Janusinfo. Strama slutenvård och särskilda boenden. Inledning Åke Örtqvist

Transkript

1 Utskriftsversion Janusinfo Stockholms läns landsting Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp Senast uppdaterat (ursprungligen publicerat november 2003) Strama slutenvård och särskilda boenden Inledning Åke Örtqvist Antibiotikakonsumtionen varierar inte enbart mellan olika länder utan även inom ett land så också i Sverige. Denna variation kan inte enbart förklaras med skillnader i infektionspanorama. I vissa län som till exempel Stockholms län, som har mycket hög förskrivning, borde det därför vara möjligt att påverka antibiotikaförskrivningen. Öppen vården i Stockholms läns landsting skriver ut mest antibiotika per invånare. För sluten vård är den totala förskrivningen inte så mycket högre än i andra landsting, men det finns ändå klara förbättringsområden. Det handlar naturligtvis i första hand om att avstå från onödig antibiotikabehandling, men också om att göra bättre antibiotikaval ur medicinsk eller ekologisk synpunkt, eller att korta ned behandlingstiden. I syfte att ge vården ett bättre underlag för optimerad antibiotikaanvändning har Stramagruppen i SLL under ett års tid arbetat med att revidera det gamla vårdprogrammet för antibiotikabehandling i sluten vård. Det nya programmet kommer endast att publiceras på för att öka tillgängligheten och underlätta snabba justeringar av innehållet. Jag vill varmt tacka alla medverkande specialister för deras stora och värdefulla arbete med detta vårdprogram!

2 2(153) Diagnostik vid bakteriella infektioner Christian G. Giske Påvisande av bakterier För diagnostik av bakteriella infektioner använder mikrobiologiska laboratorier olika metoder Odling av bakterier mikroskopi antigenpåvisning polymeraskedjereaktion (PCR), nukleinsyrapåvisande Serologi Bakterienamn och förkortningar Vedertagna förkortningar för kliniskt viktiga bakterier samt sjukdomspanorama som de orsakar redovisas i Tabell 1. Ett bakterienamn som inte förekommer i tabellen är Enterobacteriaceae, eftersom detta är ett familjenamn som betecknar alla tarmbakterier, inklusive E. coli, Klebsiella, Enterobacter. Beteckningen spp. som ibland förekommer betecknar species och används när det finns flera varianter inom en och samma art. Till exempel betecknar Klebsiella species Klebsiella pneumoniae och Klebsiella oxytoca. Tabell 1. Vedertagna förkortningar för bakterier och deras sjukdomspanorama. Bakterie Förkortning Exempel på infektioner Arcanobacterium haemolyticum A.haemolyticum Halsinfektion Bacteroides fragilis B. fragilis Bukinfektioner Bordetella pertussis B. pertussis Kikhosta Chlamydia trachomatis C. trachomatis Genital klamydia Chlamydophila pneumoniae C. pneumoniae Luftvägsinfektion Citrobacter freundii C. freundii Nosokomiala infektioner Clostridium difficile C. difficile Tarminfektion Enterobacter aerogenes E. aerogenes Nosokomiala infektioner Enterobacter cloacae E. cloacae Nosokomiala infektioner Enterococcus faecalis E. faecalis Urinvägsinfektion, bukinfektion Enterococcus faecium E. faecium Urinvägsinfektion, bukinfektion Escherichia coli E. coli Urinvägsinfektion, tarminfektion, sepsis Haemophilus influenzae H. influenzae Pneumoni, otit Klebsiella pneumoniae K. pneumoniae Urinvägsinfektion, pneumoni, sepsis Koagulasnegativa stafylokocker (framför allt Staphylococcus epidermidis) KNS Kateterinfektioner, sepsis hos nyfödda Legionella pneumophila L. pneumophila Pneumoni Listeria monocytogenes L. monocytogenes Meningit Moraxella catarrhalis M. catarrhalis Luftvägsinfektion Neisseria meningitidis N. meningtidis Meningit Neisseria gonorrhoeae N. gonorrhoeae Gonorré Proteus mirabilis P. mirabilis Urinvägsinfektion

3 Pseudomonas aeruginosa P. aeruginosa Nosokomiala infektioner Serratia marcescens S. marcescens Nosokomiala infektioner Staphylococcus aureus S. aureus Sårinfektioner, sepsis Stenotrophomonas maltophilia S. maltophilia Infektioner vid immunsvikt Streptococcus pneumoniae S. pneumoniae Pneumoni, sepsis, meningit (pneumokocker) Streptococcus agalactiae (grupp S. agalactiae (GBS) Sepsis hos nyfödda, ibland B streptokocker) Streptococcus pyogenes (grupp A streptokocker) 3(153) sårinfektioner S. pyogenes (GAS) Sårinfektioner, inklusive erysipelas och nekrotiserande fasceit Treponema pallidum T. pallidum Syfilis Odling Odling av bakterier har använts som diagnostisk metod sedan 1800-talet och är fortfarande standardmetoden vid alla bakteriologiska laboratorier. Odlingsmetoder är i allmänhet relativt snabba, de flesta patogena bakterier växer ut till synliga kolonier på agarplattor eller i buljong på timmar. Viktiga fördelar med odling jämfört med andra tekniker är följande: möjlighet att hitta bakterier man inte primärt väntat sig. Med andra metoder är man ofta begränsad av sina PCR-prober eller antikroppar som riktar sig mot ett begränsat antal patogener möjlighet att göra resistensbestämning, se nedan möjlighet att avgöra om bakterier är besläktade, så kallad epidemiologisk typning, till exempel vid misstanke om utbrott. Vissa bakterier är svårodlade mykobakterier har lång generationstid och behöver flera veckor för att växa fram. obligat intracellulära bakterier, till exempel klamydia, kan inte odlas på vanliga medier utan kräver cellkulturer. några viktiga bakterier, som till exempel Treponema pallidum som orsakar syfilis har man inte lyckats odla, varken på agarmedier eller i cellkulturer. För att kunna studera dessa bakterier har man odlat dem i olika försöksdjur. Bakterier odlas fram från olika ställen Odlingar som sänds in till de bakteriologiska laboratorierna kommer från normalt sterila lokaler som blod, likvor, ledvätska och biopsier från vävnader lokaler med normalflora som svalg och faeces lokaler med begränsad mängd normalflora, men som ofta förorenas av ovidkommande flora, till exempel nedre luftvägsprover och då framför allt sputum samt sår- och urinprover. Bedömning av odlingar Sterila lokaler Alla fynd av bakterier, förutom uppenbara provtagningsföroreningar, är att betrakta som patologiska. Prover från sterila lokaler odlas vanligen aerobt och anaerobt på rika agarmedier eller i buljonger. Vid fynd av bakterier i blod eller likvor tar laboratoriet

4 4(153) alltid telefonkontakt med insändande avdelning för diskussion av odlingsfynd och behandling. Lokaler med normalflora Här gäller det att påvisa bakterier som kan vara patogena vilket kan göras på flera sätt. selektiva odlingsmedier kan vara till hjälp för att få fram signifikanta bakterier och laboratoriet kan också använda kvantitativ odlingsteknik som stöd i bedömning av signifikans. Kvantitativ odling görs rutinmässigt, till exempel på nedre luftvägsprover, urinprover och kateterspetsar. Kvantiteten av bakterier kan påverkas av insatt behandling innan provtagning, varför det är av stor vikt att information om antibiotikabehandling finns med på remissen. Klinisk information är nödvändig för att laboratoriet på bästa sätt skall kunna bedöma den kliniska relevansen av ett bakteriefynd. Denna information kan med fördel vara kortfattad och bör omfatta exakt information om provart samt om typ av infektion. I en sårodling är det till exempel av stor vikt att veta ifall det rör sig om ett ytligt bensår eller ett postoperativt djupt sår. I det senare fallet kommer laboratoriet ofta att göra typning och resistensbestämning av bakterier som bedöms sakna klinisk relevans i det första fallet. Lokaler med rikliga mängder normalflora Trots att laboratoriet använder selektiva medier och kvantitativ odlingsteknik kan det ofta vara svårt att bedöma odlingar som innehåller och/eller koloniserande flora. Ett klassiskt exempel är sårodlingar. Kroniska sår tenderar att bli ytligt koloniserade av tarmbakterier. Om noggrann rengöring inte utförs innan provtagning, observerar ofta laboratoriet överväxt av tarmbakterier i provet. Adekvat provtagningsteknik med rengöring och provtagning i övergången mellan frisk och skadad hud kan reducera mängden av koloniserande bakterier som växer i sårodlingen och därigenom förenkla processen med att hitta patogena bakterier. Antibiotikabehandling av koloniserande tarmbakterier i sår utgör sannolikt dessutom en riskfaktor för selektion av resistenta bakterier. Epidemiologisk typning Förutom resistensbestämning, görs ibland så kallad epidemiologisk typning av framodlade bakterier med vissa typer av antibiotikaresistens för att kunna påvisa eventuell spridning av bakterier inom sjukvårdsinrättningar. Epidemiologisk typning kan göras med biokemiska eller genetiska metoder. Vid tecken på spridning av bakterier inom en enhet kan det vara aktuellt att ta prover från patienter som har varit i direkt eller indirekt kontakt med indexpatienten. Laboratorierna har specialmetoder för att selektivt kunna odla fram resistenta bakterier i dessa fall. Mikroskopi Ljusmikroskopering av gramfärgade bakterier görs rutinmässigt på grumliga likvorprov samt på positiva blododlingar. Fördelen är en snabb bedömning av bakteriers gramfärg och morfologi, vilket kan ge vägledning för antibiotikabehandling samt att ljusmikroskopisk undersökning kan begäras av andra provmaterial (måste särskilt anges på remissen). Dessutom är ljusmikroskopi viktig för att påvisa smittsam lungtuberkulos, till exempel syrafasta stavar i sputumprov. Metoden används för bedömning av sputumprovers representativitet och vid diagnostik av till exempel Angina Vincentii.

5 5(153) Antigenpåvisning Antigenpåvisning används i stor utsträckning av laboratorierna för bland annat artsbestämning av framodlade bakterier. Metoden används för att påvisa bakterieantigener utan föregående odling, till exempel urinantigentester för pneumokocker och Legionella pneumophila samt pneumokocker i blododlingar. Påvisande av nukleinsyror (PCR) PCR har blivit standardmetodik på de flesta svenska laboratorier under de senaste åren. Med PCR påvisas DNA med mycket hög känslighet, även från döda bakterier. Exempel på agens som påvisas med PCR på många laboratorier är: mykobakterier Chlamydia trachomatis (genital klamydia) Mycoplasma pneumoniae och Chlamydophila pneumoniae (TWAR) Legionella pneumophila tarmpatogena E. coli (EHEC, ETEC, EPEC och EIEC) pneumokocker, Haemophilus influenzae och Moraxella catarrhalis från luftvägsprover, som utförs med kvantitativ PCR bakteriella meningitagens, till exempel pneumokocker, H. influenzae, Neisseria meningitidis samt Listeria monocytogenes och för verifikation av vissa typer av resistens som meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) och vankomycinresistenta enterokocker (VRE). PCR följt av DNA-sekvensering av en gen som kodar för ett ribosomalt RNA (16S rrna) kan användas för identifiering av ovanliga bakterier. PCR kan även användas för att påvisa DNA från döda/icke-odlingsbara bakterier, varför 16S rrna-sekvensering är en användbar metod när bakteriell agens misstänks men odlingar är negativa. Serologi Serologi - påvisande av antikroppar mot bakterier - används för att påvisa infektioner med icke-odlingsbara eller svårodlade bakterier, till exempel Treponema pallidum eller Borrelia, eller där odlingsprov inte har tagits eller utfallit negativt. Följande nackdelar finns: antikroppsbildning kan inte påvisas förrän efter en till två veckors sjukdom, vilket gör metoden långsam. många människor som kommit i kontakt med smittämnet kan ha haft en subklinisk infektion som gett ett kvarstående antikroppssvar. Till exempel har antikroppar i låga titrar mot Borrelia påvisats hos 5 % av friska blodgivare och upp till 25 % av den bofasta befolkningen på vissa öar i Stockholms län. Liknande förhållanden gäller för serologi mot C. pneumoniae, betahemolytiska streptokocker grupp A eller S. aureus. Om däremot antikroppar mot T. pallidum påvisas med en specifik metod (TPPA eller syfilis IgM) bör detta alltid utredas, eftersom syfilis kan ligga latent i många år för att senare aktiveras och orsaka svåra skador med bland annat olika neurologiska restsymtom. serologin är i allmänhet inte användbar som terapikontroll eftersom antikroppar kan finnas kvar i åratal efter en utläkt infektion. Ett undantag är behandling av primär syfilis, där VDRL-titern sjunker efter några månader.

6 6(153) För bedömning av all serologi krävs en remiss där frågeställning och/eller de viktigaste symtom samt insjukningsdatum är angivna. Rekommenderad provtagning vid olika infektionsfrågeställningar Tabell 2. Rekommendationer för provtagning vid vissa vanliga infektionsfrågeställningar. Infektionstyp Provtagning Relevanta fynd (exempel) Nedre urinvägsinfektion Urinprov (inte rutinmässigt vid okomplicerad urinvägsinfektion hos kvinnor) E. coli Övriga Enterobacteriaceae S. saprophyticus Enterokocker Normalflora/tveksam signifikans P. aeruginosa Acinetobacter spp. Övriga stafylokocker Övre urinvägsinfektion Urinprov Blododling (alltid två flaskpar) E. coli Övriga Enterobacteriaceae Luftvägsinfektion förutom pneumoni Inte rutinmässigt Samhällsförvärvad pneumoni Sputumodling samt eventuellt PCR för atypiska agens Blododling, alltid två flaskpar Urinantigen (S. pneumoniae och L. pneumophila) Nasofarynxodling om sputumodling inte går att genomföra S. pneumoniae H.influenzae M. pneumoniae M. catarrhalis S. aureus Enterobacteriaceae L. pneumophila Alfastreptokocker Koagulasnegativa stafylokocker Enterokocker Candida spp. Låga mängder av kliniskt relevanta bakterier Nosokomial pneumoni Sputum Bronkoskopiska prover S. pneumoniae H. influenzae S. aureus Enterobacteriaceae P. aeruginosa Acinetobacter spp. Alfastreptokocker Koagulasnegativa stafylokocker Enterokocker Candida spp. Låga mängder av kliniskt relevanta bakterier Bukinfektion Peroperativ odling Enterobacteriaceae Enterokocker Anaerober

7 7(153) Sårinfektion Sårodling som tas vid övergång mot frisk hud före noggrann rengöring S. aureus Betahemolytiska streptokocker Enterobacteriaceae Enterokocker Övriga gramnegativa bakterier Osteit Biopsi/djup odling Stafylokocker Enterobacteriaceae P. aeruginosa Tarminfektion Fecesodling Feces-PCR för tarmpatogena E. coli Odling och toxinpåvisning för C. difficile Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia spp., Campylobacter spp. Tarmpatogena E. coli (t ex EHEC) C. difficile Sepsis Blododling, alltid två flaskpar De flesta patogena bakterier Koagulasnegativa stafylokocker, alfastreptokocker eller Bacillus spp. i enstaka flaskor Resistensbestämning av bakterier Indikationer för resistensbestämning När laboratoriet påvisat en patogen bakterie i ett odlingsprov görs i allmänhet en resistensbestämning för att ge den behandlande läkaren förslag på lämpliga antibiotika som kan vara aktuella för behandling. Alla bakterier från blod eller andra sterila lokaler resistensbestäms, utom uppenbara föroreningar. I övriga odlingsprov resistensbestäms i första hand bakterier som anses ha klinisk betydelse. Betahemolytiska streptokocker i svalgprov är ett exempel på kliniskt relevanta bakterier som inte resistensbestäms. Skälet är att resistensutveckling mot förstahandsmedlet fenoxymetylpenicillin saknas. Om remissen visar att patienten är allergisk mot penicilliner görs resistensbestämning mot alternativa medel som erytromycin och klindamycin. Normalflora eller bakterier som räknas som koloniserande flora, till exempel tarmbakterier och enterokocker i bensår, resistensbestäms normalt inte. Det är mycket viktigt att på remissen ange särskilda faktorer som motiverar resistensbestämning av bakterier som annars normalt inte resistensbestäms. För vissa bakterietyper, som C. trachomatis, C. pneumoniae, M. pneumoniae och L. pneumophila görs ingen resistensbestämning, dels för att resistensutveckling saknas och dels för att resistensbestämning är tekniskt komplicerad. Vilka antibiotika laboratoriet testar beror på bakterietyp och i viss mån också på insändande avdelning. För primärvården är perorala medel viktigast. Specialpreparat

8 eller parenterala medel reserveras för multiresistenta bakteriestammar eller invasiva bakterieisolat. 8(153) Metoder för resistensbestämning MIC Bakteriers känslighet mot antibiotika bestäms som den lägsta antibiotikakoncentration som hämmar bakterieväxt (minimum inhibitory concentration= MIC). Klassiska metoder för MIC-bestämning är buljongspädning i mikrotiterplatta eller i rör och agarspädning, vilket innebär ingjutning av antibiotika i agarplattor. En nyare metod baserar sig på en plastremsa med en koncentrationsgradient av antibiotika (Etest), som ger en inhibitionsellips. De flesta svenska laboratorier använder numera endast Etest för MIC-bestämningar. För att kunna översätta ett MIC-värde till en känslighetskategori krävs kunskap om farmakokinetik och -dynamik för det testade antibiotikapreparatet. Det behövs även kunskap om normalfördelningen av MIC-värden bland bakterieisolat som saknar resistensmekanismer mot preparatet. Gränserna mellan känslighetskategorierna kallas brytpunkter och fastställs för Sveriges del i ett europeiskt samarbete. Känslighetskategorierna är känslig (S= susceptible), hög sannolikhet för terapeutisk effekt intermediärt känslig (I= intermediate), osäker terapeutisk effekt, kan fungera till exempel om lokal antibiotikakoncentration är hög resistent (R= resistant), hög sannolikhet för terapisvikt. Lappdiffusion I dagligt arbete på laboratorierna är MIC-bestämning en relativt dyr och arbetskrävande metod jämfört med så kallad lappdiffusion. Den senare metodiken baserar sig på diffusion av antibiotika från en papperslapp, vilket ger en hämning av bakterieväxt i en zon runt lappen. Förutsättningen för att kunna använda lappdiffusionsmetoden för resistensbestämning är att bakterieisolatet måste kunna växa fram under loppet av 24 timmar. För att kunna översätta hämningszoner till känslighetskategorier behövs zonkorrelat till MICbrytpunkten. I Sverige tas zonbrytpunkten fram av Referensgruppen för Antibiotikafrågor (RAF). De flesta resistensbesked som ges av svenska laboratorier baserar sig på lappdiffusionsmetoden. De senare åren har dock även automatiserad maskinell resistensbestämning tillkommit som ytterligare en metod. I korta drag är denna metod en variant av MIC-bestämning i buljong, och tolkningen sker automatisk i maskinvaran, beroende på inprogrammerade MIC-brytpunkter. För dagligt kliniskt bruk ger svaren S, I eller R tillräckligt underlag för val av antibiotikabehandling. Indikation för MIC-bestämning MIC-bestämning kan behövas vid: stammar isolerade från patienter med kroniska infektioner, som endokardit eller osteit, i synnerhet vid terapisvikt resistensbestämning av gonokocker och även för alla långsamväxande bakterier, det vill säga bakterier som inte växer fram på ett dygn allvarliga infektioner för optimering av antibiotikaval och dosering.

9 9(153) sällsynta bakterier där brytpunkter saknas. Laboratoriet måste i sådana fall göra en särskild bedömning av MIC-värdet i relation till kliniskt uppnåbara serumkoncentrationer av det aktuella antibiotikapreparatet. ökad precision i känslighetskategorisering av multiresistenta isolat. Utebliven behandlingseffekt Resistensbestämning är en laboratoriemetod, som inte alltid avspeglar de förhållanden som råder i infekterad vävnad. Trots att en bakteriestam kan vara känslig på agarplattan, kan klinisk förbättring vid antibiotikaterapi utebli. Förklaringarna kan vara: brist på följsamhet hos patienten eller felaktig dosering för låg antibiotikakoncentrationen i infektionshärden, vilket framför allt gäller abscesser att vissa bakterier uppehåller sig intracellulärt i makrofager eller andra celler. Penicillin och liknande medel når inte in i makrofagerna, vilket resulterar i dålig effekt mot bakterier som L. pneumophila och Salmonella Typhi.

10 10(153) Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp Senast uppdaterat (ursprungligen publicerat november 2003) Strama slutenvård och särskilda boenden Se hur ditt sjukhus ligger till! Slutenvårdens antibiotikaanvändning Annika Hahlin, Christian G. Giske och Ulf Bergman Sammanfattning År 2008 använde slutenvården 9 % av antibiotikavolymen inom SLL. Räknat i pengar var slutenvårdens andel av de totala antibiotikakostnaderna, inklusive rabatter, 32 % (74 mkr). Variationen mellan akutsjukhusen var för antalet substanser, och en studie från 2007 visade på en variation mellan räknat i definierade dygnsdoser (DDD) per 100 vårddygn. Ett observandum var att de mindre sjukhusen använde mest antibiotika sett till DDD/100 vårddygn. Kostnaderna under 2008 varierade mellan sjukhusen från 76 till 187 kr/ddd före rabatter. Universitetssjukhusen använde de dyrare preparaten mer. Data kan användas för diskussioner om riktlinjer och läkemedelsval. Med resistensprofiler för enskilda sjukhus kan antibiotikaanvändningen bli ännu bättre riktad. Stockholms läns landstings Stramapublikation från 2003 redogör för metoder för att beskriva läkemedelsanvändning. För detaljerad statistik hänvisas till denna webbsida. I den aktuella upplagan redovisas motsvarande statistik på sjukhusnivå för de sex akutsjukhusen i SLL för Diagram som diskussionsunderlag För att kunna analysera antibiotikaförbrukning används ofta volymmåttet DDD, det vill säga den förmodade genomsnittliga dygnsdosen, då läkemedlet används vid sin huvudindikation av en vuxen person. Något bättre än att endast redovisa förbrukningen i volym (DDD) eller kostnader är att också relatera användningen till mått på vårdproduktion, till exempel genom att uttrycka användningen i DDD/100 vårddygn. Ett sådant mått gör det lättare att jämföra användningen på olika sjukhus och kliniker. Statistiken i diagrammen bygger på data från Apoteket ABs läkemedelsleveranser till klinikerna och SLLs vårdstatistik. Närmare jämförande analyser förutsätter mer detaljerad kännedom om klinikernas organisation och verksamhet. Diagrammen kan användas som utgångspunkt för diskussioner kring riktlinjer och läkemedelsval, så kallad benchmarking. Under år 2008 användes DDD antibiotika (ATC-kod J01) i slutenvården inom SLL. Detta motsvarar ungefär 9 % av den totala användningen av antibiotika i öppen och sluten vård inom landstinget. Kostnaden för antibiotika, inklusive rabatter, i slutenvården utgjorde samtidigt 32 % (74 mkr) av den totala kostnaden för antibiotika (228 mkr). Läkemedel till slutenvården kan upphandlas, och för 2008 återbetalades cirka 24 mkr till SLL i form av rabatter på upphandlade antibiotika. Det motsvarar en rabatt på 24 %. På recept såldes antibiotika för 152 mkr, varav SLL stod för 65 mkr inom förmånen. SLLs direkta kostnader för läkemedel var drygt 1,2 miljarder inom slutenvården efter rabatter och 3,9 miljarder inom öppen vård.

11 11(153) Svårt att koppla förbrukning till diagnoser En värdering av läkemedelsanvändningen förutsätter vetskap om vilka och hur mycket läkemedel som används. För att på ett bra sätt beskriva det enskilda sjukhusets användning av antibiotika bör användningen helst relateras till sjukhusets verksamhet och infektionsdiagnoser. Tyvärr finns ännu inget enkelt sätt att göra detta eftersom den aggregerade statistiken över läkemedelsanvändningen idag inte innehåller någon koppling till individer eller diagnoser. Detta ligger nu nära i tiden med de datoriserade journalerna. Ett annat mått är DU90 % Ett annat användbart mått är antalet DU90 % - preparat (Drug Utilization), det vill säga det antal preparat som står för 90 % av användningen samt följsamheten till rekommendationer inom detta segment, i vårt fall Kloka Listan. DU90 % gör det lättare att fokusera på de för sjukhuset eller kliniken viktigaste läkemedlen. Tittar man på sjukhusens antibiotikaanvändning i relation till rekommendationerna i Kloka Listan, ser man att följsamheten är mycket god inom DU90 %. Variationen ligger mellan 98 och 100 % för akutsjukhusen inom SLL Detta beror på att Kloka Listan sedan några år även innehåller tillägg för specialiserad öppen och sluten vård och alltså även tar upp specifika sjukhuspreparat. Bland de preparat som inte är rekommenderade - men ändå förekommer inom DU90 %- profilen - dominerar metenamin (Hiprex) samt några fluorokinoloner. DU90 % - profiler på sex sjukhus Nedan visas som exempel aggregerade och sjukhusspecifika data över antibiotikaanvändningen (ATC-kod J01) vid de sex akutsjukhusen inom SLL. Karolinska Universitetssjukhusets siffror redovisas även uppdelade på Solna respektive Huddinge. Resultaten redovisas som en DU90 % -profil samt en uppföljning för de mest använda antibiotikaläkemedlen i DDD. Det finns även en tabell över antalet DDD/100 vårddygn för de olika antibiotikasubstanserna ordnade efter ATC-kod per sjukhus (data från 2007). För preparat med upphandlingsavtal markeras kostnaderna med röd text i DU90 % - profilerna, och den verkliga kostnaden är då egentligen lägre. Redovisning av rabatten per preparat saknas. Vårddygnsstatistiken kan medföra viss osäkerhet eftersom olika vårdenheters organisatoriska tillhörighet inte alltid helt korrekt återspeglas inom Apoteket ABs försäljningsstatistik. DU90 % kombinerat med resistens för DS och KUS, Solna Genom att kombinera tillgänglig statistik över antibiotikaanvändningen med motsvarande mikrobiologiska resistensdata med kliniskt relevanta bakterier* fås resistensprofiler fram per sjukhus och klinik. Statistiken har rensats för naturligt förekommande resistens mot de aktuella preparaten hos undersökta bakterier, så att endast förvärvad resistens hos bakterierna redovisas. Sådana profiler har visat sig mycket illustrativa och fått ett påtagligt inflytande på användningen. Som exempel redovisas här sådana profiler för Danderyds sjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset i Solna samt ett sjukhus i S: t Petersburg. Resistenssiffrorna omfattar inte intermediär känslighet, vilket i många fall skall uppfattas som låggradig resistens. Av siffrorna framgår att den ackumulerade resistensen bland DU90 %-substanserna var i Solna högst för trimetoprim, 23 %. Följande sex antibiotika hade10 % eller högre resistens vilket sannolikt är en nivå för klinisk observans:

12 12(153) cefuroxim cefotaxim amoxicillin trimetoprim trimetoprim+ sulfametoxazol och ampicillin. Skälet till att siffrorna för cefuroxim och cefotaxim var så höga är att alla Enterobacteriaceae har undersökts, inte bara E. coli och Klebsiella pneumoniae. Resistensnivån mot ampicillin orsakas framför allt av att resistensnivån är hög bland tarmbakterier. Men även bland Haemofilus influenzae förekommer en del resistens på grund av betalaktamasproduktion. På Danderyds sjukhus var motsvarande resistensnivå 16 % för trimetoprim, 14 % för pivmecillinam, och 12 % för cefuroxim. Redovisning av motsvarande siffror per klinik ger med högsta sannolikhet en ännu tydligare uppföljning av antibiotikaanvändningen. * Stafylococcus aureus, H. influenzae, Psuedomonas aeruginosa, Acinetobacter, Streptococcus pneumoniae, Bacteroides fragilis, Stenotrophomonas maltophilia, koagulasnegativa stafylokocker, enterokocker, samt Enterobacteriaceae som omfattar bland annat E. coli, Klebsiella och Proteus mirabilis. Klicka på respektive sjukhus för att se resultat per sjukhus. Data för alla sjukhus Totalt sju sjukhus Tabell över DDD/100 vårddygn per sjukhus och antibiotikasubstans Representerade sjukhus Danderyds Sjukhus Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge + Solna Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge Karolinska Universitetssjukhuset Solna Norrtälje Sjukhus S:t Görans Sjukhus Södersjukhuset Södertälje Sjukhus Exempel på DU 90 % -profiler med resistensdata Danderyds Sjukhus Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Ett sjukhus i S:t Petersburg Referenser Bergman U, Eriksson Ö, Skoog G. Antibiotikaanvändningen i sluten vård och särskilda boendeformer. I: Antibiotikaanvändning i sluten vård och särskilda boendeformer 2003, Stockholms läns landstings STRAMA-grupp (Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens), sid 22-25, Antibiotikaanvändning vid sjukhus i Stockholm med detaljerad statistik på kliniknivå. Bergman U, Risinggård H, Vlahovic-Palcevski V, Ericsson Ö. Use of antibiotics at hospitals in Stockholm: a benchmarking project using internet. Pharmacoepidemiology and Drug Safety, 2004; 13: PubMed, Fulltext (endast inom SLL)

13 13(153) Goryachkina K., Babak S., Burbello A., Wettermark B., Bergman U. Quality use of medicines: a new method of combining antibiotic consumption and sensitivity data application in a Russian hospital. Pharmacoepidemiol Drug Safe 2008; 17: PubMed, Fulltext (endast inom SLL)

14 14(153) Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp Senast uppdaterat (ursprungligen publicerat november 2003) Strama slutenvård och särskilda boenden Koncentrationsbestämning av antibiotika i serum Staffan Rosenborg Sammanfattning De flesta antibiotika har ett förhållandevis brett terapeutiskt intervall, det vill säga intervallet mellan lägsta effektiva koncentration och koncentrationer som medför biverkningar är stort. Undantag är vankomycin och aminoglykosiderna vars dosering bör koncentrationsstyras och eventuellt ställas i relation till infektiöst agens och dess känslighet för aktuellt antibiotikum. I speciella fall kan det även vara av värde att koncentrationsbestämma andra antibiotika. Detta kan gälla vid svårbehandlade infektioner eller oförutsägbar och variabel farmakokinetik exempelvis vid nedsatt eller variabel njurfunktion. Aminoglykosider Aminoglykosider har en koncentrationsberoende baktericid effekt, och det är därför av vikt att säkerställa att patienterna får tillräckligt höga toppkoncentrationer. Samtidigt är aminoglykosiderna nefro- och ototoxiska, varför det också är viktigt att säkerställa att patienterna eliminerar läkemedlen på ett tillfredsställande sätt. Vi rekommenderar därför att man både mäter koncentrationen en timma efter given dos och inför ny dos. På senare år har det blivit alltmer vanligt att dosera hela dygnsdosen vid ett doseringstillfälle, istället för den tredosregim som terapeutiska intervall bygger på. Orsakerna till att vilja ge hela dygnsdosen vid ett enda tillfälle är dels att minska risken för behandlingssvikt genom att uppnå adekvata toppkoncentrationer, dels att minska risken för framför allt nefrotoxicitet. Vid normal njurfunktion är aminoglykosidkoncentrationerna mycket låga eller omätbara 24 timmar efter given dos och ger ingen information om vilken total exponering patienten utsätts för. Därför kan det ibland ge mer information att mäta koncentrationen 8 timmar efter dos vid dosering en gång/dygn. Terapeutiska intervall för aminoglykosiderna bygger på studier från 1980-talet som genomfördes med likartad analysmetodik som vi har idag. Anledningen till att man mäter toppkoncentrationen en timme efter given dos är att ursprungligen administrerades aminoglykosider intramuskulärt och man fick då plasmakoncentrationstoppen ungefär en timme efter injektionen. Vid intravenös tillförsel får man jämförbara värden, om man tar prov 30 minuter efter avslutad 30- minutersinfusion. De studier som gjorts avseende dosering en gång/dag har huvudsakligen fokuserat på farmakokinetik, det vill säga sannolikheten att få entimmaskoncentrationer >5 µg/ml och dalkoncentrationer <2 µg/ml. Man har alltså inte studerat vilka koncentrationer som skulle vara optimala vid denna doseringsregim. Däremot har man kunnat påvisa att endosregim ger minst lika bra antibakteriell effekt och åtminstone inte högre risk för njur- eller hörselpåverkan.

15 15(153) Simuleringar har gjorts av vilka målvärden som torde kunna vara eftersträvansvärda vid endosregim utifrån de målvärden som gäller vid tredosregim och populationsfarmakokinetiska data. Se tabellen, där dessa siffror kursiverats för att markera att evidensen för dessa rekommendationer inte är helt solida. Dosregim Läkemedel 1 timme efter dos 8 timmar efter dos amikacin µg/ml < 10 µg/ml gentamicin 5 12 µg/ml < 2 µg/ml netilmicin tobramycin 3-dosschema eller nedsatt njurfunktion 1-dosschema gentamicin netilmicin tobramycin µg/ml < 3 µg/ml Observera att koncentrations effektstudier saknas för behandling av mykobakteriella infektioner med amikacin, där indikation för provtagning endast borde vara nödvändigt vid nedsatt njurfunktion. Glykopeptider Dokumentationen för glykopeptiderna vankomycin och teikoplanin är sparsammare än för aminoglykosiderna. Dessa läkemedel har en tidsberoende baktericid effekt och det är dalkoncentrationen som korrelerar till effekt och i viss mån till biverkningar. Dokumentationen för att rekommendera att entimmaskoncentrationer av vankomycin skall understiga ett visst värde, vanligen 50 µg/ml, får betraktas som anekdotisk. Däremot finns evidens för sämre bakteriell utläkning vid dalkoncentrationer understigande 9 µg/ml, studerat vid peritonealdialysperitonit med grampositiva agens, huvudsakligen Staphylococcus aureus. Samtidigt tycks det finnas viss risk för att selektera fram mindre känsliga stafylokockstammar, så kallat vancomycin intermediate susceptible S. aureus (VISA), vid dalkoncentrationer <10 µg/ml. Höga dalkoncentrationer har associerats med ökad risk för nefrotoxicitet, men inga studier svarar på frågan om vad som är orsak och verkan i detta fall, om höga dalkoncentrationer orsakar njurpåverkan, eller om en avtagande njurfunktion resulterar i höga dalkoncentrationer. Det finns en ökad risk för njurpåverkan vid lång tids behandling och samadministrering med aminoglykosider. En studie har påvisat sjunkande vankomycin-clearance i relation till behandlingstidens längd, men författarna har inte kommenterat njurfunktionen i relation till detta fenomen. Det har varit vedertaget att dalkoncentrationen inte bör överstiga 20 µg/ml och de flesta studier har därför dikotomerat materialet vid denna gräns och funnit att patienter med nefrotoxicitet har fått koncentrationer över denna gräns. Det finns ganska många sådana studier och det är därför svårt att rekommendera dalkoncentrationer mycket över 20 µg/ml. Det finns data som tyder på att man kan förbättra utläkningsfrekvensen genom att ligga inom övre delen av detta intervall, µg/ml jämfört med 10 15µg/mL vid bland annat skelettinfektioner. Vid samtidig behandling med aminoglykosid tycks däremot risken för njurpåverkan öka redan vid dalkoncentrationer över cirka 10 µg/ml Det finns vissa teoretiska fördelar med kontinuerlig infusion av vankomycin, och detta har börjat tillämpas på flera intensivvårdsavdelningar. De flesta studier med kontinuerlig infusion av vankomycin har siktat på målkoncentrationer i intervallet µg/ml. Att sikta på en målkoncentration väsentligt över 20 µg/ml vid kontinuerlig infusion saknar idag vetenskapligt stöd i kliniska prövningar.

16 16(153) Den metod som vi använder för koncentrationsbestämning vid farmakologiska laboratoriet ger något lägre värden än vad andra metoder ger, på grund av lägre grad av korsreaktivitet, varför vi valt att rekommendera intervallet 8 18 µg/ml. Vid svårigheter att uppnå adekvata dalkoncentrationer kan prov som tas efter dos, det vill säga minst en timma efter dos, men inte för nära inpå dalkoncentrationen, vara till nytta för dosmodellering av klinisk farmakolog. Teikoplanin är en annan glykopeptid som administreras en gång dagligen. Dokumentationen för koncentrationsbestämning är betydligt mer sparsam än för vankomycin. Vanligen rekommenderas dalkoncentrationer >10 µg/ml, vid endokardit dock µg/ml, medan dalkoncentrationer >60 µg/ml bör undvikas på grund av risken för trombocytopeni. För båda glykopeptiderna gäller att de inte elimineras vid hemodialys med lågpermeabla filter. Vid dialys med högpermeabla filter, hemodiafiltration och hemofiltration, däribland CVVHD, kan dock eliminationen av vankomycin vara betydande. Barn och njursjuka För nyfödda barn gäller att de har längre halveringstid för aminoglykosider och kortare för vankomycin. Särskilda förhållanden gäller för prematura barn beroende på mognadsgrad. Även till prematura barn har man börjat tillämpa ett slags högdosregim men måste då förlänga doseringsintervallet till timmar. Evidensen för denna behandlingsregim är inte solid utan bygger huvudsakligen på studier med farmakokinetiska effektmått. Nedsatt eller omogen njurfunktion innebär att den ideala farmakokinetiken med en hög topp och djup dal av aminoglykosider inte går att åstadkomma. Därför rekommenderas förlängning av doseringsintervallet, och att man tillämpar de koncentrationsgränser som gäller vid 3-dosregim till njurfriska, se tabell. Observera att enbart P-kreatinin är ett dåligt mått på njurfunktionen, och att även P- kreatinin inom referensgränserna kan innebära nedsatt njurfunktion hos äldre individer. Cystatin C ger inte heller en tillförlitlig uppskattning av njurfunktionen vid malignitet, kortisonbehandling och hos vissa intensivvårdspatienter. Andra antibiotika Förutom aminoglykosider och glykopeptider, analyserar Farmakologiska laboratoriet även serumkoncentrationer av flukloxacillin, sulfametoxazol och trimetoprim (ger endast sällan mer information än sulfametoxazol utom möjligen vid behandling av Pneumocystis-pneumoni). Från och med januari 2009 har även cefuroxim, cefepim, ceftazidim, meropenem och piperacillin satts upp. För provtagningsanvisningar hänvisas till För medicinsk bedömning, se avgivna remissvar. Remissuppgifter Farmakologiska laboratoriet kan bidra med doseringsråd. För en korrekt bedömning krävs uppgifter om dosens storlek, doseringsintervall, tidpunkter för senaste dos och provtagning, kreatinin, ålder, kön och kroppsvikt. För barn under 18 år krävs dessutom kroppslängd för bedömning av njurfunktionen. Om annat läkemedel ges, som kan

17 17(153) påverka njurfunktionen, bör detta också anges. Referenser Docent Lars Ståhle personlig kommunikation och avsnittet Koncentrationsbestämning av antibiotika i STRAMAs vårdprogram Antibiotikanvändning i sluten vård och särskilda boendeformer, Stockholms Läns Landsting Rybak M, Lomaestro B, Rotschafer JC, Moellering R Jr, Craig W, Billeter M, Dalovisio JR, Levine DP. Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: a consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Am J Health Syst Pharm. 2009;66(1): Pou L, Rosell M, s Lopez R, Pascual C. Changes in vancomycin pharmacokinetics during treatment. Ther Drug Monit 1996;18: Rao SC, Ahmed M, Hagan R. One dose per day compared to multiple doses per day of gentamicin for treatment of suspected or proven sepsis in neonates. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD pub2.

18 18(153) Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp Senast uppdaterat (ursprungligen publicerat november 2003) Strama slutenvård och särskilda boenden Resultat av Stramas punktprevalensstudier (PPS) Björn Eriksson, Ewa Aufwerber Så här går det till Strama har genomfört nationella punktprevalensstudier (PPS) av antibiotikaanvändning 2003, 2004, 2006 och Samtliga inneliggande patienter kartläggs en viss dag klockan med ett stort antal parametrar avseende antibiotikabehandling. Det som registreras är antibiotikatyp, dosering, administrationssätt, underliggande diagnos/infektionsfokus, immunsuppression, eventuell koppling till katetrar/främmande material, odlingar, och om det finns journalanteckning. Slutligen görs en sammanfattande värdering av hur adekvat terapin är. Tabell 1 visar protokoll som användes vid PPS Figur 1 visar andelen antibiotikabehandlade patienter vid olika Stockholmssjukhus Prevalensen varierar mellan 29,5 och 39,8 %. Figur 2 visar de antibiotika som användes kvantitativt mest, isoxazolypenicilliner, cefalosporiner och kinoloner, se figur 2. Stramas mål I första hand propagerar Strama för ökad användning av penicillin och minskad användning av cefalosporiner vid samhällsförvärvad pneumoni minimerad användning av kinoloner vid kvinnlig distal urinvägsinfektion maximalt ett dygns perioperativ antibiotikaprofylax vid kirurgi. Resultat Vuxna Enligt preliminära nationella data från PPS 2008 kan ökad penicillinanvändning ses vid samhällsförvärvad pneumoni och minskad kinolonanvändning vid kvinnlig distal urinvägsinfektion. Däremot ses en ökning av lång, det vill säga >1 dygns, peroperativ antibiotikaprofylax under 2008, efter tidigare nedåtgående trend. Prevalensen av antibiotikabehandling på grund av vårdrelaterad infektion var 11 % 2008, jämfört med 10 % 2006 och 9 % 2003 och Analysen av PPS 2008 i Stockholms Läns Landsting är ännu inte färdig men tyder preliminärt på ökat antibiotikatryck vid flera sjukhus. Barn På barnkliniker i landet deltog 2496 barn vid PPS studierna 2003, 2004 och Av dessa antibiotikabehandlades 29 %. Vid Astrid Lindgrens Barnsjukhus (ALB) varierade

19 prevalensen mellan 25 % och 29 % i studierna, vilket är i nivå med landet i övrigt. En stor skillnad ses mellan vuxna och barn på infektionsavdelningar, där prevalensen antibiotikabehandlade brukar vara cirka 80 % hos vuxna och cirka 30 % hos barn på ALB. Orsaken är den högre frekvensen virusinfektioner hos barn. 19(153) Stor utmaning för sjukvården Det finns ett högt antibiotikatryck på våra sjukhus och en stor andel antibiotikakrävande vårdrelaterade infektioner, vilket medför hög risk för selektion av resistenta bakterier. Vi står inför en stor utmaning att minska onödigt bred, långvarig eller på andra sätt inadekvat antibiotikabehandling för att förhindra ytterligare resistensutveckling! Tabell 1. Protokoll vid Stramas punktprevalensstudier

20 20(153) Figur 1. Prevalens antibiotikabehandlade på olika Stockholmsjukhus vid Stramas PPS 2006 Figur 2. Antibiotikatyper i definierade dygnsdoser (DDD) per 100 inneliggande patienter vid Stramas PPS studie 2006

21 21(153) Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp Senast uppdaterat (ursprungligen publicerat november 2003) Strama slutenvård och särskilda boenden Bakteriella resistensmekanismer och antibiotikaresistens på akutsjukhus i Stockholms län Christian G. Giske Sammanfattning Generellt är antibiotikaresistensnivån relativt låg bland kliniska bakterieisolat i Stockholms län jämfört med den internationella situationen. Resistenta bakterier som är anmälningspliktiga enligt Smittskyddslagen omfattar meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA), vankomycinresistenta enterokocker (VRE), cefalosporinresistenta tarmbakterier (ESBL) och pneumokocker med nedsatt penicillinkänslighet (PNSP). Medan andelen PNSP har varit relativt stabil över flera år, har en ökning observerats för de tre övriga kategorierna. En jämn ökning har observerats för MRSA, medan ESBL har ökat kraftigt under de senaste åren. VRE har ökat under Andra exempel på kliniskt relevanta resistensproblem i Stockholms län är ökande resistens mot trimetoprim hos E. coli och kinolon- och imipenemresistens hos Pseudomonas aeruginosa. Bakteriella resistensmekanismer Antibiotika kan klassificeras i tre huvudgrupper, cellväggsantibiotika, proteinsynteshämmare och nukleinsyrasynteshämmare. Cellväggsantibiotika Dessa påverkar syntesen av peptidoglykan i bakteriens cellvägg. Exempel är betalaktamantibiotika = penicilliner, cefalosporiner och karbapenemer glykopeptider = vankomycin, teikoplanin och nyare glykopeptidderivater. Proteinsynteshämmare Dessa interagerar på olika sätt med proteinsyntesen genom ribosominteraktion. Exempel är makrolider, till exempel erytromycin linkosamider = klindamycin kloramfenikol fusidinsyra aminoglykosider, till exempel gentamicin tetracykliner. Nukleinsyrasynteshämmare. Exempel på dessa medel är fluorokinoloner, exempelvis ciprofloxacin trimetoprim rifampicin

22 22(153) nitrofurantoin. Bakteriella resistensmekanismer De viktigaste bakteriella resistensmekanismerna är enzymatisk modifiering av antibiotika. Exempel är betalaktamaser och aminoglykosidmodifierande enzymer. reduktion av antibiotikaupptag. Reduktion av kanaler i cellmembranen, så kallade poriner, som släpper igenom antibiotika aktiv utpumpning av antibiotika, så kallat efflux ändrad målmolekyl. Exempel är punktmutationer i ribosomer och ändring i penicillin-bindande proteiner (PBP). Tabell 3. Summering av kliniskt viktiga resistensmekanismer Antibiotika Bakterie Viktigaste resistensmekanism (er) Penicillin Pneumokocker Ändring i PBP Ampicillin Haemophilus influenzae Penicillinas Isoxazolylpenicilliner Stafylokocker Förvärvad PBP-variant med låg affinitet för betalaktamer Penicilliner och cefalosporiner E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis Produktion av betalaktamas med utvidgat spektrum (ESBL) Karbapenemer Pseudomonas aeruginosa Nedsatt permeabilitet, efflux Glykopeptider Enterokocker Ändrat bindningsställe Fluorokinoloner Trimetoprim Enterobacteriaceae (tarmbakterier), P. aeruginosa Enterobacteriaceae (tarmbakterier) Ändrat bindningsställe, efflux, (enzymatisk modifiering, blockering av bindningsställe) Produktion av folsyrasyntesenzym med låg affinitet för trimetoprim Resistens kan spridas genom expansion av en bakterieklon och/eller genom horisontell överföring av DNA mellan bakterier, oftast i form av plasmider. Resistens som kan överföras med plasmider betraktas generellt som ett större vårdhygieniskt problem, till följd av att sådana bakterier kan spridas både klonalt och horisontellt. Några exempel på överförbar resistens som även är anmälningspliktig enligt Smittskyddslagen är: vankomycinresistenta enterokocker (VRE) tarmbakterier, framför allt E. coli och K. pneumoniae, som producerar betalaktamaser med utvidgat spektrum, så kallat Extended-Spectrum Beta- Lactamase (ESBL) och meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA).

23 23(153) Statistik över förekomsten av dessa bakterier de tre senaste åren vid Karolinska Universitetslaboratoriet visas i Figur 1, som bygger på ett bakterieisolat per patient. Upptagningsområdet för Karolinska Universitetslaboratoriet omfattar alla akutsjukhus i Stockholms län förutom S: t Görans sjukhus. En viktig skillnad är att statistiken för MRSA och VRE även bygger på bärarskap (screeningodlingar), medan ESBLstatistiken endast bygger på kliniska odlingar. Med anledning av den kraftiga ökningen av ESBL-producerande tarmbakterier har ett nationellt åtgärdsprogram tagits fram av Strama, där en av flera rekommendationer är att reducera cefalosporin- och kinolonanvändningen inom både sluten- och öppenvård. 500 Antal bakterieisolat MRSA ESBL VRE År Figur 1. MRSA, VRE och ESBL isolerade på Karolinska Universitetslaboratoriet Antibiotikaresistens på akutsjukhus i Stockholms län De vanligaste bakteriefynden bland isolat på Karolinska Universitetslaboratoriet, Solna 1999 och 2007 presenteras i Tabell 4. Under de senaste åtta åren har antalet kliniska isolat inom de flesta bakteriearter ökat, vilket sannolikt speglar ökad provtagning och möjligen ökande grad av artsbestämning av bakterier som växer i blandflora. Den relativa fördelningen av isolat har dock varit stabil i perioden Tabell 4. Antal % av alla Bakterie isolat E. coli ,0 20,1 S. aureus ,0 16,6 Enterococcus spp ,9 9,5 Koagulasnegativa stafylokocker ,0 7,6 Betahemolytiska streptokocker ,5 5,5 grupp B P. aeruginosa ,8 3,7 K. pneumoniae ,1 3,5 H. influenzae ,2 3,0 Streptococcus pneumoniae ,6 2,9 Moraxella catarrhalis ,1 2,2 Betahemolytiska streptokocker grupp A ,9 1,8

24 24(153) P. mirabilis ,7 1,7 Enterobacter cloacae ,2 1,6 Betahemolytiska streptokocker ,6 1,6 grupp G Klebsiella oxytoca ,5 1,2 Bacteroides fragilis ,5 1,0 Citrobacter freundii ,6 0,7 Acinetobacter spp ,9 0,6 Stenotrophomonas maltophilia ,4 0,5 Serratia marcescens ,4 0,5 Bacillus cereus ,4 0,4 Betahemolytiska streptokocker ,4 0,4 grupp C Enterobacter aerogenes ,4 0,4 Morganella morganii ,4 0,3 Proteus vulgaris ,4 0,3 Bacillus spp ,3 0,3 Bacteroides spp ,4 0,1 1 Det har blivit vanligare att undergruppera Enterococcus spp. i E. faecalis och E. faecium i perioden mellan 1999 och År 1999 utgjorde Enterococcus spp. 9,1 % av det totala antalet isolerade bakterier, medan E. faecalis och E. faecium utgjorde respektive 0,6 % och 1,2 %. År 2007 var andelen Enterococcus spp. 5,2 %, medan E. faecalis och E. faecium utgjorde 3,7 % respektive 1,2 % av totalt antal isolerade bakterier. Nedan illustreras antibiotikaresistensnivån bland isolat från Karolinska Universitetslaboratoriet för några vanliga patogener. Siffrorna redovisar andelen känsliga/undersökta isolat. Laboratoriet omfattar alla akutsjukhus i Stockholms län förutom S: t Görans sjukhus. För vissa arter inom Enterobacteriaceae klassas normalpopulationen, det vill säga isolat som saknar resistensmekanismer, som intermediärt känslig för cefadroxil och ampicillin. Detta skall tolkas som att bakterierna anses behandlingsbara endast i fallet av urinvägsfokus. Intermediär känslighet för cefadroxil och ampicillin har i redovisade statistiker över urinvägsisolat av detta skäl klassats som känslighet. Alla bakterier resistensbestäms inte alltid mot alla antibiotika. Detta varierar med i vilket provmaterial bakterien påträffats, exempelvis blod-, sår- eller urinodling. Figurerna visar resistenssiffror för åren 2003 och 2006, Karolinska Universitetslaboratoriet Solna (norra Stockholm) och Huddinge (södra Stockholm). Till följd av att urinvägsisolat och isolat från övriga odlingslokaler resistensbestäms mot olika antibiotika, redovisas statistikerna för urin och övriga odlingar separat.

25 25(153) Solna 2003 (n=3091) Huddinge 2003 (n=2323) Solna 2006 (n=2105) Huddinge 2006 (n=2302) % känsliga isolat Trimetoprim Nitrofurantoin Cefadroxil Mecillinam Ampicillin Kinolon Figur 2A. E. coli, urinvägsisolat. Solna 2003 (n=794) Huddinge 2003 (n=257) Solna 2006 (n=619) Huddinge 2006 (n=283) % känsliga isolat Cefuroxim Ciprofloxacin Gentamicin Imipenem Pip./tazob. Trim-sulfa Figur 2B. E. coli, övriga isolat. E. coli är det vanligaste fyndet i urinodlingar. Bakterien är också ett vanligt fynd vid bland annat sepsis och kirurgiska bukinfektioner. Figur 2A och 2B visar resistensnivån 2003 och 2006 mot några tänkbara behandlingsalternativ för urinvägsisolat och för isolat från övriga odlingslokaler. Trimetoprim- och ampicillinresistens har fortsatt öka under 2000-talet. Bland E. coli isolerade vid Karolinska Universitetssjukhuset är känsligheten för trimetoprim nu under 80 %, medan känsligheten för ampicillin är under 65 %. Även för mecillinam är endast 80 % av isolaten känsliga, men till följd av att laboratorierna inom kort planerar att ändra metodik kommer känslighetssiffran bli avsevärt högre från och med För nitrofurantion, cefadroxil och kinoloner är resistenssiffrorna relativt stabila. För isolat från övriga odlingslokaler ligger resistensnivån relativt stabilt, förutom att andelen isolat resistenta mot tredje generationens cefalosporiner ökar (Figur 1). Referensgruppen för Antibiotikafrågor (RAF) från och med 2007 rekommenderar att endast besvara E. coli, Klebsiellaspp och P. mirabilis som känsliga för cefuroxim i fallet av urinvägsfokus. Cefuroxim anses i alla andra odlingslokaler ha otillräcklig aktivitet mot dessa bakteriearter, även isolat som saknar resistensmekanismer.