Kunskapsunderlag perikarddrän

Transkript

1 Kunskapsunderlag perikarddrän Annica Wennberg 1 av 33

2 Innehållsförteckning Kunskapsunderlag perikarddrän... 1 INLEDNING... 3 RIKTLINJER FÖR START AV SVP FÖR PERIKARDDRÄN... 3 BAKGRUND... 4 Definition... 4 Behandling... 4 SYFTE... 5 METOD... 5 RESULTAT, VÅRDÅTGÄRDER... 6 Cirkulation... 6 Andning... 7 Nutrition... 8 Aktivitet... 9 Hud... 9 Psykosocialt Kommunikation Smärta Skötsel av perikarddrän Blodprover Antibiotika REFERENSER Bilaga 1 Visuell analog skala (VAS) Bilaga 2 MEWS Bilaga 3 Journalgranskning SVP perikarddrän Bilaga 4 Dokumentation av litteratursökning i databaser Bilaga 5 Sammanställning av gällande rutiner och pm Bilaga 6 Godkännande Bilaga 7 Ordlista Bilaga 8 Journalgranskningsdokument Bilaga 9 Checklista jämställdhet Bilaga 10 Provtagningsrutin Bilaga 11 Elektrisk alternans Annica Wennberg 2 av 33

3 INLEDNING Förekomst av tamponad kan vara ett akut eller subakut tillstånd som kan uppstå plötsligt och vara ett livshotande tillstånd om det inte behandlas omedelbart. Akut tamponad med hemodynamisk påverkan kräver akut perikardtappning med dräninläggning för att stabilisera patienten. Därefter kan diagnostisticering och behandling av orsak ske [3,12] Patienter med perikarddrän kräver noggrann övervakning av vitala parametrar såsom blodtryck och puls för att tidigt upptäcka tecken på återfyllnad av perikardvätska. Perikarddränage förekommer inte så ofta varför behovet är stort av en målinriktad och strukturerad vårdplan för att optimera vårdkvaliteten. RIKTLINJER FÖR START AV SVP FÖR PERIKARDDRÄN SVP för vård av patienter med perikarddrän startas för patienter över 18 år med inskrivningsorsak misstanke om perikardvätska med beredskap för perikardtappning eller då patient har symtom förenliga med tamponad som tachykardi > 100 sl/min, fallande systoliskt blodtryck < 100 mmhg, pulsus paradoxus, bröstsmärta, dyspné eller där ekofynd påvisar perikardvätska > 20 mm [3,13,7,12] Patienter med behandlingsbegränsning, d.v.s. där det gjorts medicinska och etiska överväganden om att helt eller delvis avstå viss behandling, exkluderas från SVP. När patienten kommer till avdelningen genomför ansvarig sjuksköterska ett ankomstsamtal. Utifrån anamnesen och status gör sjuksköterskan en bedömning om vården kan planeras på basen av en SVP. Om det blir aktuellt med SVP, informeras patienten att denne avses bästa möjliga vård och omhändertagande och att vården därför planeras och utgår från en standardiserad vårdplan. Detta för att göra patienten mer delaktig i vården [6]. SVP öppnas därmed av omvårdnadsansvarig sjuksköterska i samband med inskrivning. Efter ankomstsamtal märks SVP med patientens namn och identitet. I samband med första rond delges läkare att SVP är startad. Ansvarig sjuksköterska ansvarar för att SVP följs och fylls i korrekt samt uppdateras kontinuerligt under vårdtiden. Alla yrkeskategorier skall vara upplysta om SVP och vissa uppgifter kan fyllas i av annan personalkategori såsom läkare eller undersköterska. SVP avslutas när dränet dras förutsatt att patientens tillstånd är stabilt och vårdmål är uppfyllda. Annica Wennberg 3 av 33

4 BAKGRUND Definition Perikarddrän kan läggas in i diagnostiskt eller terapeutiskt syfte [17]. Perikarddrän är en kateter som läggs in i hjärtsäcken för att dränera onormala mängder perikardvätska. Dränage via kateter minskar trauma, möjliggör mätning av, och kan förebygga återfyllnad av perikardvätska. Katetern kan kvarligga flera dagar [2]. Perikardiet är en dubbelväggad, stram säck som omsluter hjärtat. Det yttre strama skiktet fäster mot de stora kärlen i bröstkorgen, mot bröstbenet samt mot epigastriet. Denna förebygger dilatation av hjärtat. Den inre delen, epikardiet täcker hela hjärtat som sedan viker sig för att bilda den yttre delen av säcken. Mellan de båda skikten finns ett smalt hålrum som normalt innehåller en liten mängd vätska, ml som fungerar som smörjmedel för hjärtat [2,8]. Perikardiet fyller tre funktioner: fixerar hjärtat i mediastinum, förhindrar extrem utvidgning av hjärtat vid snabbt ökad volym i hjärtat, samt som en barriär för att begränsa spridning av eventuella infektioner i lungorna. Om vätskemängden gradvis fylls på i hjärtsäcken kan perikardiet succesivt töjas ut och innehålla betydande mängder vätska, upp mot 1000 ml utan att det påverkar hjärtat [8]. Symtom vid onormal mängd vätska i perikardiet kan vara: dyspné, bröstsmärta, hosta, buksmärta, illamående, dysfagi, heshet, hicka [12,9]. En snabb påfyllning av hjärtsäcken, så lite som 50 ml kan vara potentiellt livshotande på grund av det ökade trycket mot hjärtat. Det finns flera orsaker till ökade mängd vätska i hjärtsäcken (perikardvätska), de vanligaste orsakerna är virus, bakteriella eller idiopatiska orsaker [8]. Andra orsaker kan vara cancer, bindvävssjukdum, pericardskador(postinfarkt, post pericardiotomi, post trauma iatrogen el inte) metaboliska (renala, hypotyreos), myopericardiala(pericardit, myocardit) samt aortasjukdom [9, 10]. För att diagnostisera mängden perikardvätska görs ultraljud av hjärtat [2,13, 7, 12, 5, 9, 17]. Vätska i hjärtsäcken kan orsaka kompression av hjärtat som ökar trycket i hjärtat vilket leder till hjärttamponad. Vätskan kan också finnas där utan att öka trycket i hjärtat, vilket inte påverkar hjärtats normala funktion [8]. Tamponad, symtomatisk perikardvätska, samt för diagnostik vid asymtomatisk perikardvätska är indikationer för tappning av vätska (perikardtappning) [7]. Tre faktorer avgör hur tillståndet behandlas: hur stor volym, hastighet som volymen fylls på, samt elasticitet på hjärtsäcken [8]. Kontraindikationer för perikardtappning är aortadissektion samt allvarlig koagulationsrubbning [3, 12]. Komplikationer till perikardtappning är ovanliga, men de som förekommer är perforation av hjärtmuskeln samt kranskärl, luftemboli, rytmrubbningar (ofta vasovagal), punktion till bukhåla [13,9], pneumothorax [13, 19]. Behandling 60 % av patienterna med perikardvätska har bakomliggande sjukdomar [9]. Hörnstenarna i behandling vid akut tamponad är stabilisering med dränage, Annica Wennberg 4 av 33

5 diagnostisering och behandling av orsaken. En akut perikardtappning i samband med hjärttamponad är en livräddande behandling [3,9]. Acute Life-threatening Events Recognition and Treatment (Alert) För att tidigt kunna upptäcka och behandla akuta livshotande händelser, har personal på Hjärtsektionen Sunderby sjukhus genomgått en utbildning i Alert. Utbildningens syfte är att förutse, känna igen och förhindra kritisk sjukdom i ett tidigt skede och därigenom förhindra onödiga hjärtstopp. Modified Early Warning Score (MEWS) är ett bedömningsinstrument som skall användas, där man tar hänsyn till respiration, cirkulation, temperatur, elimination och medvetandegrad. Mobil intensivvårdsgrupp (MIG) finns att tillgå som rådgivning och bedömning då patientens tillstånd bedöms som kritiskt utifrån MEWS skalan (Bilaga 2). SYFTE Syftet med SVP är att patienter, på Hjärtintensiven Sunderby Sjukhus, med perikarddrän oavsett genes skall erhålla en likvärdig, högkvalitativ och säker vård utifrån ett jämställdhetsperspektiv, som baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet samt i samråd med patient och närstående. METOD Två sjuksköterskor och en överläkare har arbetat med framtagandet av kunskapsunderlag. Detta i syfte att framställa en SVP om perikarddrän. Överläkaren ansvarade för framtagande av bakgrunden och medicinska åtgärder. Vid en första träff gjordes en brainstorm på avdelningen för att få fram de problem och åtgärder som är beprövad erfarenhet på kliniken. Problemområden formulerades för att förenkla sökningen av evidens. Efter det gjordes en projektplan som ligger som grund för arbetet. Det gjordes en sökning via diagnoskoder och även en manuell sökning i handskrivna liggare från Hjärtintensiven då det var svårt att hitta journaler via diagnoskoderna. Journalgranskningen utfördes med hjälp av ett journalgranskningsdokument (Bilaga 8). Det granskades 21 journaler av aktuella patienter vårdade på HIA under tidsperioden Dessa var födda mellan Av dessa exkluderades tre journaler då det endast utfördes pericardtappning på dessa patienter. Sedan exkluderades två kvinnor från början av 2007 för att få en jämn fördelning mellan kvinnor och män. Detta resulterade i att 16 journaler, jämt fördelade på åtta kvinnor och åtta män granskades. Genesen till perikardvätskan varierade, malignitet (6 st), komplikation till PCI (5 st. )och pacemakerinläggning (2st), postoperativt efter klaffoperation (2 st), perikardit (1 st). Detta gjordes för att identifiera vilka problem och behov denna patientgrupp har. Problem och åtgärder definierades i enlighet med omvårdnadsprocessen enligt VIPSmodellen. Journalgranskningen gjordes i januari-februari 2013 och granskningen skedde ur ett jämställdhetsperspektiv (Bilaga 9). Journaler granskades tills mättnad uppstod (Bilaga 3). Annica Wennberg 5 av 33

6 Efter journalgranskningen påbörjades artikelsökningen (Bilaga 4). Jämställdhetsperspektiv har inte gått att granska i den funna evidensen i kunskapsunderlaget. Det var svårt att finna stöd i vetenskapliga artiklar vid beskrivningen av resultat och åtgärder, därför har även böcker använts som referens. Bristande dokumentation kan även vara ett av problemen till att vissa symtom och omvårdnadsåtgärder inte förekommer oftare än det framkommit i vår journalgranskning. Det gjordes även en förfrågan på 8 sjukhus runt om i landet som vårdar patienter med perikarddrän och det resulterade i insamling av 8 promemoria (PM) som tagits med i kunskapsunderlaget då dessa är till underlag för beprövad vetenskap (Bilaga 5). RESULTAT, VÅRDÅTGÄRDER Cirkulation Akut tamponad medför hemodynamisk påverkan och är ett plötsligt och livshotande tillstånd om det inte behandlas omedelbart [3,2,12,9]. Hos hypovolema patienter kan vätska intravenöst ge en tillfällig förbättring [3,13,12], inotropi är meningslöst [3,12]. I samband med perikardtappning inträffar oftast en omedelbar skillnad i symtom och patienterna blir hemodynamiskt stabila [7]. Kliniska manifestationer på tamponad: Takykardi (>100 slag/minut) Hypotension (systoliskt BT <100mmHg) Pulsus paradoxus (>10mmHg skillnad mellan systoliskt BT mellan inspiration och expiration) Ökat halsventryck Avlägsna hjärtljud vid auskultation Elektrisk alternans på EKG ( Swinging heart ) Minskande amplitud på QRS- komplex, [12,9] Kollaps av höger kammare [3] BECKs triad: Hypotension, ökat tryck i v. jugularis, litet tyst hjärta(9) Efter inläggning av perikarddrän ska hjärtrytm och blodtryck övervakas för att upptäcka tecken på dekompensation som kan tyda på återfyllnad av vätska i hjärtsäcken [3,2,13]. Lungröntgen kan göras för att utesluta pneumothorax [20]. Sekundär perikardiell infektion som kräver antibiotikabehandling är en av de komplikationerna som kan uppstå [13] varför det är viktigt att följa kroppstemperatur dagligen. Förhöjd kroppstemperatur är oftast första tecken på ett inflammatoriskt svar. Fysiologiskt beror feber på att pyrogena Annica Wennberg 6 av 33

7 substanser eller nedbrytningsprodukter från bakterier påverkar hypotalamus (kroppens termostat) att höja temperaturen [18]. Resultat journalgranskning: 50 % av patienterna hade hypotoni, 18 % hade förhöjd hjärtfrekvens (takykardi), 31 % hade feber, 25 % hade lågt hemoglobinvärde (Hb). Samtliga patienter med lågt Hb erhöll blodtransfusion. Alla patienters blodtryck och puls övervakades från var 15 minut till en gång per timme initialt efter insättande av drän. Intervallerna mellan blodtrycksövervakning och övervakning av puls varierade efter dräninsättning, detta beroende på grunddiagnos. Av de granskade journalerna fanns det en som det var dokumenterat en specifik ordination hur ofta puls och blodtryck skulle kontrolleras. Granskning PM: Kontinuerlig EKG övervakning samt kontroll av blodtryck och puls regelbundet efter insättning av drän. Ett sjukhus hade som rutin att kontrollera blodtryck vare 15:e minut första timman och därefter var 30:e minut i två timmar. Ett sjukhus kontrollerade blodtryck, puls och allmäntillstånd var 20:e minut de första två timmarna. Ett sjukhus ordinerar temperaturkontroller x 2/dygn. Tre sjukhus har som rutin att det ska finnas en till två venösa infarter, gärna i stor ven innan inläggning av drän. Vårdmål: Normalisering av blodtryck och puls efter dräninläggning. Vårdåtgärder Kontinuerlig EKG övervakning. Sätt två perifera venkatetrar (PVK), varav en minst 1,1 mm (rosa). Kontrollera att blodgruppering finns. Puls och blodtryckskontroller var 15:e minut första timman, därefter var 30:e min i 2 tim. Sedan 1 gång/timme i 3 timmar. Tempkontroll x 3/ dygn samt vid frossa. Kontrollröntgen av lungor efter insättning av drän för att utesluta pneumothorax. Andning Ett av de vanligaste symtomen vid hotande tamponad är dyspné, hosta, tachypné, ortopné [13,7,12]. Patienter med andnöd i kombination med syrebrist får inte bara fysiska problem, utan det är även psykiskt påfrestande. Det är ångestladdat att tycka att man inte kan andas eller uppleva lufthunger. Saturationsvärden <90% har på sikt en skadlig inverkan på kroppen och värden < 70 % är potentiellt livshotande. Andnöd, bröstsmärta, illamående och så vidare är i sig inte indikationer för syrgasbehandling [19]. Annica Wennberg 7 av 33

8 Resultat journalgranskning: Hos 25 % av patienterna förekom hosta, dyspné hos 37 %. Syrgasbehandling gavs till 93 % av patienterna. Hos 31 % av dessa patienter framkom indikation för syrgasbehandling medan det hos övriga ej framkom någon tydlig indikation. Granskning PM: Kontroll av andningsfrekvens samt saturation gjordes på två av åtta sjukhus. Vårdmål: Syresättning > 93 %. Normaliserad andningsfrekvens. Om behandlingsmål inte uppfylls, saturation < 90 % och andningsfrekvens > 30/ min eller patienten försämras skall ansvarig läkare omedelbart kontaktas eller enligt MEWS bedömning kontaktas även MIG-team. Vårdåtgärder: Vid måttlig hypoxi 91-95% ges syrgas 2-3 liter på grimma, vid uttalad hypoxi < 90 % ges syrgas 5-15 liter på mask. Andningsfrekvens 1 gång/timme de första 3 timmarna. Saturation kontinuerligt. MEWS bedömning enligt skala (Bilaga 2). Nutrition Preoperativ fasta definieras en period innan anestesi där man inte äter eller dricker på grund av risken för aspiration av maginnehåll [1]. På senare år har synen på preoperativ fasta förändrats och en förlängd fasta anses vara onödigt i många fall. I de flesta länder finns rutiner att patienten kan dricka klara vätskor upp till två timmar före anestesi och lättare måltid upp till sex timmar före anestesi [14, 4]. Studier visar att patienter som fastat enligt dessa riktlinjer har mindre huvudvärk, irritation, obehag samt illamående och kräkningar [14]. Resultat journalgranskning: 18 % av patienterna ordinerades fasta innan dräninläggning. 37 % upplevde illamående varav åtta män och tre kvinnor, av dessa ordinerades samtliga glukosinfusion. Av dessa patienterfick hälften (en man och två kvinnor) läkemedel mot illamående (antiemetika). Resterande patienter (63 %) klarade att äta och dricka på egen hand efter dräninläggning. Granskning PM: Fasta 2-6 timmar innan ingrepp. I vissa fall ordineras ett underhållsdropp med glukos. I vissa fall ordineras flytande kost innan inläggning av drän. Vårdmål Att undvika förlängd fasta och därigenom förebygga och lindra illamående och obehag. Annica Wennberg 8 av 33

9 Vårdåtgärder: Lättare måltid sex timmar innan och klara vätskor fram till två timmar innan ingrepp. Parenteral vätska. Antiemetika vid behov. Att så snart det är möjligt återgå till normalt födointag. Aktivitet Långvarigt sängläge och annan orörlighet kan ge cirkulationsbesvär och är en stor riskfaktor för uppkomst av trycksår. Det kan också påverka muskler och skelett, andningsfunktion, tarmar och njurar liksom det psykiska tillståndet. Det är därför mycket viktigt att sängläget blir så kortvarigt som möjligt. De olika komplikationerna kan leda till att vårdbehovet ökar och vårdtiden förlängs [19]. Resultat journalgranskning: Samtliga patienter hade sängläge i samband med dräninläggning. Därefter mobilisering i varierande grad beroende på allmäntillstånd. Granskning PM: Tre sjukhus nämner mobiliseringsgrad. Ett sjukhus har sängläge initialt, två timmar efter ingrepp uppesittande i säng. Ett sjukhus har sängläge till nästa dag och på det sista sjukhuset får patienten mobiliseras till uppegående. Undvika onödigt sängläge. Vårdmål Vårdåtgärder: Sängläge de första 3 timmarna, därefter mobilisering efter ork på rummet. Mobilisera patienten till sitt habitual tillstånd. Hud Risken för infektion är stor vid närvaro av främmande kropp, till exempel kateter [19]. Infektion kring katetern är potentiell komplikation [17]. Daglig kontroll av insticksställe krävs för att tidigt upptäcka tecken på infektion. Vid omläggningar av katetrar ska huddesinfektion med klorhexidinsprit 5 mg/ml också utföras, 30 sekunder är då tillräcklig desinfektionstid [19]. Basala hygienrutiner ska tillämpas överallt där vård och omsorg bedrivs (SOSFS 2007:19), oberoende av vårdgivare och vårdform. Vårdhandbokens texter om basala hygienrutiner berör mer än vad Socialstyrelsen föreskriver, detta för att öka förståelsen för användarna av basala hygienrutiner [19]. Annica Wennberg 9 av 33

10 Syftet är att förhindra smittöverföring mellan patienter, via personalens händer och kläder (indirekt kontaktsmitta) från patient till personal och från personal till patient (direkt kontaktsmitta) I basala hygienrutiner ingår arbetskläder handhygien, det vill säga alltid handdesinfektion (ibland också handtvätt) handskar skyddskläder: engångs plastförkläde eller patientbunden skyddsrock ibland stänkskydd: vätskeavvisande munskydd och skyddsglasögon/visir (eller visir som täcker hela ansiktet) ibland andningsskydd Resultat journalgranskning: Hos 44 % inspekterades dräninsticksstället. Här sågs tydliga skillnader mellan kön, kvinnors insticksställe inspekterades i högre grad än hos männen. På de övriga patienterna framgår inte av journalen om insticksstället inspekterades. Granskning PM: Tre av åtta sjukhus förordar descutan tvätt dusch/tvätt innan inläggning av drän. Bandaget ska röras så lite som möjligt samt att instick observeras i samband med aspiration, d.v.s. x 1/dag finns som rutin hos tre sjukhus. Ett sjukhus har som rutin att byta förband vid behov eller x 1/vecka. Ett sjukhus har som rutin att odla dränspetsen efter uttag. Två sjukhus odlar på perikardvätskan. Vårdmål: Att förebygga uppkomsten av infektion kring instickstället. Vårdåtgärder: Dusch eller tvätt med Descutan innan inläggning av drän Inspektera och bedöm huden kring instick dagligen Omläggning vid behov eller 1gång/vecka enligt aseptisk teknik och basala hygien rutiner. Tvätt sker med Klorhexidinsprit i 30 sekunder. Tegaderm förband som möjliggör inspektion av insticksstället. Psykosocialt Det är naturligt att en patient kan uppleva oro inför ett ingrepp eller operation. Oron påverkar patienten både fysiskt och psykiskt då de upplever Annica Wennberg 10 av 33

11 att de överlämnar kontrollen över sitt liv till andra. Premedicinering är ett läkemedel som ges till patienten innan ingreppet för att dämpa ångest samt verkar sederande. Bensodiazepiner är ett exempel på läkemedel som vid rätt dosering ger god ångestdämpning samt sedering utan att påverka cirkulation och respiration nämnvärt [4]. Resultat journalgranskning: Två patienter var motoriskt oroliga i samband med dräninläggning. Granskning PM: Ett sjukhus ger premedicinering med T Stesolid 10mg en timme innan inläggning av drän. En lugn patient innan ingrepp. Vårdmål: Stesolid innan ingrepp Vårdåtgärd: Kommunikation Sjuksköterskan som tar hand om en akut sjuk patient befinner sig i en högteknologisk omgivning. Sjuksköterskan måste skapa en terapeutisk miljö som tar hänsyn till patienten och dess anhöriga. Målet för den patientansvariga sjuksköterskan är att denne har en helhetssyn över patienten och tar ansvar för att dennes rättigheter och integritet upprätthålls. Målet för kommunikationen är att patientens behov ska vara i fokus [15]. Det är viktigt att informera patienten om vad som ska ske och varför personen är i behov av perikarddränage. Förklara hur ingreppet går till och hur det kan kännas [19]. Granskning journalgranskning Det framgår inte av journalgranskningen om patienten informerades om ingreppet. Granskning PM: Tre sjukhus påtalar vikten av information till patienten innan dräninläggningen. Ett av sjukhusen informerade om syftet med perikarddränet samt att patienten kan uppleva smärta. Vårdmål: En välinformerad patient innan ingrepp Annica Wennberg 11 av 33

12 Vårdåtgärd: Information om diagnos, ingrepp samt planerad behandling. Smärta Vanliga symtom i samband med perikardvätska är bröstsmärta på grund av att vätska samlas i perikardiet och ger en akut retning. Smärtan är typisk bröstsmärta som strålar upp mot nacke och käke. En del upplever även obehag mot skuldror och i buken [7,12]. Smärta är en subjektiv upplevelse som bara kan beskrivas av patienten själv. Det är därför viktigt att patienten själv får beskriva sin smärta. För smärtskattning används visuell analog skala (Bilaga 1) som graderas från noll till tio där noll representerar frånvaro av smärta medan tio representerar värsta tänkbara smärta. Det är viktigt att utvärdera smärtan efter eventuell åtgärd [4]. Resultat journalgranskning: Hos 87 % av patienterna förekom smärta i bröstrygg eller instickställe, varav samtliga förutom en fick morfin intravenöst i smärtlindrande syfte. Av dessa fick 78 % paracetamol. En man ordinerades morfin intravenöst som premedicinering inför dräninläggningen. Granskning PM: Två sjukhus nämner att utvärdering av smärta ska ske med hjälp av smärtskattning. Ett sjukhus ger Paracetamol samt Dexofen vid behov. Ett sjukhus har som rutin att spola in ml Natriumklorid i dränet om patienten upplever smärta. Vårdmål: En smärtfri patient under ingrepp samt under vårdtiden med perikarddrän. Vårdåtgärder: Regelbunden smärtskattning och utvärdering enligt VAS, VAS < 3 Analgetika vid behov/kontinuerligt Skötsel av perikarddrän När patienten har flera in- och utfarter finns det en stor risk för förväxling. Genom att noga märka samtliga in- och utfarter - till exempel perifer venkateter, central venkateter, epidural kateter, sond, dränage - minskar risken för förväxling. Undvik förkortningar exempelvis CVK eller EDK, då det i sig är en risk för förväxling. Enhetlig, enkel och tydlig märkning minskar också förväxlingsrisk då patient förflyttas mellan olika sjukhus och vårdinrättningar [20]. Annica Wennberg 12 av 33

13 Dränet kan kvarligga i flera dagar, och bör vara kvar tills den aspirerade mängden är mindre än ml/dygn [2,13,9,20,17,16,10]. Aspiration kan ske var 4-6:e timme [2,13,20,17,16,10]. Heparin kan installeras i dränet för att förebygga klotting [2]. Rikliga mängder perikardvätska, speciellt de kroniska måste tömmas väldigt långsamt annars kan akut ventrikulär dilatation eller lungödem uppstå [8]. Dränage på mindre än 1 liter åt gången är att föredra för att undvika akut högerkammar dilatation [13, 19]. Odling av pericardvätska görs vanligen vid oklar genes [12], detta utförs efter läkarordination (Bilaga 10). Resultat journalgranskning Perikarddränet spolades på 81 % av patienterna, ordinationen på spolningarna varierade mellan varje patient. Hos 31 % av dessa patienter spolades dränet med Heparin blandat med natriumklorid. Hos de resterande spolades dränet med natriumklorid. Granskning PM: Samtliga sjukhus har ordinationer hur dränet ska spolas samt aspireras. Det finns variationer på att dränet spolas x 1/dag till var 4-6 timme. Det som används till spolning varierar från att använda natriumklorid(ett sjukhus), olika blandningar av natriumklorid och Heparin samt att det endast spolas med Heparin 100IE/ml(fyra sjukhus), i samband med detta anläggs även någon form av Heparinlås. Ett sjukhus använder sig av spoldropp 3ml/timme. I de flesta pm som granskats verkar det som de inte använder uppsamlingspåsar utan dränet är stängt och aspiration sker enligt ovan. När dränaget aspirerats och spolats anläggs Heparinlås. Ett sjukhus har skrivit att när utbytet är mindre än 50 ml/6timmar ska dränet dras. Dokumentation av utbyte, mängd samt färg gjordes på två sjukhus. Ett sjukhus anger också en övre gräns för utbyte innan dränet ska stängas. På tre sjukhus tillämpades steril hantering samt basala hygienrutiner vid handhavande av drän. Vid tre sjukhus fanns ordinationer om problem vid aspiration uppstod, exempelvis vid motstånd, smärta eller vid misstanke om flödeshinder. Vid ett sjukhus angav man att patienten skulle ligga i höger sidoläge, utesluta knick på dränet-försöka flusha med 5 ml Natriumklorid och försöka aspirera. På två sjukhus dras dränet av läkare alternativt sjuksköterska. Vid motstånd kontaktas läkare. Ett sjukhus har som rutin att blodtryck ska kontrolleras efteråt samt att patienten ska vila 15 minuter efter drändragning. Vårdmål Ett säkert och enhetligt handhavande av dränaget. Vårdåtgärder: Dokumentation av utbyte, mängd samt utseende. Läkarordination på maximal mängd utbyte innan drän stängs. Vid stängt drän installeras inj.heparin 100 IE/ml 2 ml i dränet. Drän dras av läkare när mängden vätska understiger 50 ml/dygn. Vid stopp i dränage spolas dränet med 5-10 ml NaCl samt aspireras. Kontakta läkare om fortsatt stopp i dränet för ställningstagande till fortsatta åtgärder. Annica Wennberg 13 av 33

14 Blodprover Eftersom koagulationsrubbning är en kontraindikation [3,12] vid perikardtappning är PK av stort intresse. Resultat journalgranskning: Det togs varierande prover på patienterna troligen beroende på diagnos och utredning. De prover som vi valde att granska var de prover som togs innan inläggning av perikarddränage. I denna granskning valdes de prover som förekom hos 10 eller fler av patienterna. Dessa prover var blodstatus (Blst), protrombinkomplex (PK), natrium (Na), kalium (K), kreatinin (Krea). PK togs på samtliga män och på 6 kvinnor, Blst togs på 7 kvinnor och 7 män, Na togs på 5 kvinnor och 4 män, K togs på 5 kvinnor och 7 män, Krea togs på 5 kvinnor och 7 män. Av de granskade proverna togs generellt fler prover på män. Granskning PM: Blodstatus, PK (ett sjukhus angav PK< 1,5, ett annat sjukhus PK<1,6)var rutin innan inläggning av perikarddrän på sex av åtta sjukhus. Blodgruppering togs på fyra sjukhus av åtta. Natrium, Kalium, Kreatinin var rutin vid två sjukhus. Aptt var rutin vid tre sjukhus. Ett sjukhus hade också albumin som rutin prov innan inläggning, samt att de även tog Hb på blodigt exsudat 30 minuter efter dräninläggning. Vårdmål: Provtagning för att säkerställa att det inte föreligger kontraindikationer för dräninläggning. Vårdåtgärd: Blodgruppering, Blst, Na, K, Krea och PK (< 1.6) på samtliga patienter innan inläggning av perikarddrän. Odling av perikardvätska enligt ordination. Antibiotika För att förebygga dränrelaterad infektion ges antibiotikaprofylax intravenöst [16]. Resultat journalgranskning: 75 %, det vill säga sju män och fem kvinnor hade profylaktisk antibiotikabehandling under dränbehandlingen. Annica Wennberg 14 av 33

15 Granskning PM: Ett sjukhus har som rutin att ge Ekvacillin 2g iv 30 minuter innan dräninläggning, annars så snart som möjligt efter inläggning. Ett sjukhus ger antibiotika enligt särskild ordination. Vårdmål: Förebygga dränrelaterad infektion. Vårdåtgärd: Inj.Ekvacillin 2 g i.v 30 minuter innan dräninläggning annars så snart som möjligt efter ingrepp. Vid allergi mot penicillin ges inf.dalacin 600 mg i.v. Annica Wennberg 15 av 33

16 REFERENSER 1. Apfelbaum, J.L., Caplan, R.A., Connice, R.T., Epstein, B.S., Nickinovich, D.G., & Warner, M.A. (2011). Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures. Anesthesiology, 114, Azam, S., & Hoit, B.D. (2011). Treatment of Pericardial disease. Cardiovascular Therapeutics, 29, Bodelsson, M., Lundberg, D., Roth, B & Werner, M. (2011). Anestesiologi. Författaren och studentlitteratur 5. Bodson, L., Bouferrache K., & Vieillard-Baron, A. (2011). Cardiac tamponade. Current opinion in critical care, 17, Imazio, M., Spodick, D.H., Brucato, A., Trinchero, R., Adler, Y. (2010) Controversial Issues in the Management on Pericardial Diseases. Circulation 121, DOI: /CIRCULATIONAHA Forsberg, A., & Edlund, K. (2003). Standardvårdplaner. Lund: Studentlitteratur 7. Gibbs, C.R., Watson R.D.S., Singh S.P., & Lipp, G.Y.H (2000). Management of pericardial effusion by drainage: a Survey of 10 years experience in a city center general hospital serving a multiracial population. Postgraduate Medical Journal, 76, Humphreys, M. (2006). Pericardial conditions: signs, symptoms and electrocardiogram changes. Emergency nurse, 14, Imazio, M., & Adler, Y. (2012). Management of pericardial effusion. European Heart Journal, doi: /eurheartj/ehs Imazio, M., Mayosi, B.M., Brucato, A., Markel, G., Trinchero, R., Spodick, D.H., & Adler, Y. (2010). Triage and management of pericardial effusion. Journal of Cardiovascular Medicine, 11, Khandaker, M.H., Espinosa, R.E., Nishimura R.A., Sinak, L.J., Hayes S.N., Melduni, R.M., & Oh, J.K. (2010) Pericardial Disease: Diagnosis and Management. Mayo Clin Proc, 85, Annica Wennberg 16 av 33

17 13. Maisch, B., Seferovic, P.M., Ristic, A.D., Erbel, R., Rienmuller, R., Adler, Y., Tomkowski, W.Z, Thiene, G., & Yacoub., M.H. (2004). Guidelines on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. European Heart Journal, 25, Manchikanti, L., Malla, Y., Wargo, B.W, & Fellows, B. (2011). Preoperative Fasting Before Interventional Techniques: Is It Necessary or Evidence-Based? Pain Physician, 14, Moesmand, A.M., & Kjollesdal, A.( 2005). Å vaere akutt kritiskt syk. Gyldendal 16. Rafique, A.M., Patel, N., Biner, S., Eshaghian, S., Mendoza, F., Cercek, B., & Siegel, R.J. ( 2011) Frequency of Recurrence of Pericardial Tamponade in Patients With Extended Versus Nonextended Pericardial Catheter Drainage. Groups/cmp/education/papers/Pages/frequency-recurrencepericardial-tamponade.aspx 17. Sagrista-Sauleda, J., Merce, A.S., & Soler-Soler, J. (2011). Diagnosis and management of pericardial effusion. World Journal of Cardiologi, 26, Svenska infektionsläkarföreningen, (2012). Vårdprogram Svår sepsis och septisk chock-tidig identifiering och initial handläggning. Reviderad Özer, H.O., Davutoglu, V. Cakici. M., Dugan, A., Sari, I., Oylumlu, M., & Aksoy, M. (2009). Echocardiography-guided pericardicentesis with the apical approach. Arch Turk Soc Cardiol, 37, Annica Wennberg 17 av 33

18 Bilaga 1 Visuell analog skala (VAS) Smärtskattningsinstrument Smärtskattning av akut och postoperativ smärta I samband med akut och postoperativ smärta utförs upprepade täta mätningar. Då behövs ett mätinstrument som är enkelt att förstå och lätt att använda. Det är i första hand dimensionen intensitet som skattas. De vanligast förekommande endimensionella skalorna är Visuell analog skala (VAS), Numerisk skala och Verbal beskrivande skala. Vid mer komplicerade smärttillstånd är det många gånger otillräckligt att använda ett endimensionellt mätinstrument. Då finns istället multidimensionella instrument, till exempel Pain-O-Meter eller McGill Pain Questionnaire, som tar hänsyn till både smärtans kvalitet och kvantitet. Skalorna nedan har god klinisk relevans under förutsättning att patientens självskattning ligger till grund för mätningen. Visuell analog skala (VAS) horisontell, linje genom att med hjälp av en markör ställa in aktuell smärtintensitet mellan 0 (ingen smärta) och 10 (värsta tänkbara Patienten graderar sin smärta längs en 10 cm lång, vertikal eller smärta). Visuell analog skala har en sida för patienten och den andra sidan för personal, med gradering för att förenkla avläsning. Numerisk skala Smärtintensiteten graderas med eller utan mätinstrument genom att välja en siffra mellan 0 (ingen smärta) och 10 (värsta tänkbara smärta). Annica Wennberg 18 av 33

19 Bilaga 2 MEWS Modified Early Warning Score( MEWS) Poäng Resp < >30 Puls/ min < >130 Syst.bltr < >200 Temp <35 36, ,1-38,5 >38,5 CNS Nytillkommen Alert Reagerar på Reagerar Reagerar förvirring tilltal på smärta ej Om MEWS är: 0 ny kontroll inom ett dygn 1 Ny kontroll inom 8-12 tim 2 Ny kontroll inom 4-8 tim 3-4 Kontakta ansvarig läkare och ny kontroll om 1-4 timmar > 4 Kontakta MIG (sökare 93703) och avdelnings ansvarig läkare Rapporetara enligt SBAR MEWS Datum Tid Poäng Nästa kontroll Sign Annica Wennberg 19 av 33

20 Bilaga 3 Journalgranskning SVP perikarddrän Journalgranskning på patienter vårdade på hjärtintensiven under tidsperioden är gjord på åtta män i åldrarna år och åtta kvinnor i åldrarna år. Blodprover: Det togs varierande prover på patienterna troligen beroende på diagnos och utredning. De prover som vi valde att granska var de prover som togs innan inläggning av perikarddränage. I denna granskning valdes de prover som förekom hos 10 eller fler av patienterna. Dessa prover var blodstatus (Blst), protrombinkomplex (PK), natrium (Na), kalium (K), kreatinin (Krea). PK togs på samtliga män och på sex kvinnor (14/16), Blst togs på sju kvinnor och sju män (14/16), Na togs på fem kvinnor och fyra män (9/16), K togs på fem kvinnor och sju män (12/16), Krea togs på fem kvinnor och sju män (12/16). Av de granskade proverna togs generellt fler prover på män. Cirkulation: Hypotoni 8/16, takykardi 3/16, feber 5/16, lågt HB 4/16, samtliga patienters vitalparametrar övervakades från var 15:e minut till 1 ggr/timme initialt efter insättande av drän. Variationen mellan blodtrycksintervallen berodde på grunddiagnos. Blodtransfusion gavs till samtliga med lågt Hb. Ordination på blodtryck fanns på en patient. Nutrition: Två män och en kvinna (3/16) ordinerades fasta innan dräninläggningen. Tre män och tre kvinnor (6/16) upplevde illamående varav en man och två kvinnor fick antiemetika, av dessa ordinerades samtliga glukosinfusion. 10/16 patienter klarade att äta och dricka på egen hand. Andning: Hosta förekom hos en man och tre kvinnor (4/16), dyspné hos fyra män och två kvinnor (6/16) syrgasbehandling hos sju män och åtta kvinnor (15/16), CPAP hos en kvinna. Aktivitet: Samtliga patienter hade initialt sängläge och därefter varierande grad av mobilisering beroende på allmäntillstånd. Kommunikation/psykosocialt: En man och en kvinna var motoriskt orolig. En kvinna upplevde oro och nedstämdhet. Hud: Inspektion av dräninsticksställe skedde på sex kvinnor och en man (7/16). På de övriga nio patienterna framgår det inte av journalen om så skedde. Drän: Spolning av drän skedde på 13/16 patienter, dock varierade ordinationerna mellan varje patient. Inga skillnader sågs mellan män och kvinnor. Hos fem patienter spolades dränet med både Heparin och NaCl, hos de resterande åtta patienterna användes endast NaCl. Smärta: Hos åtta män och sex kvinnor (14/16) förekom smärta i bröst, rygg eller vid insticksställe varav morfin gavs till alla män utom en samt till alla Annica Wennberg 20 av 33

21 kvinnorna. Paracetamol gavs till sex män och fem kvinnor (11/16). En man ordinerades premedicinering med morfin iv inför dräninläggningen. Läkemedel: Sju män och fem kvinnor (12/16) ordinerades antibiotika Annica Wennberg 21 av 33

22 Bilaga 4 Dokumentation av litteratursökning i databaser Sökväg/ databas Datum Best Practice PubMed Cinahl Cochrane ESC guidelines PubMed Huvudsökord + undersökord + undersökord Cardiac tamponade Pericardial effusion Treatment 1 Utvalda artiklar pericardiocentesis management 2,3,5, 6, 7,9, 10,12 Fasting Nutrition surgery 14 Preoperative 15 fasting Pericardiocentesis 4,8,11 Pericardial effusion Cardiac tamponade 13 Annica Wennberg 22 av 33

23 Bilaga 5 Sammanställning av gällande rutiner och pm Andning Andningsfrekvens, saturation Saturation. AF Cirkulation BT, p, BT, rytm, CVP. Temp x 2 BT-koll vid dragning?? EKG, puls, BT Puls och BT regelbundet efter tappning. Alltid EKGövervak vid dräninl och kvarvarande drän P och BT var 15:e min 1:a tim. var 30:e min i 2 tim efter drän. Aktuellt EKG. Innan ingrepp startas RF, ev bolus innan instick för att optimera fyllnad. P, BT, AT var 20:e min första 2 tim. Sean telemetri 1:a dygnfrämst för att observera tachy som första symtom på fortsatt blödning el retamponad. Nutrition Endast dryck 2 tim före Fasta 4-6 timmar innan dräninl. Fastande/Klara drycker 4 tim före ingrepp. Fasta 4 timmar innan. Flytande innan insättning. Fastande 2 timmar efter insättning. Fastande 6 tim före om möjligt. Underhållsdropp Glukos. Annica Wennberg 23 av 33

24 Dränordination Spola vb el aktivt enl ord med NaCl. Öppet el stängt Aspiration, flush 2ml Heparin 100 IE/ml. Aspiration 4-6 timme. Asp till motstånd, pat i ryggläge. Be pat ligga hö el vä sida asp till motstånd. Ev Hb pvätska. Flush heparin. Oml av kran med steril kompress. Dok utbyte. Om utbyte<50 ml/6 tim drän ut. Aspiration utförs av dr. x1/dag. Efter asp spola med Heparin 2 ml 100 IE/ml. Steril hantering. Dokumentation av mängd, färg etc. Ev.heparininf ska avslutas 0,5 tim innan dräninl. Fragmin ut senast 12 tim innan. Läkord för aspiration. Sterila handskar i övrigt basala hyg vid handhavande av drän. Avbryt asp vid motstånd el smärta. Avsluta asp med spola 4 ml NaCl och sedan 1 ml heparil. Sterila proppar, kompresser och förband märkt med perikardkad. Aspirera från drän mha ren rutin. Tvätta trevägskran med klorhex. Steril 10/20 ml spruta. Aspirera med lätt drag till det inte kommer mer vätska. Steril propp. Om ej trevägskran får ej ssk aspierara Dränet spolas med Heparin 10 ml 100 Ie/ml var 6:e tim. Endast på ordination! Läkare som lägger drän ordinerar hantering. Aspirera försiktigt, om det ej går, spola in 5 ml NaCl och försök aspirera. Vid misstanke om flödeshinderssk: pat hö sidoläge, uteslut knick på kad, försök att flusha, kontakta dr. Om > 200 ml blodigt exsudat på 15 min eller mer än 300 ml på 30 min, stäng drän och kontakta ansv.dr. När drän stängs av ska det hepariniseras med 3ml 100 IE/ml. Dagen efter aspireras med 50 ml spruta, Spoldropp med 2500 e heparin i 500 ml NaCL, påse i övertrycksmanchett 3 ml/tim. Annica Wennberg 24 av 33

25 Hud Descutandusch/tvätt Rör bandage så lite som möjligt. Vid asp inspekteras instick. Descutandusch x 2. Rakning och descutantvätt innan drän.kontrollera förband Kontroll av instick dagligen. Förbandsbyte vb el 1 /vecka, då tvättas med descutan, täck med IV3000, fixera med mepore. Ren skjorta innan. Prover Na, k, krea, LPK, TPK, INR (<1.5), APTT Hb, TPK, INR, blodgrupp PK(<1,6), aptt, blst, blodgrupp, bastest. Hb, k, tpk,pk, blodgruppering. Hb, EVF, TPK, PK, albumin, ev aptt Blst, na, k, krea, INR, blodgruppeirng. Hb på blodigt exsudat 30 min efter drän. Smärta Vb spola in ml NaCl vid smärta efter inläggning. Utvärdering av smärta, Panodil och Dexofen vb. Premedicinering T.Stesolid 10 mg 1 tim innan. Smärtskattning Ev anestesihjälp vid oro. Antibiotika Särskild ord. Ekvacillin 2 g iv 30 min innan drän, annars så Annica Wennberg 25 av 33

26 fort som möjligt efter ingrepp. Infart Väl fungerande valfri sida. 1.1, minsthelst 1,3 med Ringer F 1000 ml 2 venösa infarter gärna stor ven Odling ja Odling av KADspets efter uttag. Ja, pm finns Drändragning Klipp av drän 5 cm fr ingst. Dra rakt ut Utförs av dr. Vila i planläge, BT koll, ren rutin. Tvätt med klorhex, lossa ev sutur. Dra ut långsamt, motstånd?- kontakta dr. Täck instick med kompress. BT-koll, pat vila 15 min efter Drän dras alltid och endast av läkare. Dras när patienten tar djupt andetag. Läkare/ssk drar drän efter ultraljud. Om motstånd kontakta läkare. Lämnas 1 dygn, drages efter ekokontroll Kommunikation Information till pat. Obs av AT efter drän. Information till patienten. Information om syfte samt smärta Annica Wennberg 26 av 33

27 Aktivitet Vanligen sängläge till nästa dag. Mobiliseras till uppegående. Sängläge initialt, 2 tim efter sitta i säng. Annica Wennberg 27 av 33

28 Bilaga 6 Godkännande Nästa revision: Projektledare: Granskning: Standardvårdplanen framtagen av: Elsa Lehtonen Elsa Lehtonen Annika Wennberg, Överläkare Cecilia Boltemo, sjuksköterska Ulrika Sundström,Sjuksköterska Denna standardvårdplan och kvalitetsnorm godkännes som grund för omvårdnaden av vuxna patienter med perikarddrän, Sunderby sjukhus i Luleå.. Lena Juntti Larsson Verksamhetschef hjärtsektionen Sunderby Sjukhus Luleå den Annica Wennberg 28 av 33

29 Bilaga 7 Ordlista Anestesi = bedövning/okänslighet (som vid tex sövning) Aspiration = inandning av munhåleinnehåll Dilatation= utvidgning Dysfagi= svårighet att svälja Dyspné= andnöd Elimination= avlägsnande, bortskaffande Genes = bakomliggande orsak till sjukdom Hemodynamisk = Beskriver hur variationer i blodtryck och blodflöde hänger samman med hjärtats pumparbete och därmed påverkar blodets cirkulation i kroppen Hypotension = lågt blodtryck Hypovolemi = låg blodvolym Iatrogen= orsakad av läkares åtgärd Idiopatisk= sjukdom utan påvisbar orsak Inotropi= läkemedelsförstärkande effekt på hjärtmuskelns sammandragning Intravenöst = läkemedel som ges direkt i blodbanan. Klotting=Blodkoagel som tilltäpper passage i kateter Koagulationsrubbning= rubbning av blodets levrandeprocess Kontraindikationer= skäl för att inte vidta viss åtgärd Lungödem= utträngande av vätska i lungblåsorna vid bl.a hjärtsvikt Mediastinum= rum i brösthålan mellan de båda lungsäckarna Ortopné= andnöd vid liggande ställning Perikardit= hjärtsäcksinflammation Pneumothorax= luft eller gasansamling i lungsäck Premedicinering= behandling med lugnande läkemedel inför operation eller undersökning Preoperativ= före operation Pulsus paradoxus= lägre systoliskt blodtryck och svagare puls vid inandning i samband med hjärttamponad. Respiration= andning Saturation= syremättnad i blodet Tachykardi= hjärtfrekvens > 100 slag/minut Tachypné = onormalt snabb andning Tamponad= blödning eller annan vätskeansamling i hjärtsäcken Vasovagal reaktion= blodtrycksfall utlöst från Nervus Vagus Annica Wennberg 29 av 33

30 Bilaga 8 Journalgranskningsdokument Journalgranskning Kartläggning inför sammanställande av Standardvårdplan och Kunskapsunderlag Journal nr Vårdtid Födelseår Man Kvinna Profession på granskare På vilka sökord och vilka problem/åtgärder har dokumenterats? Problem Genomfördåtgärd Kommunikation Kunskap/utveckling Lungor/andning Hjärta/ cirkulation Nutrition Elimination Hud/vävnad Aktivitet Sömn Smärta/sinnesintryck Sexualitet Psykosocialt Andligt/kulturellt Vilka risker/åtgärder har dokumenterats? Risk Genomförd åtgärd Vilka komplikationer/åtgärder har dokumenterats? Komplikation Genomfördåtgärd Annica Wennberg 30 av 33

31 Bilaga 9 Checklista jämställdhet Checklista att utgå ifrån inför arbetet med jämställda standardvårdplaner 1. ( ) Journalgranskning gjort på lika många kvinnor som män (steg 1) Notering 2. Observerat könsblind/stereotyp* behandling utifrån: (steg 2, 3, ) ( ) Bemötande ( ) Medicin ( ) Ordinerade kontroller, prover, undersökningar ( ) Symtom ( ) Information ( ) Patientens upplevelse/berättelse Notering 3. ( ) Evidens/artiklar/litteratur på könsskillnad/könsneutralitet på diagnos/behandling (steg 4) Notering 4. ( ) Främja likvärdig behandling kvinna/man (steg 5) ( ) Andra variabler; ålder, etnicitet, social eller kulturell tillhörighet, sexuell läggning, handikapp Notering *Stereotypt = behandling utifrån föreställningar om kvinnor och mäns olikheter *Könsblint = då faktiska skillnader finns men alla får samma behandling Annica Wennberg 31 av 33

32 Bilaga 10 Provtagningsanvisning pericardvätska Prover Remiss Provtagningsrör Anvisning Odling Bakt lab, SY Remiss läggs upp i VAS Allmänodling Sterilt rör gul kork Ange på remissen Provmaterial: Pericardvätska Provlokalisation: Tappat Celler/protein Kemlab, SY Använd pappersremiss Sterilt rör gul kork Provet ska inom 30 minuter till lab! Ange analys på etikett: celler/protein. Krea Kemlab, SY Använd pappersremiss Sterilt rör gul kork Ange analys på etikett: krea TB diagnostik Klinisk mikrobiologi,nus Remiss med rosa kant, mycobakterier etc. Sterila rör med gul kork, helst 20 ml (2 rör) Till lab inom en timma, annars kylförvaring! Cytologi Dr skriver en elektronisk remiss i VAS. Sterilt rör med gul kork eller steril uppsamlingsburk. Helst minst 20 ml. Lämnas på pat/cyt. Provet förvaras i kyl om det dröjer innan det kommer till lab. Annica Wennberg 32 av 33

33 Bilaga 11 Elektrisk alternans Annica Wennberg 33 av 33