ALLMÄNNA VILLKOR 94: REHAB

Transkript

1 ALLMÄNNA VILLKOR 94: REHAB

2 2 REHAB 94:5

3 REHAB 94:5 3 REHAB 94:5 INNEHÅLL A. ALLMÄNNA AVTALSBESTÄMMELSER 1. Vem försäkringen gäller för 5 2. Hur försäkringen gäller 5 3. Försäkringstiden och förnyelse av försäkringen 5 4. Premiebetalning 6 5. Försäkringens omfattning 6 6. Upplysningsplikt 6 B. ERSÄTTNINGSMOMENT 1. Vad försäkringen omfattar 7 2. Rehabledning 7 3. Hjälp till arbetsgivare i rehabiliteringsfrågor 7 4. Förslag till rehabiliteringsplan 7 5. Privat medicinsk vård 8 6. Rehabilitering enlig rehabiliteringsplan 8 7. Arbetsplatsanpassning, arbetsträning och arbetsprövning 8 8. Rådgivning/psykologiskt stöd 8 9. Byte av arbetsuppgifter Stöd på arbetsplatsen Avrapportering till försäkringstagaren 8

4 4 REHAB 94:5 C. BEGRÄNSNINGAR 1. Undantag 9 2. Upprepade skadefall 9 3. Brottslig handling 9 4. Framkallande av skadefall 9 5. Krig 9 6. Atomkärnreaktion Terrorhandling Sanktionsklausul Force Majeure 10 D. REGLERING AV SKADA 1. Anmälan och ersättningskrav Tiden för utbetalning 11 E. ÖVERPRÖVNING AV BESLUT I SKADEÄRENDE 1. Försäkringsnämnden Allmän domstol 12 F. ÖVRIGA REGLER 1. Tillämplig lag 13 G. BEGREPPSFÖRKLARINGAR Begreppsförklaringar 14

5 A Allmänna avtalsbestämmelser 5 A. ALLMÄNNA AVTALSBESTÄMMELSER För försäkringen gäller vad som anges i försäkringsavtalet och däri tillhörande handlingar. Bestämmelse i avtalsinformationen har företräde framför bestämmelse i dessa villkor. Försäkringsgivare för REHAB är Codan Forsikring A/S genom Trygg-Hansa Försäkring filial. Danska Finanstilsynet är tillsynsmyndighet. A.1 Vem försäkringen gäller för Försäkringen gäller för försäkringstagaren. A.2 Hur försäkringen gäller Försäkringen gäller för försäkringstagarens rehabiliteringsansvar för den grupp av personer som anges i försäkringsavtalet. En förutsättning för att rehabiliteringsansvaret för en viss anställd ska omfattas av försäkringen är att anställd är fullt arbetsför vid tidpunkten för tecknandet. Om anställd inte är fullt arbetsför vid tidpunkten för tecknandet omfattas den anställde av försäkringen först efter 30 dagars full arbetsförhet. Detsamma gäller för nyanställd som inte är fullt arbetsför på tillträdesdagen. Den anställde ska vara inskriven i svensk försäkringskassa och bosatt i Sverige. Efter avslutat skadefall omfattas rehabiliteringsansvaret för den anställde återigen av försäkringen efter sex månaders full arbetsförhet. Om nytt skadefall saknar samband med tidigare avslutat skadefall finns inget krav om full arbetsförhet innan arbetsgivarens rehabiliteringsansvar för den anställde återigen omfattas av försäkringen. Försäkringen gäller rehabiliteringsansvaret för anställda längst till och med månaden innan den anställde fyller 65 år. A.3 Försäkringstiden och förnyelse av försäkringen Försäkringstiden anges i avtalsinformationen och är avtalstiden för försäkringen. Tecknas försäkringen på begynnelsedagen räknas försäkringstiden från det klockslag då försäkringsavtalet ingås. Vid försäkringstidens slut förnyas försäkringen automatiskt för en ny försäkringstid om ett år i sänder, om inte försäkringstagaren eller Trygg-Hansa meddelar den andre senast 30 dagar före försäkringstidens slut att försäkringen inte ska förnyas. Försäkringstagare som går i konkurs under försäkringstiden har inte rätt att få försäkringen förnyad. Om högre premie per anställd eller ändrade villkor ska gälla för den nya försäkringen, ska Trygg-Hansa meddela ändringarna senast i samband med premiefaktureringen. Försäkringstagaren har därvid rätt att senast 14 dagar efter meddelandet, genom underrättelse till Trygg-Hansa hindra förnyelse av försäkringen eller om förnyelse redan har skett, säga upp försäkringen till omedelbart upphörande.

6 6 A Allmänna avtalsbestämmelser A.4 Premiebetalning Första premie Premien ska betalas i förskott. Trygg-Hansas ansvarighet inträder vid försäkringstidens början, även om premien ännu inte har betalats. Detta gäller dock endast under förutsättning att premien betalas inom 14 dagar efter det att Trygg-Hansa skickat ut faktura eller enligt sista betalningsdag angiven på fakturan. Betalas inte premien inom 14 dagar efter utsändningen av faktura, eller enligt sista betalningsdag på fakturan, föreligger dröjsmål med premiebetalningen. Betalas premien senare men innan försäkringen sagts upp inträder Trygg-Hansas ansvarighet först dagen efter betalningen. Premie vid förnyat avtal Premien för förnyad försäkring ska betalas senast på dess begynnelsedag. Premien behöver dock inte betalas tidigare än en månad efter det att Trygg-Hansa skickat ut premiefaktura. Försäkringen förnyas även om premien betalas senare, dock endast under förutsättning att betalningen sker inom en månad från senaste förfallodag för betalningen enligt föregående stycke. Trygg-Hansas ansvarighet inträder i detta fall först dagen efter betalningen. A.5 Försäkringens omfattning Försäkringens omfattning framgår av avtalsinformationen. A.6 Upplysningsplikt Den som vill teckna försäkring är skyldig att på Trygg-Hansas begäran lämna upplysningar som kan ha betydelse för frågan om försäkringen ska meddelas. Detsamma gäller om försäkringstagaren begär att få försäkringen utvidgad eller förnyad. Försäkringstagaren ska ge riktiga och fullständiga svar på Trygg-Hansas frågor. Även utan förfrågan ska försäkringstagaren lämna uppgift om förhållanden av uppenbar betydelse för riskbedömningen. Under försäkringstiden ska försäkringstagaren på begäran ge Trygg-Hansa upplysningar om dessa förhållanden. En försäkringstagare som inser att Trygg-Hansa tidigare har fått oriktiga eller ofullständiga uppgifter om förhållanden av uppenbar betydelse för riskbedömningen är skyldig att utan oskäligt dröjsmål rätta uppgifterna. Åsidosättande av upplysningsplikt Vid åsidosättande av upplysningsplikten gäller de påföljder som anges i Försäkringsavtalslagen.

7 B Ersättningsmoment 7 B. ERSÄTTNINGSMOMENT B.1 Vad försäkringen omfattar Försäkringen ersätter vid skadefall hela kostnaden enligt ersättningsmomenten B2, B3, B4 och B11. Försäkringen ersätter, med avdrag för självrisk, försäkringstagarens skäliga kostnader för anställds rehabilitering enligt momenten B5, B6, B7, B8, B9 och B10 upp till kr för varje skadefall. Kostnaderna ska vara på förhand godkända av Trygg-Hansa, som ersätter behandlingar som är grundade på vetenskap och beprövad erfarenhet. Ersättningstiden för varje skadefall är begränsad till kostnader för anställds rehabilitering som uppkommit högst 12 månader från dagen för anställds anmälan om sjukdomsfallet till försäkringstagaren. När anmälan beror på att den anställde ofta haft korttidsfrånvaro räknas ersättningstiden från anställds anmälan om sjukdomsfallet närmast före försäkringstagarens anmälan till försäkringen. Har den anställde själv begärt rehabiliteringsutredning räknas ersättningstiden från den dag då begäran gjordes hos arbetsgivaren. B.2 Rehabledning Vid skadefall ger försäkringen tillgång till REHAB-ledare som vägleder och stödjer den anställde respektive försäkringstagaren. REHAB-ledaren arbetar under sådan sekretess som avses i Hälso- och Sjukvårdslagen. REHAB-ledaren driver arbetet med att utreda den anställdes situation och ta fram förslag/underlag till rehabiliteringsutredning respektive rehabiliteringsplan. När rehabiliteringsplanen är fastställd medverkar REHAB-ledaren till att rehabilitering enligt planen genomförs. B.3 Hjälp till arbetsgivare i rehabiliteringsfrågor Vid skadefall tillhandahåller försäkringen hjälp med att utreda och ta fram de upplysningar som Försäkringskassan eller arbetsgivaren behöver för att ta fram en plan för återgång i arbete eller rehabiliteringsplan enligt lagen om allmän försäkring. Utredningskostnaden betalas av försäkringen. B.4 Förslag till rehabiliteringsplan Vid skadefall tillhandahåller försäkringen förslag till rehabiliteringsplan alternativt plan för återgång i arbete. Utredningskostnaden betalas av försäkringen.

8 8 B Ersättningsmoment B.5 Privat medicinsk vård Vid skadefall ersätter försäkringen skäliga kostnader för privat finansierad vård i Sverige, som till följd av väntetider inom den offentligt finansierade vården i Sverige inte kan påbörjas inom 45 dagar från det att remiss utfärdats. Åtgärderna ska framgå av den av Trygg-Hansa rekommenderade rehabiliteringsplanen. B.6 Rehabilitering enligt rehabiliteringsplan Vid skadefall lämnar försäkringen ersättning för rehabilitering enligt den av Trygg-Hansa rekommenderade rehabiliteringsplanen. Försäkringen gäller även för behandling av olika typer av missbruk. B.7 Arbetsplatsanpassning, arbetsträning och arbetsprövning Vid skadefall lämnar försäkringen ersättning för försäkringstagarens skäliga kostnader för åtgärder för anpassning av ordinarie arbetsplats, arbetsträning och arbetsprövning. Åtgärderna ska framgå av den av Trygg-Hansa rekommenderade rehabiliteringsplanen. B.8 Rådgivning/psykologiskt stöd Vid skadefall lämnar försäkringen ersättning för skäliga kostnader för psykologiskt stöd till den anställde och dennes familj till följd av skadefallet. Med familj menas de som ingår i etablerad hushållsgemenskap tillsammans med den anställde. Dessutom lämnas allmän rådgivning till chef då medarbetare visar tecken på ohälsa. B.9 Byte av arbetsuppgifter Vid skadefall lämnar försäkringen ersättning för försäkringstagarens skäliga kostnader i samband med byte av arbetsuppgifter hos försäkringstagaren och inom Sverige. Det kan innebära kostnader för flytt, utbildning etc. Åtgärderna ska framgå av den av Trygg-Hansa rekommenderade rehabiliteringsplanen. B.10 Stöd på arbetsplatsen Vid skadefall lämnar försäkringen ersättning för skäliga kostnader för stödjande gruppsamtal till berörda på den anställdes arbetsplats. Åtgärderna ska framgå av den av Trygg-Hansa rekommenderade rehabiliteringsplanen. B.11 Avrapportering till försäkringstagaren Efter avslutat skadefall lämnas en rapport till försäkringstagaren i varje enskilt fall.

9 C Begränsningar 9 C. BEGRÄNSNINGAR C.1 Undantag Ersättning lämnas inte för kostnader för utbildning eller åtgärder som syftar till att ge anställd arbete hos annan arbetsgivare. lön till anställd försäkringstagarens kostnad för ersättare. resekostnader för den anställde. skuldsanering för den anställde. C.2 Upprepade skadefall Om anställd vid skadefall inte fullföljer rehabiliteringen kan anställds möjlighet till rehabilitering vid nytt skadefall begränsas. C.3 Brottslig handling Om arbetsoförmågan beror på att den anställde utfört eller medverkat till brottslig handling som enligt svensk lag kan leda till fängelse gäller inte försäkringen. Undantaget gäller dock inte eget bruk av narkotiska preparat. C.4 Framkallande av skadefall Har försäkringstagaren vårdslöst eller uppsåtligen framkallat skadefallet gäller inte försäkringen. C.5 Krig Försäkringen gäller inte i Sverige eller i annat land för rehabiliteringsansvar som är direkt orsakat av och beror på krig, annan väpnad konflikt eller krigsliknande politiska oroligheter, som pågår där rehabiliteringsansvaret orsakas. Om den anställde vistas utanför Sverige i område där krig, väpnad konflikt eller krigsliknande oroligheter utbryter, tillämpas inte begränsningen under de första tre månaderna

10 10 C Begränsningar efter det att det tillstånd som medför de nya riskerna inträtt. Detta under förutsättning att den anställde inte deltar i eller tar befattning som rapportör eller liknande med de handlingar som medför de nya riskerna. C.6 Atomkärnreaktion Försäkringen gäller inte för rehabiliteringsansvar orsakat av atomkärnreaktion i samband med militär verksamhet i vilken den anställde är sysselsatt. C.7 Terrorhandling Försäkringen gäller inte för rehabiliteringsansvar som orsakats av eller står i samband med eller annars är en följd av spridning eller användning av biologiska eller kemiska ämnen eller kärnämnen, kärnavfall eller andra ämnen med skadlig strålning i samband med eller i följd av terrorhandling. Med terrorhandling avses en skadebringande handling som är straffbelagd där den begås eller där skadan uppstår, och som framstår att vara utförd i syfte att allvarligt skrämma en befolkning otillbörligen tvinga offentliga organ eller en internationell organisation att genomföra eller avstå från att genomföra en viss åtgärd eller allvarligt destabilisera eller förstöra de grundläggande politiska, konstitutionella, ekonomiska eller sociala strukturerna i ett land eller i en internationell organisation. C.8 Sanktionsklausul Trygg-Hansa är inte skyldigt att lämna försäkringsskydd, betala ersättning för en skada eller tillhandahålla en förmån om det skulle innebära att Trygg-Hansa bryter mot eller blir exponerat för någon sanktion, förbud eller restriktion som utfärdats av FN, EU, Storbritannien eller USA. C.9 Force Majeure Försäkringen gäller inte för förlust som kan uppstå om skadeutredning, eller betalning av ersättning fördröjs på grund av krig, krigsliknande händelser, inbördeskrig, revolution eller uppror eller på grund av myndighets åtgärd, strejk, lockout, blockad eller liknande händelse eller på grund av naturkatastrof.

11 D Reglering av skada 11 D. REGLERING AV SKADA D.1 Anmälan och ersättningskrav Anmälan om skadefall som kan ge rätt till ersättning, ska göras till Trygg-Hansa när den anställde varit sjukskriven i 14 dagar, dock senast på 28:e sjukskrivningsdagen. Om anmälan beror på att den anställde ofta haft korttidsfrånvaro ska anmälan göras till Trygg-Hansa så snart som möjligt eller senast inom 28 dagar från anställds anmälan om den sjätte inträffade korttidsfrånvaron inom ett år. Anmälan på grund av att anställd själv begär rehabiliteringsutredning ska göras så snart som möjligt eller senast inom 28 dagar från begäran. Om anmälan inte sker inom dessa tidpunkter faller rätten till ersättning samt tjänster från försäkringen. En förutsättning för ersättning och tjänster från försäkringen är att anställd aktivt medverkar och lämnar sitt medgivande till att Trygg-Hansa får inhämta upplysningar från läkare, sjukhus, annan vårdinrättning, arbetsgivare, allmän försäkringskassa eller annan försäkringsinrättning. Fullmakten får inte användas i andra försäkrings- eller skadeärenden hos Trygg-Hansa. Trygg-Hansas personal arbetar under tystnadsplikt och det betyder bland annat att uppgifter inte får lämnas vidare till t ex arbetsgivaren utan anställds medgivande. D.2 Tiden för utbetalning Trygg-Hansa ska betala försäkringsersättning senast en månad efter det att rätten till ersättning inträtt och den som gör anspråk på ersättning fullgjort vad som krävs i avsnittet Anmälan och ersättningskrav. Trygg-Hansa ska betala ränta enligt 6 räntelagen (1975:635), om inte betalning sker i tid.

12 12 E Överprövning av beslut i skadeärende E. ÖVERPRÖVNING AV BESLUT I SKADEÄRENDE Kontakta först den handläggare som har hand om ärendet. Ett samtal kan ge kompletterande upplysningar och eventuella missförstånd kan klaras upp. I andra hand kontakta handläggarens närmaste chef. Om önskemål om överprövning därefter kvarstår finns nedanstående möjligheter. E.1 Försäkringsnämnden Försäkringsnämnden är en från bolaget fristående och opartisk instans som kan överpröva beslut som fattats av bolaget. I nämnden är ordföranden domare eller annan framstående jurist och endast sekreteraren är från Trygg-Hansa. Nämnden prövar inte alla typer av tvister, exempelvis ärenden som rör medicinska frågor och ärr, eller där nämnden anser att muntlig bevisning behövs. Nämnden prövar inte heller ärenden där anspråket är lägre än kronor, eller högre än 1 miljon kronor. Nämndens beslut är bindande för Trygg-Hansa. Mer information kring nämnden och hur du gör en anmälan hittar du på vår hemsida Din begäran om prövning måste inkomma senast sex månader efter det att vi har meddelat slutligt beslut. Försäkringsnämnden Stockholm forsakringsnamnden@trygghansa.se E.2 Allmän domstol Oavsett om nämndprövning skett kan tvisten tas upp till rättslig prövning i domstol.

13 F Övriga regler 13 F. ÖVRIGA REGLER F.1 Tillämplig lag För försäkringen gäller i övrigt tillämplig svensk lag om försäkringsavtal. Svensk rätt ska gälla för tolkning och tillämpning av försäkringsavtalet. Tvist angående avtalet ska prövas av svensk domstol.

14 14 G Begreppsförklaringar G. BEGREPPSFÖRKLARINGAR Avtalsinformation Försäkringsbrev som anger försäkringens omfattning. Fullt arbetsför För att kunna räknas som fullt arbetsför ska den person som ansöker om försäkring kunna fullgöra sitt vanliga arbete utan begränsningar, inte ta emot eller ha rätt till ersättning som har samband med egen sjukdom, olycksfall och/eller funktionsnedsättning eller ha vilande sådan ersättning, inte ha lönebidragsanställning eller liknande anställning, eller av hälsoskäl ha fått anpassat arbete. Rehabiliteringsansvar Försäkringstagarens ansvar enligt lagen om allmän försäkring 22 kap 3 för att lämna upplysningar till Försäkringskassan som behövs för att den försäkrades behov av rehabilitering snarast ska kunna klarläggas och även i övrigt medverka därtill vid skadefall. Sjukperiod Den tid utan avbrott som anställd är arbetsoförmögen. Skadefall När anställd som omfattas av försäkringen till följd av sjukdom varit frånvarande från arbetet under längre tid än två veckor i följd, ofta haft kortare sjukperioder (minst sex tillfällen under ett år) eller själv begär rehabiliteringsutredning vid risk för arbetsoförmåga. Självrisk för försäkringstagaren 50 % av kostnaden för skadefall där ersättning lämnas enligt ersättningsmomenten B5, B6, B7, B8, B9 och B10 om inte annat framgår av försäkringsavtalet.

15 G Begreppsförklaringar 15 Ersättningstid Ersättningstiden för varje skadefall är begränsad till högst 12 månader räknat från dagen för anställds anmälan om sjukdomsfallet. När anmälan beror på att den anställde ofta haft korttidsfrånvaro räknas ersättningstiden från anställds anmälan om sjukdomsfallet närmast före försäkringstagarens anmälan till försäkringen. Har den anställde själv begärt rehabiliteringsutredning räknas ersättningstiden från den dag då begäran gjordes hos försäkringstagaren. REHAB-ledare REHAB-ledaren vägleder och stödjer den anställde respektive försäkringstagaren. REHAB-ledaren arbetar under sådan sekretess som avses i Hälso- och Sjukvårdslagen. REHAB-ledaren driver arbetet med att utreda den anställdes situation och ta fram förslag/ underlag till rehabiliteringsutredning respektive rehabiliteringsplan. När rehabiliteringsplanen är fastställd medverkar REHAB-ledaren till att rehabilitering enligt planen genomförs.

16 Vi finns här för dig Kundservice: trygghansa.se/kundservice Telefon Besök oss på: trygghansa.se C