Nutrition. Tema. Klocktestet Den mest nedladdade artikeln. Sarkopeni Värdet av styrketräning. Vitamin D ett hett ämne Hur mycket och varför?

Transkript

1 äldrevård och äldremedicin i öppen och sluten vård nr Tema Nutrition Klocktestet Den mest nedladdade artikeln Sarkopeni Värdet av styrketräning Vitamin D ett hett ämne Hur mycket och varför? Nytt livsmedel för äldres hälsa Probiotisk cocktail

2 EN AV SVERIGES MEST Vitality SOLSÄKRA PLATSER: GERTRUD KARLSSONS VARDAGSRUM, ALINGSÅS. I Sverige är soltimmarna få och sommaren alltid för kort. Det gör det svårt för kroppen att producera tillräckligt med D-vitamin. Är man i någon av riskgrupperna; äldre, personer som bär täckande klädsel eller har mörkt pigment är förutsättningarna ännu sämre. Devitre (kolekalciferol 400 IE) är ett nytt läkemedel som innehåller ren vitamin D 3 - det enda i tablettform som dessutom omfattas av läkemedelsförmånen. Devitre ska förskrivas vid förebyggande och behandling av D-vitaminbrist samt som komplement vid osteoporosbehandling. Så hjälp solen på traven och säkerställ att dina patienter får D-vitaminet de behöver. Vitamin D 3 - nu som tablett DEV/2012/ Referens: 1) Eva Waern. Läkartidningen 2006;40: Devitre (kolekalciferol vitamin D3) 400 IE (10µg) tuggtablett. Rx. ATC-kod: A11CC05. Indikation: Förebyggande och behandling av D-vitaminbrist. Substitution av D-vitamin som ett led i osteoporosbehandling till patienter där D-vitaminbrist påvisats eller där stor risk för sådan brist bedöms föreligga. Förpackning: 180 st. Devitre 400 IE tuggtablett ingår i läkemedelsförmånen. För pris och mer information se Produktresumé godkänd Takeda Pharma AB, Box 3131, Solna. Tel:

3 Svensk Geriatrik utges av Svensk Geriatrisk Förening i samarbete med Stodab Media. Tidskriften är ett forum för vetenskapskommunikation och kompetensförnyelse för intresserade av äldremedicin och äldrevård i sluten och öppen vård. hemsida ansvarig utgivare Docent, med. dr. Arne Sjöberg, överläkare Geriatriska kliniken Länssjukhuset, Kalmar chefredaktör Docent, med. dr. Åke Rundgren, överläkare Enheten för Geriatrik Mölndals sjukhus redaktör Magnus Forslin tel mobil magnus@svenskgeriatrik.se redaktion Svensk Geriatrik Box BJUV tel red@svenskgeriatrik.se prenumeration Fyra nummer per år 295 SEK (inklusive moms) pren@svenskgeriatrik.se annonsbokning Linda Larsson Levin Adviser AB tel mobil linda@adviser omslagsfoto Karin Hildebrand grafisk form Lena Granell Colloco Grafisk Form lena@colloco.se tryckeri Lenanders Tryckeri AB Kalmar upplaga ex issn Innehåll Sid 7 Sarkopeni ett begrepp med tiden för sig Med ökad kunskap om muskulaturens betydelse för funktion och livskvalitet, och en växande åldrande befolkning, kommer området sarkopeni att bli allt viktigare. Vitamin D hur mycket och varför? Under senare tid har studier och rapporter duggat tätt kring vitamin D. Dietist Elisabet Rothenberg gör reda för prohormonets betydelse för de äldres hälsa och de rekommendationer som är att vänta. svensk geriatrik nr Tema Nutrition Sid 18 Body Mass Index vid demensdiagnos data från Svenska Demensregistret (SweDem) Sid 12 Viktförlust ökar med graden av demenssjukdom och är en riskfaktor för mortalitet och morbiditet. Författarna har analyserat BMI hos patienter i SweDem. Nutritionsbehandling vid trycksår gynnsamt för både patient och plånbok Trycksår innebär enorma kostnader och stort lidande. Den vanligaste behandlingen är att undvika tryck mot beniga kroppspartier. Men nutritionsbehandlingen har visat sig ha en allt större betydelse. Sid 28 Probiotisk cocktail nytt livsmedel för äldres hälsa I Lund bedrivs sedan flera år pionjärforskning inom mikrobiota och probiotika. Vi tar del av deras senaste forskningsrön. Sid 22 Smak- och luktförändringar vid cancersjukdom Sjukdom eller terapi vid cancer kan ge upphov till förändrad förmåga att känna smak och lukt, vilket kan påverka näringsintag och livskvalitet. Det finns dock behandlingstrategier att vidta. Sid 30 Redaktören har ordet... 4 Geriatriska kliniken i Malmö Klocktestet ett enkelt sätt att påvisa kognitiv nedsättning Ska vi anpassa patienterna efter sjukvården eller tvärtom? CrampStop Original strumpa Geriatriskt forum den september Ordförandespalten & Kalendarium STODAB MEDIA Allt material som publiceras i Svensk Geriatrik är skyddat enligt svensk och internationell upphovsrätt. Det är förbjudet att utan ansvarig utgivares tilllåtelse vidarebefordra texter och bilder i såväl tryckt som digital media.

4 Redaktören har ordet Kära läsare av Svensk Geriatrik För äldre med många olika fysiska och psykiska problem och diagnoser, liksom för deras närstående, kan kontakterna med olika huvudmän, verksamheter och personalkategorier vara svåra att överskåda. Från professionernas sida ställer detta krav på ett situationsorienterat arbetssätt där vård och omsorg ska bedömas utifrån en helhetssyn på personens samlade livssituation, behov, symtom och besvär. En god vård och omsorg för äldre förutsätter hög grad av kontinuitet, överblick och samverkan över organisationsgränserna. De mest sjuka äldre definieras som personer 65 år eller äldre med omfattande nedsättningar i sitt funktionstillstånd till följd av åldrande, skada eller sjukdom. År 2010 utgjorde denna grupp 18 procent av befolkningen 65 år och äldre motsvarande personer. Staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) slöt 2011 en överenskommelse om en sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre satsar regeringen 1,27 miljarder kronor och totalt 4,3 miljarder kronor t o m Avsikten är att genom ekonomiska incitament och med de mest sjuka äldres behov i centrum, stärka samverkan mellan kommuner och landsting. Målet är att effektivisera användandet av resurserna så att vården och omsorgen i allt större grad utgår från de mest sjuka äldres behov. Målen för är: 1) skapa samverkan och samordning, god hälsa, vård och omsorg, 2) god och säker läkemedelsanvändning, 3) god vård i livets slutskede, 4) god vård vid demenssjukdom och 5) bättre ta tillvara individens och anhörigas resurser och synpunkter. Det arbete som bedrivs inom ramen för satsningen ska bli en integrerad del av landstingens och kommunernas ordinarie verksamhet. Medlen som avsätts ska fördelas enligt en prestations- och resultatbaserad modell. Utbetalning för 2012 sker i december 2012 och baseras på resultaten under perioden september september Krav för deltagande är att det finns en handlingsplan för förbättringar kring en sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Målet är att få hemsjukvård, äldreomsorg, vårdcentral och sjukhusvård att samverka bättre kring framför allt de multisjuka äldre och att mer utgå från patienternas behov. För att mäta utvecklingen används och avläses indikatorerna: 1. Undvikbar slutenvård och återinläggning inom 30 dagar 2. God läkemedelsbehandling minskad användningen av olämpliga läkemedel, olämpliga läkemedelskombinationer och läkemedel mot psykofarmaka i särskilda boenden för äldre. 3. God palliativ vård registrering i Svenska Palliativregistret. Stöd ges också till de verksamheter som genomfört brytpunktssamtal. 4. Preventiv vård registrering och riskbedömer och via kvalitetsregistret Senior Alert. Stöd ges också till särskilda boenden för äldre som riskbedömer de boende i Senior Alert. 5. God demensvård prestationsbaserat stöd ges till verksamheter som registrerar i kvalitetsregistren SveDem och BPSD. Det skall nu bli spännande att få ta del av de resultat som har uppnåtts under det första avtalsåret. Det är, tycker jag, av stort intresse för oss som arbetar med de äldres medicinska problem hur man på olika håll har arbetat för att uppnå ett bättre samarbete och i vilken grad som den geriatriska verksamheten varit involverad i olika projekt. Jag tror att det kommer att finnas väldigt intressant information att hämta här. Mycket av det som eftersträvas i denna satsning som god kompetens kring de multisjukliga äldre, individanpassad vård och teambaserade verksamhetssätt finns redan inom geriatriken. Mycket har utvecklats positivt redan innan denna stora satsning, som t ex att ca 100 kommuner och 8 landsting registrerar 70 procent och däröver av sina dödsfall och fler än 500 vårdcentraler deltar i SveDem. Å andra sidan vet vi att ca personer över 65 år använder olämpliga läkemedel och att bland de sjukaste äldre är det mycket vanligt med lugnande medel och sömnmedel. Statistiken visar också att var femte äldre person drabbas av återinläggning inom 30 dagar och ju äldre och sjukare en person är, desto större är risken för återinläggning. Så all uppmärksamhet på de äldres situation är viktig. Vi får hoppas att denna satsning medför en ökad förståelse om vad geriatriken står för. Geriatriken stärks ju också av en aktiv vidareutbildning där Svensk geriatrik också kan bidra. Temat i detta nummer är nutrition och även om detta inte är en explicit del av regeringens aktuella äldresatsning så är det en integrerad del i vården av de mest sjuka äldre. Jag önskar våra läsare en givande läsning liksom också, En god jul och Ett gott nytt år. Åke Rundgren Docent och medicine doktor, Enheten för geriatrik, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet ake.rundgren@vgregion.se 4

5 Infektionsprofylax utan resistensproblem Hiprex är ett antibiotikafritt alternativ vid långtidsprofylax av recidiverande cystiter. Hiprex är ett kliniskt välbeprövat läkemedel som har använts sedan 1970-talet i Sverige. Hiprex ger inte upphov till resistens 1, 2. Hiprex är vältolererat 3. Hiprex är verksamt mot de mikroorganismer som vanligtvis förorsakar urinvägsinfektion, exempelvis E.coli 4. Läs mer om Hiprex på Referenser: 1. Petri WA Jr. Sulfonamides, Trimethoprim-Sulfamethoxazole, Quinolones, and Agent for Urinary Tract Infections. In Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, editors. Goodman & Gilman s The Pharmacological Basis of Therapeutics 11th edition. New York: McGraw-Hill, 2006 sid Reynolds J, Parfitt, K, Parsons A, Seetman S, editors. Martindale The extra Pharmacopoeia 31st edition. London: The Royal Pharmaceutical Society of Great Britain 1997, sid Lee BSB, Simpson JM, Craig JC, Bhuta T. Methenamine hippurate for preventing urinary tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. 4. SPC. Hiprex (metenaminhippurat), ATC-kod J01XX05 (Rx, F). Indikation: Långtidsprofylax efter en initial sanering med lämpligt kemoterapeutikum vid recidiverande urinvägsinfektioner. Korttidsprofylax vid korttidskateterisering och instrumentella ingrepp i urinvägarna. Underhållsterapi vid asymptomatisk bakterieuri hos långvårdspatienter orsakade av kateter, uridom etc. Beredningsform och förpackningar: Oralt pulver i dospåse 1 g, 100 st. Tablett 1 g 20 st, 100 st. För fullständig information om produkten och aktuella priser se Produktresumé senast uppdaterad Meda AB, Pipers väg 2A, Box 906, Solna. Telefon info@meda.se

6 Tema Nutrition Nutritionens betydelse vid multisjukdom och andra geriatriska diagnoser kan svårligen överskattas. Näringsbehovet ser också annorlunda ut vid högre ålder, varför en optimerad och behovsanpassad kost och näringstillförsel är A och O för en adekvat geriatrisk hälso- och sjukvård. Inte minst när det gäller att adressera problemen med undernäring (bland äldre kroniskt sjuka är närmare 50 procent undernärda). Nutritionsbehandling är av samma betydelse som t ex läkemedel eller andra nödvändiga medicinska insatser. På följande sidor kommer vi att behandla några av dessa aspekter. God läsning önskas. 6

7 Sarkopeni ett begrepp med tiden för sig Livsstil i form av vad vi äter och hur vi rör oss har kommit i starkt fokus för hälsodebatten. Dagens intresse ligger främst i kolhydrater, fett och vardags röresle för att minska den medelålders befolkningens risk för övervikt, dia betes och hjärtkärlsjukdomar. Proteinerna och värdet av att styrketräna börjar dock också göra sig påminda, och då främst med fokus på muskulaturen och dess funktion. För cirka 20 år sedan myntades begreppet sarkopeni, dvs brist på muskulatur, med syfte att öka medvetenheten om muskulaturens betydelse särskilt för den äldre männinskans rörelseförmåga och oberoende 1. Först att ta budkavlen var forskarsamfundet som började kartlägga mekanismerna bakom den gradvisa muskelförlust som från 20 års ålder fram till hög ålder kan motsvara halva muskelmassan. De senaste fem åren har sarko penibegreppet börjat leta sig in i kliniken. Med en åldrande befolkning och allt fler äldre som lever med kroniska sjukdomar blir det nödvändigt att identifiera tillstånd som kan hjälpa oss att förstå hur vi kan öka den äldre individens självständighet och oberoende. Eller som Irwing Rosenberg sade Muskulaturen är den enskilda faktor som har störst betydelse för den äldres rörelsefrihet. Det är rimligt att anta att sarkopeni kan få lika stor uppmärksamhet i den medicinska verksamheten som osteoporos har erövrat under de senaste 30 åren. Klinisk definition av sarkopeni Är det muskelmassans kvantitet eller kvalitet som är viktigast? Definitionen av osteoporos grundar sig främst på benmineraltätheten eftersom det varit svårt att mer direkt bestämma benets funktion eller frakturbenägenhet. Muskelns funktion är lättare att bestämma och därför har det blivit naturligt att kombinera massa och funktion för att ställa diagnosen sarkopeni. Läkare med geriatrisk bakgrund tillsammans med forskare runt om i världen har ägnat mycket kraft att hitta en kliniskt fungerande definition. Med vissa smärre avvikelser är konsensus för närvarande att kombinationen av reducerad muskelmassa och nedsatt muskelstyrka utgör grunden för diagnos 2,3. Rekommendationen är att muskelfunktionen i första hand mäts med gånghastighetstest, dvs bekväm gånghastighet under fyra meter, och om den understiger 0,8 (1,0) m/s är den reducerad. Handgreppsstyrka kan också mätas men det är en teknik som kräver mer avancerad apparatur, t ex en Jamar Hand Dynamometer. Muskelmassan bör i första hand mätas med DXA. Även andra tekniker kan accepteras, t ex bio-elektrisk impedansmätning eller arm- eller benantropometri. Det är angeläget att de referensvärden som används utgår från den mätmetodik som används. Vanligen föreslås T-score-kriterier, dvs värden som understiger 2 SD från medelvärdet i en ung referenspopulation. Sista ordet i den här processen är inte sagt. Definitionen är än så länge främst empirisk och behöver valideras i kliniska studier. Vi väntar bl a på resultat av ett ett stort initiativ som stöds av National Institute of Health (NIH) i USA. Sex forskargrupper har Av Tommy Cederholm Professor, överläkare Klinisk nutrition och metabolism, Uppsala universitet Geriatriska kliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala svensk geriatrik nr

8 Tema Nutrition Värdet av styrketräning, dvs muskelanspänning mot motstånd, behöver betonas även för de riktigt åldrade individerna i samhället. slagit samman sina kohorter som innehåller kroppssammansättningsdata, funktionsmått och mortalitet och syftet är att komma fram till kliniskt relavanta kriterier för massa och funktion. Fortfarande är frågan öppen om det är muskelns kvantitet eller kvalitet som är viktigast för den långsiktiga hälsan. Är definitionen kliniskt relevant? Francesco Landi och hans grupp i Rom har nyligen presenterat flera intressanta studier som tycks bekräfta att den kombinerade kriteriediagnosen är relevant. I en studie över 122 sjukhemsboende äldre uppfyllde 33 procent kriterierna för sarkopeni. Efter sex månader hade närmare fyra av tio i den sarkopena gruppen avlidit jämfört med drygt en av tio i den icke-sarkopena gruppen. Risken för död (HR) var 2,3 (CI 1,04-5,24) bland de sarkopena även efter justering för ålder, vikt, ADL, och sjukdom 4. Samma forskargrupp har publicerat en studie på 260 hemmaboende äldre (> 80 år) utanför Rom, den s k ilsirente-studien, av vilka 25 procent befanns vara sarkopena. Efter två år rapporterade 27 procent av de sarkopena att de hade haft åtminstone en fallincidens, medan motsvarande siffra för de icke-sarkopena var 10 procent, dvs en höggradigt signifikant skillnad 5. Med tanke på att det finns många kliniska och epidemiologiska databaser som innehåller utförlig DXA-information, där fokus hittills legat på osteoporos kan vi räkna med att det inom kort kommer många rapporter om sarkopeni och dess kliniska betydelse från dessa databaser. Sarkopeni och styrketräning? Muskulaturen är ett betydligt mer plastiskt organ än t ex skelettet, vilket ger goda möjligheter till behandling. Styrketräning är grunden för sarkopenibehandling. Värdet av styrketräning, dvs muskel anspänning mot motstånd, behöver betonas även för de riktigt åldrade individerna i samhället. Kanske är det t o m så att denna grupp har den allra största nyttan och glädjen av styrketräning, under förutsättning att träningen anpassas individuellt. Eftersom sarkopenin drabbar främst de starka typ IIfibrerna kan det vara svårt att på ålderns höst bygga upp en stor muskelmassa. Däremot kan styrkan och funktionen i de kvarvarande typ I-fibrerna ökas dramatiskt, vilket framhålls i flera systematiska reviewer och meta-analyser 6. Muskulaturen står inte enbart för rörelsefunktion, utan är också ett viktigt målorgan för t ex insulin och insulinmedierad socker inlagring i muskelceller. En stor muskelmassa med effektiv sockertransport över cellmembranen är en god grund för att förebygga diabetes. Ytterligare en fördel med en hyggligt stor muskelmassa är att muskelceller förbrukar avsevärt mycket mer energi redan i vila än fettceller. Vi lär oss också allt mer om muskulaturens betydelse som endokrint organ och hur muskelcellerna kommunicerar med sin omgivning via s k myokiner 7. Kan näring höja träningseffekten? Muskler byggs upp av protein och det ligger nära tillhands att anta att ett högt proteinintag underlättar muskeltillväxt. Även andra näringsämnen kan teoretiskt påverka muskeltillväxt. D-vitamin är ett sådant och experimentella studier visar att proteinsyntes stimuleras av D-vitamin 7. Omega-3 fettsyror har visat sig aktivera/fosforylera mtor vilket i sin tur är en viktig aktivator av myosin/aktin gentranskription och -translation 8. Förvånansvärt få långtidsstudier finns dock som kan belägga att dessa näringsämnen, inklusive protein, i sig kan förbättra muskelfunktion eller förstärka den rena träningseffekten av styrketräning. Inom detta område ligger givetvis en stor ekonomisk potential och samtliga stora medicinska näringsföretag, t ex Danone/Nutricia, Abbot och Nestle har för närvarande multicenterstudier igång för att utröna värdet av att ge särskilda näringsämnen antingen separat eller i kombination med träning för att förstärka muskelanabola effekter. Experimentella studier visar att den grenade aminosyran leucin har särskilt gynnsamma effekter på kortvarig proteinsyntes genom att den stimulerar insulinsekretion och aktiverar mtor. Även en metabolit till leucin, hydroxi-metylbutyrat (HMB), har visat sig intressant. Helt nyligen publicerades en spännande japansk studie som värderade tre månaders intervention i form av träning, leucintillskott, kombinationen av träning och leucin, eller hälsoutbildning till 175 sarkopena kvinnor >75 år gamla. Den samlade effekten på muskelmassa, gånghastighet och lårstyrka var allra bäst i den grupp som fick kombinationen av träning och leucintillskott 10. 8

9 Läkemedelsbehandling Även läkemedelsindustrin ser en stor utvecklingspotential inom sarkopenifältet. Hittills har dock framstegen varit få. Stort hopp knöts initialt till s k SARMs, dvs selective androgen receptor modifiers, som har utvecklats från anabola steroider men med färre biverkningar. Randomiserade studier har ännu inte givit några genombrott. Proteasominhibitorer testas likaså. En japansk forskargrupp redovisade 2010 en spännande djurstudie där tillförsel av en myostatin-hämmare kunde förhindra kakexi, hjärtmuskelatrofi och öka överlevnaden hos möss med inducerad cancer 11. Flera företag testar nu motsvarande substanser i humanstudier. Intressant litteratur Vid årets EUGMS-kongress i september i Bryssel introducerades den första läroboken i ämnet med namnet Sarcopenia, med Alfonso Cruz-Jentoft och John Morley som redaktörer 11. Boken är ett imponerande stycke litteratur som tar upp allt från sarkopenins epidemiologi, mtor-signalering, konsekvenser, interaktion med frailty-begreppet och osteoporos, sarkopen obesitas, mätmetoder och behandlingsstrategier. För den intresserade av området kan ett inköp vara väl investerade pengar. Hur ser sarkopeniframtiden ut? Med ökande kunskap om muskulaturens betydelse för funktion och livskvalitet kommer kraven från den åldrande befolkningen att lyfta fram sarkopenifrågeställningen i rampljuset. Få saker ter sig så kostnadseffektiva som att uppmuntra eller förskriva styrketräning till äldre och kroniskt sjuka med nedsatt muskelkraft för att minska deras vårdbehov. Även om de samhälleliga vinsterna är avsevärda gör dock den enskilda individen den största vinsten i ett ökat oberoende och sannolikt också ökat välbefinnande. Kroppssammansättningsbestämningar kommer att få en framträdande roll i den medicinska bedömningen och i uppföljning av våra patienter. Sjukgymnasternas roll för att hjälpa patienter att behålla sin muskelstyrka kommer att öka. Styrketräning mot motstånd kommer att bli en mer självklar del i såväl rehabiliteringsarbetet som i det folkhälsoförbyggande arbetet. Läkemedelsindustrin och den medicinska nutritionsindustrin kommer inom några år att ha utvecklat flera produkter som kan användas som adjuvans till fysisk aktivitet och styrketräning. «Referenser 1. Rosenberg IH. Sarcopenia: origins and clinical relevance. J Nutr 1997:990S-991S. 2. Cederholm T, Bauer J, Boirie Y, Schneider S, Sieber C, Rolland Y. Toward a definition of sarcopenia. Clin Ger Med 2011;27: Cruz-Jentoft A, Baeyens JP, Bauer J, Boirie Y, Cederholm T, Landi F, Martin F, Michel JP, Rolland Y, Schneider S, Topinkova E, Vandewoude M, Zamboni M. Sarcopenia: European Consensus on Definition and Diagnosis. Age Ageing 2010;39: Landi F, Liperoti R, Fusco D, Mastropaolo S, Quattrociocchi D, Proia A, Tosato M, Bernabei R, Onder G. Sarcopenia and mortality among older nursing home residents. J Am Med Dir Assoc 2012;13: Landi F, Liperoti R, Russo A, Giovannini S, Tosato M, Capoluongo E, Bernabei R, Onder G. Sarcopenia as a risk factor for falls in elderly individuals: Results from the ilsirente study. Clin Nutr 2012;31: Liu CJ, Latham NK. Progressive resistance strength training for improving physical function in older adults. Cochrane Database Syst Review 2009;CD Henriksen T, Green C, Pedersen BK. Myokines in myogenesis and health. Recent Pat Biotechnol 2012;e-pub. 8. Marantes I, Achenbach SJ, Atkinson EJ, Khosla S, Melton III LJ, Amin S. Is Vitamin D a determinant of muscle mass and strength? J Bone Mineral Res 2011;26: Smith G, Atherton P, Reeds DN, Mohammed BS, Rankin D, Rennie MJ, Mittendorfer B. Dietary omega-3 fatty acid supplementation increases the rate of muscle protein synthesis in older adults: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2011;93: Kim HK, Suzuki T, Saito K, Yoshida H, Kobayashi H, Kato H, Katayama M. Effects of exercise and amino acid supplementation on body composition and physical function in community-dwelling elderly Japanese sarcopenic women: A randomized controlled trial. J Am Geriatr Soc 2012;60: Zhou X, Wang JL, Lu J, Song Y, Kwak KS, Jiao Q, Rosenfeld R, Chen Q, Bonnja T, Simonet WS, Lacey DL, Goldberg AL, Han HQ. Reversal of cancer cachexia and muscle wasting by ActRIIB antagonism leads to prolonged survival. Cell 2010;142: Cruz-Jentoft A, Morley J. Sarcopenia Wiley & Blackwell. West Sussex, UK. svensk geriatrik nr

10 Tema Nutrition NOTERAT Antioxidanter minskade risk för hjärtdöd Kosttillskott av antioxidanterna Q10 och selen kan halvera risken att dö i hjärtkärlsjukdom. Det är slutsatsen av en studie bland 443 personer över 70 år som utförts av forskare vid Linköpings universitet och Karolinska Institutet. Vi ser en 54-procentig riskminskning hos dem som fick de aktiva preparaten jämfört med kontrollgruppen som fick sockerpiller. Det är anmärkningsvärt höga siffror, säger Urban Alehagen, överläkare och docent i kardiologi vid Linköpings universitet. Det har sedan tidigare varit känt att både selen och coenzym Q10 motverkar den oxidativa stress som är ett kännetecken för patienter med hjärtsvikt. Men för att få en bra effekt behövs båda dessa substanser, och den studie som nu publiceras i tidskriften International Journal of Cardiology är den första i sitt slag i världen. 443 personer med en snittålder på 78 år, alla boende i Kinda kommun i Östergötland, rekryterades till studien. Efter en hälsokontroll med bland annat ultraljudsundersökning av hjärtfunktionen delades deltagarna i två grupper. Den ena fick fyra kapslar med Q10 och selen om dagen utöver sina vanliga mediciner, den andra fick placebo, det vill säga verkningslösa kapslar och fungerade som en kontrollgrupp. Studien var dubbelblind viket innebär att varken deltagarna eller forskarna visste vilka som fått vad förrän den avslutades efter fyra år. Under tiden hade halva gruppen fallit bort av olika skäl. Av de återstående hade knappt sex procent av dem som fått aktiva substanser avlidit, jämfört med 12 procent i kontrollgruppen. Bland de överlevande kunde man dessutom se en bättre hjärtfunktion och en lägre nivå av hjärtstressmarkörer i gruppen som fått aktiva substanser. Urban Alehagen är glad och överraskad av resultaten, men vill ändå vara försiktig i tolkningen. Trots att vi haft 443 deltagare och genomfört en ovanligt lång intervention är detta en liten studie som behöver följas av fler. Artikel: Cardiovascular mortality and N-terminal-proBNP reduced after combined selenium and coenzyme Q10 supplementation. A 5-year prospective randomized double-blind placebo-controlled trial among elderly Swedish citizens av Urban Alehagen, Peter Johansson, Mikael Björnstedt, Ulf Dahlström och Anders Rosén. International Journal of Cardiology online 25 maj Källa: Linköpings universitet Lågt vitamin D är inte bra för hjärtat I en storskalig analys av mer än danska manliga och kvinnliga frivilliga, som rekryterades till en undergrupp i Copenhagen City Heart Study och följdes under 29 år, observerade forskarna de högsta talen på potentiellt dödlig hjärtsjukdom hos dem med de lägsta nivåerna av vitamin D. Forskare från flera danska universitetssjukhus jämförde nivåer av D-vitamin med förekomsten av olika hjärtproblem och fann att personer med de lägsta vitaminnivåerna hade en 40% ökad risk för ischemisk hjärtsjukdom, en 64% ökad risk för hjärtinfarkt, en 57% ökad risk för tidig död och en 81% ökad risk för dödlig ischemisk hjärtsjukdom och/eller ischemisk hjärtsjukdom. Deras resultat bygger på enkäter, blodprover och fysiska undersökningar under 29 års uppföljning. Bekräftas i två meta-analyser För att bekräfta sina resultat utförde forskarna två separata metaanalyser av tidigare och nya befolkningsstudier som jämför D-vitaminnivåer och risken för ischemisk hjärtsjukdom/för tidig död. I en meta-analys ingick 18 allmänna befolkningsstudier med sammanlagt deltagare och den visade en 39% ökad risk för ischemisk hjärtsjukdom med de lägsta D-vitaminnivåerna. Den andra meta-analysen bestod av 17 studier med totalt deltagare och jämförde D-vitaminnivåer med risk för tidig död. Här fann forskarna en 46% ökad risk hos personerna med lägst nivåer av D-vitamin. Bevis på en hypotes Det har länge ansetts att vitamin D spelar en roll för hjärthälsan. För över 30 år sedan ställde Robert Scragg, professor i epidemiologi och biostatistik vid University of Auckland, Nya Zeeland, hypotesen att D-vitamin kan ha en skyddande effekt mot hjärt-kärlsjukdom. Sedan dess har flera befolkningsstudier visat ett invert förhållande mellan förekomsten av hjärt-och kärlsjukdomar och vitamin D-status. Den nya danska studien föreslår inte användning av tillskott med vitamin D, eftersom det endast är en observationsstudie, men med tanke på att majoriteten av européerna inte kan få tillräckligt med D-vitamin året runt genom solljuset, kan tillskott av vitaminet eller berikning av livsmedel vara lämpliga åtgärder. Källa: Arterioscler Thromb Vasc Biol. (Ahead of print): doi: 10,1161 / ATVBAHA /// Pharma Nord (edit) 10

11 Toviaz (fesoterodin) låt patientens behov styra dosen TOV PSE07 LINDH & PARTNERS Toviaz minskar antalet trängningsoch inkontinensepisoder vid överaktiv blåsa. 1,2 Toviaz har signifikant dosrespons vilket ger ett spelutrymme att anpassa dosen efter hur patienten upplever effekten när behandlingen inletts. 3* Toviaz (fesoterodin) ATC-kod G04BD11 Urologiska spasmolytika. F. Indikation: Symtomatisk behandling av trängningsinkontinens och/eller ökad frekvens av blåstömningar och/ eller trängningar, som kan uppträda hos vuxna patienter med överaktiv blåsa. Dosering: Rekommenderad startdos är 4 mg en gång dagligen. Beroende på patientens svar kan dosen ökas till 8 mg en gång dagligen. Maximal dygnsdos är 8 mg. Full behandlingseffekt observerades mellan 2 och 8 veckor. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen, mot jordnötter eller soja eller mot något hjälpämne, Urinretention, Ventrikelretention, Okontrollerat trångvinkelglaukom, Myasthenia gravis, Svårt nedsatt leverfunktion (Child Pugh C), Samtidig användning av CYP3A4-hämmare hos individer med måttligt till svårt nedsatt lever- eller njurfunktion, Svår ulcerös kolit, Toxisk megakolon. Varningar och försiktighet: För ingående beskrivning av varningar och försiktighet se Förpackningar och styrkor: Depottablett 4 mg, 28 st, 84 st (blister), 90 st (burk). Depottablett 8 mg, 28 st, 84 st (blister) 90 st (burk). För prisuppgifter och ytterligare information, se Senaste översynen av information TOV120511PSE08. Referenser: 1. Herschorn S et al. BJU Int 2010; 105(1): Kaplan SA et al. BJU Int 2011; 107(9): Khullar V et al. Urology 2008; 71(5): *Rekommenderad startdos är 4 mg 1 gång dagligen. Beroende på patientens svar kan dosen ökas till 8 mg 1 gång dagligen. Maximal dygnsdos är 8 mg. Pfizer AB Tel:

12 Vitamin D hur mycket och varför? Vitamin D har på senare år tilldragit sig allt större intresse i takt med att dess betydelse för allt fler funktioner i kroppen blivit kända. Risken för fall och frakturer påverkas från två håll: dels genom på verkan på bentätheten, dels på muskelfunktionen. Nya intagsrekommendationer har kommit från USA och Kanada och till våren väntas de nya Nordiska näringsrekommenda tionerna. Optimal status råder det delade meningar om. Många framförallt sköra äldre uppvisar låga nivåer. Status borde sannolikt tas mer frekvent för identifikation av individer i behov av supple mentering. 12

13 Tema Nutrition Under senare år har intresset för och kunskapen om betydelsen av vitamin D vuxit betydligt, vilket avspeglas i antalet publikationer. Hitintills i år har artiklar publicerats på sökorden vitamin D AND deficiency jämfört 212 artiklar under 2002, och när det gäller vitamin D AND muscle 160 artiklar under 2012, jämfört med 51 stycken Bortsett från solexponering fyller vitaminet kriteriet för ett essentiellt näringsämne, vilket innebär att kroppen inte kan producera det själv i tillräcklig mängd. Det finns två former; kolekalciferol (vitamin D 3 ), som är den fysiologiska formen och som återfinns i animaliska livsmedel, samt ergokalciferol (vitamin D 2 ) som är den syntetiska formen som bildas från ergosterol. D 3 och D 2, tillsammans med de provitamin de härstammar ifrån är de alla olika former av steroler. En viktig funktion hos ryggradsdjur, inklusive människa, är att upprätthålla kalcium- och fosfatkoncentration för försörjning av cellulära processer, för neuromuskulär funktion och för benmineralisering, något som länge varit känt. Flera pleiotropa effekter som sträcker sig långt utanför benväven har dock påvisats under senare år (se figur 1 nästa sida). Mer eller mindre väl dokumenterade relationer finns t ex till kardiovaskulära, respiratoriska, endokrina och muskulära funktioner och sjukdomar 1 (se figur 2 nästa sida). Denna artikel avser att fokusera på de muskulära effekterna och diskutera rekommenderat intag och optimalt status i ljuset av de nya gemensamma amerikanska och kanadensiska rekommendationerna framtagna av Institute of Medicine (IOM) 2 samt de nya Nordiska näringsrekommendationerna. Av Elisabet Rothenberg Leg dietist, docent, adjungerad lektor vid avdelningen för invärtesmedicin och klinisk nutrition, Utvecklingsledare nutrition, Medicin, Sahlgrenska universitetssjukhuset elisabet.rothenberg@vgregion.se Ett hormon med många funktioner Utöver status som näringsämne är vitamin D också att betrakta som ett prohormon, som konverteras i två steg. Först i levern till 25 hydroxicholekalciferol (25-OHD, kalcidiol), och sedan i njuren till hormonet 1,25 hydroxikolekalciferol (1,25-OHD, kalcitriol) den biologiskt aktiva formen. Flera vävnader som t ex makrofager, colon, prostata och hjärna kan dock lokalt, via enzymet 1 α hydroxylas, omvandla 25-OHD till 1,25-OHD. I vävnader som inte är involverade i kalciummetabolismen anses vitamin D bidra till transkription av ett antal gener som reglerar celldelning och differentiering och bidrar möjligen också till att minska risken för transformation till cancerceller 1. Till de icke-genrelaterade effekterna räknas att 1,25-OHD binder till en plasmamembranreceptor som finns i organ involverade kalciummetabolismen i t ex tarm, ben, njure och paratyroidea 3. Viktig roll i muskelproteinsyntesen och -funktionen En målvävnad är muskulaturen där vitaminet behövs för normal utveckling och tillväxt av muskelfiber. Brist påverkar muskelstyrkan negativt. Muskelsvaghet och smärta (myopati) utgör karaktäristiska drag vid rakit och osteomalaci och bidrar till försämrad fysisk förmåga. Brist har rapporterats påverka framförallt de viktbärande musklerna i benen som är nödvändiga för postural kontroll och gång. Signifikant korrelation mellan serum 25OHD och fall har också rapporterat. Vitamin D deficiency has been reported to affect predominantly the weight-bearing antigravity muscles of the lower limb, which are necessary for postural balance and walking, and a significant correlation between serum 25(OH)D3 concentration and the occurrence of falls in elderly people has been reported. 9,14 Mekanismerna bakom funktionen i muskulaturen är inte fullständigt kartlagd. In vitro och in vivo-experiment tyder på att kalcitriol reglerar kalciumupptag i muskelceller, vilket i sin tur svensk geriatrik nr

14 Tema Nutrition Figur 1. Analytic framework for vitamin D and/or calcium 2, p 729 generic health outcomes Figur 2. Potentiella hälsokonsekvenser av ett otillräckligt intag av kalcium och vitamin D 2, p 4 Cancer/tumörer: Alla former av cancer, bröstcancer, kolorektal cancer/polyper i kolon, prostatacancer Kardiovaskulära sjukdomar och högt blodtryck Diabetes (typ 2) och metabola syndromet (fetma) Fall Immunologisk reaktion Astma Autoimmun sjukdom: Diabetes (typ 1), inflammatorisk tarmsjukdom och Crohns sjukdom, multipel skleros, reumatoid artrit, systemisk lupus erythematosus (SLE) Infektionssjukdomar: Tuberkulos, influensa/infektioner i övre luftvägarna Neuropsykologisk funktion: Autism, kognitiv förmåga, depression Fysisk prestationsförmåga Havandeskapsförgiftning och andra icke skelettrelaterade, reproduktiva diagnoser Benhälsa: Serum 25-hydroxyvitamin D som intermediärt steg, bisköldkörtelhormon som intermediärt steg, kalciumupptag, kalciumbalans, bentäthet/benmineralinnehåll, risk för fraktur, rakit/osteomalaci innebär inflytande över kontraktion och relaxation, syntes av proteiner som är involverade kontraktion, samt proliferation och differentiering av muskelceller 4. Populationsstudier har också påvisat samband. I NHANES III var gång- och stå-uppfrån-stoltestet positivt relaterade 25OHD status och muskelfunktionen var optimal vid nivåer över 60 nmol/l 5. Samma grupp studerade muskelbiopsier från 32 kvinnor och fann att antalet vitamin D-receptorer sjönk med stigande ålder 6. The Longitudinal Aging Study Amsterdam fann också en stark positiv relation mellan serum 25OHD och fysisk prestationsförmåga 7. Brist tycks leda till muskelsvaghet bland äldre. Status spelar en viktig roll när det gäller risken för fall och frakturer. Vitaminet påverkar frakturrisken från två håll: genom sitt inflytande både på muskelfunktion och på bentäthet 8. Trots att bara några få interventionsstudier finns pekar tillgängliga data mot att tillskott av vitamin D skulle kunna bidra till att bibehålla muskelstyrka och funktionell förmåga bättre i högriskgrupper som sköra frail äldre 9,10. I jämförelse med kopplingen till bentäthet är relationen till muskulaturen mindre väl känd och uppmärksammad när det gäller risken för fall och frakturer. Detta trots den negativa utveckling av muskelmassa och -funktion som obevekligen följer med åldrandet, och vars kliniska benämning är sarkopeni a syndrome characterised by progressive and generalised loss of skeletal muscle mass and strength with a risk of adverse outcomes such as physical disability, poor quality of life and death Hastigheten i minskningen, och därmed förlusterna, tilltar med stigande ålder 14,15. Det är främst de snabba och starka typ II-muskelfibrerna som försvinner. De bakomliggande orsakerna utgörs av ärftliga och livsstilsfaktorer i kombination. Till de genetiskt styrda mekanismerna hör sjunkande nivåer av anabola hormoner som tillväxthormon (GF), Insuline-like growth factor (IGF1) samt testosteron, som alla har en stimulerande effekt på proteinsyntesen 16. Dessutom förtvinar muskelceller på grund av att motorneuron tillbakabildas, vilket leder till mindre stimulans från centrala nervsystemet. Nya rekommendationer Institute of Medicine Vad är då optimalt status och vilket intag krävs för att nå dit? IOM publicerade 2011, på uppdrag av de amerikanska respektive kanadensiska regeringarna, ett mycket omfattande underlag på totalt sidor 2. De frågor som skulle besvaras var:» Effekter på hälsan av vitamin D och Ca?» Nivå för önskvärda effekter?» Hur mycket är för mycket? IOM konkluderar att tillgängliga data visar på en nyckelroll för både kalcium och vitamin D när det gäller benhälsa. Detta kausalsamband ligger till grund för DRI:s (Dietary Reference Intakes) (figur 3). Underlag saknas dock, för båda näringsämnena, när det gäller kausalsamband med andra hälsoeffekter, och för att ett högre intag än DRI skulle vara gynnsamt för hälsan med avseende på andra funktioner. IOM skulle också fastställa Tolerable Upper Intake Level för vitamin D (UL) ett värde som ska reflektera långtidsintag på en nivå som inte orsakar skada i en normal population. Få studier har genomförts med det specifika syftet att utvärdera en säker nivå för intag av vitamin D och det saknas konsensus om vilka nivåer som kan orsaka skada. Att fastställa UL har på grund av en stor osäkerhet om den samlade hälsoeffekten av ett regelbundet intag på en högre nivå över lång tid (årtionden) varit svårt 17. Merparten av tillgängliga data bygger på korttidsexponering (< 6 månader) som är svår extrapolera till livstidsexponering, inte minst beroende på att dessa studier gjorts på normal vuxen befolkning. Väldigt lite dokumentation finns på sårbara grupper som sköra äldre. 14

15 Figur 3. Dietary Reference Intake (RDI)* omfattar fyra olika referensvärden: 2, p 3 Figur 4. Cumulative proportion of the subjects who are classified as insufficient using a 50 nmol/l cut-off. 24 Estimated Average Requirement (EAR): Anger ett uppskattat medianvärde av behovet av näringsämne hos en befolkningsgrupp. Begreppet är särskilt lämpligt att använda vid planering och utvärdering av intag hos olika grupper. Recommended Dietary Allowance (RDA): Beräknas utifrån EAR och uppfyller eller överstiger behovet av ett näringsämne hos 97,5 procent av befolkningen. Ligger i allmänhet 20 procent högre än EAR. Tolerable Upper Intake Level (UL): Då intaget överskrider UL, ökar också den potentiella risken för biverkningar. UL är det högsta genomsnittliga dagligt intag som sannolikt inte medför någon risk vad gäller negativa effekter för de allra flesta individer i en befolkning. Adequate Intake (AI): Används när en EAR/RDA inte kan tas fram. En genomsnittlig nivå som baserar sig på observerade eller experimentella intag. * Inkluderar även Acceptable Macronutrient Distribution Range (AMDR): Ett i procent angivet intagsintervall av en viss energikälla (protein, fett och kolhydrater) som reducerar risken för kronisk sjukdom. Utgångspunkten när det gäller vuxna blev en övre nivå på 10,000 IU (250 μg)/d. På grundval av bedömningen av tillgängliga data är det mindre troligt att intag på denna nivå skulle orsaka toxiska effekter. Nivån korrigerades för osäkerheter kring oönskade effekter. Möjliga etniska skillnader togs också i beaktande och med denna bakgrund landade IOM i UL på 100 μg/d för vuxna. Det bör tilläggas att inga toxiska effekter noterats vid solexponering. Rekommendationerna (tabell 1) bygger helt på per oralt intag och inkluderar således inte bidrag från solexponering. De Nordiska näringsrekommendationerna Den 5:e upplagan av de Nordiska näringsrekommendationerna (NNR 5) väntas i april nästa år. På motsvarande sätt som IOMs rekommendationer, bygger NNR 5 på en omfattande systematisk utvärdering av tillgänglig litteratur, genomförd av en rad meriterade forskare från de nordiska länderna. En förhandspresentation av NNR 5 gjordes i samband med den nordiska nutritionskongressen på Island 3-5 juni Det preliminära förslaget med avseende på vitamin D innebär 10 μg/d för åldersgruppen år, 20 μg /d för dem med begränsad eller ingen solexponering (ingen förändring jämfört med NNR 4) 18. För åldersgruppen 75 år och äldre 20 μg/d (10 μg/d mer än NNR 4). UL 50 μg/d för vuxna (ingen förändring). Skälet till olikheterna i UL mellan IOM och NNR 5 är ännu oklart men kommer sannolikt att framgå när rekommendationerna publiceras. Intag och status Vitamin D är ett av de näringsämnen som det är svårast att nå upp till rekommenderat intag av, även för äldre med god aptit 19. Hur ska då de nya rekommendationerna på 20 μg/d uppnås? Att via kosten komma upp i denna nivå dagligen har hitintills varit näst intill omöjligt även med god aptit och betydande fiskkonsumtion. På senare tid har det dock kommit två intressanta mjölkprodukter: en laktosfri mjölkdryck från Valio som innehåller 2 μg/100 ml, samt en motsvarighet från Arla med 1 μg/100 ml. Genom daglig konsumtion av någon av dessa produkter ökar möjligheterna att nå rekommenderat intag via ett vanligt kostintag. För äldre som inte dricker mjölk eller har problem med begränsad aptit kvarstår dock problemet. Frågan om mer generell supplementering har rests, mot detta kan invändas att supplementering alltid bör ske på en tydlig indikation, dvs konstaterat lågt status varefter nytt status bör tas för att följa upp effekterna. En generell behandlingsrekommendation bör snarare vara att mer frekvent ta vitamin D- KALCIUM VITAMIN D Åldersgrupp Uppskattat genomsnittligt behov mg/dag Rekommenderat intag mg/dag Övre gräns mg/dag Uppskattat genomsnittligt behov IU/dag Rekommenderat intag IU/dag Övre gräns IU/dag Män år Kvinnor år Tabell 1. Dagligt rekommenderat intag (Dietary Reference Intake, DRI) av kalcium och vitamin D år > svensk geriatrik nr

16 Tema Nutrition Kolekalciferol (D 3 ) status på äldre, inte bara vid misstanke om osteoporos. Det är i sammanhanget viktigt att känna till att olika analysmetoder för statusbedömning ger väldigt olika resultat (se figur 4 föregående sida). Vid en jämförelse mellan High-pressure liquid chromatography (HPLC), Radio immunoassay (RIA) och Chemiluminescent immunoassay (CLIA) blev den kumu lativa andelen som klassificerades med lågt status (cut-off 50 nmol/l) åtta procent med HPLC, 22 procent med RIA och 43 procent med CLIA. Den mest valida metoden anses vara HPLC. Det är således av stor betydelse att veta vilken apparatur som används för analys 25OHD-status. En annan intressant fråga är vilket status som är optimalt? Både IOM och NNR 5 väljer 50 nmol/l i brist på vetenskapligt övertygande bevis för något annat. Frågan är dock kontroversiell, flera forskare hävdar att 75 eller till och med 90 nmol/l skulle vara optimalt ur hälsosynpunkt. 10, 20, 21 För detta talar också data som indikerar att äldre behöver ett högre intag för att kunna upprätthålla samma status som yngre 22. Sammanfattningsvis har många, framför allt bland sköra äldre, sannolikt suboptimalt status samtidigt som gruppen är överrepresenterad när det gäller sarkopeni 23 och ökad risk för fall och frakturer jämfört med resten av befolkningen. Därför bör vitamin D-status uppmärksammas mer frekvent i denna grupp och ställning tas till hur förbättrad status bäst ska uppnås. En gemensam utmaning för läkare och dietister. «Referenser 1. Chu MP, Alagiakrishnan K, Sadowski C. The cure of ageing: vitamin D-magic or myth? Postgrad Med J. [Review] Oct;86(1020): Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. In: The National Academies Press, editor. Washington DC: IOM (Institutet of Medicine); Haroon M, FitzGerald O. Vitamin D deficiency: subclinical and clinical consequences on musculoskeletal health. Curr Rheumatol Rep Jun;14(3): Ceglia L. Vitamin D and skeletal muscle tissue and function. Mol Aspects Med Dec;29(6): Bischoff-Ferrari HA, Dietrich T, Orav EJ, Hu FB, Zhang Y, Karlson EW, et al. Higher 25-hydroxyvitamin D concentrations are associated with better lower-extremity function in both active and inactive persons aged > or = 60 y. Am J Clin Nutr Sep;80(3): Bischoff-Ferrari HA, Borchers M, Gudat F, Durmuller U, Stahelin HB, Dick W. Vitamin D receptor expression in human muscle tissue decreases with age. J Bone Miner Res Feb;19(2): Øverby E. Dysfagikost. Bra mat vid tugg- och sväljsvårigheter. 1 ed. Stockholm: Kommentus; Kulie T, Groff A, Redmer J, Hounshell J, Schrager S. Vitamin D: an evidence-based review. J Am Board Fam Med Nov-Dec; 22(6): Janssen HC, Samson MM, Verhaar HJ. Vitamin D deficiency, muscle function, and falls in elderly people. Am J Clin Nutr Apr;75(4): Bischoff-Ferrari HA, Giovannucci E, Willett WC, Dietrich T, Dawson- Hughes B. Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes. Am J Clin Nutr Jul;84(1): Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, Boirie Y, Cederholm T, Landi F, et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age and ageing. [Consensus Development Conference Practice Guideline Research Support, Non-U.S. Gov t] Jul;39(4): Delmonico MJ, Harris TB, Lee JS, Visser M, Nevitt M, Kritchevsky SB, et al. Alternative definitions of sarcopenia, lower extremity performance, and functional impairment with aging in older men and women. J Am Geriatr Soc May;55(5): Goodpaster BH, Park SW, Harris TB, Kritchevsky SB, Nevitt M, Schwartz AV, et al. The loss of skeletal muscle strength, mass, and quality in older adults: the health, aging and body composition study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci Oct;61(10): Janssen I, Heymsfield SB, Ross R. Low relative skeletal muscle mass (sarcopenia) in older persons is associated with functional impairment and physical disability. J Am Geriatr Soc May;50(5): Hughes V, Frontera W, Roubenoff R, Evans W, Fiatarone Singh M. Longitudinal changes in body composition in older men and women: role of body weight change and physical activity. Am J Clin Nutr. 2002;76: Proctor D, Balagopal P, Nair K. Age-related sarcopenia in humans is associated with reduced synthetic rates of specific muscle proteins. J Nutr. 1998;128(2): IOM (Institute of Medicine). Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride.: The National Academies Press,; Nordic Nutrition Recommendations 2004 : integrating nutrition and physical activity. 4th edition ed. Copenhagen: Nordic Council of Ministers; Eiben G, Andersson CS, Rothenberg E, Sundh V, Steen B, Lissner L. Secular trends in diet among elderly Swedes - cohort comparisons over three decades. Public Health Nutrition Aug;7(5): Dawson-Hughes B, Heaney RP, Holick MF, Lips P, Meunier PJ, Vieth R. Estimates of optimal vitamin D status. Osteoporos Int Jul;16(7): Lips P. Vitamin D physiology. Prog Biophys Mol Biol Sep;92(1): Vieth R, Ladak Y, Walfish PG. Age-related changes in the 25-hydroxyvitamin D versus parathyroid hormone relationship suggest a different reason why older adults require more vitamin D. J Clin Endocrinol Metab Jan;88(1): Roubenoff R. Sarcopenia and its implications for the elderly. Eur J Clin Nutr Jun;54 Suppl 3:S Snellman G, Melhus H, Gedeborg R, Byberg L, Berglund L, Wernroth L, et al. Determining vitamin D status: a comparison between commercially available assays. PloS one. 2010;5(7):e Epub 2010/07/21. 16

17 nov-2012-SvGeriatrik-nr4 NYTT LÄKEMEDEL! Vitamin D brist är nu enklare än någonsin att förebygga och behandla. Divisun innehåller 800 IE vitamin D 3 Divisun flexibel dosering, 1 till 5 tabletter en gång dagligen Divisun en liten tablett, som är enkel att ta Divisun ingår i läkemedelsförmånen 1 till lägst pris* Divisun 800 IE vitamin D 3 i en liten tablett. Referens: 1. * Divisun är 33% billigare än marknadens andra D vitaminalternativ i tablettform med jämförbar dos(november 2012), Divisun (kolekalciferol). Receptbelagt läkemedel. Beredningsform: Tablett. ATC-kod: A11C C05. Indikationer: Profylax och behandling av D-vitaminbrist hos vuxna och ungdomar. Som komplement till specifi k osteoporosbehandling hos patienter med risk för vitamin D-brist, tilläggsbehandling med kalcium bör då övervägas. Rekommenderad dosering: 1 tablett dagligen. Högre doser kan behövas för att uppnå önskad serumnivå av 25(OH)D. Den dagliga dosen bör inte överskrida 5 tabletter. Innehåll: 1 tablett innehåller: kolecalciferol (vitamin D 3 ) 800IE (motsvarande 20 mikrogram vitamin D 3 ). Förpackningsstorlek: 90 tabletter i blister, AUP 183 kr. Datum för översyn av produktresumé: För ytterligare information och pris se MEDA AB, Box 906, Solna Tel , Fax , info@meda.se,

18 Tema Nutrition Av Gerd Faxén Irving 1,3, Ann-Katrin Edlund 2, Kristine Wallman 4, Helen Göranzon 4, Maria Eriksdotter 1,2 och Dorota Religa 1,2 1 Institutionen för Neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, Karolinska Institutet, 2 Geriatriska kliniken, 3 Dietistkliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm, 4 Institutionen för kostvetenskap, Uppsala Universitet, Uppsala Body Mass Index vid demensdiagnos data från Svenska Demensregistret (SveDem) Svenska demensregistret (SveDem) är ett svenskt kvalitetsregister för demenssjukdomar och är unikt då det omfattar en mycket stor population av patienter med olika demensdiagnoser. Det är väl känt att viktförlust är vanligt hos patienter med demenssjukdom. Vi har därför undersökt BMI hos patienter med tidig demenssjukdom med hjälp av SveDem. Data från SveDem visar ett medelvärde av Body Mass Index (BMI) på 24,6 kg/m 2 vilket indikerar normalvikt, men närmare 30 procent av personerna i registret hade ett BMI under 22 som är den nedre gränsen för undervikt hos äldre. Detta visar att det är viktigt att beräkna BMI på patienter med demenssjukdom tidigt i sjukdomen och sedan följa BMI över tid. BMI-utvecklingen över tid hos stora grupper av patienter med olika typer av demenssjukdomar kan också följas i SveDem med möjlighet att utvärdera olika åtgärder som vidtagits för att förhindra och/eller bromsa ofrivillig viktförlust vid demenssjukdom. Introduktion Viktförlust är vanligt hos personer med demenssjukdom, framförallt vid Alzheimers sjukdom (AD). Mellan procent av patienter med AD förlorar vikt i tidigt till medelsvårt skede av sjukdomen, oberoende av boendeform 1. Viktförlusten tycks öka med sjukdomens svårighetsgrad och är en enskild riskfaktor för sjuklighet och död 2. Flera epidemiologiska studier har visat att viktförlust ofta inträffar före diagnos eller i samband med diagnos av sjukdomen. I Honolulu-Asia Aging Study, som är en prospektiv, populationsbaserad studie observerades att viktförlusten startade innan kliniska demenssymptom uppträdde 3. Hur definieras under- och övervikt? Body Mass Index (BMI) definieras och beräknas med formeln BMI = kroppsvikten (kg) dividerat med längden (m) 2. BMI är ett klassificeringssystem för undervikt, normalvikt och övervikt, utvecklat för att indikera hur stor risken är för sjuklighet eller för tidig död till följd av kroppsvikt. Både undervikt och övervikt förknippas med ökad risk. WHO använder sig av BMI-gränsen <18.5 kg/m 2 för undervikt, kg/m 2 för normalvikt och BMI >25 kg/m 2 för övervikt med fetma definierat som BMI >30 kg/m 2 ) för vuxna. European Society for Clinical Nutrition and metabolism (ESPEN) använder gränsen <20 kg/m 2 för undervikt eller möjlig undernutrition och <18.5 kg/m 2 som allvarlig undervikt eller undernutrition. De olika definitionerna återspeglar vilka grupper som åsyftas. För kroniskt sjuka äldre (>65 år) anger ESPEN en nedre gräns på BMI 22 kg/m 2 som undervikt för äldre, med hänsyn till den minskning i längd som ofta sker med åldern (på grund av osteoporos) samt forskning som visat att ett BMI under 22, kunnat förknippas med ökad sjuklighet och för tidig död. I Socialstyrelsens rapport: Näring för god vård och omsorg definieras undervikt hos personer 70 år som BMI <22 4. BMI som riskfaktor eller friskfaktor Flertalet epidemiologiska studier som undersökt sam bandet mellan BMI och risk för att utveckla demenssjukdom visar att övervikt i medelåldern ökar risken för att senare i livet utveckla demenssjukdom 5,6 medan däremot övervikt sent i livet innebär en minskad risk 7,8. Några prospektiva studier som följt personer över längre tid har bedömt BMI som riskfaktor för demenssjukdom cirka tio år före 18

19 Sambandet mellan BMI och demenssjukdom kan tyckas ologiskt. demens diagnos medan flera andra studier visat att de flesta patienterna har ett lågt BMI vid tidpunkten för diagnos 9,10. I en svensk studie på kvinnor som följdes från medelåldern till sent i livet utvecklades BMI annorlunda hos kvinnorna som insjuknade i demenssjukdom 11. Idag finns ett antal studier som visar att äldre personer som har ett högre BMI har lägre risk att dö 12. Nyligen visade en studie från Norge att överviktiga män och kvinnor 65 år med BMI som följdes under en nioårsperiod, hade lägst risk att dö 13. I en registerstudie på patienter med akut hjärtsjukdom sågs ett U-format samband mellan BMI och dödlighet 14. Störst chans att överleva efter akut hjärtsjukdom hade patienter som var överviktiga eller feta. Samma U-formade samband verkar alltså finnas inom demensområdet. Sambandet mellan BMI och demenssjukdom kan tyckas ologiskt. Medelålders feta och överviktiga individer har högre risk än normalviktiga att utveckla demenssjukdom. När sedan sjukdomen är ett faktum har överviktiga och feta en längre överlevnad än de som är under- eller normalviktiga. Svenska demensregistret Svenska demensregistret ( är ett kvalitetsregister för demenssjukdomar som startade Syftet med registret är att förbättra kvaliteten på demensvården i Sverige genom att samla in data och följa upp förändringar i patientgrupper, diagnoser och behandling. Specialistmottagningar, primärvårdsenheter samt kommuner (van ligen särskilda boenden) kan ansluta sig. Målsättningen är att registret skall vara rikstäckande. Det som dokumenteras är demografisk information samt vilka undersökningar för diagnostik som genomförts 15 och vilken läkemedelsbehandling och stödjande insatser från landsting och kommun som ges. Patienten följs upp årligen. Flera av de kvalitetsindikatorer som Socialstyrelsen tagit fram för att utvärdera om de Nationella riktlinjerna för vård och omsorg vid demenssjukdom 16 efterföljs, kan följas via Sve- Dem. De flesta enheter som registrerats hittills utgörs av minnesmottagningar men under 2012 har också ca 50 procent av landets primärvårdsenheter anslutit sig. Ur registret kan anslutna vårdenheter få tillgång till statistik och rapporter och on-line kontinuerligt följa den egna vårdenhetens data samt jämföra data med övriga anslutna enheter i länet och i riket. Varje år publiceras en landsövergripande rapport. Dessa rapporter, med beskrivande karakteristika för patientgruppen, finns tillgängliga på SveDem:s hemsida 17. BMI i SveDem Vi har använt SveDem-data som underlag för att undersöka BMI hos en mycket stor population patienter med demenssjukdom i Sverige vid tidpunkten för demensdiagnosen samt om BMI varierar mellan olika demensdiagnoser. Data på BMI på registrerade patienter mellan har analyserats. Under denna period utgjordes övervägande delen av data från patienter utredda vid landets minnesmottagningar. Medelåldern hos populationen var 78,6 år med ett spann på 30 till 103 år. Andelen patienter <65 år utgjorde ca 6,5 procent och andelen kvinnor var ungefär 60 procent. Majoriteten av patienterna i SveDem befann sig i en tidig fas av sin demenssjukdom. Det är också en av anledningarna till att mellan procent av de registrerade patienterna bodde i eget boende. Ungefär 25 procent av männen och 75 procent av kvinnorna var ensamboende enligt registreringarna. Fördelningen av diagnoser som registrerats motsvarar den man funnit i andra länder, där Alz heimers sjukdom med sen debut är den största gruppen, följt av vaskulär demens och blanddemens. Demens UNS (utan närmare specifikation) var 13 pro cent. Majoriteten av patienterna i SveDem får sin diagnos i en relativt tidig (mild) fas av demenssjukdomen och försämringen i funktionsnivå är liten under det första året. Medianvärdet på MiniMental test (MMT) var 22 (av max 30) vid utredningsstart. Dia gnostiseringen är självfallet av stor vikt eftersom den innebär att patienterna förutom adekvat medicinsk behandling även kan få tillgång till stödinsatser som t ex dagverksamhet och hemtjänst. svensk geriatrik nr

20 Tema Nutrition BMI BMI medelvärde, kg/m 2 Andel patienter (%) <22 19, ,6 31 >25 28,7 41 BMI indelat utifrån olika gränsvärden. Totalt patienter, medelvärde: 24,6. Det genomsnittliga BMI-värdet för hela populationen på personer (alla åldrar, män samt kvinnor) var 24,6 kg/m 2 vid grundregistreringen. Männen hade ett genomsnittligt BMI på 25.4 kg/m 2 och kvinnorna 24.5 kg/m 2, så det fanns en liten könsskillnad. För att få en bild över hur stor andel av patienterna som hade ett relativt lågt, normalt eller högt BMI delades BMI-resultaten in i de tre olika BMI-kategorierna enligt ESPENS kriterier för äldre patienter (se tabell). Som tydligt framgår av tabell 1 är majoriteten av patienterna med demenssjukdom i tidigt skede normal eller överviktiga, medan en tredjedel är underviktig. Vi fann heller inga skillnader i BMI mellan de olika demensdiagnoserna. Diskussion BMI från SveDem-registret visar att majoriteten av personer med demenssjukdom vid tidpunkten för diagnosen är normal eller överviktiga. Datauppgifterna kommer, i likhet med andra registerstudier, från en stor population. Den grupp vi beskriver har en relativt mild demens. Enligt många studier uppstår ofta de problem som leder till oönskad viktförlust i ett senare skede av sjukdomen då de flesta vårdas i särskilt boende. Det finns uppgifter om att ca 37 procent av personer med demenssjukdom som bor på institution lider av malnutrition 18. Vi har dock visat med våra SveDemdata att nästan 30 procent av patienterna med mild demens också är underviktiga. Enligt ESPEN och svenska rekommendationer 4 är ett BMI under 22 att betrakta som en riskmarkör för äldre personer med kronisk sjukdom. I SveDem populationen befann sig 28 procent av personerna i denna riskzon vilket innebär att de är i behov av bedömning av nutritionsstatus och bör erbjudas olika former av nutritionsinsatser. Vad som skall anses som övre gräns för BMI hos äldre diskuteras och förslag finns på BMI 28 respektive 30 19,12. Det är således angeläget att följa viktutveckling och BMI hos alla personer med demenssjukdom även i tidiga skeden av sjukdomen. Förutom BMI är det viktigt att utreda om ofrivillig viktförlust och någon form av ätsvårigheter förekommer 4, 16. Det finns idag inte tillräckligt med evidens för att någon specifik behandling skulle kunna förhindra demensrelaterad viktförlust 20, 21. Det finns dock några få interventionsstudier där behandling med tillägg av näringsdrycker givit positiv effekt på vikten 22,23. Regelbundna måltider på avdelning med assistans av demensutbildad personal samt musik under måltider har också visat sig påverka vikt och matintag hos personer med demenssjukdom 10, 24. Implikationer för framtida studier Patienterna i SveDem skall följas upp årligen. Data från långtidsuppföljningar i SveDem gör det möjligt att studera viktutveckling och BMI under hela sjukdomsförloppet. Med en lång uppföljningstid finns möjligheter att korrelera BMI-förändringar under sjukdomsförloppet till andra faktorer såsom boendeform, ensamboende, deltagande i dagverksamhet och läkemedelsbehandling. Varje deltagande enhet i SveDem har också möjlighet att till exempel följa BMI-utvecklingen hos sina patienter och vidta åtgärder för att framför allt minska risken för undernäring. Med utgångspunkt från en registerdatabas som SveDem finns möjligheter att utveckla hypoteser för framtida behandlingsinterventioner med syfte att förhindra uppkomst av viktförlust och/eller bromsa en pågående viktnedgång hos personer med demenssjukdom. «Referenser 1. Gillette-Guyonnet S, Abellan van Kan G, Alix E et al. IANA (International academy on nutrition and aging) expert group: Weight loss and Alzheimer s disease. J Nutr Health Aging 2007;11: White H, Pieper C, Schmader K. The association of weight change in Alzheimer s disease with severity of disease and mortality: a longitudinal analysis. J Am Geriatr Soc 1998;46: Stewart R, Masaki K., Xue QL, Peila R, Petrovitch H, White LR, Launer LJ. A 32-year prospective study of change in body weight and incident dementia: the Honolulu-Asia Aging Study. Arch Neurol 2005;62: Näring för god vård och omsorg. En vägledning för att förebygga och behandla undernäring Socialstyrelsen, rapport 2000: Kivipelto M, Ngandu T, Fratiglioni L, Viitanen M, Kareholt I, Winblad B, Helkala EL, Tuomilehto J, Soininen H, Nissinen A. Obesity and vascular risk factors at midlife and the risk of dementia and Alzheimer disease. Arch Neurol 2005;62: Whitmer RA, Gustafson D, Barrett-Connor E, Haan MN, Gunderson EP, Yaffe K. Central obesity and increased risk of dementia more than three decades later. Neurology 2008;71: Gustafson DR, Bäckman K, Waern M, Östling S, Guo X, Zandi PP, Mielke MM, Bengtsson C, Skoog I. Adiposity indicators and dementia over 32 years in Sweden. Neurology 2009;73, Buchman AS, Bienias JL, Shah RC, Evans DA, Bennett DA. Change in body mass index and risk of incident Alzheimer disease. Neurology 2005;65, Knopman DS, Edland ES, Cha RH, Petersen RC, Rocca WA. Incident dementia in women is preceded by weight loss by at least a decade. Neurology 2007;69, Faxén-Irving G., Cederholm T. Nutritional and cognitive relationships and long-term mortality in patients with various dementia disorders. Age Ageing 2005;34: