DSM. DSM - psykiatribibeln. Per Carlbring. Koder Allt är med, utöver psyk tex. Diskutera i smågrupper

Transkript

1 DSM Per Carlbring Leg. Psykolog Docent (ca 90% psykoterapeut) DSM - psykiatribibeln Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders American Psychiatric Association (APA) ICD från WHO International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Förbättra internationell jämförelse avseende the collection, processing, classification, and presentation of morbidity and mortality statistics ti ti ICD ICD psykstart ICD ICD ICD ICD ICD ICD (/CM) ICD ICD (snart CM) 3 Koder Allt är med, utöver psyk tex E845: Accident Involving Spacecraft E845.0 " - Injuring occupant of spacecraft E845.8 " - Injuring ground crew E979: Terrorism E979.1 Terrorism - aircraft used as a weapon (burned, exploded) 4 Diskutera i smågrupper Hur skulle ni beskriva denna person för en annan vårdgivare utan att använda DSM-språket? Fördelar med ett diagnossystem? Överblick och systematik Kommunikation Val av behandling Prognos Utvärdering Vårdplanering En kvinna i medelåldern som 5 6 1

2 Fördelar med ett diagnossystem? Överblick och systematik Kommunikation Val av behandling Prognos Utvärdering Vårdplanering Bygger på bra reliabilitet & användbarhet och där är forskningen endast i sin linda (Brown & Barlow, 2002). Reliabilitet Sidan 303 i Anxiety boken (Barlow).75 Excellent Good Fair.40 Poor 7 8 Historik Statistik Antal idioter kategorier Slutenvårdskateogrisering DSM-I (variant av ICD-6, reaktion ) DSM-II=DSM-I minus reaktion ) DSM-III (stor spridning) Symptomdiagnostik Mekaniskt Patienterna blir föremål, inte levande människor Pseudoexakt (lurar oss att tro att det är enkelt att ställa diagnos) Kritik (finns mer!) Borde vara dimensioner Samma diagnos, men helt olika problembilder Konsensusbeslut Antalet diagnoser växer (147 vs 322) Psykodynamisk diagnostik Hampstead Index (A. Freud 1962) Descriptive diagnosis of development (Blanck & Blanck 1974, 1979) Catalogue of defence mechanisms (Bibring et al. 1961) Glossary of psychoanalytic terms (Laplanche & Pontalis 1972, Moore & Fine 1968, Rycroft 1968) Karolinska Psychodynamic Profile (KAPP; Weinryb & Rössel 1991) Ideographical basic conflicts (Perry et al. 1989) Interpersonal behavious (Cierpka 1995) Operationalised Psychodynamic Diagnostics (OPD) (Rudolf, Grande => Heidelberg) Experiencing of illness and treatment cond. Relations Conflicts Structure Psychological and psychosomatic disorders Historik [3/3] Statistik Antal idioter kategorier Slutenvårdskateogrisering DSM-I (variant av ICD-6, reaktion ) DSM-II=DSM-I minus reaktion ) DSM-III (stor spridning) DSM-III-R DSM-IV DSM-IV-TR 2012 DSM-V (preliminärt)

3 Bibeln (den lilla) Diagnosernas födelse (numera) Teorineutral 13 arbetsgrupper varje förslag granskas kritiskt av personer 2 år innan DSM options book 1 år innan near final draft Indelning 16 stora klasser + en extra Klasser [1/2] Klasser [2/2] 1. Barn- och ungdomsproblem 2. Delirium, demens, amnesi 3. Psykisk störning pga somatiskt problem 4. Substansrelaterade problem 5. Schizofreni och psykossjukdomar 6. Förstämningssyndrom 7. Ångeststörningar 10. Dissociativa (identitet, multipel) 11. Sexuella eller könsidentitet 12. Ätstörningar 13. Sömnstörningar 14. Impulskontroll 15. Anpassningsstörningar 16. Personlighetsstörningar 8. Somatofoma (hypokondri, BodyDysDis) 9. Factitious disorders (påhittad/skapad) 17. (Övriga som kan vara intressanta) I stora DSM (utöver kriterierna) Boktips! Diagnostic features Subtypes and/or specifiers Associated features and disorders Specific culture, age, and gender features Prevalence Course Familial pattern Differential diagnosis Rolig och nyttig utmaning Öva på egen hand med fallbeskrivningar och facit

4 Vanlig störning Ungefär en femtedel av alla svenskar blir deprimerade någon gång under livet. Kvinnor drabbas oftare än män, och allt fler ungdomar söker vård för depressioner. Läs Statens beredning för medicinsk utvärdering: Sjuklig depression är en av de vanligaste orsakerna till ohälsa världen över. I en rangordning av olika orsaker till ohälsa visade sig den unipolära depressionen (dvs en depression som enbart förlöper med nedstämdhet) vara den fjärde i ordningen av olika sjukdomar, efter djupa luftvägsinfektioner, diarrésjukdomar och perinatala sjukdomar. Depressioner beräknas bli en allt viktigare orsak till ohälsa, såväl i den industrialiserade världen som i utvecklingsländerna, under de kommande 20 åren. 19 En djupdykning i depression 1 A Minst fem av följande symtom har förekommit under samma tvåveckorsperiod. Detta har inneburit en förändring av personens tillstånd. Minst ett av symtomen (1) nedstämdhet eller (2) minskat intresse eller glädje, måste föreligga. 1. Nedstämdhet under större delen av dagen Klart minskat intresse/glädje. Betydande d viktnedgång. 4. Sömnstörning (sover för lite eller för mycket). 5. Psykomotorisk agitation eller hämning. 6. Svaghetskänsla eller brist på energi. 7. Känslor av värdelöshet eller överdrivna eller obefogade skuldkänslor. 8. Minskad tanke- eller koncentrationsförmåga. 9. Återkommande tankar på döden, självmordstankar eller självmordsförsök/planer. 20 En djupdykning i depression 2 B. Uppfyller inte kriterierna för blandepisod mani/depression. C. Symtomen orsakar signifikant lidande eller försämrad funktion. D. Symtomen beror inte på direkta effekter av droger, mediciner eller kroppslig sjukdom. E. Symtomen förklaras inte bättre med sorgreaktion, dvs depressionssymtomen har varat mer än två månader efter en närståendes bortgång eller karaktäriseras av påtaglig funktionsförsämring, sjuklig upptagenhet av känslor av värdelöshet, självmordstankar, psykotiska symtom eller psykomotorisk hämning. 21 Brasklappar Riktlinjer men inte juridiska definitioner eller sanningar. ( Det viktiga är inte hur, utan att ) Allt är inte med finns fler problem som man kan behöva hjälp med. Klinisk bedömning inte mekaniskt av lekmän. En diagnos kan inte ersätta en klinisk utredning (diagnosen är en pusselbit) Bygger på forskningssammanställningar av läget idag, men det kommer att förändras. 22 Multiaxial bedömning Kliniska syndrom Skattning av funktionsförmåga DSM IV Personlighetsstörningar Somatisk samsjuklighet De fem axlarna #2 1. Vilka symtom för patienten till psykiatrin just nu? 2. Hur ser patientens generella mönster av upplevelser och beteenden ut i jämförelse med vad som förväntas inom patientens sociokulturella miljö? 3. Finns det någon kroppslig ohälsa som bör uppmärksammas? 4. Har det hänt något påfrestande i patientens liv i samband med att besvären började? Psykosociala livsomständigheter 5. Hur besvärligt är det just nu, hur fungerar patienten just nu?

5 Ångeststörningar Social fobi - effektiv hjälp med kognitiv beteendeterapi ISBN: Vanliga ångeststörningar Social fobi Specifik fobi Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) Paniksyndrom Generaliserat ångestsyndrom (GAD) Tvångssyndrom (OCD)

6 Den 15 mars Förmiddag Föreläsning (avbryt gärna!) Eftermiddag Gå igenom 5 olika program: Paniksyndrom Social fobi Spelberoende Generaliserat ångestsyndrom Depression 31 Panikattack En avgränsad episod av intensiv rädsla eller obehag, där minst fyra av följande symptom utvecklas hastigt och når sin kulmen inom tio minuter: 1. Bultande hjärta eller hastig puls 2. Svettning 3. Darrning eller skakning 4. Känsla av att tappa andan 5. Kvävningskänsla 6. Smärta eller obehag i bröstet 7. Illamående eller obehag i magen 8. Svindel, ostadighetskänslor eller matthet 9. Overklighetskänslor 10. Rädsla att mista kontrollen eller bli tokig 11. Dödsskräck 12. Domningar eller stickningar 13. Frossa eller värmevallningar 32 Skillnad panikattack <-> syndrom Panikattacker kan förekomma vid en rad olika psykologiska tillstånd, inte bara vid paniksyndrom (t ex som reaktion på en spindel för en spindelfobiker). För att få diagnosen paniksyndrom krävs, förutom man har återkommande oväntade panikattacker, även att man har något av nedanstående: 1. Ihållande ängslan för att få ytterligare attacker 2. Oro för betydelsen eller följderna av attacken (t ex mista kontrollen, få en hjärtattack, bli tokig) 3. En betydande beteendeförändring med anledningar av attackerna 33 Vanliga agorafobiska situationer Agorafobiska situationer har det gemensamt att de inger en känsla av att vara fångad eller instängd eller utom säkerhet (där hjälp inte finns att få). Exempel på vanligt förekommande situationer: Bilkörning Teatrar / konserter Allmänna färdmedel som Att vara långt från buss, tåg, taxi, flyg, båt hemmet Stå i kö Okända platser Stora folkmängder Långa promenader Affärer / shopping Öppna platser Att vara hos frisören Instängda platser Restauranger Att vara ensam hemma Hissar 34 Inte situationen i sig, utan det är tolkningen som avgör hur vi mår. Kort rollspel Vågar någon utmana sina rädslor och vara frivillig? (s 71)

7 Selektiv uppmärksamhet När en person en gång haft en panikattack utvecklar denne ofta en rädsla för de sensationer som föregick attacken. Man känner av kroppen för att tidigt upptäcka symtom och vidta försiktighetsåtgärder. 37 Man uppfattar då tidigare symtom, som tidigare t o m passerat obemärkt. 38 Säkerhetsbeteenden - Ett subtilt undvikande Används för att kontrollera eller undvika paniken. 1. Det maskerar och förhindrar möjligheten att upptäcka och bemöta sina negativa automatiska tankar. 2. Man förstärker och vidmakthåller rädslan på sikt, eftersom man missar möjligheten att konfronteras med rädslan. 3. Man missar att upptäcka, och dra erfarenheter, av vad som skulle hända om man inte använde säkerhetsbeteendet. 39 Symtom Tolkning Säkerhetsbet Hjärtklappning Overklighetskänslor Hjärtattack Dö Tappa kontrollen Bli tokig Avslappning, sitta ner, undvika fysisk ansträngning Kontrollera tankar, kolla minnet, undertrycka tankar Andnöd Kvävas Sitta vid fönster, vattenflaska, djupa andetag Yrsel Svimma Kollapsa Kontrollera andningen, sitta ner, hålla sig i något, inte gå ut ensam 40 Behandling Behandling (av paniksyndrom) Farmakologisk Psykologisk (KBT) Resultaten vidmakthålls inte i samma utsträckning vid farmakabehandling som vid KBT (Otto et al., 2005) 0. Diagnos 1. Psykoedukation 2. Andningsträning 3. Kognitiv omstrukturering 4. Interoceptiv exponering 5. In vivo exponering 6. Återfallsprevention

8 0. Diagnos 0. Diagnos Uteslut somatiska orsaker (i synnerhet vid debut över 40 år. Många gånger har dock otaliga undersökningar gjorts.) Semi-strukturerad intervju (SCID, ADIS, etc) Har du någonsin haft en panikattack när du plötsligt känt stark rädsla eller ångest eller plötsligt fått en massa kroppsliga symtom? 43 Har det hänt att du fått en sån panikattack totalt oväntat i situationer där du inte brukar känna dig nervös eller obehaglig till mods? Diagnos 0. Diagnos Formulär för självbedömning av paniksyndrom (PDSR). 24 frågor tar max 5 minuter Kategoriserar korrekt i 95% av fallen (om man använder 8.75 poäng som gräns). Gratis på Formulär för självbedömning av paniksyndrom (PDSR). 95% säkert Panic Disorder Severity Scale (10-15 min) Självobservation (=Panikdagbok) Formulär: BSQ, ACQ, MI + BAI, BDI/MADRS, QOLI Diagnos Formulär för självbedömning av paniksyndrom (PDSR). 95% säkert Panic Disorder Severity Scale (klinikeradministrerat ik i i t min) Självobservation (=Panikdagbok) Formulär: BSQ, ACQ, MI + BAI, BDI/MADRS, QOLI

9 Psykoedukation Korrigera missuppfattningar och fylla ut kunskapsluckor. Deltagaren utbildads d bl a om kamp- /flyktresponsen och vad som händer i kroppen vid ångest. Clarks feltolkningsmodell introducerads Andningsträning Bukanding lärs ibland ut genom strukturerad andningsträning. Coping teknik (får dock inte bli ett säkerhetsbeteende!) Stress & spänning Används sparsamt numera, då det kan vara kontraindicerat

10 3. Kognitiv omstrukturering Deltagaren arbetar med sitt tänkande. Identifierar och kartlägger de katastroftolkningarna. Genererar sedan alternativa tolkningar Generella tankar Jag tappar kontrollen och jag kommer inte att kunna fungera. Jag vill springa härifrån, jag känner mig instängd. Något hemskt kommer att hända. Jag måste hitta hjälp. Jag kommer att dö. Jag kommer att bli galen. Jag vill att det ska sluta. Denna gång kan det vara ännu värre, och jag kommer inte att kunna stå ut Interoceptiv exponering Genom övningar bryts den automatiska betingade sammankopplingen mellan specifika kroppsliga sinnesförnimmelser och panikreaktioner. T ex hyperventilera, springa på stället. Mest potent som beteendeexperiment Interoceptiv exponering Genom övningar bryts den automatiska betingade sammankopplingen mellan specifika kroppsliga sinnesförnimmelser och panikreaktioner. T ex hyperventilera, springa på stället. Mest potent som beteendeexperiment 5. In vivo exponering Undvikande (agorafobi) är för många personer med panikångest det som ger de svåraste konsekvenserna. Deltagaren utsätter sig själv för gradvis alltmer ångestväckande stimuli. T ex köra bil, handla, gå på bio

11 6. Återfallsprevention Utvecklad för att minska risken för återfall. Deltagaren lär sig - att stå upp för sig själv - hur bakslag bör tacklas Lägger upp ett program för vidmakthållande 61 11