RIV Informationsspecifikation Verksamhetsdokumentation för Ortopediremiss och -svar

Transkript

1 1(25) RIV Informationsspecifikation Verksamhetsdokumentation för Ortopediremiss och -svar Helen Broberg, Region Skåne KG Nerander, Carelink

2 2(25) Vid elektroniskt informationsutbyte mellan två eller flera parter måste informationen specificeras väl. Det är t.ex. nödvändigt att en remiss har en struktur och ett innehåll som gör att mottagare kan tolka informationen korrekt. Det krävs att ingående parter uppfattar begrepp på samma sätt samt att informationen utväxlas i överenskommet format. Informationsspecifikationen är baserad på svenska, europeiska och internationella standarder, överenskommelser och rekommendationer, se Metodanvisningar. Denna informationsspecifikation specificerar informationsutbyte för remiss till ortopedisk verksamhet med svar. Informationsspecifikationen har inte arbetats fram enligt Metodanvisningar för informationsspecifikationer. Vi har i stället återanvänt resultat från Landstingsförbundets projekt e- Remisser men dokumenterat enligt Metodanvisningarna. I arbetet har följande personer deltagit: Representanter för Landstingsförbundets projekt E- remisser Sune Andreasson konsult, Intercare Connexion Leo Musikka utredare, Landstingsförbundet Vi har haft en god vägledning av material från Center för Sundhetstelematik. Detta är verksamhetsdokumentation av de fullständiga informationsspecifikationerna. Syftet med dokumentet är att verksamhets representanter från ortopedisk verksamhet ska ta del av innehållet i informationsutbytet, utan att vara modellexperter, samtidigt som det är en bakgrunds beskrivning för IT-specialister. För IT-specialister finns fullständiga informationsmodeller, XML-schema mm utgivet i en IT-dokumentation. Detta material finns tillgängligt på det nationella biblioteket för informationsspecifikationer (detta bibliotek är ännu inte tillgängligt Informationsspecifikationen innehåller: Informationsflöde mellan parter. Informationsmängdsöversikter. Grupperad information. Termer och definitioner Klassifikationer och kodverk. Specifikationen innehåller dessutom en beskrivning och teckenförklaring av UML. Projektledare: Inger Wejerfelt Västra Götalands Regionen Projektgrupp: Helen Broberg Curt Burman Region Skåne BuW IT Consulting Konsult i terminologi och informationsmodellering: Magnus Fogelberg fogare/evama medici HB

3 3(25) Innehållsförteckning 1 INLEDNING INFORMATIONSFLÖDE INFORMATIONSMÄNGDSÖVERSIKTER Remiss Svar Statusmeddelanden GRUPPERADE INFORMATIONSMÄNGDER Klasser och attribut TERMER OCH DEFINITIONER KLASSIFIKATIONER OCH KODVERK BILAGA 1: UML-BESKRIVNING... 24

4 4(25) 1 Inledning Informationsspecifikationerna har tagits fram för att beskriva innehåll och struktur på informationen i ett meddelande eller informationsmängd. För att göra detta har vi använts oss av en metod beskriven i Metodanvisningar för Informationsspecifikationer. Metoden bygger på en stark samverkan mellan verksamhetsföreträdare och IT-företrädare samt grundar sig på svenska och europeiska standarder. Arbetsmetoden består av tre steg: Verksamhets beskrivning Informationsmodell Syntaxschema Begrepp och termer I arbetssteget Verksamhetsbeskrivningen framställs: Informationsflöde mellan parter Informationsmängdsöversikter I arbetssteget Informationsmodell samt Begrepp och termer så framställs: Grupperad information, som följer UML-standard 1. Termer och definitioner Klassifikationer och kodverk. En fullständig informationsmodell, mappad mot GPICar, ingår i ITdokumentationen. Definitioner av vilka informationsobjekt som ingår i varje informationsmängd, ingår i IT-dokumentationen I arbetssteget Syntaxschema: XML-scheman, som ingår i IT-dokumentationen. I RIV Riktlinjer ges riktlinjer för elektroniskt informationsutbyte inom vård och omsorg. Riktlinjerna bygger på utbyte av väl specificerade informationsmängder med gemensamma termer och begreppen, format och värdemängder via en tjänstebaserad arkitektur enligt Carelink PLUS 2 och utifrån standarder från standardfamiljen Web Services 3. Inom vård och omsorg finns vid en övergång till RIV även arv i form av andra koncept för informationsutbyte inklusive annan struktur och syntax för informationen. 1 UML, Unified Modeling Language, ett allmänt accepterat beskrivningsspråk för modellering. 2 Carelink PLUS Plattformsutveckling i Sverige ett projekt där beställare och leverantörer har enats om en gemensam beskrivning av en referensarkitektur och beskrivningar av några basala tjänster. 3 Web Services är den övergripande benämningen på den standardisering som pågår kring informationsutbyte över Internet mellan applikationer/tjänster. I detta ingår såväl kommunikation som säkerhet. SOAP, Simple Object Access Protocol är kärnan i denna standardfamilj.

5 5(25) 2 Informationsflöde Informationsflödet ger en översiktlig beskrivning över informationsutbytet inom ortopedi för remiss och svar. HSA stöd system resurs hantering informations utbyte skriva remiss Remiss Remiss beslut om åtgärd hantera status status status skapa status utför beslutad åtgärd Vårdgivare hantera svar svar svar skapa svar ortopedklinik Omfattning: Ortopediremiss och -svar Berörda parter: Remitterande enhet (vårdenhet) samt enheter inom ortopedi Beskrivning: Remitterande enhet sänder remiss efter interna kontroller och bedömningar. Mottagande enhet tar emot remiss kontrollerar och hanterar enligt interna rutiner. Statusmeddelande sänds vid mottagande av remiss samt när status ändras. Vissa statusmeddelande kräver åtgärd hos remitterande part samt ny sändning. Svar på remiss sänds efter genomförd behandling/utredning. Involverade stödregister: Sortiment, Bildarkiv, RoS arkiv/journal, Indikationsregister, Reservnummer. Befolkningsregister, HSA, Gjorda avgränsningar och val: Inga Informationsmängder Remiss: Kan vara remiss, beställning eller vårdbegäran. Kan också vara ny remiss, ändring av remiss eller makulering av remiss. Remiss innehåller information om vårdtillfälle, avsändare, mottagare, patient, önskemål om svar, ekonomi, fysiska transporter, gjorda undersökningar, tidsbeställning samt övrig specifik information relaterad till typ av remiss. Statusmeddelande: Statusmeddelande innehåller relevant information kring remissen och dess bedömning. Det går att dela in statusmeddelanden i informationsmeddelanden och meddelanden som kräv åtgärder. Exempel på statusmeddelanden är bekräftelse, negation, kompletterande frågeställning och hänvisning till annan enhet. Svar: Kan vara svar på remiss, beställning eller vårdbegäran. Svar sänds enligt information i remiss. Svar innehåller information om svarsmottagare, svarsidentiteter samt specifika information relaterad till typ av svar.

6 6(25) 3 Informationsmängdsöversikter 3.1 Remiss En remiss kan innehålla följande information Remissgemensamt Patient (Föremål för undersökning) Deltagande part Begärd undersökning Relaterad klinisk information Relaterad remiss / relaterat svar Service överenskommelse Innehåller information om Unik identitet på remiss samt information som berör hela remissen som t.ex. status, kommentar. Unik identifikation på patient samt information om patienten som t.ex. namn, adress, närstående, vårdställe. Unik identifikation på deltagande parter samt information om parterna t.ex. namn, kontaktuppgifter. frågeställning, operation, second opinion eller oklar diagnos, prioritering, begäran om delsvar. Klinisk information som är relevant för remissen t.ex. anamnes, symtombeskrivning. Unik identifikation på tidigare remisser, svar och undersökningar som är relevanta för remissen. Information om den service som önskas t.ex. tolkbehov, betalningssätt.

7 7(25) Typ: Ryggremiss för Ortopedi Status: Modifierad Prioritet: Normal RemissID: SE T Typ av informationsutbyte KL 12:59 Remiss ID 4 Remitterande enhet: Vårdcentralen Degeberga Tidpunkt tillgängligt för informationsmottagare Remitterande läkare: Remitterande enhet Bo Ask, Läkare, Vårdcentralen Degeberga Medicinsk serviceenhet Medicinsk serviceenhet: Patient Ortopedi, Centralsjukhuset Kristianstad Personnummer: Frågeställning Namn: Jan Olsson Arbetsdiagnos Bostadsadress: Grusvägen 10, 9 Nivå Kristianstad Telefon: (hem) (10) Smärtutstrålning (mobil) (11) Nuvarande besvär sedan Frågeställning: Oklar diagnos Arbetsdiagnos: Kotkompression (12) Symtom 9 Nivå: Ländrygg (13) Status (10)Smärtutstrålning: Ingen utstrålning (11) (14) Radiologisk undersökning Nuvarande besvär sedan: Ramlade i lördags baklänges och slog i bakhuvudet samt korsryggen. (15) Behandling (12) Symtom (16) Anamnes Smärta/värk: Mycket svår smärta även vid vila Nattlig värk: Ja (17) Tolkbehov Host/nyssmärta ner i underben: Nej (13) Status Avvikande reflexer: Nej Sensibilitetsnedsättning: Ja höger arm Kraftnedsättning: Ja höger arm Pos lasegue (SLR) höger: Nej Vänster: JA (14) Radiologisk undersökning: Nej Vi visar ett exempel på ryggremiss, d det finns även knäremiss och höftremiss. (15) Behandling Analgetica: Waran, Durogesicplåster, Tramadol Sjukgymnastik: Nej Arbetsplatsåtgärd: Är pensionerad (16) Anamnes: Tid tandläkare med Waranbeh pga upprepade lungemboli senast -04. Även Mb Parkinson samt polyneuropathi. (17) Tolkbehov: Nej 4 Uppgifterna i exemplet är påhittade

8 8(25) 3.2 Svar Ett svar kan innehålla följande information: Svarsgemensamt Patient (Föremål för undersökning) Deltagande part Innehåller information om Unik identitet på svar samt information som berör hela svaret som t.ex. remiss identifikation, status, kommentar. Unik identifikation på patient samt information om patienten som t.ex. namn, adress, närstående, vårdställe. Unik identifikation på deltagande parter samt information om parterna t.ex. namn, kontaktuppgifter. Undersökningsresultat Unik identifikation på utförd undersökning samt information som berör utförd undersökning t.ex. resultat, epikris Relaterad klinisk information Relaterad remiss / relaterat svar Service överenskommelse Klinisk information som är relevant för remissvaret t.ex. anamnes, symtombeskrivning. Unik identifikation på tidigare remisser, svar och undersökningar som är relevanta för svaret. Information om den service som önskas t.ex. tolkbehov, betalningssätt, kostnad för undersökning.

9 9(25) Typ: Svar för Ortopedi Typ av informationsutbyte Status: Slutgiltigt Svars ID, Remiss ID 5 Prioritet: Normal SvarsID: SE T Tidpunkt tillgängligt för informationsmottagare RemissID: SE T Remitterande enhet KL 15:35 Medicinsk serviceenhet Remitterande enhet : Patient Vårdcentralen Degeberga Remitterande läkare : Diagnos Bo Ask, Läkare, Vårdcentralen Degeberga Vårdtid Medicinsk serviceenhet: Aktuellt Ortopedi, Centralsjukhuset Kristianstad Vårdförlopp Patient ansvarig läkare: Stina Persåker, Ortopedi, Centralsjukhuset Kristianstad Personnummer: Namn: Jan Olsson Bostadsadress: Grusvägen 10, Kristianstad Telefon: (hem) (mobil) Diagnos: :15:06 M485 Kotkompression som ej klassificeras annorstädes. Vårdtid: Aktuellt: Ramlat strax före jul och inkommer akut efter att ånyo trillat med rejäl smärta i ländryggsslutet som följd. Har även haft besvär tidigare. Äldre bilder finns ej tillgängliga, men konstaterar kotkompression med måttlig nedpressning. Inlägges för smärtlindring och mobilisering. Utskrivs till hemmet. Vårdförlopp: Insatt på Durogesicplåster sedan några år tillbaka, och höjer nu upp till 75 mikrogram. Kontakt med Smärtklinik och rek förhöjd dos 1 mån och därefter sänkning till 50 Mikrogram. Via medicinkliniken även insatt på Sinemet Depot för att lindra biverkningar. Uppföljande utvärdering av detta om 3 veckor. 5 Uppgifterna i exemplet är påhittade

10 10(25) 3.3 Statusmeddelanden När remissen kommit till den enhet som skall utföra tjänsten kan status skickas till beställaren. Samtliga statusmeddelande innehåller information om vilken remiss som meddelandet hör. Eftersom statusmeddelanden är generella till sin karaktär så beskrivs de i en separat informationsspecifikation. Följande statusmeddelande är aktuella vid informationsutbytet inom ortopedi för remiss och svar: Statusmeddelande Innehåller information om Avvikelserapportering att någon blev fel, vad som hänt och eventuell önskad åtgärd. Exempel är remiss kunde ej utföras pga t.ex. utebliven patient. Bokningsinformation Hänvisning till annan vårdgivare Kompletterande information Meddelande om mottagen remiss, prov Negation Prioritering Råd till patient via remitent Remiss bekräftelse Väntelista att patient har bokats och när att ortopedklinik hänvisar beställningen till annan vårdgivare, inkl vem och orsak att kompletterande information behövs samt vilken information att remiss eller prov har tagits emot men ingen åtgärd har skett jämför leveranskvitto i e-post att ortopedklinik inte kan ta emot beställningen inklusive orsak att patienten prioriterats på ortopedklinik inkl t.ex. prioritetskod, tidsramar information om förberedelser alternativt eftervård mm som skall ges till patient att remiss har tagits emot och eventuellt bedömt svarsdatum att patienten är satt på väntelista inkl tidsram

11 11(25) Typ: Statusmeddelande Status: New Prioritet: Normal StatusID: SE T RemissID: SE T Typ av informationsutbyte Status ID 6 och KL 13:04 Tidpunkt tillgängligt för informationsmottagare Remitterande enhet: Remitterande enhet Vårdcentralen Degeberga Remitterande läkare: Medicinsk serviceenhet Bo Ask, Läkare, Vårdcentralen Degeberga Patient Medicinsk serviceenhet: Bekräftelse Ortopedi, Centralsjukhuset Kristianstad Bokning Personnummer: Namn: Jan Olsson Kompletterande information Bostadsadress: Grusvägen 10, Kristianstad Telefon: (hem) (mobil) Bekräftelse: Vi har taget emot remiss och åtar oss att utföra vårdbegäran Bokning: Kl 14:30 Kompletterande information: XXY önskas 6 Uppgifterna i exemplet påhittade

12 12(25) 4 Grupperade informationsmängder Nedanstående bild visar de beskrivna informationsmängderna grupperade i klasser och beskrivna i UML med samband mellan informationsmängderna. Den utgör inte en formaliserad informationsmodell.

13 13(25) 4.1 Klasser och attribut Tabellerna nedan avses att i framtiden kunna skrivas ut direkt från en informationsmodell. Vissa engelska benämningar finns därför. Med frozen menas att värdena inte får ändras. M står för mandatory eller obligatorisk och O för optional eller valfri. Datatyperna kommer att förklaras senare Remiss Attribut Datatyp Obligatorisk (M), valfri (O) Multiplicitet Ändringsbar Kodverk/värdemängd Förvalt värde/ingång svärde remissid II M 1 Frozen Världsunik identitet t-ex-. HSA- ID+tidpunkt+löpnummer remisstatus CS M 1 Frozen 9.3 pren :2003 New= Ny remiss Obsolete=remissen har blivit ersatt av en senare remiss Cancelled= remissen har makulerats remisstidpunkt TS M 1 Frozen YYYYMMDDThhmmss, där bokstaven T är en tidsmarkerare. Genereras i IT-tjänst remisskommentar ST O 0..* Frozen Fritext ---- remissprioritering CV O 1 Frozen Rutin Akut Urakut begäran om delsvar BL O 1 Frozen J = Delsvar önskas, N = Delsvar önskas inte begäran om preliminärt svar BL O 1 Frozen J = Prelsvar önskas, N = Prelsvar önskas inte, samtycke CS O 1 Frozen J = Samtycke finns N = Samtycke saknas New Aktuell tidpunkt Rutin N N N Beslutsregel För varje ny instans adderas löpnummer med 1 Om samtycke = N skall remiss ej gå

14 14(25) Attribut Datatyp Obligatorisk (M), valfri (O) Multiplicitet Ändringsbar Kodverk/värdemängd Förvalt värde/ingång svärde patientid styrkt BL O 0..1 Frozen J = Patientid styrkt, N = Patientid inte styrkt M= Menprövning gjord att skicka N Beslutsregel Patient Attribut Datatyp Obligatorisk (M), valfri (O) Multiplicitet Ändringsbar Kodverk/värdemängd personid SET<II> M 1 Frozen Personnummer enligt RSV 704 Samordningsnummer enligt RSV 707 Reservnummer enligt lokala rutiner? kallelseadress folkbokföringsadress SET<Postal address> SET<Postal address> Förvalt Beslutsregel värde/ingångs värde ---- Personnummer, samordningsnumm er, reservnummer skall anges O 0..1 Frozen Adress --- Om kallelseadress ej är angiven används folkbokföringsadre ssen O 0..1 Frozen Adress --- Telefon SET<URI> O 0..1 Frozen Telefonnummer vårdställe närstående språk SET<CareLoc ation> SET<Related party> Set<Languag ecommunicati O 0..1 Frozen HSA-ID + rum och säng --- O 0..* Frozen NOK=Närstående FAM=Familjemedlem GUARD= Övervakare + Personnummer/samordningsnummer O 0..* Frozen --- Skall anges om tolkbehov finns ---

15 15(25) on> Svar Attribut Datatyp Obligatorisk (M), valfri (O) Multiplicitet Ändringsbar Kodverk/värdemängd Förvalt värde/ingångsv ärde svarsid II M 1 Frozen RemissID Genereras i IT-tjänst remissid II M 1..* Frozen RemissID Genereras i IT-tjänst svarsstatus CS M 1..* Frozen Active = pågående, fler svar kan väntas Completed= Alla analystjänster är avslutade, och svaret är ett slutgiltigt svar Obsolete=svaret har blivit ersatt av ett senare svar samtycke CS O 1 Frozen J = Samtycke finns N = Samtycke saknas M= Menprövning gjord svarsprioritering CV O 1 Frozen Rutin Akut Urakut svarstidpunkt TS M 1 Frozen YYYYMMDDTTSSHH Aktuell tidpunkt svarskommentar ST O 0..1 Frozen Fritext N Rutin Beslutsregel För varje ny instans adderas löp-nummer med 1 Om samtycke = N skall remiss ej gå att skicka Deltagande part Attribut Datatyp Obligatorisk (M), valfri (O) Multiplicitet Ändringsbar Kodverk/värdemängd Förvalt värde/ingångsv ärde Beslutsregel

16 16(25) Attribut Datatyp Obligatorisk (M), valfri (O) Multiplicitet Ändringsbar Kodverk/värdemängd Förvalt värde/ingångsv ärde deltagarid II M 1 Frozen HSA-id --- deltagartyp CS O 1 Frozen Remitterande personal Remitterande enhet Provtagare Remissmottagare Svarsmottagare Kopiemottagare Utförande enhet Medicinsk serviceenhet Analyserande enhet Utförande personal Teknisk godkännare Signerande läkare Dubbelsignerande läkare --- Beslutsregel Begärd undersökning Attribut Datatyp Obligatorisk (M), valfri (O) typ CS M 1 Frozen frågeställning operation second opinion oklar diagnos Multiplicitet Ändringsbar Kodverk/värdemängd Förvalt värde/ingångsv ärde frågeställning ED O 0..1 Frozen Fritext --- prioritering CV O 1 Frozen Rutin Akut Urakut undersökning annan plats Set<CareLoc O 0..1 Frozen Beslutsregel

17 17(25) Attribut Datatyp Obligatorisk (M), valfri (O) ation> Multiplicitet Ändringsbar Kodverk/värdemängd Förvalt värde/ingångsv ärde Beslutsregel Undersökningsresultat Attribut Datatyp Obligatorisk (M), valfri (O) Multiplicitet Ändringsbar Kodverk/värdemängd Förvalt värde/ingångsv ärde rehabiliteringsplan ED O 0..1 Frozen Synpunkter önskas! --- enskilt rapporterad undersökning BL O 1 Frozen J=enskilt rapporterad analys N=icke enskilt rapporterad analys utförd undersökning CD O 0..1 Frozen IUPAC ---- resultat ANY M 1..* Frozen Synpunkter önskas! ---- definition av svarspresentation ED O 1 Frozen Fritext --- svarstolkning ED O 1 Frozen Fritext ---- rapporteringstid TS M 1 Frozen YYYYMMDDThhmmss, där bokstaven T är en tidsmarkerare. sekretesskyddad info BL O 1 Frozen J=Extra sekrettesskyddad information N=Normal sekrettessskyddad information hänvisning till bildmaterial URL O 0..* Frozen Länk till bildarkiv bild/film identifikation II O 0..* Frozen Identifikation av unik bild, film eller dyl. undersökningsid II M 1 Frozen Världsunik identitet på denna analys med denna patient vid detta tillfälle undersökningstidpunkt TS M 1..* Frozen YYYYMMDDThhmmss, där bokstaven T är en tidsmarkerare N Beslutsregel

18 18(25) Relaterad klinisk information Attribut Datatyp Obligatorisk (M), valfri (O) Multiplicitet Ändringsbar Kodverk/värdemängd Förvalt värde/ingångsv ärde Beslutsregel sjukskrivning BL O 0..1 Frozen J=patient sjukskriven ---- Om j skall omfattning och tidsintervall anges lokalisation CS O 0..1 Frozen Synpunkter önskas! ---- diagnoskod CD O 0..* Frozen KSH klinisk information anamnes SET<Relate dclinicalinfor mation> SET<Clinical observation> O 0 * Frozen Synpunkter önskas! --- O 0..* Frozen Fritext --- vårdepisod II O 1 Frozen --- planerat besök TS O 0..* Frozen YYYYMMDDThh, där bokstaven T är en tidsmarkerare. övriga upplysningar ED O 1 Frozen Fritext --- symtombeskrivning läkemedel SET<Clinical observation> Set<Medicati n> O 0..* Frozen --- O 0..* Frozen ---- arbets diagnos CD O 0..* Frozen KSH förbokad tid BL O 1 Frozen J=Förbokad tid N=icke förbokad tid behandling ED O 0..1 Frozen Fritext N

19 19(25) Relaterad remiss/relaterat svar Attribut Datatyp Obligatorisk (M), valfri (O) Multiplicitet Ändringsbar Kodverk/värdemängd Förvalt värde/ingångsv ärde undersökningsid II O 0..* Frozen --- remissid II O 0..* Frozen --- svarsid II O 0..* Frozen --- Beslutsregel Serviceöverenskommelse transportsätt Attribut Datatyp Obligatorisk (M), valfri (O) SET <trasportatio n> Multiplicitet Ändringsbar Kodverk/värdemängd Förvalt värde/ingångsv ärde O 1 Frozen Bår Säng Rullstol tolkbehov BL O 1 Frozen J=Tolkbehov finns N=Tolkbehov finns ej betalningssätt SET<careco st> O 1 Frozen ansvars överföring TS O 1 Frozen betalningsansvarig II O 1 Frozen Kodverk + kod (HSA-ID rekommenderas) ---- N Beslutsregel Om Tolkbehov finns skall språk anges

20 20(25) 5 Termer och definitioner Följande termer har definierats i informationsutbytet inom ortopediremiss och -svar, termer ej definierade, anses antingen som självklara eller finns i termbanken ackreditering analys Term Definition Källa Kommentar formellt erkännande av kompetens att utföra specificerade uppgifter undersökning av ett objekt genom verkligt eller tänkt uppdelning av objektet i dess beståndsdelar analysintervall tid under vilken analys utförs TNC 98 Tekniska basord 1995 analysmetod metod för bestämning IVD-termgruppen Klinisk-kemiska laboratorier ackrediteras enligt ISO/IEC 17025:1999 Anges som analys ID analysobjekt föremål för analys T.ex: prov: blod, serum, biopsi, vävnasdel extremitet eller dylikt anamnes beskrivning av bakgrundsfakta Svenska Akademien och Språkdata, Göteborgs universitet, 2004 Anamnes omfattar inte bara hälsotillståndet utan även andra faktorer av betydelse för vårdplaneringen. Anamnesen är historisk. lokalisation placering Ex: -Höger, vänster eller båda sidorna beträffande en extremitet., -Halsrygg, bröstrygg eller ländrygg, -Vid ländryggsbesvär Pos lasegue (SLR) Höger/vänsterq - Hand/armbåge, axel, fot/fotled, annat preliminärt svar informationsdel som anger att beställaren önskar svar innan utföraren kan garantera svarets kvalitet Vid vissa tillfällen kan det vara aktuellt för beställaren att begära att få erhålla ett preliminärt svar. T.ex. Akutvård.

21 21(25) Term Definition Källa Kommentar svarspresentation regel för hur resultat av undersökning skall visas Utföraren av analys/undersökning är ansvarig för hur resultaten presenteras tillsammans med eventuella referensområden. delsvar svar på del av analys Här anges om beställaren önska delsvar på beställda analyspaket deltagande part part i form av organisation eller person som är involverad i informationsutbyte droppin mottagning utan tidsbeställning T.ex. Ingen tidsbeställning eller bokning behövs närstående person som den enskilde anser sig ha en nära relation till Närstående innehåller anhörig patologisk markering markering att ett resultat av en undersökning är patologiskt T.ex. Om ett värde för en analys över eller underskrider ett referensområde bör en markering av detta ske för att ge beställaren en möjlighet att snabbt vidta de åtgärder som anses vara nödvändiga. referensintervall omfång eller samling av undersökningsresultat som inte skall markeras som patologiska Nordiska referensintervallprojektet: Det intervall som genom forskning och studier bedöms som normala. Referensintervall är ålders och populationsberoende. Referensintervallen baseras på 95% av det antal som medverkat i studierna beroende på analys. Serviceöverenskom melse avtal mellan beställaren och utföraren Avtalet kan hantera exempelvis ekonomi, transporter mm.

22 22(25) 6 Klassifikationer och kodverk Klassifikationer och kodverk som hanteras i informationsutbytet inom ortopediremiss och -svar. Kod Koduppbyggnad och/eller Beskrivning Koden förvaltas av HSA-id KSH97 HSA, Hälso- och sjukvårdens adressregister identifierar ndivider, roller och funktioneri med hjälp av ett HSA-id. Skall bestå av en global del och en lokal del med bindestreck mellan global och lokal del. Global del utgörs av 10-siffrors organisationsnummer föregånget av landsid = SE samt 16. Global del behöver ej alltid sändas med inom Sverige då komplet-terande information (länskod etc) kan hämtas fram ur HSA-katalogen. Lokal del utgörs av identitet om maximalt 11 alfanumeriska tecken som utformas enligt regler vid respektive landsting, dvs ansvaret för den lokala identiteten vilar på respektive landsting. The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. ICD är den internationellt erkända klassifikationen av sjukdomar och hälsoproblem. Carelink, Socialstyrelsen, EpC, Enheten för klassifikationer och terminologier KKÅ97 Klassifikation av kirurgiska åtgärder 1997, reviderad november Se Socialstyrelsen KVÅ05 Personnummer Samordningsnummer Arbetet med Klassifikation av vårdåtgärder 2005 (KVÅ), en gemensam klassifikation för olika verksamheter inom hälso- och sjukvården, har pågått i flera år. Klassifikationen har varit föremål för en omfattande remissbehandling under sina tidigare arbetsnamn KMÅ (Klassifikation av medicinska åtgärder) och KÅVO (Klassifikation av åtgärder inom vård och omsorg). Personnummer används för att identifiera individer folkbokförda i Sverige och uppbyggt enligt mönstret ååmmdd-nnnk, där k är en checksiffra Samordningsnummer tilldelas av myndigheter för icke-folkförda individer. Samordningsnummer är uppbyggt som ett personnummer, men med 60 adderad till dagsiffran Se Socialstyrelsen Skatteverket, Skatteverket,

23 23(25) Reservnummer Tilldelas personer i vård och omsorg, som inte har personnummer eller samordningsnummer eller är icke-identifierbara. Nummerserier för reservnummer tilldelas av Carelink Carelink,

24 24(25) 7 Bilaga 1: UML-beskrivning UML en beskrivning och teckenförklaring Unified Modeling Language, ett allmänt accepterat beskrivningsspråk för modellering.informationsmängder redovisas i modellen i form av informationsklasser. Informationsmodellen består av begreppen och deras relationer. I varje informationsklass finns också inskrivet de informationsdelar som bygger upp klassen, attributen. Hierarkisk relation Aggregation hälso- och sjukvårdproducent skog hälso- och sjukvårdspersonal träd Association och attribut Hierarkisk relation Förhållandet mellan informationsmängderna kan vara hierarkiskt, dvs. en informationsmängd är en specialisering av en annan. En sådan relation betecknas med en pil riktad från specialiseringen till generaliseringen Aggregation En särskild association är aggregationen. Den kan uttydas ingår i i ena riktningen och består av i andra Association De flesta förhållanden är associationer. En sådan relation kan representera vilket som helst samband, och det ska därför benämnas. Associationsnamnet förses med en pilsymbol för att man ska kunna se i vilken riktning namnet gäller. Siffrorna invid informationsklasserna i ändarna av associationsstrecket representerar multipliciteten. För varje exemplar (instans) av den ena klassen kan association av den benämnda sorten finnas till ett antal exemplar (instanser) av den andra klassen som anges av siffrorna vid den andra klassen. Exempel: En (1) vårdplan kan förteckna en eller flera (1..*) hälso- och sjukvårdsaktiviteter. En (1) hälso- och sjukvårdsaktivitet behöver inte vara förtecknad i någon vårdplan alls men kan vara förtecknad i flera vårdplaner (0..*) Attribut I informationsklassen skrivs in dess attribut. Det är informationsdelar som ingår i den informationsmängd som klassen representerar. Även informationsmängder kan uppträda som attribut. Ett avslutsmeddelande skall innehålla den upprättade vårdplanen, som i sig är en informationsmängd som representeras av en klass. I den ingår som attribut alla dess informationsdelar. Symbolerna vid attributen beskriver hur de representeras, om de kan ändras medan en instans av klassen existerar, vilken datatyp attributet har och sist multipliciteten, dvs. hur många exemplar av attributet som kan förekomma. I exemplet ovan ses bl.a. att det måste finnas en ansvarig läkare och uppgiften kan ändras. Det kan finnas flera områdesinsatser och flera mål för vårdplanen. Närståendesamverkan är något som antingen görs eller inte görs och är därmed ett booliskt värde (ja/nej). Det kan ändras. Tid fastställdes vid skapande av vårdplan och kan inte ändras ({frozen}).

25 25(25) 8 Bilaga 2: Förklaring till Klasser och Attribut Kolumn Datatyp (ett urval, se CEN/TS 14796) Datatyp Engelsk Svensk Förklaring benämnin g benämning BL Boolean Boolskt värde Kan antingen vara sant eller falskt. DATE Date Datum Datum YYYYMMDD Där YYYY är årtalet, MM är månadsnumret och DD är dagen. TS Time Stamp Tidpunkt Beskriver datum, klockslag eller tidpunkter YYYYMMDD tt:mm:ss Där YYYY är årtalet, MM är månadsnumret och DD är dagen tt är timme, mm är minut och ss är sekund. OID ISO Object Identifier ISO Objekt identifierare ST Simple Text Teckensträng Beskriver vanliga teckensträngar. ED Encapsulate Inkapslade d data uppgifter II URI CS Instance Identifier Instans identifierare Universal Universell Resource resursidentifierare Identifier Coded Kodat enkelt Simple value värde. En globalt unik identifikation som är uppbygd av siffror och punkter t.ex Inkapslade uppgifter är en datatyp som i princip kan innehålla alla typer av data. Används i första hand för att representera bilddata eller data som komprimerats. En unikt identifikation av en instans, företeelse eller objekt. T.ex. remissid, personnummer, HSA-ID. Beskriver telekommunikations adresser t.ex. telefonnummer, fax, e- post och hypertext. Specificeras enligt standarden RFC Enklare kodsystem där det fullständigt klart framgår vilket kodsystem och version koden refererar till. CV Coded value Kodat värde Kodsystem inklusive kodverk t.ex. koder i ICD10 kodverket. CD Concept Descriptor Begreppsbeskriva re Kodverk inklusive en möjlighet att förfina innebörden av begreppet. Detta görs genom att länka samman begreppet med en eller flera andra begrepp. T.ex. Begreppet ben i ett kodverk kan genom att ange rollen har-läge-sida knytas till begreppet vänster för att erhålla begreppet vänster ben. PQ Physical Kvantitet Uttrycker en kvantitet som resultat av en mätning. Quantity IVL<x> Interval Intervall Ex IVL<TS> uttrycker fr o m en TS t o m en TS SET<x> Set Mängd SET<DATE> flera datum anges. Kolumn Obligatorisk, valfri Kod Engelsk benämning Svensk benämning Förklaring M Mandatory Obligatorisk Fältet skall alltid finnas O Optional Valfri Fältet behöver inte finnas Kolumn Multiplicitet (antal möjliga förekomster) Kod, ex Förklaring 1 En förekomst 0..1 Ingen eller en förekomst 0--* Ingen eller många förekomster 1..2 En till två förekomster 1..* En till många förekomster Kolumn Ändringsbar Kod Engelsk Svensk Förklaring benämning benämning Frozen Frozen Ej ändringsbar Fältet går ej att ändra efter det att det fått ett värde Ändringsbar Fältet går att ändra