C-UPPSATS DANIEL HEDQUIST JESSICA ISAKSSON. Hälsovetenskapliga utbildningar

Transkript

1 2003:117 C-UPPSATS Erfarenheter av arbetsterapeutisk handledning inom kommunal verksamhet DANIEL HEDQUIST JESSICA ISAKSSON Hälsovetenskapliga utbildningar Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Arbetsterapi Vetenskaplig handledare: Lisa Skär 2003:117 ISSN: ISRN: LTU - CUPP / SE

2 LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för arbetsterapi Erfarenheter av arbetsterapeutisk handledning inom kommunal verksamhet Daniel Hedquist Jessica Isaksson Examensarbete C-nivå 10 poäng Höstterminen 2003 Handledare Gunilla Isaksson, universitetsadjunkt

3 Hedquist, D & Isaksson, J Erfarenheter av arbetsterapeutisk handledning inom kommunal verksamhet. C- uppsats 10 poäng, Institutionen för hälsovetenskap, Luleå tekniska universitet, ABSTRAKT Syftet med denna studie var att beskriva vårdpersonals erfarenheter av arbetsterapeutisk handledning inom kommunal verksamhet. Undersökningsgruppen bestod av 10 undersköterskor eller vårdbiträden yrkesverksamma inom kommunal verksamhet i Norrbottens län. Studien genomfördes som en kvalitativ intervjustudie och data analyserades utifrån en kvalitativ innehållsanalys. Analysen resulterade i tre kategorier benämnda Initiera handledning, Erhålla handledning, Tillämpa handledning. Resultatet visade att vårdpersonalens erfarenheter av arbetsterapeutisk handledning är att handledningen i stort sker inom ett avgränsat område. Samt att flera faktorer påverkar hur väl handledningen bidrar till att den boende kan vara delaktig i sina dagliga aktiviteter. Sökord: Handledning, Arbetsterapi, Särskilda boenden, Rehabilitering 2

4 Arbetsterapeuter arbetar med handledning av ADL-situationer till vårdpersonal som är verksamma inom kommunala boenden. Det innebär ett indirekt arbete för arbetsterapeuter där de förmedlar hur annan personal ska/kan arbeta i vardagliga aktivieter. Det är ett område som inte är dokumenterat i någon stor utsträckning, men är en vanlig arbetsuppgift för arbetsterapeuter verksamma i kommunal regi. Därför är det av intresse att i denna studie undersöka erfarenheter av den handledningen. I en studie av Granström och Tarén (1996) visar resultatet att arbetsterapeuter inom kommunal verksamhet använder en stor del av sina insatser till handledning av personalen. Studien pekar också på att handledning sker i tilltagande utsträckning. Författarna till denna studie har för avsikt att studera arbetsterapeutisk handledning inom kommunal verksamhet. Ädelreformen trädde i kraft 1992 i syfte att lösa de problem som fanns med ett delat huvudmannaskap vad avser äldreomsorgen, mellan kommun och landsting. Reformen innebar att kommunerna tog över delar av det hälso-, och sjukvårdsansvaret som landstinget tidigare haft. Enligt hälso-, och sjukvårdslagen 1998:763 ( 18) skall kommunerna erbjuda en god hälso-, och sjukvård till personer som bor på ett särskilt boende eller som vistas på en dagverksamhet. I detta ingår ett rehabiliterings- och habiliteringsansvar. Detta ansvar förtydligades och reglerades i lag Kommunerna fick en skyldighet att inrätta särskilda boendeformer. Hit räknas ålderdomshem, servicehus, gruppboenden för dementa, bostäder med särskild service för handikappade samt sjukhem (ÄDELutvärderingen 93:10, 1993; ÄDELreformen med lagtexter,1991; ÄDELutvärderingen 93:10, 1993; Sos-rapport 1996:2, 1996). För att arbeta inom det nya ansvarsområdet vad gäller habilitering, rehabilitering och hjälpmedelsverksamhet anställdes bland annat arbetsterapeuter inom kommunen. Rehabilitering definieras av Höök (1995) som samordnade insatser som kan vara av medicinsk, psykologisk, social och arbetsinriktad art och som syftar till att hjälpa sjuka och skadade att återvinna funktioner/förmågor utifrån den enskildes behov, förutsättningar och intressen. Rehabilitering beskrivs ur en arbetsterapeutisk synvinkel av Seidel (1998 ) som en process som hjälper människor med en nedsatt förmåga att fungera bra i hennes sociala roller och dagliga aktiviteter. Interventionerna riktas framför allt mot att reducera eller kompensera funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar som uppkommit. En annan intervention kan vara att anpassa utförandet av aktiviteter och / eller miljön för att eliminera funktionshindret. 3

5 Aktivitet (occupation) beskrivs ur arbetsterapeutisk synvinkel som att aktivitet handlar om vad människor gör i deras miljö. Aktiviteter är meningsfulla för människor när de har ett mål och syfte som är personligt eller kulturellt viktigt. Vad som är meningsfullt är individuellt, och det som är meningsfullt för en person behöver inte vara det för en annan. Arbetsterapeutiska värderingar och tankar är att aktivitet ger mening till livet och att aktivitet är viktigt för hälsa och välmående, samt att aktivitet är effektivt som terapi. Vidare framhålls inom arbetsterapi att människor är aktiva och unika och att alla har någon förmåga till deltagande i aktivitet. Aktivitetsbegreppet ( occupation ) beskrivs som att allt vi gör i vårt liv som sysselsätter oss, till exempel som att se efter oss själva i form av personlig vård, att finna nöje i livet i form av ledighet och fritid samt att bidra ekonomiskt/socialt i samhället (Townsend, 1997). Hagedorn (1997) beskriver att arbetsterapeutisk behandling innebär att speciella aktiviteter används för att hjälpa människor att nå högsta nivå av sina fysiska ock psykiska förmågor. Enligt Nelson (1995) handlar terapeutisk aktivitet om att arbetsterapeuten ändrar/ anpassar aktiviteter för att i samråd med den aktuella personen göra en terapeutisk bedömning eller uppnå ett terapeutiskt mål. Ändringen/anpassningen kan vara att återställa en förlorad förmåga eller att utveckla en ny förmåga. En del i terapeutisk aktivitet kan också vara kompensation. Kompensation som terapeutiskt mål är att hitta en väg runt ett svårt problem, som att använda hjälpmedel, förändra redskap eller miljön. Kielhofner (1997) beskriver att aktiviteter i dagligt liv (ADL) innefattar aktiviteter som syftar till att upprätthålla sig själv och sin livsstil. Här ingår personlig vård, som att äta, sköta sin hygien, klä sig, laga mat, handla samt hemarbete. I socialstyrelsens rapport (2001b) beskrivs att en arbetsterapeut behöver kunna informera, undervisa, och handleda andra personalgrupper och studerande samt patienter och dennes närstående. Handledning beskrivs i litteraturen som ett stort område med många synsätt och traditioner. I beskrivningen av olika former av handledning talas det om konsultation och rådgivning. Handledning kan också betraktas som en form av undervisning (Lauvås & Handal, 1993). Norberg (1992) talar om att handledning anses spela en betydelsefull roll för att utveckla yrkesskicklighet i praktiska yrken. handledning ses företrädesvis som en pedagogisk metod (s.113). Cohn (1998) beskriver handledning som en dynamisk interaktiv process där två eller fler deltar. Denna process innehåller förståelsen av handledningsprocessen som bl.a. handlar om förväntningar, behov och pedagogik. Det 4

6 innehåller en planeringsdel där man identifierar förutsättningarna för den handledde samt handledaren och en obeservationsdel som består av analys och utvärdering. Jaffe & Epstein (2003) beskriver en konsultation och handledning i form av tre olika nivåer. Där nivå ett är fallcentrerad och riktar sig direkt mot en patient med mål att uppnå en beteende och/eller psykologisk förändring. Nivå två handlar om undervisning och kollegial konsultation och vänder sig till klientgrupper som bland annat personal och lärare med mål att förbättra praktisk effektivitet genom att utveckla sin skicklighet. Nivå tre består av utbildningsprogram, konsultation och riktar sig mot skolor, föreningar, företag med mål att få en institutionell förändring. CAOT (Canadian Association of Occupational Therapists, 1994) framhåller i en artikel att delegation och handledning av arbetsterapeuter till hjälppersonal kan medverka till att ge tillgång till och utöka arbetsterapeutiska tjänster. CAOT anser att arbetsterapeuten har ansvar vad gäller delegation och handledning i arbetsterapi till hjälppersonal. Vidare diskuteras behovet av att utveckla riktlinjer för handledning som sammanfattar resultat av handledning, samt att området handledning behöver undersökas och diskuteras ytterligare. I en studie av Russel och Kanny (1998) beskrivs samarbetet och användningen av arbetsterapibiträden där bland annat handledningen av arbetsterapeut till arbetsterapibiträde berörs. I studien redovisas att handledning till de flesta arbetsterapibiträden ges regelbundet, dagligen eller någon gång i veckan. I studien diskuteras vidare att kontinuerlig handledning och träning är viktigt för att inte riskera att försämra kvalitén på de insatser som utförs. Trots att handledning av annan personal är en del av arbetsterapeutens uppgifter (FSA, 1998) så finns det lite studier inom området. Intresset för arbetsterapeutisk handledning av vårdpersonal i kommunal verksamhet väcktes hos författarna av att flera patienter som författarna möter i sitt dagliga arbete som arbetsterapeuter på sjukhus, skrivs ut till någon av kommunens särskilda boenden. Av dessa patienter har många behov av fortsatt arbetsterapeutkontakt som en del i sin fortsatta rehabilitering för att klara sina dagliga aktiviteter. Arbetsterapeuter inom kommunen arbetar delvis indirekt med aktiviteter genom att handleda hur vårdpersonal ska / kan arbeta i dagliga aktiviteter. Då författarna inte har hittat någon tidigare studie som direkt anknyter till vårdpersonals erfarenheter från denna handledning, finns ett intresse av att undersöka detta. 5

7 SYFTE Beskriva vårdpersonals erfarenheter av arbetsterapeutisk handledning inom kommunal verksamhet. METOD Design Syftet med denna studie var att beskriva vårdpersonals erfarenheter av arbetsterapeutisk handledning inom kommunal verksamhet, varför en kvalitativ explorativ ansats valdes. Patel & Tebelius (1987) beskriver lämpligheten med att göra en explorativ undersökning, då det finns brister i den kunskap som är tillgänglig. Den datainsamlingsmetod som användes var intervju. Som stöd för intervjun användes en intervjuguide bestående av 3 huvudfrågor med öppna följdfrågor. Författarna genomförde så många intervjuer som krävdes för att nå en mättnadspunkt, denna nåddes när författarna efter att ha genomfört cirka 8-9 intervjuer noterade att samma typ av information återkom genomgående. Kvale (1997) beskriver att när fortsatta intervjuer inte ger direkt någon ny kunskap kan man anses ha nått en så kallad mättnadspunkt. De frågeställningar intervjun behandlat är: - Berätta om olika handledningstillfällen du fått i ADL-situationer av arbetsterapeut. - Berätta om dina erfarenheter av hur handledningen tillämpas i gruppen. - Vilka erfarenheter har du av hur själva handledningen ges? Undersökningsgrupp Informanterna i studien bestod av 10 personer som är yrkesverksamma som undersköterskor eller vårdbiträden inom kommunal verksamhet i Norrbottens län. Kriterier informanterna uppfyllt var att de skulle ha fått handledning i en ADL-situation av en arbetsterapeut vid minst ett tillfälle. De som deltog i studien hade flera års erfarenhet inom sitt yrke. Avsikten var att intervjua vårdpersonal som arbetade på olika särskilda boende för att få en variation över vårdpersonalens erfarenheter av arbetsterapeutisk handledning. Personerna valdes ut genom ett s.k. bekvämlighetsurval, vilket i denna studie inneburit att de valdes från närliggande kommuner. Hartman (1998) beskriver lämpligheten att göra denna typ av urval när resurser av ekonomisk och tidslig art är begränsade. 6

8 Procedur En provintervju genomfördes för att se att svaren stämde överens med studiens syfte. Efter att provintervjun genomförts, reducerades antalet frågeställningar från fyra till tre. Detta då två av frågorna gav samma svar. Förfrågan om deltagande skickades ut till fyra kommuner i Norrbottens län. Via de aktuella kommunernas telefonväxlar erhölls telefonnummer till enhetscheferna för respektive boende. Kontakt togs med föreståndarna för alla fyra kommuners särskilda boenden, för att via dessa nå vårdpersonal som kunde vara intresserade av att delta i studien. Muntlig samt skriftlig information (se bilaga 1) lämnades till föreståndarna angående studien, så att de kunde göra en förfrågan om personalen var intresserad av att delta i studien. Brevet till föreståndare och deras personal skickades i samma kuvert. Föreståndarna delade ut skriftlig information till intresserade (se bilaga 2). Via telefonkontakt med föreståndarna inhämtades en lista på de personer som medgett samtycke till att författarna kontaktade dem. Ett urval skedde med tanke på representation från varje boende. Via telefon kontaktades dessa personer för att få en bekräftelse på deltagande i studien och därefter avtalas tid och plats för intervju. Båda författarna var närvarande vid genomförandet av samtliga intervjuer utom en. Intervjuerna skedde på tid och plats som valdes av informanterna. Författarna gjorde tio intervjuer och de tog cirka 20 minuter vardera att genomföra. Samtliga intervjuer spelades in på band. Intervjuerna skrevs ut i sin helhet. Etiska aspekter Deltagandet i studien var frivilligt och kunde avbrytas när som helst. All fakta som kom fram vid intervjuerna behandlades konfidentiellt. Bandinspelningarna samt intervjuutskrifterna kodades. Efter avslutad kurs förstörs bandinspelningarna och intervjuutskrifterna. Deltagarna stod inte i någon beroendeställning till författarna. Det kunde eventuellt komma fram saker vid intervjuerna som kunde uppfattas som känsligt för arbetsterapeuterna inom de berörda kommunerna. Men då materialet bearbetades så att det inte går att härleda varken till enskild person eller kommun, så kan inga enskilda personer bli utpekade. Analys av data Som stöd vid analysarbetet användes en kvalitativ innehållsanalys som av Burnard (1991) beskrivs som lämplig vid analys av halvstrukturerade öppna intervjuer. Metoden består av 14 steg under vilka data från intervjuutskrifterna identifieras, kodas och kategoriseras. Analysarbetet påbörjades med att båda författarna läste intervjutexterna i sin helhet för att bli 7

9 bekanta med materialet samtidigt som anteckningar fördes om generella kategorier som kan finnas i intervjuerna. Författarna läste igenom textmaterialet en gång till från intervjuerna och skapade kategorier som täckte hela innehållet, vilket Burnard (1991) beskriver som den öppna kodningen. Exempel på koder som framkom var dåligt med uppföljning, ofta tidsbrist, otydligt ansvar, bra genomgång av lift. Ett exempel på hur författarna kommit fram till denna kodning är textmaterialet ofta har vi ont om tid, så det fuskas kan jag säga. Ganska ofta som det inte hinns med detta blev kodat till; ofta tidsbrist. Dessa koder har sedan satts samman till kategorier. Kategorierna grupperades och slogs ihop till bredare kategorier. Därefter arbetades den nya kategorierna igenom och likartade kategorier slogs samman, slutligen erhölls färdiga kategorier. Författarna sammanställde sedan materialet och påbörjade resultatsskrivningen. För att kategoriseringen skulle få validitet, fick en kollega som inte är delaktig i studien läsa tre av intervjuutskrifterna och därefter bilda kategorier. Detta beskriver Burnard (1991) som steg sex i sin innehållsanalys. Dessa jämfördes med författarnas kategorier för att se om det fanns en likhet, och det fanns en god överrensstämmelse då kollegans kategorier handlade om samma saker som författarnas kategorier. Två av informanterna valdes ut för att ta del av de kategorier som framkommit under analysarbetet. De blev tillfrågade om de ansåg att kategorierna stämde överens med det de hade sagt vid intervjuerna. De ansåg att kategorierna stämde bra överens med vad de uppgett vid intervjutillfällena. Författarnas tillvägagångssätt överenstämmer inte helt med det sätt Burnard (1991) beskriver i steg 11 som innebär att kontroll görs med informanterna om de tycker att citat från deras intervju passar in i de olika kategorierna, detta som ett sätt vad att ge validitet åt kategorierna. Tillsammans kom författarna fram till tre kategorier: 1. Initiera handledning. 2. Erhålla handledning. 3. Tillämpa handledning. 8

10 RESULTAT Resultatet visar på att informanterna har erfarenhet av att den handledning de fått av arbetsterapeut i stort är avgränsad till ett fåtal områden. De områden som många av informanterna tar upp att de fått handledning i har gällt olika hjälpmedel, såsom lyftar, lyftselar, vridplattor. Några av informanterna tar upp att den handledning de fått har avgränsats till att i stort sett enbart handla om hjälpmedel. Vidare uttrycker en del informanter att de även fått handledning i olika delar av personlig vård, såsom påklädning, matsituationer, och personlig hygien. Initiera handledning I denna kategori beskrivs informanternas erfarenheter av hur arbetsterapeutiska handledning initieras och hur detta påverkar den boendes möjligheter att få sina behov av arbetsterapeutiska insatser tillgodosedda. I denna kategori finns också förslag från informanterna om hur handledning från arbetsterapeut till vårdpersonal kan förbättras. De flesta av informanterna erfar att det oftast är på vårdpersonalens initiativ som arbetsterapeuten kommer i kontakt med de som bor på särskilda boenden. Ett sätt att uppmärksamma behov av arbetsterapeutisk handledning på många boenden är att vårdpersonal ser ett problem och de kontaktar då den ansvariga sjuksköterskan som därefter kontaktar arbetsterapeut för konsultation. Detta kan ske via en skriftlig förfrågan, via telefon eller direktkontakt. Initiativet till kontakt togs för den boendes samlade behov av insatser och en del var behov av arbetsterapeutisk handledning till vårdpersonal. Flera av informanterna anser att det var bättre förut då det var lättare och mindre omständligt att få handledning, genom att de själva kunde ta direktkontakt med arbetsterapeuten. Vidare beskrivs hur arbetsterapeuten initieras till handledning genom att de i förväg fått information om behov av handledning från annan instans, till exempel sjukhus, om en ny boende och dennes behov. Det förekommer även att arbetsterapeuten deltar i vårdplaneringar samt rapporter, och vid dessa tillfällen finns möjlighet att initiera eventuella behov av handledning. När det gäller de fortlöpande uppföljningar som behövs för att se hur det går för den boende efter handledningstillfället, erfar många av informanterna att dessa är bristfälliga. De uppger att de uppföljningar som trots allt sker är i stort sett beroende av att vårdpersonalen själva initierar kontakten med arbetsterapeuten. Vilket nedanstående citat speglar: 9

11 Mycket beror på personalen. Ingen håller i något, dålig uppföljning mycket rinner ut i sanden. Det framkommer en annan uppfattning från några enstaka informanter som uppger att uppföljningarna fungerar bra, då arbetsterapeuten själv på eget initiativ kommer och tittar hur det fungerar efter handledningstillfället. En del informanter uttrycker att de inte har så stor kunskap om vad arbetsterapeuter kan bidra med och därför inte vet när insatser av en arbetsterapeut kan behövas. De anser därför att de skulle behöva veta mer vad arbetsterapeuten kan göra. Detta kan påverka den boendes möjligheter till att få tillgång till arbetsterapi då behovet finns, eftersom det till stor del ligger på vårdpersonalen att initiera arbetsterapeutiska insatser. Detta illustreras med följande citat: Att de som har den kunskapen kommer med den, ibland vet man inte ens vad man ska fråga efter Informanterna tar även upp önskemål och behov av ett förändrat samarbete kring handledning med arbetsterapeut. Något som flera informanter uttrycker, är att det skulle vara bra om arbetsterapeuterna på eget initiativ deltog mer i arbetet med de boende. Detta för att arbetsterapeuterna själva ska kunna bedöma om något behöver förändras som visar på ett behov av handledning. Ett annat önskemål som framkom var att arbetsterapeuten kunde vara ute på boendet en halv dag/vecka för att få en bättre överblick över de boendes behov, vilket också skulle stärka samarbetet mellan vårdpersonal och arbetsterapeut. Informanterna beskrev även vikten av att tänka på att arbetsterapeut och vårdpersonal är ett arbetslag och att det är viktigt att tala samma språk och dela med sig av sina kunskaper. Här upplevs det som att det ibland kan vara svårt att få gehör för sina synpunkter då det gäller att hitta olika lösningsmöjligheter i samarbetet med arbetsterapeut. En av informanterna uttrycker sig så här om handledning: En del har inte förstått det där, dela med dig av din kunskap så får du ett bra arbetslag. Det är inte vad den enskilde 10

12 gör utan det är vad arbetslaget kan utföra. Så det är viktigt. Erhålla handledning. Denna kategori beskriver informanternas erfarenheter av olika tillvägagångssätt som arbetsterapeuter använder vid handledning. Samt informanternas tankar kring hur handledningen kan utvecklas. Informanterna uppger att de får handledning av arbetsterapeut individuellt med den boende. Exempel på handledning där den boende är med är när arbetsterapeuten ger handledning till den boendes kontaktperson i personlig vård, som duschning, hygien och matsituation. Ett annat tillvägagångssätt som beskrivs är att arbetsterapeuten handleder i grupp tillsammans med den boende, till exempel att ett helt vårdlag deltar vid ett handledningstillfälle vid en förflyttning. Flera uttrycker att det fungerar bra att få handledning direkt med den boende som det gäller. Informanterna får också handledning i grupp utan att den boende deltar. Ett exempel på handledning som skett i grupp utan att den boende är närvarande är när vårdpersonalen fått handledning av arbetsterapeut hur en mobil lyft fungerar. Handledningen har vid sådana tillfällen inte varit knuten till någon specifik boende utan till exempel handlat om hur lyften generellt skall handhas. Vidare beskrivs hur handledningen ibland ges både praktiskt och teoretiskt vilket innebär att arbetsterapeuten först ger instruktioner och sedan visar praktiskt och/eller att personalen får prova praktiskt. Följande citat visar på detta: Man får ju när hon lämnar ut något hjälpmedel, så får man vara tillsammans och praktiskt gå igenom. Det tycker jag är ganska bra att man inte bara får titta utan man får göra det också på samma gång tillsammans. Ett annat tillvägagångssätt som beskrivs av informanterna är när handledningen ges indirekt. Det är ofta de som är kontaktpersoner som får handledning av arbetsterapeut. De för sedan informationen vidare till övriga i arbetsgruppen. De flesta informanterna anser att det fungerar ganska bra, även om några uttrycker att det är bäst att få handledning direkt av arbetsterapeut. En svårighet med detta arbetssätt uppges vara när någon varit borta en period och övriga som fått handledningen skall föra den vidare till sin arbetskamrat, det kan vara lätt 11

13 att glömma olika detaljer. Vidare beskrivs att bristen på återkommande handledning resulterar i att vikarier inte får handledning i tillräckligt stor utsträckning. Ordinarie personal har ibland svårigheter att hinna informera och uttrycker bristande kunskaper i att visa tillfälliga vikarier hur till exempel en specifik förflyttning för en boende sker. Detta upplevs som negativt, vilket nedanstående citat speglar: Tror våra vikarier känt att de inte fått så bra handledning. Där kan de missa lite. Så de kanske skulle få vara med lite mer när vi får hjälpmedel och de har ju kanske inte lika lång erfarenhet som vi har i arbetet Flera av informanterna uttrycker att de fått handledning i förflyttningsteknik allmänt i form av utbildning och direkt kopplat till en boende. Tillvägagångssättet av handledning med utbildning i förflyttningsteknik önskar informanterna att det återkommer regelbundet. Detta då informanterna ser ett behov av att få möjlighet att repetera, speciellt de moment i förflyttningsteknik som sällan utförs. Det uttrycks ett behov av att fler i arbetslaget får gå dessa utbildningar i förflyttningsteknik, då det är svårt att hinna föra kunskaperna vidare till de som inte gått utbildningen. Detta visar följande citat: det var tänkt att jag skulle visa mina arbetskompisar, men när fanns det tid till det? Det fanns ju absolut ingen tid att visa hur vi ska förflytta, hur vi ska stå vid sängar. Det kanske sitter i ryggraden på mig, men inte på dom andra. Jag ser ju att dom lyfter fel, men Med den erfarenheten informanterna har av tillvägagångssättet att enbart få handledning i specifika moment, såsom handledning i hjälpmedel, förflyttningar, framför de att det vore bra om handledningen kunde utvecklas. Att arbetsterapeuterna vid handledningstillfället skulle se mer till hela människan och söka olika lösningar för olika människor även om dessa har samma typ av funktionshinder. Informanterna uttrycker att det är av stor vikt att ta hänsyn till att den boende kan fungera olika under dagen, och att det ibland finns brister i den handledning som arbetsterapeut gett. Vilket följande citat visar: Man kanske inte alltid kan gångträna med en metod, för den 12

14 här ska fungera. Utan man måste titta till hur hela personen mår själsligen också. Det har vi ju ett levande bevis på här, att vissa dagar fungerar man inte.. Tillämpa handledning I denna kategori ger informanterna uttryck för faktorer som påverkar deras möjlighet att tillämpa den arbetsterapeutiska handledningen i det dagliga arbetet. Samtliga informanter uppger att de försöker använda sig av den handledning de får av arbetsterapeut i de boendes olika dagliga aktiviteter. Informanterna uttrycker att de vill arbeta på detta sätt, men att det ibland erfar att de har bristande kunskap. Det framkommer även ett behov av mer handledning av arbetsterapeut också som stöd för hur vårdpersonalen kan träna med boende för att bibehålla de förmågor den boende har. Här beskrivs det att alla inte vågar träna med boende utan att få handledning i hur träningen skall ske. Detta då det finns en rädsla att den boende skadas. Ett flertal av informanterna framför därför önskemål om att utveckla den handledning som ges av arbetsterapeut Informanterna uttrycker att det är viktigt att de boende får göra så mycket som möjligt själva, så att man inte stjälper genom att hjälpa för mycket. Därför är adl-bedömningar på boenden är ett område som de ser ett behov av att få handledning i av arbetsterapeut som hjälp för att personalen ska veta vad den boende kan göra själv. En del av informanterna har erfarenhet av adl-bedömningar gjorda av arbetsterapeut, medan några sällan kommer i kontakt med denna typ av bedömningar. En informant beskriver behovet av adl-bedömningar på följande sätt: Man hjälper för mycket när man inte vet hur mycket de klarar av själva En av de faktorer som alla informanter tycker är ett problem för att tillämpa handledning är tidsbristen. Tidsbristen är extra stor på helger då personalbemanningen är lägre än på vardagar. Samtliga informanter uppger att de har stor arbetsbelastning och tidsbrist och att de ofta p g a detta har svårigheter med att tillämpa den arbetsterapeutiska handledningen. Informanterna erfar att när en arbetsterapeut gör en adl-bedömning så har arbetsterapeuten mycket tid för detta, jämförelsevis med informanterna som i sin vardag har flera personer de ska hinna till på samma tid. En informant uttrycker sig på följande sätt om tidsbrist: 13

15 Vissa grejer kan rinna ut i sanden för vi har ofta tidsbrist. Om vi hittar på något sätt som är snabbare så blir det ofta att man gör det i stället. Informanterna beskriver även en annan faktor som påverkar möjligheten att tillämpa handledningen. De beskriver hur den boende inte alltid vill göra det som gåtts igenom vid en handledningssituation. Informanterna pekar på att detta inte har framkommit inledningsvis när arbetsterapeuten varit närvarande, utan först vid ett senare skede när vårdpersonalen tillexempel ska träna med den boende utifrån den handledning som arbetsterapeuten gett. Detta tror informanterna kan ha att göra med att den boende kanske inte nekar till vad arbetsterapeuten föreslår vid enstaka besök. En annan orsak uppges kunna vara att den boende kan ha svårigheter med att ta till sig och förstå syftet med de arbetsterapeutiska insatserna och därför inte vill medverka. DISKUSSION Syftet med denna studie var att beskriva vårdpersonals erfarenheter av arbetsterapeutisk handledning inom kommunal verksamhet. Författarna har i förhållande till syftet identifierat vårdpersonalens erfarenheter av hur handledning initieras, erhålls och tillämpas. I kategorin initiera handledning visar resultatet på en del brister i hur behovet av handledningen tillgodoses. Brister i form av att arbetsterapeuten inte är närvarande på boendena i det dagliga arbetet genom att arbetsterapeuten organisatoriskt finns långt ifrån den boende. Det innebär att arbetsterapeuten i många fall kommer till det boende de ansvarar för endast när de konsulteras. Detta leder till att arbetsterapeuterna är svåra att nå för personal och de personer som bor på de särskilda boendena och därmed försvåras möjligheterna till handledning. Detta resultat överensstämmer med socialstyrelsens rapport (2003b) som beskriver att arbetsterapeuter som inte är knutna till ett kommunalt boende, i den mening att vårdpersonal och arbetsterapeut har daglig kontakt, innebär att vårdpersonalen erfar att arbetsterapeuter är svårtillgängliga. Resultatet visar även att största ansvaret för att initiera handledning ligger på vårdpersonalen. Även ansvaret att identifiera arbetsterapeutiska behov ligger i stor utsträckning på vårdpersonalen. Detta är ett problem eftersom vårdpersonalen har bristande kunskaper om vad en arbetsterapeut kan bidraga med. Utifrån det resultat som framkommit i denna studie kan det diskuteras om det arbetssätt som arbetsterapeuterna i 14

16 kommunala boendena har innebär att arbetsterapeuten kan ha svårigheter att se den boendes behov. Vidare kan diskuteras att initieringen av de arbetsterapeutiska behovet delvis skulle flyttas till arbetsterapeuten själv, detta om arbetsterapeuten fanns mer tillgänglig på boendena och själv kunde identifiera arbetsterapeutiska behov. I resultatet framkommer även brister i uppföljningar och de som görs är i stor utsträckning beroende av att vårdpersonalen kontaktar arbetsterapeuten. Denna brist av uppföljning har även konstaterats i en rapport från socialstyrelsen (Ibid). I rapporten framgår att vårdpersonal efterfrågar uppföljningar på till exempel hjälpmedel och träningsprogram. Vidare beskrivs i rapporten att en konsekvens av att uppföljningar ej genomfördes var att träningen kunde utebli eftersom vårdpersonal inte visste om de gjorde rätt. I socialstyrelsens rapport (2003a) påtalas att vårdpersonal utgör en betydande resurs vid rehabilitering då en av deras arbetsuppgifter är att uppmärksamma rehabiliteringsbehovet hos personer boende på särskilda boenden. Även vikten av att vårdpersonal kan avgöra när det finns behov av en bedömning av rehabiliteringsinsatser av arbetsterapeut och sjukgymnast framhålls. Utifrån detta resultat kan det diskuteras om kommunerna har resurser för att ta rehabiliteringsansvar trots att det i ÄDEL-reformen (1991) beskrivs att kommunerna har ett rehabiliterings- och habiliteringsansvar för personer som bor på ett särskilt boende. Det kan även diskuteras att det konsultativa arbetssättet som arbetsterapeuter använder ställer stora krav på att vårdpersonal ska veta vad arbetsterapeuter kan bidraga med och vilken typ av handledning, bedömningar som kan efterfrågas. I resultatet beskrivs informanternas synpunkter om hur samarbetet kunde fördjupas om arbetsterapeuten vistades mer ute på boendena. Det skulle innebära att fler naturliga möten mellan arbetsterapeut, vårdpersonal och de boende skulle uppstå, vilket skulle kunna leda till att behovet av arbetsterapeutisk handledning bättre skulle kunna tillgodoses. Informanterna uttryckte även ett behov av mer regelbundna och mer spontana kontakter. Även detta resultat överensstämmer med socialstyrelsens rapport (2003b) där slutsatsen dras att den dagliga kontakten mellan vårdpersonal och arbetsterapeuter är viktig och bidrar till att vårdpersonal upplever att de fyller en viktig funktion i rehabiliteringen. Här kan också finnas en möjlighet för vårdpersonalen och de boende att öka sina kunskaper om vad en arbetsterapeut kan bidraga med. 15

17 I kategorin erhålla handledning framkommer olika sätt att få handledning. Resultatet visar att ett sätt som arbetsterapeutisk handledning erhålls är i grupp. Bernler & Johnsson (1989) ser pedagogiska fördelar med grupphandledning, då gruppen kan lära av varandras erfarenheter. Carlsen, & Hermansen, & Vråle (1986) tar upp en aspekt att ta hänsyn till om handledning skall bedrivas i grupp. De anser att det är en fördel att gruppen är homogen vad gäller tidigare kunskaper, då gruppmedlemmarna annars kan ha olika behov. Vidare tar de upp att grupphandledning är ett rationellt och ekonomiskt sätt att bedriva handledning på. Utifrån resultatet kan det diskuteras att det är bra för arbetsterapeuter att vara medvetna om den kunskapsnivå som deltagarna i den grupp de ska handleda har och hur homogen gruppen är, för att avgöra om de ska välja handledning i grupp eller individuellt. Resultatet visar på ytterligare ett sätt att erhålla arbetsterapeutisk handledning, detta som indirekt handledning mellan vårdpersonal. I socialstyrelsens författningshandbok (2001a) om delegering beskrivs delegering som att någon hälso- och sjukvårdspersonal med formell kompetens för en medicinsk arbetsuppgift överlåter denna till en annan person som saknar formell kompetens. Vidare beskrivs att delegering inte är avsett att lösa problem med personalbrist eller av ekonomiska skäl. Det beskrivs att arbetsuppgiften vid delegering skall vara klart definierad och dokumenterad, samt att den som delegerar skall vid olika tillfällen bevaka att den som fått delegeringen fullföljer uppgiften på ett riktigt sätt. Canadian Association of Occopational Therapists (1994) visar på att arbetsterapeutisk delegation och handledning till hjälppersonal kan bidraga till utökade arbetsterapeutiska tjänster. Russel och Kanny (1998) diskuterar vikten av kontinuerlig handledning och träning för att inte försämra kvalitén på de insatser som utförs. Utifrån resultatet i denna studie kan det diskuteras att den indirekta handledningen mellan vårdpersonal handlar om att arbetsterapeuten i någon mening delegerat själva handledningen, det vill säga att till exempel kontaktpersonen får till uppgift att visa något till resten av arbetsgruppen. En slutsats som kan dras är att det är viktigt att det tydligt framgår vad som ingår i delegeringen. Vidare att arbetsterapeuten gör en bedömning av när det är lämpligare att handleda alla i en arbetsgrupp istället för att delegera samt att det är viktigt att uppföljningar sker. Resultatet visar att den handledning arbetsterapeuter ger till stor del ligger inom det som Jaffe & Epstein (2003) beskriver som nivå två och tre och inte i nivå ett som riktar sig direkt mot en patient, med mål att uppnå en beteende och/eller psykologisk förändring. Nivå två och tre 16

18 handlar om undervisning och kollegial konsultation till personal med mål att förbättra praktisk effektivitet och utveckla sin skicklighet, samt utbildningsprogram med mål att få en institutionell förändring. Resultatet visar att den arbetsterapeutiska handledningen i stor utsträckning riktas mot vårdpersonalens arbetsmiljö och arbetstekniska hjälpmedel såsom lyftar och vridplattor. Detta i enlighet med socialstyrelsens rapport (2003a) där det konstateras att arbetsterapeuter ofta hamnar i en situation där bara en del av deras kunskaper efterfrågas. Vidare konstaterar rapporten att fokus i stor utsträckning ligger på hjälpmedel och att det för många arbetsterapeuter blivit just hjälpmedel och bostadsanpassningar som de arbetar med. Rapporten visar ytterligare på att arbetsterapeuten ser andra möjligheter men kan sällan realisera dessa. Det framkommer också att de vill ägna mer tid åt individuell träning/behandling. I resultatet ger informanterna uttryck för att den arbetsterapeutiska handledningen skulle behöva utvecklas för att arbetsterapeuterna ska få en bättre helhetssyn på den boende. Inom arbetsterapi beskrivs att aktiviteter är meningsfulla för människor när de har ett mål eller syfte som är personligt eller kulturellt viktigt för denna person (Townsend,1997). Nelson (1995) beskriver vikten av att arbetsterapeuten ändrar/anpassar aktiviteter i samråd med den aktuella personen. Vidare beskrivs att människan har ett biologiskt och psykologiskt behov av aktivitet och att deltagande i aktivitet är viktigt Kielhofner, 1997). Socialstyrelsen (2001 b) beskriver kompetenskrav som arbetsterapeuten ska uppfylla. Där beskrivs vad en arbetsterapeut behöver, med utgångspunkt i en helhetssyn på patienten. Här tas anamnes på tidigare utövade aktiviteter upp, det innebär bland annat bedömning av aktivitetsutförande i patientens dagliga aktiviteter och den fysiska, psykosociala, kulturella och institutionella miljöns inverkan på patientens aktivitetsförmåga. Vidare att med patienten eller anhöriga fastställa mål och en plan för arbetsterapeutiska åtgärder och i förekommande fall samverka med annan personal. Det som framkom i denna studie var att arbetsterapeutens möjlighet att få en bra helhetssyn, vad gäller den boende i dennes aktiviteter och miljö begränsades när ansvaret för identifieringen av arbetsterapeutiska behov oftast låg på vårdpersonalen. En orsak till informanternas uppfattning om den bristande helhetssynen hos arbetsterapeuterna kan bero på att den handledning som ges framförallt riktar sig mot informanternas arbetsmiljö. Det som ytterligare kan framhållas är att det är viktigt att kunna arbeta utifrån en helhetssyn när detta finns väl uttalat i yrkets kompetenskrav. 17

19 Resultatet i denna studie visar att den arbetsterapeutiska handledningen till största delen är avgränsad inom ett fåtal områden och där en del av informanterna har erfarenhet av att i stort enbart få handledning rörande hjälpmedel. Vidare visar resultatet att vårdpersonal ofta inte riktigt vet vad de kan efterfråga av arbetsterapeut. I socialstyrelsens rapport (2003 b) framkommer det att den vanligaste orsaken till att undersköterskor och att vårdbiträden kontaktade arbetsterapeuter och sjukgymnaster var när hjälpmedelsbehovet förändrats eller när ett nytt hjälpmedelsbehov uppstått. I rapporten dras slutsatsen att orsaker till detta kan vara att hjälpmedel är en enkel och konkret åtgärd från personalens sida samt att det kan finnas bristande kunskaper hos personalen om andra lösningsmöjligheter på ett problem. Utifrån resultatet kan det diskuteras att om vårdpersonalen inte vet att efterfråga annat än hjälpmedel, så kanske det i huvudsak blir handledning riktat mot hjälpmedel som de får. I kategorin tillämpa handledning framkommer att informanterna är positiva till att tillämpa den handledning de fått av arbetsterapeut, men att de av olika skäl har svårigheter att tillämpa dem. Ett skäl är bristande rehabiliteringskunskaper till varför vårdpersonalen har svårigheter att tillämpa den arbetsterapeutiska handledning. Socialstyrelsens rapport (2003a) pekar på att om rehabiliteringen skall få fullt genomslag krävs det att undersköterskor, vårdbiträden har goda kunskaper i rehabilitering, får handledning och är fulltaliga. Ett annat skäl som gör det svårt att tillämpa den handledning de fått av arbetsterapeut är brist på tid. Detta resultat stämmer också överrens med en rapport från socialstyrelsen (2003b) som visar på att vårdpersonal har svårt att hinna med specifika träningsprogram, då dessa krävde att vårdpersonalen avsatte extra tid till detta. Vidare framgår av rapporten att vårdpersonalen vid underbemanning hade svårigheter att erbjuda de äldre möjlighet att utföra aktiviteter självständigt. Höök (1995 ) beskriver syftet med rehabilitering som att hjälpa sjuka och skadade att återvinna funktioner / förmågor utifrån den enskilda personens behov. För att uppnå ett bra behandlingsresultat är teamarbete därför mycket viktigt. Teamets uppgift är att gemensamt analysera en patients möjligheter och problem för att sedan kunna samordna enskilda teammedlemmars arbetsinsatser mot ett gemensamt mål. Det innebär att rehabilitering kräver en samordning av många, samt en helhetssyn av individen vilket i sin tur ofta innebär att rehabilitering tar tid. Här ställer sig författarna frågan om de mål som finns för verksamheten är anpassad till personalstyrkan, både vad gäller vårdpersonal och arbetsterapeuter. Vidare kan diskuteras att det är viktigt att det förs en dialog om vad som är 18

20 realistiskt för vårdpersonalen att hinna med, samt hur den boendes behov tillgodoses om verksamheter är uppbyggda så att arbetsterapeuters handledning ställs mot den tidsbrist som resultatet visar att informanterna erfar. Detta kopplat till att hälso- och sjukvårdslagen 1998:763 ( 18) säger att kommunerna har ett rehabiliteringsansvar för personer som bor på särskilda boenden. Ytterligare ett skäl som framkommer i resultatet och som kan försvåra möjligheterna att tillämpa den arbetsterapeutiska handledningen, är att den boende inte alltid är motiverad till att utföra det som den arbetsterapeutiska handledningen innnehåller. I arbetsterapeutisk litteratur framhålls vikten av att aktiviteter är ändamålsenliga och meningsfulla (Fisher 1998) vilket i sin tur är en källa till motivation för klienten. En orsak till att den boende inte är motiverad anser författarna kan bero på att den boende upplever att de arbetsterapeutiska åtgärderna inte är meningsfulla för henne/honom och att åtgärden saknar ett tydligt syfte för den boende. En reflektion till detta är att den distans som finns mellan arbetsterapeut och boende kanske påverkar möjligheten för arbetsterapeuten att uppfatta vad som är ändamålsenligt och meningsfullt för den enskilde boende. Sammanfattningsvis tycker författarna att vårdpersonalens erfarenheter av arbetsterapeutisk handledning i denna studie visar på att arbetsterapeutisk handledning behövs i större utsträckning och utvecklas till att omfatta fler handledningsområden. Vårdpersonalens erfarenheter pekar på att handledningen behöver utvecklas för att bättre kunna få en helhetssyn på den boende. Resultatet visar på att det är önskvärt med mer resurser i form av handledning och tid för vårdpersonal att tillämpa den handledning som erhållits, detta för att de personer som bor på särskilda boenden ska få tillgång till rehabiliteringsinsatser i ökad utsträckning. Avslutningsvis har detta arbete gett författarna flera tankar om vad som kunde vara föremål för vidare studier. Dels vad som efterfrågas i form av arbetsterapeutiska insatser och rehabiliteringsinsatser i stort, detta kopplat till ansvar och mål för de kommunala boendena. Det vore också av intresse att studera inom vilka områden arbetsterapeuter inom kommunal verksamhet vill ge handledning för att få en uppfattning om hur det stämmer med den handledning som framkommit att de ger idag. Ytterligare ett område som vore av intresse att studera är hur den arbetsterapeutiska handledningen bidrar till patienternas delaktighet i aktiviteter i det dagliga livet inom kommunernas äldreboenden. 19

21 Metoddiskussion Studiens resultat bör beaktas med hänsyn till dess metodbegränsningar. Ett flertal olika begrepp används inom den kvalitativa traditionen för att beskriva olika kriterier i syfte att värdera studiens kvalitet. Validitet handlar, enligt Patel & Tabelius (1987), om hur väl de instrument som används svarar mot de egenskaper och underliggande fenomen som forskaren avser att mäta. Enligt Dahlberg (1997) förstärks validiteten genom att författaren så noggrant som möjligt i metodbeskrivningen beskriver hur analysen av data genomförts samt hur resultat och slutsatser uppkommit. Burnard (1991) beskriver två metoder för att kontrollera validiteten vid kategorisering i analysarbetet. Ett sätt är att forskaren ber en kollega som inte är involverad i studien att läsa tre intervjuutskrifter och utifrån dessa bilda kategorier, som sedan jämförs med forskarens egna kategorier. Ett annat sätt är att två av intervjupersonerna blir tillfrågade om de tycker att det de sagt vid intervjun överensstämmer med kategorierna. Begreppet pålitlighet-reliabilitet menar Patel & Tebelius (1987) redogör för hur väl ett instrument motstår olika slumpinflytanden. Ytterligare ett begrepp som beskrivs inom den kvalitativa traditionen är trovärdighet. Enligt Holloway & Wheeler (1996) ingår flera kriterier i begreppet trovärdighet. Det viktigaste viktigaste kriteriet menar de handlar om att deltagarna känner igen innebörden av vad de själva sagt om en situation eller tillstånd. Det innebär att forskarens fynd ska vara förenliga med uppfattningen hos de personer studien handlar om. Författarna kommer att diskutera metoden utifrån ovanstående begrepp. Urval Det bekvämlighetsurval som användes i denna studie medförde vissa svårigheter att komma i kontakt med tillräckligt många informanter. Författarna anser att det hade varit en fördel att vända sig till fler kommuner för att lättare komma i kontakt med möjliga informanter. Det hade även medfört att det hade blivit en större spridning över de boenden och kommuner som informanterna arbetat vid och på så sätt hade det varit lättare att få en variation över vårdpersonals erfarenheter. Författarna anser att trovärdigheten i studien hade stärkts om informanterna valts från ett mer spritt område i Norrbottens län. Även då de intervjuerna med undersköterskorna och vårdbiträdena visat på en samstämmighet är inte resultatet generaliserbart till andra kommuner, på grund av ett snävt urval. 20

22 Metod Validiteten kan anses vara stärkt genom den samstämmighet som fanns mellan informanternas berättelser. Författarna anser att reliabiliteten i metoden är god, detta trots att en av intervjuerna genomförts utan att båda författarna deltagit. Övriga intervjuer har genomförts på samma sätt, det vill säga att båda författarna deltagit, informanterna har fått bestämma plats och tid för intervju, intervjuerna har spelats in på band. Då det trots detta fanns en samstämmighet mellan den intervjun och de övriga intervjuer där båda författarna deltagit, anser författarna att detta inte har påverkat resultatet. Analys För att stärka trovärdigheten i författarnas tolkningar, har två av informanterna granskat tolkningarna som gjorts av intervjumaterialet. Då informanter tyckte att överensstämmelsen var god i förhållande till deras egen uppfattning, kan trovärdigheten anses vara stärkt. För att stärka validiteten fick en kollega ta del av intervjumaterialet och arbetade individuellt fram kategorier som sedan jämfördes med författarnas kategorier och här fanns en samstämmighet. Burnard (1991) beskriver också detta som ett sätt att kontrollera validiteten. Interbedömarreliabiliteten har stärkts genom att även handledaren läst intervjuerna och varit delaktiga i analysarbetet. Etiska överväganden Studiens syfte var att beskriva vårdpersonals erfarenheter av arbetsterapeutisk handledning inom kommunal verksamhet. I informanternas berättelser finns inga namn på personer, boenden eller orter nämnda. De kommuner där studien ägt rum har inte redovisats vilket gör att ingen av informanterna eller arbetsterapeuterna kan identifieras. All insamlad data har hanterats så att ingen information varit tillgänglig för obehöriga. Efter bearbetning och avslutat arbete förstörs alla bandinspelningar och alla intervjuutskrifter. Dessa åtgärder har vidtagits för att tillgodose den utlovade konfidentitaliteten. Tillkännagivanden Författarna vill tacka informanterna i studien och de kommunala enhetscheferna som hjälpt oss att få kontakt med dessa personer. Författarna riktar ett varmt tack till sin handledare Gunilla Isaksson för allt det stöd och den hjälp hon gett oss. 21

23 Referenser Burnard, P. (1991). A method of analysing interview transcripts in qualitative research. Nurse Education Today, 11, Bernler, G. & Johnsson, L. (1989). Att handleda praktikanter I SOCIALA YRKEN. De Tryck AB, Södra Sandby. Canadian Association of Occupational Therapists (1994). Position statement. The role and use of support personell in the delivery of occupational therapy services. Canadian Journal Occupational Therapy, Carlsen, L.B. & Hermansen, M.V. & Vråle, G.B. (1986). Handledningsprocessen i omvårdnad - en introduktion. Lund: Studentlitteratur. Cohn, E.S. (1998). Interdisciplinary Commincation and Supervision of Personnel. In Willard & Spackman s (Eds.), Occupational Therapy (pp ). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Dahlberg, K. (1997). Kvalitativa metoder för vårdvetare. Lund: Studentlitteratur. Fisher, A.G. (1998). Uniting practice and theory in an occupational framework. American Journal of Occupational Therapy, 52, FSA. (1998). Etisk kod för arbetsterapeuter. Nacka: Förbundet Sveriges Arbetsterapeuters Publikation. Granström, Å. & Tarén, A-S. (1996). Arbetsterapeuternas insatser inom kommunernas äldre och handikappomsorg i Norrbottens län. (C-uppsats Arbetsterapeutprogrammet, Vårdhögskolan Boden). Hagedorn, R. (1995). Occupational therapy: perspectives and processes. New York: Churchill Livingstone. Hartman, J. (1998). Vetenskapligt tänkande. Lund: Studentlitteratur. Holloway, I. & Wheeler, S. (1996). Qualitative research for nurses. Oxford: Blackwell Sciences. Höök, O. (1995). Rehabiliteringsmedicin. Värnamo. Almqvist & Wiksell Medicin. Liber Utbildning. Jaffe, E.G. & Epstein, C.F. (2003). Tenth Edition. Willard & Spackman s Occupational Therapy (pp ) Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Kanny, E.M., & Russel;, K.V., (1998). Use of aides in occupational therapy practice. The American Journal of Occupational Therapy, 52, Kielhofner, G. (1995). A Model of human occupation Theory and application. Baltimore. Williams & Wilkins. 22