar kan således leda till genans. Bromsande obehag och förändrad uppmärksamhet Normala genansreaktioner är små korrigeringar. De sker snabbt och automatiskt. De får en att dra sig ur centrum för andras uppmärksamhet, tona ned sitt sätt att ta initiativ i kontakten. Man gör det snabbt och utan tidskrävande överväganden. Man häver blickkontakten, tystnar, håller sig stilla, låter bli att göra saker som drar till sig uppmärksamheten. Dessa handlingar är inte överlagda och medvetna. Det medvetet planerade tar för lång tid och skulle inte fungera. I den emotionella delen av hjärnan, kanske framförallt i Amygdala, utförs en mycket snabb bearbetning av preliminära intryck. Frågan om vad vi ger för intryck på andra bearbetas mestadels i bakgrunden av eller utanför vårt medvetande. Vi måste kunna koncentrera oss på annat än andras eventuella negativa värderingar. Samtidigt måste korrigerande reaktioner kunna initieras snabbt om de ska vara ändamålsenliga. Hjärnan arbetar inte som ett klassiskt datorprogram som bearbetar ett problem i sänder. Den arbetar parallellt med en mängd problem i olika moduler. Det mesta är vi inte medvetna om. Vi skulle inte hinna med att göra medvetna överväganden kring alla uppgifter som vi ställs inför. Vårt medvetande glider istället från fråga till fråga, och fokus för vår uppmärksamhet styrs av olika emotioner. Genansreaktionen är en sådan emotion. Den styr vår uppmärksamhet till frågan om hur andra upplever oss, och vikten av att undvika negativa värderingar. Är reaktionen svag blir vi knappt medvetna om den. I interaktion med andra kan vi plötsligt bli varse att vi känner oss generade, samtidigt som vi blivit mer försiktiga och undvikande i kontakten. Känslan kan gå över så snabbt att vi inte tänker mycket på det. Men vi modererar vårt beteende något. Den normala sociala ångesten finjusterar vårt sätt att vara i kontakten med andra, och gör oss glimtvis medvetna om hur vi ter oss i andras ögon. Att inte ständigt modulera sitt beteende med sådana lätta genansreaktioner uppfattas som negativt, oblygt och ohämmat. När uppmärksamheten fokuseras till frågan om vad andra kan se och tänka, är det inte det i sig som får en att tona ned sitt beteende. Man har redan börjat att dra sig undan uppmärksamhet. Också känslan av genans kommer ofta senare än det undvikande beteendet. Känslan av genans är bara en del av reaktionen. Genansreaktionen är sannolikt en basal emotion, dvs medfödd och allmänmänsklig. Den kan beskrivas som ett program som upptäcker och reagerar på hot om negativ värdering. De medvetna kognitionerna är senare försök att med eftertanke välja en fortsatt strategi. Rodnad Genansreaktionen vid social fobi ger sig tillkänna som en kaskad av symtom. Ett av dem är rodnad. Andra är svårigheter att se andra i ögonen, känslan av att bli blockerad i tankarna, oförmåga att tala, muskelspänning och genanskänsla. Rodnad är ett uttalat obehag hos ungefär 75% av patienter med social fobi. Det är en mycket specifik reaktion. Den förekommer inte vid andra typer av ångest. Den är specifik för människan och förekommer inte hos andra djur. Den är i hög grad automatisk, kan inte framkallas viljemässigt, och skådespelare kan inte imitera den. En del har tänkt sig att rodnad fyller en funktion genom att vara en signal till andra. Men rodnad är en vanlig reaktion också hos svarta. Andra ser inte reaktionen hos dem, men den som rodnar upplever reaktionen med obehag. Rodnad kan vara en specifik kroppsmarkör som förstärker förnimmelsen av genans och fokuseringen på hur man uppfattas av andra. Om rodnadsreaktionen undertrycks genom sympatectomi minskar upplevelsen av genans liksom andra av genansreaktionens yttringar. 7

8 8 SERiP Kognitiva aspekter på den sociala ångesten vid social fobi Genansreaktionerna vid social fobi har ett uppenbart kognitivt innehåll och en uppenbar kognitiv funktion. Uppmärksamheten fokuseras till frågan hur man värderas av andra och till risken för negativa värderingar. Uppmärksamheten fokuseras hårt. Det går inte att skifta över till något annat. Patienter beskriver sig som helt blockerade i tankarna. Ett mer medvetet grubblande över vad som hänt utvecklas senare. Under timmar till veckor efter genansreaktionen brukar patienter känna sig nedstämda, ha känsla av ytterligare raserad självkänsla, och i tankarna repetera vad som hänt med hjälp av återkommande minnesbilder och visualisering av vad som egentligen borde ha gjorts och sagts. En minnesinprägling sker och alternativa strategier konstrueras. Social fobi präglas också av förväntansångest. I fantasin gås tänkbara framtida möten igenom. Med hjälp av mental simulering prövas olika strategier. Patienter beskriver plågsamma dagdrömmar, tydliga som på film. Dessa förberedelser upplevs av de flesta patienter som irrationella, eftersom de ökar risken för nya genansreaktioner. Tankarna ter sig tvångsmässiga och svåra att koppla bort. Balansen mellan offensivt och defensivt socialt beteende Det sociala beteendet tycks ha flera driftsmässiga komponenter, bl a en strävan att skapa och odla kontakter, en illusionsskapande själv-presentation, och automatiskt utlösta reaktioner som får en att undvika andras kritiska granskning. Det tycks finnas en balans mellan en offensiv och en defensiv tendens i detta sammansatta beteende. Normalt tycks tendensen variera mellan de två polerna beroende på omständigheterna i ens situation. Oftast är den variationen relativt ändamålsenlig, men den kan också vara patologiskt reglerad. Vid den offensiva polen är beteendet kontaktinriktat, präglat av gott självförtroende och en föga uttalad benägenhet för genansreaktioner. Denna offensiva tendens kan drivas till det patologiska vid hypomani och mani. När beteendet är defensivt präglas det av undvikanden, dåligt självförtroende och hög benägenhet för genansreaktioner. Den tendensen tycks ha drivits till det patologiska vid social fobi och inte så sällan vid depression, där socialfobiska drag kan bli påtagliga.

9 SERiP 9 Användandet av neuropsykiatriska diagnoser som DAMP och ADHD debatteras ofta och debatten tycks växa i takt med att allt fler undersökningsresultat strömmar in från detta område. Man har under ett par decennier haft tillgång till dagens diagnostiska begrepp, man har hunnit observera ett stort antal patienter med dessa störningar, behandla dem och till och med följt upp dem till vuxenåldern. En av de mest intressanta undersökningarna är en populationsstudie i Göteborg som har startat 1977 och där uppföljningen av 22-åringar just har avslutats. En av pionjärerna, Peder Rasmussen, belyser här begrepp, klinik, förlopp och prognos. DAMP OCH ADHD ETT FOLKHÄLSOPROBLEM Peder Rasmussen docent i barnneurologi och habilitering och överläkare vid barnneuropsykiatriska enheten vid Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg. Grundläggande begrepp DAMP/ADHD är den vanligaste gruppen av neuropsykiatriska funktionsnedsättningar i barn- och ungdomsåren med prevalenssiffror på flera procent. ADHD (attention deficit hyperactivity disorder; uppmärksamhets-störning med hyperaktivitet) är den diagnostiska term som finns definierad i såväl DSM IV som ICD 10. Kriterier finns där angivna för ADHD, mainly inattentive, ADHD, mainly hyperactive/impulsive och ADHD, combined type. Diagnosen vilar på förekomst av brister ifråga om koncentrationsförmåga, aktivitets- och impulskontroll, uthållighet, avledbarhet m.m. och förutsätter att symtomen är av den svårighetsgraden att de utgör ett påtagligt problem och att de ej är av tillfällig karaktär. Symtomen skall alltid bedömas i relation till barnets ålder och utvecklingsnivå. Andra samtidigt förekommande symtom kan motivera ytterligare diagnos och ibland talar man då om samsjuklighet (co-morbidity). I klinisk praxis kan man ställa diagnosen ADHD också hos ett barn som har en lindrig psykisk utvecklingsstörning och därigenom markera att barnet har mer påtagliga koncentrationssvårigheter än vad graden av utvecklingsstörning i sig förklarar. Liknande resonemang gäller vid diagnosen autism. I forskning brukar man däremot inte använda ADHDdiagnos om barnet har autism eller utvecklingsstörning. Begreppet DAMP (deficits in attention, motor control and perception; dålig funktion ifråga om aktivitetsreglering, motorikkontroll och perception) myntades under loppet av den långtidsstudie som pågår i Göteborg och som mycket av innehållet i denna översikt bygger på och används främst i de nordiska länderna (Gillberg 1999). DAMP har därmed i princip ersatt det tidigare begreppet MBD (mi-

10 10 SERiP nimal brain dysfunction) och understryker att det är fråga om en symtombeskrivande diagnos utan ställningstagande till den bakomliggande orsaken. Man kan säga att DAMP motsvarar ADHD med tillägg av motoriska-perceptuella svårigheter (DCD, developmental coordination disorder; DSM IV). I flera aktuella studier har man visat att DAMP och ADHD är starkt överlappande diagnoser där mellan 50 och 85% av barn med diagnosen DAMP också uppfyller kriterier för ADHD och där ungefär lika stor andel av barn med ADHD likaledes har DCD och därmed DAMP (Kadesjö och Gillberg 1998). Tidiga symtom Hyperaktivitet kan vara ett mycket tidigt debuterande symtom som ibland kunnat märkas redan i fosterstadiet. Barn med sådan symtombild har inte sällan en extremt tidig gångdebut. Vanligare är dock att första levnadsåret domineras av antingen en påtaglig snällhet, passivitet, eller tvärtom skrikighet eller failure to thrive -bild med en lätt såväl motorisk som språklig försening. Även om hyperaktivitet hos många kan vara ett påtagligt symtom så måste man vara klar över att en del barn med DAMP har en låg aktivitetsgrad parat med stora koncentrationsoch uthållighetsbrister. En kraftig tendens att pendla mellan ytterligheter i aktivitetsnivå är hos många det mest påtagliga problemet med bra och dåliga dagar och bra och dåliga stunder under samma dag. Hos en del barn blir den bristande impulskontrollen det största bekymret som ideligen för barnet in i konflikter med kamrater och vuxna. Grov- och finmotoriska brister visar sig ofta som koordinations- och balanssvårigheter, svårigheter att använda lagom mycket kraft i en rörelse och lättare tonusavvikelser. Tal- och språksvårigheter med bl.a. dysarthri och tendens till skenande tal är vanligt liksom okoordinerade ögonrörelser och strabism. Symtombilden förändras ofta med åren och hyperaktiviteten övergår i vad som kanske bäst kan kallas otålighet eller rastlöshet. Ibland ses ett inslag av hypersomni vilket ger stöd åt teorin att en basal brist i hjärnans vakenhetskontroll är en viktig del av ADHD-problematiken. En del data talar för att flickor ofta har en mer stillsam symtombild. Orsaksfaktorer Såväl klinisk erfarenhet som ett stort antal studier, inklusive tvillingstudier, visar att genetiskt-konstitutionella faktorer spelar en avgörande etiologisk roll i kanske 2/3 av fallen. Pre-, peri- och postnatala potentiellt hjärnskadande faktorer kan ibland utgöra den sannolika orsaken och vid uppföljning av riskbarn, t.ex. mycket för tidigt födda barn, ses regelmässigt en ökad förekomst av DAMP. Vanligare är förmodligen att sådana faktorer potentierar effekten av konstitutionella faktorer. Några studier har visat att rökning under graviditet kan vara en riskfaktor (Landgren et al 1998). DAMP kan någon gång förekomma vid kromosomavvikelser, t.ex. XXY (Klinefelters syndrom), XYY, CATCH 22 (Mikrodeletion 22q11), Fragile-X hos flickor. Diagnostik Diagnosen bygger på att man i anamnes, undersökning, observationer och testningar påvisar att barnet har de symtom som definitionen kräver och att dessa inte är förklarliga utifrån annan sjukdom eller störning. I basutredningen ingår alltid bedömning av läkare och psykolog, oftast i samarbete med pedagog. Psykologen gör en utvecklingsbedömning som på lämpligt sätt kombineras med bedömning av perception, språklig förmåga och uppmärksamhetsfunktioner. Pedagogen bidrar med observationer av barnet i olika miljöer och uppgifter om inlärningsförmåga. Läkaren gör en grundläggande medicinsk och en neuromotorisk undersökning samt en översiktlig neuropsykiatrisk bedömning. Syn och hörsel, ibland också andra funktioner, måste testas på lämpligt sätt. Den laboratorieundersökning som oftast kommer ifråga är EEG (differentialdiagnos mot epilepsi vid svår koncentrationsstörning). I en del fall kan det bli aktuellt med andra medicinska utredningar som CT eller MR skalle, TSH, SPECT, kromosomanalyser. Sjukgymnast, arbetsterapeut och logoped liksom kurator är andra yrkeskategorier som ofta behöver involveras. Basutredning måste kunna göras av skolläkare, barn- och ungdomspsykiatriker och pediatriker. Differentialdiagnostik Läkaren måste ta ställning till diagnos på tre olika nivåer. Stämmer symtombilden med de för diagnosen uppställda kriterierna? Ger den sammantagna utredningen belägg för att barnet har en psykisk utvecklingsstörning eller annan påtaglig kognitiv avvikelse? Läkaren måste också ta ställning ifråga om etiologi. Finns rimlig förklaring i form av konstitutionella faktorer vid genomgång av anamnesen? Om inte så är fallet kan det vara nödvändigt att komplettera utredningen på olika sätt. Ibland kan DAMP eller ADHD finnas hos ett barn med en neurologisk avvikelse, t.ex. epilepsi eller cerebral pares. Vid andra tillfällen kan symtomen

11 SERiP vara ett led i ett mer eller mindre komplext missbildningssyndrom. Risken är i sådana fall stor att DAMP-symtomen ej identifieras. Det finns en markant överlappning mellan ADHD/ DAMP å ena sidan och flera andra neuropsykiatriska funktionsnedsättningar, främst Tourettes syndrom och autismspektrumstörningar som Aspergers syndrom. Som vid andra symtombeskrivande neuropsykiatriska diagnoser finns också en överlappning med normalvariationen för de drabbade funktionerna. Behandling Utredningen och diagnosen är den första och absolut nödvändiga delen av behandlingen. Bara om man förstår och rätt kan tolka reaktionsmönstret och de grundläggande svårigheterna hos barnet kan man bemöta, stödja och underlätta på ett adekvat sätt. Detta gäller såväl föräldrar och andra anhöriga som personal i förskola, skola, inom hälso- och sjukvård och habilitering (Kadesjö & Kadesjö 1999). Information och ökad kunskap på alla nivåer är därför av största vikt, både om dessa problem i allmänhet och om det enskilda barnet. Behandling med centralstimulantia (Amfetamin, Metylfenidat) i små doser har enligt ett mycket stort antal studier, de flesta från USA och Canada, god eller mycket god effekt på främst hyperaktivitet och koncentrationsstörning hos omkring 60%. Dessa studier är genomgående av korttidskaraktär. En av de få studier som löper under en något längre tid (18 månader) är en svensk multicenterstudie av Amfetamin där man använt dubbelblind cross-over design (Gillberg et al.1997). Också här kunde man påvisa en mycket god symtomlindrande effekt i två tredjedelar av fallen. Biverkningar vid behandling med centralstimulantia är relativt få och av förhållandevis lindrig karaktär, främst aptitnedsättning, lättare mag- eller huvudvärk och i initialskedet lättare depressionsliknande symtom. Det kan inte uteslutas att långvarig medicinering kan medföra att individen blir en eller några få cm kortare än förväntat. All erfarenhet talar mot att barn som behandlas enligt dessa principer skulle löpa en ökad risk att utveckla beroende av centralstimulantia i bemärkelsen narkomani. Behandling med centralstimulantia har hittills använts i relativt ringa omfattning i Sverige (Gillberg 1997). Ett fåtal barn- och ungdomspsykiatriska universitetskliniker har beviljats generell licens att förskriva Amfetamin och Metylfenidat till barn och ungdomar på indikation ADHD men det finns också 11 möjligheter att ansöka om individuell licens. F.n. beviljas ej licens för förskrivning till vuxna. Det pågår på läkemedelsverket en översyn av gällande regler. Andra läkemedel som kan komma till användning är antiepileptika (Karbamazepin, Valproat, Lamotrigin), serotoninåterupptagshämmare och Buspiron. Förlopp och prognos - Göteborgsstudien 1977 påbörjades en serie studier i Göteborg av barn med DAMP som sedan följts prospektivt från 6 till 22 års ålder. Utifrån en screeningundersökning med hjälp av frågeformulär besvarade av förskollärarna i Göteborgs förskolor för samtliga sexåringar gjordes statistiska urval av barn med och utan MBD-associerade problem. Studien innefattade drygt 140 barn som genomgick omfattande psykiatriska, medicinska och psykologiska utredningar av undersökare som vid tidpunkten för undersökningen var ovetande om resultatet av förskollärarnas enkätsvar. Prevalensen kunde beräknas till 1,2% för svår form av DAMP (stora problem vad gäller koncentration och aktivitetskontroll kombinerat med grov- och finmotoriska problem, tal/språksvårigheter och perceptionsstörningar hos ett barn utan utvecklingsstörning och autism) medan siffran för måttlig DAMP var 3 6%, i båda fallen med en betydande övervikt för pojkar. Ett stort antal associerade faktorer och problem kunde beskrivas (Gillberg 1981; Rasmussen 1982). Barnen har sedan följts upp med undersökningar i åldrarna 10 och 13 år (IC Gillberg 1987) och vid 16 års ålder (Hellgren 1994). Den senaste efterundersökningen har gjorts vid 22 års ålder och bearbetning av resultaten pågår (Rasmussen och Gillberg 1999). Specifika behandlingsinsatser har ej ingått i projektet. Undersökningarna vid 10 och 13 års ålder visar att två tredjedelar av barnen med DAMP hade mycket påtagliga inlärningssvårigheter och att dom med svår DAMP hade sådana problem i 100%. Förekomsten av beteendeavvikelser, ofta i form av s.k. trotssyndrom, var mycket hög. Bland barnen med svår DAMP visade sig många ha svårigheter med social interaktion av det slag som man förknippar med autismspektrumstörningar och detta blev än tydligare vid 16 års ålder. Motoriska funktioner tycks däremot i många fall förbättras och från 13 år var det bara en tredjedel som hade påtagliga motorikproblem.

12 12 SERiP Vid uppföljningen vid 22 års ålder var bortfallet knappt 10%, jämnt fördelat mellan grupperna. I denna redovisning jämförs den sammanslagna indexgruppen (ursprungsdiagnoserna svår DAMP, måttlig DAMP, ADHD enbart och DCD enbart; 13 kvinnor och 42 män) med jämförelsegruppen (26 kvinnor och 20 män). Den senare gruppen utvaldes från början slumpmässigt bland de barn som enligt förskollärarna inte hade DAMP-associerade problem och där heller inte den första undersökningen gav hållpunkter för sådan diagnos. Undersökningen utfördes av endera av tre erfarna barnpsykiatriker och omfattade intervjuer enligt SCID I och SCID II (Spitzer et al 1988), intervju för symtom på ADHD och Asperger syndrom, somatisk och neuromotorisk undersökning samt av specialpedagog utfört läs- och skrivtest. Dålig prognos definierades i detta sammanhang som förekomst av endera eller flera av följande problem: 1 psykiatrisk diagnos enligt DSM III-R (med undantag av egentlig depression som var mycket vanligt såväl i index- som jämförelsegruppen), 2 allvarlig personlighetsstörning enligt DSM-III R, 3 alkohol- eller narkotikamissbruk enligt DSM-III R, 4 beroende av sjukbidrag eller sjukpension, 5 kriminalitet, 6 autismspektrumstörning. Dålig prognos enligt denna definition förelåg hos 58% av indexfallen mot 13% i jämförelsegruppen. Problemtyngden understryks ytterligare av att de flesta personerna i indexgruppen med dålig prognos företedde flera av de uppräknade problemen medan de få med dålig prognos i jämförelsegruppen bara hade ett eller två av de aktuella problemen. Kriminalitet, sjukbidragsberoende och autismspektrumstörning förekom enbart i indexgruppen. Svårt alkoholmissbruk sågs hos 24% i indexgruppen och hos 4% i jämförelsegruppen medan narkotikamissbruk bara var något vanligare i indexgruppen. Psykiatriska diagnoser förekom oftare i indexgruppen men med undantag för autismspektrumstörning var ingen enskild psykiatrisk diagnos karaktäristisk för indexgruppen. Personlighetsstörningar var markant överrepresenterade i indexgruppen och denna skillnad förklarades av att antisocial personlighetsstörning var så vanlig. I indexgruppen, men ej i jämförelsegruppen, fanns en tendens till att kvinnor hade en något bättre prognos än män. Intervjudata talar för att problem med hyperaktivitet och/eller impulsivitet hade klingat av i många fall men att nära hälften av indexfallen fortfarande hade påtagliga koncentrationssvårigheter jämfört med 9% i jämförelsegruppen. Läs- och skrivsvårigheter var starkt överrepresenterade i indexgruppen. Av personerna i indexgruppen hade 80% en skolunderbyggnad med som mest tvåårigt gymnasium eller gymnasiesärskola och bara 2% hade gått vidare till universitet eller högskolor. Av dem som ingick i jämförelsegruppen hade 74% en utbildning med minst 3-årigt gymnasium och 30% hade gått vidare till högre studier. Frakturer, hjärnskakning och behandlingskrävande sårskador var också vanligare bland indexfallen. Om man studerar de olika indexgrupperna separat försvåras jämförelserna av att det blir få individer i varje grupp. Som väntat tenderar dock prognosen att vara allra sämst vid svår DAMP. Vad som utmärker denna grupp speciellt är förekomsten av någon form av autismspektrumproblematik (autism, autismliknande tillstånd eller Aspergers syndrom) i hälften av fallen, vilket inte förekommer hos någon i de andra grupperna. Diskussion Dessa resultat måste naturligtvis bedömas i perspektivet av ett begränsat antal personer i varje grupp. Studiens styrka ligger i att den är populationsbaserad och att såväl indexgrupperna som jämförelsegruppen följts prospektivt över så lång tid. Att barnen inte i något enda fall behandlats med centralstimulantia skiljer denna studie från alla vi känner till och resultaten torde ligga nära ett tänkt naturalförlopp. Andra studier av förloppet vid ADHD har i stort sett pekat i samma riktning med en stor överrepresentation av olika psykiska och psykosociala problem. Den höga frekvensen alkoholmissbruk, mycket högre än siffran för narkotikamissbruk, har förvånat oss. I andra studier har främst en ökad risk för narkotikamissbruk framkommit. Förekomsten av autismassocierade problem hos många med svår DAMP har heller inte beskrivits i andra studier. Skillnaderna mellan grupperna vad gäller skolunderbyggnad är mycket påtagliga. Den höga frekvensen antisocial personlighetsstörning och kriminalitet finns i viss mån belägg för i andra prospektiva studier men har hittills mest framkommit retrospektivt när man studerat personer med redan manifesterad kriminalitet. Användandet av neuropsykiatriska diagnoser som DAMP och ADHD debatteras och ifrågasätts idag på många håll. Det hävdas att symtombeskrivande

13 SERiP diagnoser inte är riktiga diagnoser. Man har då inte klart för sig att ett mycket stort antal av de diagnoser som används i medicinska sammanhang, inte minst inom psykiatrin, är just symtombeskrivande. I debatten kring de särskilda behov i skolan som elever med DAMP och ADHD har så blir effekten, menar kritikerna, att ingen får hjälp utan att först ha en diagnos. Man hävdar att eftersom frekvenssiffrorna för dessa funktionsnedsättningar är så höga så måste deras existens betvivlas. Det i Sverige mycket begränsade användandet av centralstimulantia har också kritiserats. Som tidigare betonats kan det vara svårt att definiera gränsen mellan neuropsykiatriska funktionsnedsättningar och normalvariation. I själva verket kan lindrig form av DAMP och ADHD kanske i många fall förklaras utifrån att individen ifråga om en eller flera egenskaper som har med koncentration, uthållighet, aktivitetsreglering och motorikkontroll att göra hamnat i Gausskurvans svans av konstitutionella skäl. Skador, sjukdomar eller missbildningar inom kritiska delar av hjärnan kan, i andra fall, ge likartade symtom. Det moderna samhället ställer extremt stora krav på de funktioner som är påverkade vid DAMP. Enligt den definition av handikappbegreppet som WHO ger kan sägas att även en relativt lindrig funktionsnedsättning vid DAMP i dagens komplexa samhälle leder till ett betydande handikapp. Strävan måste vara att till barn och ungdomar med DAMP ge individuellt stöd och behandling men att också i planering av samhället, inte minst skolan, vara medveten om och ta mycket större hänsyn till förekomsten av dessa problem. Med de uppföljningsresultat som här i korthet redovisats är det svårt att dra någon annan slutsats än att DAMP måste betraktas som ett folkhälsoproblem. Inom vuxen-psykiatrin måste DAMP betraktas som en av de viktigaste förebuden till psykisk sjuklighet i den vuxna befolkningen. Personer som har ansvar för planering av skolans verksamhet och för förebyggande av social missanpassning och kriminalitet måste ta dessa resultat på största allvar. Litteratur 13 Gillberg C. Neuropsychiatric aspects of perceptual, motor and attentional deficits in sevenyear-old swedish children. Akademisk avhandling, Acta Universitatis Upsaliensis 408, Uppsala Gillberg C, Melander H, von Knorring A-L, Janols L-O, Thernlund G, Hägglöf B, Eidevall-Wallin L, Gustafsson P, Kopp S. Long-term stimulant treatment of children with attention-deficit hyperactivity symptoms. Arch Gen Psychiat, 54: , Gillberg C. Centralstimulantia till överaktiva barn? Dags att mjuka upp inställningen till en effektiv behandling. Medicinsk kommentar, Läkartidningen 94 nr 23: , Gillberg C. Nordisk enighet om DAMP/ADHD. Aktuellt dokument sammanfattar dagens kunskap. Läkartidningen 96 nr 30-31: , Gillberg IC. Deficits in attention, motor control and perception: follow-up from pre-school to the early teens. Akademisk avhandling, Acta Universitatis Upsaliensis 113, Uppsala Hellgren L. Psychiatric disorders in adolescence. Longitudinal follow-up studies of adolescent onset psychoses and childhood onset deficits in attention, motor control and perception. Akademisk avhandling, Göteborgs universitet Kadesjö B, Gillberg C. Attention deficits and clumsiness in Swedish 7-year-old children. Dev Med Child Neurol 40: , Kadesjö B, Kadesjö Ch. DAMP och ADHD, osynliga funktionshinder. Genomtänkt omhändertagande av riskbarn främjar optimal utveckling. Läkartidningen 96 nr 12: , Landgren M, Petterson R, Kjellman B, Gillberg C. ADHD, DAMP and other neurodevelopmental/psychiatric disorders in 6-yearold children; epidemiology and co-morbidity. Dev Med Child Neurol 38: , Rasmussen P. Neuropediatric aspects of seven-year-old children with perceptual, motor and attentional deficits. Akademisk avhandling, Göteborg universitet Rasmussen P, Gillberg C. Outcome of ADHD with DCD att 22 years. A longitudinal community-based study of individuals first diagnosed at age 7 years. Submitted, J Amer Acad Child Adol Psychiat, Spitzer et al. Structured Clinical Interview for DSM-III R Diagnosis, för Psychiatric disorders (SCID I) och för Personality disorders (SCID II). Biometric Research Department, New York State Psychiatric Institute, 1988 och 1989, översättning till svenska av Herlofson J.

14 14 SERiP Många forskare har intresserat sig för att kartlägga autismens biologiska korrelat. Bland annat serotonin har ägnats stort intresse. Maria Carlsson leder oss direkt in i forskningens frontlinje när hon diskuterar serotoninets samspel med glutamat. Samtidigt som artikeln ger inblick i den aktuella farmakologiska forskningens komplexitet belyser den också autismens karakteristiska symptomatologi. Är autism ett hypoglutamatergt tillstånd? Samspelet mellan glutamat och serotonin och dess betydelse för farmakologisk behandling Maria L Carlsson Docent Göteborgs Universitet Farmakologiska institutionen Kardinalsymptom vid infantil autism är begränsad förmåga till ömsesidig social interaktion, verbal och ickeverbal kommunikation, samt begränsad fantasi (Wings triad). I Leo Kanners klassiska arbete från 1943 baserat på observationer av 11 barn under en period av 5 år beskrivs också ekolali, sammanblandning av pronomen, repetitiva beteenden samt insistence on sameness, med den ungefärliga betydelsen att föredra enformitet. Nästan samtidigt som, men oberoende av, Kanner beskrev Hans Asperger (se Wing 1981) en grupp barn med liknande symptom men med mer välutvecklade kognitiva funktioner; vid Aspergers syndrom är det sociala handikappet uttalat men den språkliga förmågan är på många områden god. Prevalensen för autism är 1 till 2 (Gillberg 1993; Gillberg och Coleman 1992). Aspergers syndrom är vanligare med en prevalens på omkring 0.5 % (Ehlers och Gillberg 1993). Forskare som Ornitz (1969) och Grandin (1992; förvrängd 1996) har betonat betydelsen av den förvrängda perception perceptionen för uppkomsten av många av beteendestörningarna vid autism. Man kan tänka sig följande utveckling: Förstärkt perception i vissa modaliteter sensorisk överstimulering reaktiv avskärmning och social isolering sensorisk utarmning försenad och ofullständig utveckling av språk och sociala färdigheter samt stereotypier. Den sociala isoleringen i kombination med den stora mängd energi som åtgår för att stänga ute obehagliga och smärtsamma stimuli gör det väldigt svårt för ett barn med autism att förvärva språkliga och sociala färdigheter. Om man på farmakologisk väg kunde korrigera den förvrängda perceptionen skulle barnet med autism kunna tolerera en högre grad av sensorisk stimulering och därmed troligtvis få en mer normal utveckling av hjärnan. I dagsläget finns inga effektiva läkemedel mot autism. En dopaminreceptorblockerare som haloperidol kan ha viss effekt (Campbell et al 1978) men risken för allvarliga biverkningar är givetvis hög. På senare år har SSRI prövats: Som väntat, mot bakgrund av effekterna vid obsessiv-kompulsiv sjukdom, lindras ångest, aggression och repetitivt/ritualistiskt beteende vid autism. Bristande funktion i en rad olika transmittorsystem har diskuterats i relation till autism (se Ander- läkemedel mot autism

15 Glutamat SERiP son och Hoshino 1997); bl.a. har serotonin ägnats stort intresse (se Cook och Leventhal 1996; Anderson och Hoshino 1997). Emellertid hade, så vitt jag vet, en möjlig patofysiologisk roll för glutamat inte föreslagits förrän jag framkastade denna tanke i en artikel förra året (Carlsson 1998). Detta är något förvånande med tanke på att man i neuropatologiska och brain imaging -studier brukar finna avvikelser i regioner där det finns rikligt med glutamatneuron (amygdala, hippocampus [Bauman och Kemper 1985; Bauman 1991; Hoon och Reiss 1992; Raymond et al 1996; Chugani et al 1996], frontal-, prefrontal- [se Minshew 1991; Zilbovicius et al 1995] och parietalkortex [Courchesne et al 1993]). Glutamatets roll kan experimentellt belysas med 15 glutamatantagonister, och intressant nog finns det många likheter mellan de symptom som glutamatantagonister som fencyklidin och ketamin kan ge upphov till och symptom vid autism. Även en annan grupp psykotropa substanser, nämligen serotonin(5-ht)2a receptor-agonister som LSD, meskalin och psilocybin imiterar många autismsymptom, bl.a. vad avser perceptionsstörningar (Ta- LSD bell 1). Ett annat karakteristikum både efter intag av ovan nämnda psykotropa substanser och vid autism, är den defekta habitueringen. Det föreligger vid alla tillstånden en persevererande fokusering på triviala detaljer på bekostnad av helhet och överblick; sammanhanget går förlorat. (Tabell 1). Tabell 1. Jämförelse av symptom vid autism och symptom som orsakas av en 5-HT2A-agonist eller en glutamatantagonist. För referenser som ligger till grund för den här tabellen, se Carlsson Autism 5-HT2A- Glutamatagonister antagonister Förstärkt/förvrängd visuell perception Kommentar: Många personer med autism tänker i färger och bilder; många uppvisar ökad ljuskänslighet och kan få panik när ljuset plötsligt tänds. Karaktäristiskt för LSD. Förstärkt/förvrängd auditiv perception Kommentar: Karakteristiskt för autism. Förstärkt/förvrängd luktperception Kommentar: Barn med autism undersöker ofta nya föremål genom att lukta på dem. Förstärkt/förvrängd taktil perception Kommentar: Karakteristiskt för autism. Att duscha kan vara mycket obehagligt; ibland har barn med autism en stark aversion mot nya kläder, som ger för mycket friktion mot huden. Förhöjd smärttröskel Kommentar: Karakteristiskt för autism. Synestesier Kommentar: Förekommer vid svåra fall av autism. Defekt proprioception Svårigheter med tidsuppfattning + + +

16 16 SERiP Autism 5-HT2A- Glutamatagonister antagonister Konkretisering Kommentar: Detta kan yttra sig bl a som en svårighet att förstå ordspråk, vilket i sin tur tyder på defekta/ inadekvata associationer; kortikala associationsbanor är glutamaterga. Defekt habituering Kommentar: Detta innebär en perception av och en reaktion på det välbekanta som om det vore obekant och ligger förmodligen delvis bakom fenomenet insistence on sameness, och den extremt höga toleransen mot monotoni, som är så typiska för autism. Det som av flertalet uppfattas som same, välbekant, uttjatat, upplevs förmodligen som nytt av en person med autism. En fokusering på trivialiteter ses vid alla tre tillstånden. Snabba humör svängningar Panik Inadekvat affekt Våldsamt beteende + + Apati/passivitet Tillbakadragenhet Hyperaktivitet Stereotypier + + Katatoni Dystoni + + Också i vår hypoglutamaterga djurmodell, där vi behandlat möss med olika typer av glutamatantagonister (Carlsson och Carlsson 1989; Carlsson 1993) kan vi observera vissa likheter med autism: Dessa hypoglutamaterga djur uppvisar bl a defekt habituering, perseveration och en torftig beteenderepertoar. Vi har i våra prekliniska studier funnit ett intressant interaktionsmönster mellan glutamat och serotonin: 1) N-metyl-D-aspatat (NMDA) receptorantagonister ökar serotonerg turnover (Waters et al 1996). 2) Det föreligger en postsynaptisk interaktion: Om monoamin-deplete-rade möss behandlas med en NMDAreceptorantagonist, förstärks den lokomotorstimulerande effekten av LSD, och detta svar blockeras av en selektiv 5-HT2A-receptorantagonist (Carlsson 1995). Intressant i detta sammanhang är de elektrofysiologiska studier som visar på kortikala GABA-neuron utrustade med excitatoriska 5-HT2A-receptorer (Marek and Aghajanian 1994); dessa inhibitoriska GABA-neuron innerverar i sin tur glutamaterga pyramidceller, vilka sålunda indirekt hämmas av 5- HT2A-receptorstimulering. Det föreligger således en ömsesidig påverkan mellan glutamat- och 5-HT2A receptorer, så att glutamatreceptorantagonism leder till ökad 5-HT2A-receptormedierad transmission, under det att 5-HT2A-receptorstimulering resulterar i försvagad glutamattransmission. I linje med dessa djurexperimentella resultat är erfarenheter från människa, som lärt oss att 5-HT2A-receptoragonister som LSD, meskalin och psilocybin å ena sidan och glutamatantagonister som fencyklidin och ketamin samt även några kompetitiva NMDA-antagonister å

17 SERiP andra sidan ger delvis samma symptom (se Tabell 1). Vidare har PET-studier visat att ketamin och psilocybin ger upphov till liknande förändringar i hjärnans metabolism (Vollenweider et al 1997ab). Om glutamattransmissionen är defekt vid autism vore det naturliga förstås att försöka behandla med en glutamatagonist, men problemet med denna strategi är risken för neurotoxicitet och kramper. En annan strategi, som skulle kunna vara framgångsrik, mot bakgrund av ovan beskrivna interaktioner mellan glutamat och serotonin, vore att behandla med en 5-HT2A-receptorblockerare. Våra djurexperimentella studier stöder en sådan tanke: Vi har funnit att 5-HT2A-receptorantagonisten M mer effektivt än ett traditionellt neuroleptikum som haloperidol motverkar NMDA-antagonistinducerad hyperaktivitet (Carlsson et al 1999). Vidare har uppmuntrande resultat med risperidon rapportertas vid autism (e g Purdon et al 1994; McDougle et al 1995), som förutom att vara en dopamin D2-receptorantagonist även blockerar 5-HT2A-receptorer. Chugani HT, Da Silva E, Chugani DC (1996) Infantile spasms: III. Prognostic implications of bitemporal hypometabolism on positron emission tomography. Ann Neurol 39: Cook EH Jr, Leventhal BL (1996) The serotonin system in autism. Current Opinion in Pediatrics 8: Courchesne E, Press GA, Yeung-Courchesne R (1993) Parietal lobe abnormalities detected on magnetic resonance images of patients with infantile autism. Am J Roentgenology 160: Ehlers S, Gillberg C (1993) The epidemiology of Asperger s syndrome. A total population study. J Child Psychol Psychiat 34: Gillberg C (1993) Autism and related behaviours. J Intellectual Disability Research 37: Gillberg C, Coleman M (1992) The biology of the autistic syndromes. 2nd edition, Clinics in Developmental Medicine no 126. Mac Keith Press, London Grandin T (1992) An inside view of autism. In Schopler E, Mesibov GB (eds) High-functioning Individuals with Autism. Plenum Press, New York, pp Grandin T (1996) My experiences with visual thinking sensory problems and communication difficulties. Hoon Jr AH, Reiss AL (1992) The mesial-temporal lobe and autism: Case report and review. Develop Med Child Neurol 34: Kanner L (1943) Autistic disturbances of affective contact. Nervous Child 2: Litteratur Anderson GM, Hoshino Y (1997) Neurochemical studies of autism. In Cohen DJ, Volkmar FR (eds) Handbook of Autism and Pervasive Developmental Disorders, 2nd edition. John Wiley & Sons, Inc, New York, pp Bauman ML, Kemper TL (1985) Histoanatomic observations of the brain in early infantile autism. Neurology 35: Bauman ML (1991) Microscopic neuroanatomic abnormalities in autism. Pediatrics 87: Campbell M, Anderson LT, Meier M, Cohen IL, Small AM, Samit C, Sachar EJ(1978) A comparison of haloperidol and behaviour therapy and their interaction in autistic children. J Am Acad Child Psychiat 17: Carlsson M, Carlsson A (1989) The NMDA antagonist MK-801 causes marked locomotor stimulation in monoamine-depleted mice. J Neural Transm 75: Carlsson ML (1993) Hypothesis Are the disparate pharmacological profiles of competitive and un-competitive NMDA antagonists due to different baseline activities of distinct glutamatergic pathways? J Neural Transm [GenSect] 94: Carlsson ML (1995) The selective 5-HT2a-receptor antagonist MDL100,907 counteracts the psychomotor stimulation ensuing manipulations with monoaminergic, glutamatergic or muscarinic neurotransmission in the mouseimplications for psychosis. J Neural Transm [Gen Sect] 100: Carlsson ML (1998) Hypothesis: Is infantile autism a hypoglutamatergic disorder? Relevance of glutamate - serotonin interactions for pharmacotherapy. J Neural Transm 105: Carlsson ML, Martin P, Nilsson M, Sorensen SM, Carlsson A, Waters S, Waters N (1999) The 5-HT2A receptor antagonist M is more effective in counteracting NMDA antagonist- than dopamine agonist-induced hyperactivity in mice. J Neural Transm 106: Marek GJ, Aghajanian GK (1994) Excitation of interneurons in piriform cortex by 5-hydroxytryptamine (5-HT): Blockade by MDL 100,907, a highly selective 5-HT2A antagonist. Eur J Pharmacol 259: McDougle CJ, Brodkin ES, Yeung PP, Naylor ST, Cohen DJ, Price LH (1995) Risperidone in adults with autism or pervasive developmental disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 5: Minshew NJ (1991) Indices of neural function in autism: Clinical and biological implications. Pediatrics 87: Ornitz EM (1969) Disorders of perception common to early infantile autism and schizophrenia. Compr Psychiat 10: Purdon SE, Lit W, Labelle A, Jones BDW (1994) Risperidone in the treatment of pervasive developmental disorder. Can J Psychiatry 39: Raymond GV, Bauman ML, Kemper TL (1996) Hippocampus in autism: a Golgi analysis. Acta Neuropathol 91: Vollenweider FX, Leenders KL, Scharfetter C, Maguire P, Stadelmann O, Angst J (1997a) Positron emission tomography and fluorodeoxyglucose studies of metabolic hyperfrontality and psychopathology in the psilocybin model of psychosis. Neuropsychopharmacology 16: Vollenweider FX, Leenders KL, ÿye I, Hell D, Angst J (1997b) Differential psychopathology and patterns of cerebral glucose utilisation produced by (S)- and (R)-ketamine in healthy volunteers using positron emission tomography (PET). Eur Neuropsychopharmacol 7: Waters N, Lundgren C, Hansson LO, Carlsson ML (1996) Concurrent locomotor stimulation and decrease in dopamine release in rats and mice after treatment with the competitive NMDA receptor antagonists D- CPPene and CGS J Neural Transm 103: Wing L (1981) Asperger s syndrome: a clinical account. Psychol Med 11: Zilbovicius M, Garreau B, Samson Y, Remy P, BarthÈlÈmy C, Syrota A, Lelord G (1995) Delayed maturation of the frontal cortex in childhood autism. Am J Psychiatry 152:

18 18 SERiP Aktuell rapport från historisk mark... Psykosomatisk Medicin Rapport från 15th World Congress of Psychosomatic Medicine Lars-Gunnar Gunnarsson Docent, Överläkare Neurokliniken, Regionsjukhuset, Örebro. I april träffades kliniker och forskare från hela världen under några dagar i Aten med fokus på psykosomatik. Majoriteten av såväl deltagare som föreläsare kom från psykiatrin, men vi var också många företrädare från olika somatiska discipliner. Att vi var på historisk mark betonades i förordet till kongressboken: Psychosomatic Medicine is not only an applied discipline, but also an ideology dating back to the unitary concept of ancient Greek physicians and philosophers. Therefore, the meeting will aim at the advancement of our understanding of the concept and basic principles of psychosomatics but also, hopefully, contribute to a practical goal, comprehensive care of our patients. Som ett kuriosum kan nämnas att allt simultantolkades till det medicinska urspråket (grekiska) och några få inslag som framfördes på grekiska, tolkades till engelska. Under rubriken Psychosomatic Medicine at the end of the decade of the brain: the contribution of neurosciences föreläste psykiatern Martha Koukko från Bern, Schweiz. Psykosomatisk medicin har definierats på många olika sätt men idag kan nog de flesta enas om att begreppet omfattar sjukdomssymptom där psykologiska och sociala faktorer spelar en viktig roll för etiologi och vidmakthållande samt ger implikationer för behandling. Mekanismerna bakom de psykosomatiska symptomen (somatiseringen) är multifaktoriell där individens livshistoria utgör den viktigaste faktorn. I interaktionen mellan den unika livshistorien och aktuella psykosociala belastningar kan sjukdom uppstå, som manifesterar sig i kroppsliga, kognitiva, emotionella och psykologiska symptom. Människan kan ses som ett levande system i en kontinuerlig och dynamisk interaktion med omgivningen (både social och fysisk), en process vars ändamål är överlevnad, psykobiologisk balans, autonomi, tillväxt och utveckling. Processen främjas om individen har möjlighet till kontroll, anticipation och påverkan, vilket skapar trygghet, stressreduktion och hälsa. Denna interaktiva process innehåller ej linjära samband utan förstås bäst utifrån ett system- teoretiskt perspektiv, vilket kaosteorin är ett exempel på. När de interaktiva processerna störs av konflikter, hot, trauma och skador avgör individens repertoar av adaptiv förmåga om ohälsa skall uppstå p g a maladaptation, vilket kan orsaka långvariga funktionsstörningar av dessa reglersystem. Dr Koukko presenterade några studier på olika möjligheter att monitorera och mäta dessa störningar i nervsystemet. Tyvärr har tillgängliga biofysiologiska och biokemiska mätmetoder alltför låg specificitet och sensitivitet för att kunna användas för diagnostisk på individnivå. I kontrollerade studier kan de idag endast påvisa signifikanta skillnader på gruppnivå. Psykiatern Meares från Sidney beskrev att patienter med psykosomatiska symptom ofta hade en avvikande personlighet, som utmärktes av att de lätt blev påverkade av och betingade till både externa (omgivningsfaktorer) och interna (patologiskt ökad kroppsmedvetenhet) stimuli. Dessa patienter hade också ett mer lättaktiverat autonomt nervsystem (hypervigilans), de hade nedsatt förmåga att diskriminera mellan relevanta (hot) och naturliga (ofarliga) stimuli och de hade nedsatt förmåga att integrera och bearbeta sensoriska intryck. Denna ökade känslighet kunde på gruppnivå verifieras med

19 SERiP neurofysiologiska undersökningar såsom speciell EEG-aktivitet och p-300. Dr Myriam Van Moffaert från Gent, Belgien, fokuserade kring risk- och skyddsfaktorer inom psykosomatiken. En enkätstudie har genomförts i fem europeiska länder omfattande 1350 personer som sökt för psykosomatiska besvär. 2/3 var kvinnor och medelåldern var 51 år. Dominerande symptom var trötthet, yrsel och huvudvärk. Hos en del förklarades besvären av att de hade somatiserande depression. Hos övriga kunde somatiseringen ses som ett samspel mellan biologiska faktorer såsom genetiskt disponerad ökad vulnerabilitet i hjärnan (autonom instabilitet, förstärkt perception etc), hormonella faktorer (östrogen, kortisol) samt tillstötande fysisk sjukdom såsom smärta, inflammatoriska sjukdomar, kraftiga infektioner, hjärtsjukdom, cancer. Risken att drabbas av psykosomatiska symptom påverkas av individuella risk- och frisk faktorer. Riskfaktorerna kan delas in i tre grupper. Psykologiska: negativ självuppfattning, hjälplöshet och inadekvat coping (bemästringsstrategi). Sociala: låg inkomst, avsaknad av arbete utanför hemmet, social isolering. Biologiska: värk, insomnia, depression, hypertoni, mag-tarm-besvär och luftrörsbesvär. Friskfaktorer utgörs av förhållanden som minskar risken för att drabbas av psykosmatiska besvär. En skyddsfaktor är att tillämpa en ändamålsenlig coping. Fyra hälsofrämjande copingstrategier kan urskiljas, nämligen: autonomi, sökande efter självförverkligande, en vårdande inställning samt en innovativ livsstil som inkluderar nya inriktningar och intressen. Amerikanska studier har visat att bland vuxna skrivs 75% av alla mediciner ut till kvinnor, och samma skillnader har bekräftats i Europa. En belgisk studie visade att kvinnor, som sökte för psykosomatiska symptom, av kvinnliga läkare oftare fick lugnande medicin medan manliga läkare istället skrev remiss till psykiatrin. Psykiatern Halaris från Mississippi USA, var en bland flera som beskrev hur man i samarbete mellan psykiatri och somatik byggt upp en psykosomatisk enhet med både öppen och sluten vård för patienter med psykosomatiska sjukdomar. På enheten finns ett tvärprofessionellt team med specialister från både psykiatrin och somatiska discipliner. Dit remitteras patienter som utöver psykiatriska/psykologiska symptom också har medicinska, obstetriska eller neuro-logiska sjukdomar/symptom. Vid utvärdering efter ett drygt år konkluderades att detta omhändertagande lett till kortare vårdtider, bättre behandling och att kompetensen i teamet vuxit genom samarbete över yrkes- och disciplingränserna. I Sverige är ett tilltagande antal människor partiellt eller helt sjukskrivna p.g.a. psykosomatiska symptom, där kroppsliga symptom dominerar. De flesta av dessa patienter hanteras därför av somatiker. Ett kostnadseffektivt sätt att ge dessa människor bättre hjälp, tror jag, även i Sverige skulle vara ett ökat samarbete mellan psykiatri, beteendeterapeuter och somatiker. 19 Några programteman ägnades åt det expanderande området neuro-immunologi som jag tror kommer att få tilltagande betydelse för vårt omhändertagande av sjukdomar som involverar immunsystemet. Sambandet är ju reciprokt, vilket skapar möjlighet till och förståelse för att psykiskt välbefinnande och psykoterapi också kan modifiera immunsvar och inflammatoriska sjukdomar. Flera föreläsningar tog upp psykosomatiska faktorers betydelse för hjärt-kärlsjukdom, ett område som rönt ganska stort intresse också inom svensk kardiologi [1]. Som avslutning vill jag nämna en historiskt förankrad föreläsning som dr Sifneos, psykiater från Harvard, Boston, USA, höll om alexitymi. Detta begrepp, som innebär oförmåga att verbalisera och uttrycka känslor och skilja dem från andra kroppliga sensationer, betonar avsaknaden av koppling mellan känsla och somatiska symptom. Han illustrerade det med att redovisa hur tre ledande nazister från andra världskriget hade uppvisat en slående brist på fantasi samt ett utpräglat nyttotänkande och krass människosyn. Utifrån psykiatrisk synpunkt hade han analyserat Auschwitz-kommendanten Hoess dagbok, de intervjuer som gjordes med Eichman (som var ansvarig för transport av människorna till utrotningslägren) inför rättegången i Israel samt Hitlers publicerade middagsmonologer. Alla tre uppvisade en markant alexitymi. Hoess skrev att då han såg alla lik i gaskamrarna kände han ett lätt obehag i kroppen, men han kopplade ej samman detta med någon känsla, utan det förblev en bland kroppsliga sensationer, som han ej reflekterade närmare över. Den psykosomatiska forskningen och förklaringsmodellerna tycker jag har väldigt mycket att tillföra mig i mitt arbete med patienter på en somatisk klinik. För handläggningen av en del patienter skulle jag önska ett närmare samarbete med både beteendeterapeuter och psykiater. Jag tror det är en dialog som vi läkare, patienterna, sjukvården och samhället skulle ha mycket att vinna på. Referenser 1. Peter Währborg (red.) Smärta i själ och hjärta. Utgiven av Pfizer AB 1997.

20 20 SERiP I tidigare utgivna nummer av SERIP har vi behandlat följande teman: SERIP NR 1/94 Lars Oreland: Upptäckten av serotonin Att upptäcka maskerad depression CINP-kongressen i Washington Depression hos den sörjande Immunförsvar och depression SERIP NR 1/95 Magnus Almqvist: Strategier vid terapifraktär depression Aktuellt om dystymi Suicid i adolescensen De psykologiska försvarens signifikans Central serotonin-funktion och aggressivt-impulsivt beteende SERIP NR 2/95 Lisa Ekselius: Personlighetsstörningar och samsjuklighet med affektiv sjukdom Diagnostik och behandling av depression vid åldrande och demens Neurovetenskap i Japan Strategier för global bekämpning av tvångssyndrom Aktuellt om depressioner Om SSRI vid SSP s årsmöte i Köpenhamn SERIP NR 1/96 Jörgen Engel: Serotonerg dysfunktion och aggressivt/impulsivt beteende Antidepressiv behandling av äldre, ett problemområde Snabbare tillslag av antidepressiv effekt Affektiva störningar och kardiell påverkan Social fobi - gammalt problem, ny diagnos SERIP NR 2/96 Rolf Adolfsson m.fl.: Personligheten i termer av temperament- och karaktärsdimensioner Aktuellt från APA Glimtar från CINP s 20:e kongress Från stress till depression SERIP NR 1/97 Rolf Adolfsson m.fl.: Personlighetsbedömning enligt cloningers psykobiologiska modell Aktuellt från ISPNE Barn och ungdomspsykiatri i Århus Kroniskt trötthetssyndrom José L. Ayuso-Gutierrez, José Ayuso-Mateos Alf Waering Beverly Raphael Curt Nyström Rolf Adolfsson Bo Runeson Curt Nyström J.L. Ayuso-Gutierrez, J.L. Ayuso-Mateos Ingvar Karlsson Hans Ågren Per Mindus Rolf Adolfsson Rolf Adolfsson Christer Wendestam Björn Mårtensson Kimmy Lindholm Christer Allgulander Torgny Persson Jöns Lundmark Timothy Dinan Aleksander Mathé Susanne Bejerot Anthony J Cleare, Simon C Wessely SERIP NR 2/97 Lars-Gunnar Gunnarsson: Kronisk stress och ohälsa Kliniskt nyttigt och forskningsnytt om tvångssyndrom Per Mindus Depression och kardiell mortalitet Depression med vrede (hostile depression) Torgny Persson Referat från Tromsø om vinterdepression Göran Björling SERIP NR 1/98 Eva Lindström: Serotoninets betydelse vid schizofrenibehandling Aktuell beroendeforskning. Sensitisering, den omvända toleransutvecklingen Jörgen Engel Depression och demens: En komplex relation Yvonne Forsell Ångestspektrumsjukdomar förändringar av deras prognos International Psychiatry Today SERIP NR 2/98 Christer Allgulander: Paniksyndrom aktuella frågor och fynd Event-related potentialsm som indikatorer U. Hergerl, G. Juckel, på störd serotoninfunktion i hjärnan. J. Gallinat, HJ Möller Depression, social isolering och hjärtkärlsjukdomar Kristina Orth-Gomér Nya forskningsrön om suicid Susanne Ringskog Glimtar från Americen Psychiatric Association (APA) Torgny Persson årligt måte, Toronto 1998 SERIP NR 1/99 Per Allard: Hjärnans åldrande och depressioner hos äldre Neurobiologiska störningar vid fibromyalgi Lars-Gunnar Gunnarsson Tonårsdepressioner. En undersökning av svenska åriga gymnasister Impulsivitet impulskontrollstörningar Gunilla Olsson International Psychiatry Today (Eric Hollander)