Fall A: Sven Johansson med förändrat beteende (30p)

Transkript

1 Fall A: Sven Johansson med förändrat beteende (30p) En 72 årig man, Sven Johansson söker på vårdcentralen tillsammans med sin son. Sonen uppger att familjen upplever att fadern förändrats under det senaste halvåret. Under gårdagen blev det akut då sonen blev uppringd av ordföranden från PRO som meddelade att man ville utesluta fadern eftersom han hade ofredat ett par kvinnor genom att ringa till dem på kvällarna och göra sexuella närmanden. Fadern har varit revisor för PRO i flera år och engagerad i föreningslivet alltsedan han gick i pension. Han är av omgivningen känd som en noggrann och plikttrogen person, alltid varit saklig på gränsen till torr enligt sonen. Familjen har nu lagt märke till att hans temperament svänger allt mer och han har svårt att kontrollera humöret. Tar risker när han kör bil, kör gärna för fort och ser sig inte alltid för. Han har alltid varit noga med sin klädsel men nu händer det att han kommer på besök i fläckiga kläder och han rakar sig inte varje dag. Han har haft svårt att hålla reda på tider och överhuvudtaget planera sin dag. Sven tycker att detta besök känns onödigt, han kan inte hålla med om det sonen framför. Han medger att han ringt till några av kvinnorna men avsåg detta som mer av social kontakt, det är möjligt att han skämtade, men han förnekar sexuella avsikter. Beträffande bilkörningen har han nu för första gången en bil som det är klös i och då är det roligt att köra. Han vill själv ta kontakt med PRO och reda ut vad som hänt, då han inte kan förstå varför han skulle bli utesluten. I status ger patienten god både formell och emotionell kontakt, skämtsam och något forcerad, grundstämning neutral, orienterad till tid rum och situation, klarar femsaksprov u.a. MMT (minimental test) 28 av 30 Klocktest patologiskt Fråga A1 (3p) Hur värderar du den här anamnesen? Vilken del av hjärnan är det som inte fungerar normalt? Vilken information ger MMT och klocktest. Svar: MMT är ett frågeformulär som mäter minnet, den består av 30 frågor, om vardera 1 poäng för rätt, vid 23 poäng misstänker man minnesstörning. Klocktestet värderar förmågan att uppfatta skriftlig instruktion och skapa en bild utifrån instruktionen. Anamnesen talar för skada i frontalloben. Patienter med skador på frontalloben klagar sällan över sina symtom och har dålig sjukdomsinsikt, det är oftast omgivningen som reagerar pga personlighetsförändringen. Ofta uppvisar patienterna en oförmåga att reagera på sociala signaler och drar slutsatser därav, oförmåga till att anpassa sina handlingar till nuvarande eller framtida behov, samt svårigheter att kontrollera humör.

2 En 72 årig man, Sven Johansson söker på vårdcentralen tillsammans med sin son. Sonen uppger att familjen upplever att fadern förändrats under det senaste halvåret. Under gårdagen blev det akut då sonen blev uppringd av ordföranden från PRO som meddelade att man ville utesluta fadern eftersom han hade ofredat ett par kvinnor genom att ringa till dem på kvällarna och göra sexuella närmanden. Fadern har varit revisor för PRO i flera år och engagerad i föreningslivet alltsedan han gick i pension. Han är av omgivningen känd som en noggrann och plikttrogen person, alltid varit saklig på gränsen till torr enligt sonen. Familjen har nu lagt märke till att hans temperament svänger allt mer och han har svårt att kontrollera humöret. Tar risker när han kör bil, kör gärna för fort och ser sig inte alltid för. Han har alltid varit noga med sin klädsel men nu händer det att han kommer på besök i fläckiga kläder och han rakar sig inte varje dag. Han har haft svårt att hålla reda på tider och överhuvudtaget planera sin dag. Sven tycker att detta besök känns onödigt, han kan inte hålla med om det sonen framför. Han medger att han ringt till några av kvinnorna men avsåg detta som mer av social kontakt, det är möjligt att han skämtade, men han förnekar sexuella avsikter. Beträffande bilkörningen har han nu för första gången en bil som det är klös i och då är det roligt att köra. Han vill själv ta kontakt med PRO och reda ut vad som hänt, då han inte kan förstå varför han skulle bli utesluten. I status ger patienten god både formell och emotionell kontakt, skämtsam och något forcerad, grundstämning neutral, orienterad till tid rum och situation, klarar femsaksprov u.a. MMT (minimental test) 28 av 30. Klocktest patologiskt MMT testar minne och klocktestet värderar förmågan att uppfatta skriftlig instruktion och skapa en bild utifrån instruktionen. Anamnesen talar för skada i frontalloben. MMT och klocktest kan betraktas som minimodeller för tänkandet. Fråga A2 (5p) Beskriv det neurobiologiska skeendet bakom tanke och handling där du anger vilka delar av hjärnan, neuronpopulationer och transmittorsystem som är involverade. Svar: Inkommande sinnesintryck förs via primära perceptionsområden till det parietotemporala associationsområdet där informationen tolkas och blir en helhet. Via kortikortikala projektionsbanor pyramidceller med glutamat som huvudsaklig transmittor kommuniceras själva handlingen till frontalloberna där strategin och planeringen av själva handlingen äger rum, återigen via kortikokortikal kommunikation aktiveras supplementära motorkortex och slutligen motorkortex varvid en handling kommer till stånd. Det kolinerga systemet faciliterarden glutaminerga transmissionen och är ett viktigt system för hjärnans uppmärksamhet. GABA verkar inhiberande i kortikala interneuron liksom även monaminer i subkortikala projektioner.

3 En 72 årig man, Sven Johansson söker på vårdcentralen tillsammans med sin son. Sonen uppger att familjen upplever att fadern förändrats under det senaste halvåret. Under gårdagen blev det akut då sonen blev uppringd av ordföranden från PRO som meddelade att man ville utesluta fadern eftersom han hade ofredat ett par kvinnor genom att ringa till dem på kvällarna och göra sexuella närmanden. Han är av omgivningen känd som en noggrann och plikttrogen person. Familjen har lagt märke till att hans temperament svänger allt mer. Tar risker när han kör bil, kör gärna för fort och ser sig inte alltid för. Han har alltid varit noga med sin klädsel men nu händer det att han kommer på besök i fläckiga kläder och han rakar sig inte varje dag. Han har haft svårt att hålla reda på tider och överhuvudtaget planera sin dag. Sven tycker att detta besök känns onödigt, han kan inte hålla med om det sonen framför. Han medger att han ringt till några av kvinnorna men avsåg detta som mer av social kontakt, det är möjligt att han skämtade, men han förnekar sexuella avsikter. Han vill själv ta kontakt med PRO och reda ut vad som hänt, då han inte kan förstå varför han skulle bli utesluten. I status ger patienten god både formell och emotionell kontakt, skämtsam och något forcerad, grundstämning neutral, orienterad till tid rum och situation, klarar femsaksprov u.a. MMT (minimental test) 28 av 30. Klocktest patologiskt. MMT testar minne och klocktestet värderar förmågan att uppfatta skriftlig instruktion och skapa en bild utifrån instruktionen. Anamnesen talar för skada i frontalloben. MMT och klocktest kan betraktas som minimodeller för tänkandet. Orsaken till symtomen är oklar. Distriktsläkaren misstänker att patienten har en frontallobsdemens och fortsätter utredningen. I första hand finns misstanke om att demensen är betingad av frontallobsatrofi. Hydrocephalus kan heller inte uteslutas och också tumör skulle kunna vara orsaken. Fråga A3 (1p) Vilka undersökningsmetoder skulle kunna tillämpas? Svar: I detta läge kan såväl DatorTomografi som MagnetResonansTomografi övervägas. DT valdes.

4 En 72 årig man, Sven Johansson söker på vårdcentralen tillsammans med sin son. Sonen uppger att familjen upplever att fadern förändrats under det senaste halvåret. Under gårdagen blev det akut då sonen blev uppringd av ordföranden från PRO som meddelade att man ville utesluta fadern eftersom han hade ofredat ett par kvinnor genom att ringa till dem på kvällarna och göra sexuella närmanden. Han är av omgivningen känd som en noggrann och plikttrogen person. Familjen har lagt märke till att hans temperament svänger allt mer. Tar risker när han kör bil, kör gärna för fort och ser sig inte alltid för. Han har alltid varit noga med sin klädsel men nu händer det att han kommer på besök i fläckiga kläder och han rakar sig inte varje dag. Han har haft svårt att hålla reda på tider och överhuvudtaget planera sin dag. Sven tycker att detta besök känns onödigt, han kan inte hålla med om det sonen framför. Han medger att han ringt till några av kvinnorna men avsåg detta som mer av social kontakt, det är möjligt att han skämtade, men han förnekar sexuella avsikter. Han vill själv ta kontakt med PRO och reda ut vad som hänt, då han inte kan förstå varför han skulle bli utesluten. I status ger patienten god både formell och emotionell kontakt, skämtsam och något forcerad, grundstämning neutral, orienterad till tid rum och situation, klarar femsaksprov u.a. MMT (minimental test) 28 av 30. Klocktest patologiskt. MMT testar minne och klocktestet värderar förmågan att uppfatta skriftlig instruktion och skapa en bild utifrån instruktionen. Anamnesen talar för skada i frontalloben. MMT och klocktest kan betraktas som minimodeller för tänkandet. Orsaken till symtomen är oklar. Distriktsläkaren misstänker att patienten har en frontallobsdemens och fortsätter utredningen. I första hand finns misstanke om att demensen är betingad av frontallobsatrofi. Hydrocephalus kan heller inte uteslutas och också tumör skulle kunna vara orsaken. I detta läge kan såväl DatorTomografi som MagnetResonansTomografi övervägas. DT valdes. Fråga A4 (4p) Vad kan respektive metod, DT och MR(T) bidra med vid utredning av demens, hydrocephalus och tumör, d v s vad kan påvisas radiologiskt vid dessa tillstånd? Svarsförslag: Vid demens minskad cortikal tjocklek/volym som yttrar sig i vidgade (konvexitets)fåror, med för olika demensformer varierande lokalisation och utbredning. Vid hydrocephalus är ffa ventrikelsystemet vidgat, också här med varierande utbredning beroende på orsak. Hydrocephalus med normalt, eller nära normalt intracraniellt tryck kan särskiljas från andra former bl a på basen av vikarierande transportfåror för likvorcirkulationen. Tumörer identifieras ffa genom deras deformering av likvorrummen (fåror, cisterner och ventriklar). Beroende på tumörart och dess differentieringsgrad avviker tumörvävnaden från hjärnvävnaden både före och efter kontrasttillförsel. Vid lägre differentieringsgrad finns ofta BBB-skada, något som ökar kontrastuppladdningen. Vissa tumörer kan vara mineraliserade/förkalkade. Metastaser liknar i flera avseenden lågt differentierade primära CNS-tumörer.

5 En 72 årig man, Sven Johansson söker på vårdcentralen tillsammans med sin son. Sonen uppger att familjen upplever att fadern förändrats under det senaste halvåret. Under gårdagen blev det akut då sonen blev uppringd av ordföranden från PRO som meddelade att man ville utesluta fadern eftersom han hade ofredat ett par kvinnor genom att ringa till dem på kvällarna och göra sexuella närmanden. Han är av omgivningen känd som en noggrann och plikttrogen person. Familjen har lagt märke till att hans temperament svänger allt mer. Tar risker när han kör bil, kör gärna för fort och ser sig inte alltid för. Han har alltid varit noga med sin klädsel men nu händer det att han kommer på besök i fläckiga kläder och han rakar sig inte varje dag. Han har haft svårt att hålla reda på tider och överhuvudtaget planera sin dag. Sven tycker att detta besök känns onödigt, han kan inte hålla med om det sonen framför. Han medger att han ringt till några av kvinnorna men avsåg detta som mer av social kontakt, det är möjligt att han skämtade, men han förnekar sexuella avsikter. Han vill själv ta kontakt med PRO och reda ut vad som hänt, då han inte kan förstå varför han skulle bli utesluten. I status ger patienten god både formell och emotionell kontakt, skämtsam och något forcerad, grundstämning neutral, orienterad till tid rum och situation, klarar femsaksprov u.a. MMT (minimental test) 28 av 30. Klocktest patologiskt. MMT testar minne och klocktestet värderar förmågan att uppfatta skriftlig instruktion och skapa en bild utifrån instruktionen. Anamnesen talar för skada i frontalloben. MMT och klocktest kan betraktas som minimodeller för tänkandet. Orsaken till symtomen är oklar. Distriktsläkaren misstänker att patienten har en frontallobsdemens och fortsätter utredningen. I första hand finns misstanke om att demensen är betingad av frontallobsatrofi. Hydrocephalus kan heller inte uteslutas och också tumör skulle kunna vara orsaken. I detta läge kan såväl DatorTomografi som MagnetResonansTomografi övervägas. DT valdes. Utredningen med datortomografi huvud visar att patienten har en tumör frontalt. Tumören beskrivs som påfallande sfärisk. Den innehåller förkalkningar och omges av sklerotiska förändringar. Vidare ses en attenueringsökning som tecken på att det finns ett ödem i hjärnan runt tumören. Fråga A5 (4p) Förklara det ödem man fann vid DT inklusive bakomliggande patofysiologiska mekanismer. Ange också principiella typer av ödem i hjärnan och deras mekanismer. Svar: 1. I detta fall: Vasogent ödem beror på skadad blod-hjärn-barriär. Tight junctions är öppnade och det blir ett läckage från kapillären till intercellulära rummet. 2. Cytotoxiskt ödem är orsakat av hypoxi. I brist på energi, ATP, fungerar inte Na/K pumpen och den intracellulära natriumkoncentrationen stiger och drar med sig vatten in i cellerna som därmed sväller.

6 En 72 årig man, Sven Johansson söker på vårdcentralen tillsammans med sin son. Sonen uppger att familjen upplever att fadern förändrats under det senaste halvåret. Anamnesen talar för skada i frontalloben. MMT och klocktest kan betraktas som minimodeller för tänkandet. Orsaken till symtomen är oklar. Distriktsläkaren misstänker att patienten har en frontallobsdemens och fortsätter utredningen. I första hand finns misstanke om att demensen är betingad av frontallobsatrofi. Hydrocephalus kan heller inte uteslutas och också tumör skulle kunna vara orsaken. I detta läge kan såväl DatorTomografi som MagnetResonansTomografi övervägas. DT valdes. Utredningen med datortomografi huvud visar att patienten har en tumör frontalt. Tumören beskrivs som påfallande sfärisk. Den innehåller förkalkningar och omges av sklerotiska förändringar. Vidare ses en attenueringsökning som tecken på att det finns ett ödem i hjärnan runt tumören. Cytotoxiskt ödem uppstår vid hypoxi som leder till förhöjd intracellulär natriumkoncentration på grund av dysfunktion i Na/K-pumpen, medan vasogent ödem beror på skadad blodhjärnbarriär och läckage från kapillärer. Troligen föreligger i detta fall ett vasogent ödem. Ödem kan leda till ökat intrakraniellt tryck. Hjärnan ligger i ett skal, kraniet, som inte kan expandera och vid volymskrävande sjukdomstillstånd intrakraniellt (ex hjärnblödningar och tumörer) försöker därför kroppen bibehålla det normala intrakraniella trycket genom kompensatoriska mekanismer. Fråga A6 (4p) Beskriv de kompensatoriska mekanismer som kroppen använder för att bibehålla ett normalt intrakraniellt tryck. Rita också in i nedanstående figur hur det intrakraniella trycket förändras i förhållande till ökad intrakraniell parenchym-(eller: vävnads-)volym och förklara vad detta betyder. Svar: Monroe Kelly doktrinen beskriver de kompensatoriska mekanismer som leder till en omfördelning av likvor och venöst blod intra- respektive extra-kraniellt, så att volymen av dessa två minskar intrakraniellt och därmed skapas utrymme för extra volymen, och kroppen kan därmed bibehålla ett väsentligen normalt intrakraniellt tryck. Denna kompensatoriska mekanism är dock begränsad och när den är uttömd kommer det intrakraniella trycket att stiga exponentiellt; dvs en ytterligare liten volymökning medför ett mycket kraftigt ökat intrakraniellt tryck.

7 En 72 årig man, Sven Johansson söker på vårdcentralen tillsammans med sin son. Sonen uppger att familjen upplever att fadern förändrats under det senaste halvåret. Anamnesen talar för skada i frontalloben. MMT och klocktest kan betraktas som minimodeller för tänkandet. Orsaken till symtomen är oklar. Distriktsläkaren misstänker att patienten har en frontallobsdemens och fortsätter utredningen. I första hand finns misstanke om att demensen är betingad av frontallobsatrofi. Hydrocephalus kan heller inte uteslutas och också tumör skulle kunna vara orsaken. I detta läge kan såväl DatorTomografi som MagnetResonansTomografi övervägas. DT valdes. Utredningen med datortomografi huvud visar att patienten har en tumör frontalt. Tumören beskrivs som påfallande sfärisk. Den innehåller förkalkningar och omges av sklerotiska förändringar. Vidare ses en attenueringsökning som tecken på att det finns ett ödem i hjärnan runt tumören. Cytotoxiskt ödem uppstår vid hypoxi som leder till förhöjd intracellulär natriumkoncentration på grund av dysfunktion i Na/K-pumpen, medan vasogent ödem beror på skadad blod-hjärnbarriär och läckage från kapillärer. Troligen föreligger i detta fall ett vasogent ödem. Ödem kan leda till ökat intrakraniellt tryck. Hjärnan ligger i ett skal, kraniet, som inte kan expandera och vid volymskrävande sjukdomstillstånd intrakraniellt (ex hjärnblödningar och tumörer) försöker därför kroppen bibehålla det normala intrakraniella trycket genom kompensatoriska mekanismer. Kompensatoriska mekanismer innefattar en omfördelning så att volymen av likvor och venöst blod minskar intrakraniellt och därmed skapas utrymme för extra volym, för att bibehålla ett väsentligen normalt intrakraniellt tryck. När denna kompensatoriska mekanism är uttömd kommer det intrakraniella trycket att stiga exponentiellt. Patienten opererades. Vid neurokirurgiska operationer är det vanligt att man tömmer ut likvor för att skapa plats ; minska trycket på hjärnvävnaden. Fråga A7 (4p) Förklara, gärna med hjälp av en schematisk skiss, hjärnans likvorproduktion, cirkulation och återupptag. Svar: Likvor är en klar och färglös vätska som bildas kontinuerligt och till största delen från plexus choroideus inom laterala, tredje och fjärde ventriklarna. Plexus choroideus består av otaliga villi, där varje enskild villus är uttapetserat med ett lager av kuboidala epiteliala celler som omger en kärna med rikt vaskulariserad vävnad. En ultrafiltration från kapillären sker via epiteliala cellerna och diffunderar in till ventriklarna som cerebrospinal vätska, likvor, med en hastighet av ca 0.30mL/min eller ca 500 ml/dag. Likvor cirkulerar från sidoventriklarna, via foramina Monroi till tredje ventrikeln och därifrån via akvedukten (aqueductus cerebri) till fjärde ventrikeln. Via två sidohål (foraminae Luschkae) och ett mitthål (foramen magendie) flödar likvor från fjärde ventrikeln ut till de basala cisternerna och vidare ut över hjärnans yta, mellan pia mater och arachnoidean. Det intrakraniella likvorrummet har kontakt och kommunicerar med den likvor som finns runt ryggmärgen i spinalkanalen. Via arachnoidaolvilli, arachnoidaldivertiklar som invaginerar i sinus sagitalis, samt större corticala vener längs sinus sagitalis, tas likvor sedan upp. Likvorcirkulationen kan störas av bl. a tumörer, blödningar eller medfödda missbildningar. Oberoende av orsak ger en sådan likvorcirkulationsrubbning upphov till hydrocephalus.

8 En 72 årig man, Sven Johansson söker på vårdcentralen tillsammans med sin son. Sonen uppger att familjen upplever att fadern förändrats under det senaste halvåret. Anamnesen talar för skada i frontalloben. MMT och klocktest kan betraktas som minimodeller för tänkandet. Orsaken till symtomen är oklar. Distriktsläkaren misstänker att patienten har en frontallobsdemens och fortsätter utredningen. I första hand finns misstanke om att demensen är betingad av frontallobsatrofi. Hydrocephalus kan heller inte uteslutas och också tumör skulle kunna vara orsaken. I detta läge kan såväl DatorTomografi som MagnetResonansTomografi övervägas. DT valdes. Utredningen med datortomografi huvud visar att patienten har en tumör frontalt. Tumören beskrivs som påfallande sfärisk. Den innehåller förkalkningar och omges av sklerotiska förändringar. Vidare ses en attenueringsökning som tecken på att det finns ett ödem i hjärnan runt tumören. Cytotoxiskt ödem uppstår vid hypoxi som leder till förhöjd intracellulär natriumkoncentration på grund av dysfunktion i Na/K-pumpen, medan vasogent ödem beror på skadad blod-hjärnbarriär och läckage från kapillärer. Troligen föreligger i detta fall ett vasogent ödem. Ödem kan leda till ökat intrakraniellt tryck. Hjärnan ligger i ett skal, kraniet, som inte kan expandera och vid volymskrävande sjukdomstillstånd intrakraniellt (ex hjärnblödningar och tumörer) försöker därför kroppen bibehålla det normala intrakraniella trycket genom kompensatoriska mekanismer.kompensatoriska mekanismer innefattar en omfördelning så att volymen av likvor och venöst blod minskar intrakraniellt och därmed skapas utrymme för extra volym, för att bibehålla ett väsentligen normalt intrakraniellt tryck. När denna kompensatoriska mekanism är uttömd kommer det intrakraniella trycket att stiga exponentiellt. Patienten opererades. Vid neurokirurgiska operationer är det vanligt att man tömmer ut likvor för att skapa plats ; minska trycket på hjärnvävnaden. Den bortopererade tumören var inkapslad, något lobulerad. Snittytan gråvit, fast med virvelbildningar. Mikroskopiskt nästen av ovala tämligen monomorfa celler. Fråga A8 (2p) Vilken typ av tumör bedömer Du att det rör sig om, motivera! Svar: Bilden är typisk för ett meningeom.

9 En 72 årig man, Sven Johansson söker på vårdcentralen tillsammans med sin son. Sonen uppger att familjen upplever att fadern förändrats under det senaste halvåret. Anamnesen talar för skada i frontalloben. MMT och klocktest kan betraktas som minimodeller för tänkandet. Orsaken till symtomen är oklar. Distriktsläkaren misstänker att patienten har en frontallobsdemens och fortsätter utredningen. I första hand finns misstanke om att demensen är betingad av frontallobsatrofi. Hydrocephalus kan heller inte uteslutas och också tumör skulle kunna vara orsaken. I detta läge kan såväl DatorTomografi som MagnetResonansTomografi övervägas. DT valdes. Utredningen med datortomografi huvud visar att patienten har en tumör frontalt. Tumören beskrivs som påfallande sfärisk. Den innehåller förkalkningar och omges av sklerotiska förändringar. Vidare ses en attenueringsökning som tecken på att det finns ett ödem i hjärnan runt tumören. Cytotoxiskt ödem uppstår vid hypoxi som leder till förhöjd intracellulär natriumkoncentration på grund av dysfunktion i Na/K-pumpen, medan vasogent ödem beror på skadad blod-hjärnbarriär och läckage från kapillärer. Troligen föreligger i detta fall ett vasogent ödem. Ödem kan leda till ökat intrakraniellt tryck. Hjärnan ligger i ett skal, kraniet, som inte kan expandera och vid volymskrävande sjukdomstillstånd intrakraniellt (ex hjärnblödningar och tumörer) försöker därför kroppen bibehålla det normala intrakraniella trycket genom kompensatoriska mekanismer.kompensatoriska mekanismer innefattar en omfördelning så att volymen av likvor och venöst blod minskar intrakraniellt och därmed skapas utrymme för extra volym, för att bibehålla ett väsentligen normalt intrakraniellt tryck. När denna kompensatoriska mekanism är uttömd kommer det intrakraniella trycket att stiga exponentiellt. Patienten opererades. Vid neurokirurgiska operationer är det vanligt att man tömmer ut likvor för att skapa plats ; minska trycket på hjärnvävnaden. Den bortopererade tumören var inkapslad, något lobulerad. Snittytan gråvit, fast med virvelbildningar. Mikroskopiskt nästen av ovala tämligen monomorfa celler. Bilden är typisk för ett meningeom. Fråga A9 (1p) Från vilka strukturer härstammar meningomen? Svar: Fråga A10 (2p) För ett resonemang begreppen "benign" och "malign" i relation till meningeom! Svar:

10 Fall B: Basgruppsmiddag med utsökt mat (25p) Efter en intressant men lång och arbetsam termin går en av basgrupperna på T5 ut för att fira terminsslutet med en god middag på en av Linköpings bästa restauranger. Flera olika rätter beställs och då dessa serveras sprids ljuvliga dofter. De olika maträtterna har dock sin specifika doft och alla basgruppsdeltagarna kan känna denna specifika skillnad. Doften av te x vitlöksmarinerad potatis känner alla igen. Fråga B1 (2p) Robert som är förkyld och rysligt täppt i näsan känner ingen skillnad på de olika dofterna. Redogör histologiskt för vilka celler och strukturer som finns här (i näsan) och ange hur var och en av dessa bidrar till att vi kan registrera olika luktstimuli. Svar: Doftmolekylerna når olfaktorieepitelet i näsans slemhinna som bl a består av receptorceller vars axoner skickas till CNS. Här finns också stödjeceller och basalceller som bildar ett pseudostratifierat luftvägsepitel med cilier. Det finns en rad olika receptorceller som svarar på olika dofter. Seromukösa körtlar hjälper till att skölja rent mellan de olika doftstimuleringarna så att vi är redo för nya doftmolekyler.

11 Efter en intressant men lång och arbetsam termin går en av basgrupperna på T5 ut för att fira terminsslutet med en god middag på en av Linköpings bästa restauranger. Flera olika rätter beställs och då dessa serveras sprids ljuvliga dofter. De olika maträtterna har dock sin specifika doft och alla basgruppsdeltagarna kan känna denna specifika skillnad. Doften av te x vitlöksmarinerad potatis känner alla igen. Doftmolekylerna når olfaktorieepitelets i näsans slemhinna som bl a består av receptorceller vars axoner skickas till CNS. Här finns också stödjeceller och basalceller som bildar ett pseudostratifierat luftvägsepitel med cilier. Det finns en rad olika receptorceller som svarar på olika dofter. Roberts tillfälligt förlorade förmåga att känna dofter börjar diskuteras. I detta fall är basgruppen på det klara över att nästäppan har gjort sitt. Anna berättar då att hon vid ett tillfälle undersökts av en neurolog som lät henne göra luktprov. De doftande ämnen som användes i testet var av icke "irriterande" karaktär, t ex kaffe och choklad. Dels så undersöktes vilka koncentrationer som behövdes av ett ämne för att hon skulle känna doften av det, och dels fick hon göra ett test där hennes förmåga att känna igen olika dofter undersöktes. Denna undersökning gjordes efter att hon ramlat av cykeln och slagit i huvudet rejält. Fråga B2 (6p) Hur kan vi känna och uppfatta ett luktstimulus efter att det har nått en receptorcell i olfaktorieepitelet? Redogör funktionellt neuroanatomiskt för detta förlopp, från det att impulsen startar i en receptorcell till dess att den når cerebrala cortex. Vad kan man få fram av ett lukttest som beskrivs ovan? Svar: Receptorceller i olfaktorieepitelet aktiveras, ju högre koncentration av ämnet ju fler receptorer aktiveras. Receptorcellernas axoner (Nn olfactorii (kranialnerv I)) konvergerar på mitralceller i bulbus olfactorius. Processandet av luktimpulserna i bulbus olfactorius är mycket komplext och liknar det i retina med lateral inhibering. Bulbus olfactorius har betydelse både för detektionströskeln av en doft såväl som förmågan att skilja på lukter. Mitralcellerna skickar axoner via tractus olfactorius till primära olfaktorie kortex men också area 28, 2. Amygdala. I luktkortex medvetandegör man dofterna och här skapas kontakter med bl a orbitofrontala loberna som står i kontakt med områden involverade i minne och associationer. Viktigt för att känna igen dofter. Testet kan användas för att lokalisera en skada i Os ethmoidale och Lamina cribrosa där olfaktorienerven går.

12 Efter en intressant men lång och arbetsam termin går en av basgrupperna på T5 ut för att fira terminsslutet med en god middag på en av Linköpings bästa restauranger. Flera olika rätter beställs och då dessa serveras sprids ljuvliga dofter. De olika maträtterna har dock sin specifika doft och alla basgruppsdeltagarna kan känna denna specifika skillnad. Doften av te x vitlöksmarinerad potatis känner alla igen. Doftmolekylerna når olfaktorieepitelets i näsans slemhinna som bl a består av receptorceller vars axoner skickas till CNS. Här finns också stödjeceller och basalceller som bildar ett pseudostratifierat luftvägsepitel med cilier. Det finns en rad olika receptorceller som svarar på olika dofter. Roberts tillfälligt förlorade förmåga att känna dofter börjar diskuteras. I detta fall är basgruppen på det klara över att nästäppan har gjort sitt. Anna berättar då att hon vid ett tillfälle undersökts av en neurolog som lät henne göra luktprov. De doftande ämnen som användes i testet var av icke "irriterande" karaktär, t ex kaffe och choklad. Dels så undersöktes vilka koncentrationer som behövdes av ett ämne för att hon skulle känna doften av det, och dels fick hon göra ett test där hennes förmåga att känna igen olika dofter undersöktes. Denna undersökning gjordes efter att hon ramlat av cykeln och slagit i huvudet rejält. Fortsättning av fallet Receptorceller i olfaktorieepitelet aktiveras deras axoner (Nn olfactorii (kranialnerv I)) konvergerar på mitralceller i bulbus olfactorius som har betydelse både för detektionströskeln av en doft såväl som förmågan att skilja på lukter. Mitralcellerna skickar axoner via tractus olfactorius till primära olfaktorie kortex men också till amygdala. I luktkortex medvetandegörs dofterna och här skapas kontakter med bl a orbitofrontala loberna som står i kontakt med områden involverade i minne och associationer. Det är väl känt att doften är väldigt viktig även för smaken då man äter. De personer som lider av bilateral anosmia (förmågan att känna lukt är förlorad) kan märka detta genom att maten till viss del "förlorat" sin smak. Fråga B3 (2p) Ange ett område i hjärnan som har betydelse för integrationen av doft och smak och motivera (kort) ditt svar. Svar: Konvergens av doft- och smaksignaler sker i anteriora delen av insula men även i orbitofrontala kortex. Nervceller belägna i ant. delen av insula projicerar sig till orbitofrontala kortex.

13 Efter en intressant men lång och arbetsam termin går en av basgrupperna på T5 ut för att fira terminsslutet med en god middag på en av Linköpings bästa restauranger. Flera olika rätter beställs och då dessa serveras sprids ljuvliga dofter. De olika maträtterna har dock sin specifika doft och alla basgruppsdeltagarna kan känna denna specifika skillnad. Doften av te x vitlöksmarinerad potatis känner alla igen. Doftmolekylerna når olfaktorieepitelets i näsans slemhinna som bl a består av receptorceller vars axoner skickas till CNS. Här finns också stödjeceller och basalceller som bildar ett pseudostratifierat luftvägsepitel med cilier. Det finns en rad olika receptorceller som svarar på olika dofter. Roberts tillfälligt förlorade förmåga att känna dofter börjar diskuteras. I detta fall är basgruppen på det klara över att nästäppan har gjort sitt. Anna berättar då att hon vid ett tillfälle undersökts av en neurolog som lät henne göra luktprov. De doftande ämnen som användes i testet var av icke "irriterande" karaktär, t ex kaffe och choklad. Dels så undersöktes vilka koncentrationer som behövdes av ett ämne för att hon skulle känna doften av det, och dels fick hon göra ett test där hennes förmåga att känna igen olika dofter undersöktes. Denna undersökning gjordes efter att hon ramlat av cykeln och slagit i huvudet rejält. Receptorceller i olfaktorieepitelet aktiveras deras axoner (Nn olfactorii (kranialnerv I)) konvergerar på mitralceller i bulbus olfactorius som har betydelse både för detektionströskeln av en doft såväl som förmågan att skilja på lukter. Mitralcellerna skickar axoner via tractus olfactorius till primära olfaktorie kortex men också till amygdala. I luktkortex medvetandegörs dofterna och här skapas kontakter med bl a orbitofrontala loberna som står i kontakt med områden involverade i minne och associationer. Det är väl känt att doften är väldigt viktig även för smaken då man äter. De personer som lider av bilateral anosmia (förmågan att känna lukt är förlorad) kan märka detta genom att maten till viss del "förlorat" sin smak. Fortsättning av fallet Konvergens av doft- och smaksignaler sker i anteriora delen av insula men även i orbitofrontala kortex. Nervceller belägna i anteriora delen av insula projicerar sig till orbitofrontala kortex. Alla basgruppsdeltagare är eniga om att "lukt" är ett viktigt sinne inte endast för att kunna uppskatta ett superbt kök utan det kanske även har haft betydelse för vår överlevnad. Man kan t ex förknippa en doft med något trevligt. Jonas säger då att hans hjärta börjar klappa bara han känner doften av "sin kärleks" cologne. Fråga B4 (2p) Hur kan Jonas få hjärtklappning bara genom att känna en doft? Svar: Via amygdala men även via orbitofrontala kortex får hypothalamus impulser som i sin tur ger vegetativa svar såsom hjärtklappning

14 Efter en intressant men lång och arbetsam termin går en av basgrupperna på T5 ut för att fira terminsslutet med en god middag på en av Linköpings bästa restauranger. Flera olika rätter beställs och då dessa serveras sprids ljuvliga dofter. Doftmolekylerna når olfaktorieepitelets i näsans slemhinna som bl a består av receptorceller vars axoner skickas till CNS. Här finns också stödjeceller och basalceller som bildar ett pseudostratifierat luftvägsepitel med cilier. Det finns en rad olika receptorceller som svarar på olika dofter. Anna berättar att hon vid ett tillfälle undersökts av en neurolog som lät henne göra luktprov. Receptorceller i olfaktorieepitelet aktiveras deras axoner (Nn olfactorii (kranialnerv I)) konvergerar på mitralceller i bulbus olfactorius som har betydelse både för detektionströskeln av en doft såväl som förmågan att skilja på lukter. Mitralcellerna skickar axoner via tractus olfactorius till primära olfaktorie kortex men också till amygdala. I luktkortex medvetandegörs dofterna och här skapas kontakter med bl a orbitofrontala loberna som står i kontakt med områden involverade i minne och associationer. Alla basgruppsdeltagare är eniga om att "lukt" är ett viktigt sinne inte endast för att kunna uppskatta ett superbt kök utan det kanske även har haft betydelse för vår överlevnad. Man kan t ex förknippa en doft med något trevligt. Jonas säger då att hans hjärta börjar klappa bara han känner doften av "sin kärleks" cologne. Fortsättning av fallet Via amygdala men även via orbitofrontala kortex får hypothalamus impulser som i sin tur ger vegetativa svar såsom hjärtklappning Robert är i alla fall glad att maten ser så aptitlig ut eftersom synintrycket av mat också bidrar till att maten smakar bra. Anders tycker att salladen ser mycket god ut, men just som han skall börja servera sig själv ser hans kamrater att en hel del av salladsbitarna har en rödbrun ofräsch färg. Anders har svårt att se detta även när han är medveten om det. Han förklarar för sina vänner att han har en viss typ av färgblindhet, som heter deuteranomali dvs. han saknar grönkänsliga receptorer i ögat. Hans morfar hade likadant. Fråga B5 (4p) Varför har Anders svårt att skilja rött och grönt från varandra trots att han bara saknar en typ av tappar? Beskriv också vilka färger ögat är känsligt för och ungefär hur dessa färger är fördelade i spektrum? Svar: Känslighet Blått Grönt Rött Blått Rött Våglängd Anders har svårt att se även röda föremål eftersom känsligheten i det röd-gröna området utgörs av summan av de bägge receptorernas känslighet. En rubbning av den ena påverkar markant denna samverkan mellan rött och grönt.

15 Efter en intressant men lång och arbetsam termin går en av basgrupperna på T5 ut för att fira terminsslutet med en god middag på en av Linköpings bästa restauranger. Flera olika rätter beställs och då dessa serveras sprids ljuvliga dofter. Doftmolekylerna når olfaktorieepitelets i näsans slemhinna som bl a består av receptorceller vars axoner skickas till CNS. Här finns också stödjeceller och basalceller som bildar ett pseudostratifierat luftvägsepitel med cilier. Det finns en rad olika receptorceller som svarar på olika dofter. Anna berättar att hon vid ett tillfälle undersökts av en neurolog som lät henne göra luktprov. Receptorceller i olfaktorieepitelet aktiveras deras axoner (Nn olfactorii (kranialnerv I)) konvergerar på mitralceller i bulbus olfactorius som har betydelse både för detektionströskeln av en doft såväl som förmågan att skilja på lukter. Mitralcellerna skickar axoner via tractus olfactorius till primära olfaktorie kortex men också till amygdala. I luktkortex medvetandegörs dofterna och här skapas kontakter med bl a orbitofrontala loberna som står i kontakt med områden involverade i minne och associationer. Alla basgruppsdeltagare är eniga om att "lukt" är ett viktigt sinne inte endast för att kunna uppskatta ett superbt kök utan det kanske även har haft betydelse för vår överlevnad. Man kan t ex förknippa en doft med något trevligt. Jonas säger då att hans hjärta börjar klappa bara han känner doften av "sin kärleks" cologne. Via amygdala men även via orbitofrontala kortex får hypothalamus impulser som i sin tur ger vegetativa svar såsom hjärtklappning. Robert är i alla fall glad att maten ser så aptitlig ut eftersom synintrycket av mat också bidrar till att maten smakar bra. Anders tycker att salladen ser mycket god ut, men just som han skall börja servera sig själv ser hans kamrater att en hel del av salladsbitarna har en rödbrun ofräsch färg. Anders har svårt att se detta även när han är medveten om det. Han förklarar för sina vänner att han har en viss typ av färgblindhet, som heter deuteranomali dvs. han saknar grönkänsliga receptorer i ögat. Hans morfar hade likadant. Fortsättning av fallet Anders har svårt att se även röda föremål eftersom känsligheten i det röd-gröna området utgörs av summan av de bägge receptorernas känslighet. En rubbning av den ena påverkar markant denna samverkan mellan rött och grönt. Plötsligt slocknar ljuset i restaurangen. Skyltarna vid nödutgångarna förblir dock tända. Anders och hans kamrater märker att det först blir nästan helt svart men att de redan efter några sekunder ser bättre. Fråga B6 (4p) Redogör för ögats olika mekanismer att anpassa sig till mörkerseende och ange ungefär hur snabbt dessa har effekt och hur stor relativ effekt de har! Svar: Pupillen: Relativt liten effekt. Reagerar på någon sekund. Neuronal adaptation: Framför allt en minskad inhibition från amacrincellerna. Tar någon till några sekunder. Har större effekt än pupillreaktionen. Fotokemisk adaptation: Stavarna producerar mer rhodopsin vilket gör dem känsligare för ljus. Tar min. Har mycket stor effekt och kan öka ljuskänsligheten 10 5 gånger.

16 Efter en intressant men lång och arbetsam termin går en av basgrupperna på T5 ut för att fira terminsslutet med en god middag på en av Linköpings bästa restauranger. Anders tycker att salladen ser mycket god ut, men just som han skall börja servera sig själv ser hans kamrater att en hel del av salladsbitarna har en rödbrun ofräsch färg. Anders har svårt att se detta även när han är medveten om det. Han förklarar för sina vänner att han har en viss typ av färgblindhet, som heter deuteranomali dvs. han saknar grönkänsliga receptorer i ögat. Hans morfar hade likadant. Anders har svårt att se även röda föremål eftersom känsligheten i det röd-gröna området utgörs av summan av de bägge receptorernas känslighet. En rubbning av den ena påverkar markant denna samverkan mellan rött och grönt. Plötsligt slocknar ljuset i restaurangen. Skyltarna vid nödutgångarna förblir dock tända. Anders och hans kamrater märker att det först blir nästan helt svart men att de redan efter några sekunder ser bättre. Fortsättning av fallet Pupillen reagerar på någon sekund men har relativt liten effekt. Den neuronala adaptationen (minskad inhibition från amacrincellerna) tar några sekunder och har större effekt. Den fotokemiska adaptationen tar min men har mycket stor effekt. Genom att stavarna producerar mer rhodopsin kan ljuskänsligheten ökas 10 5 gånger. Fråga B7 (2p) I det relativa mörker som råder märker Anders att det går att titta på ett föremål om man tittar strax bredvid (excentrisk fixation). Förklara detta fenomen. Svar: Centralt i retina finns huvudsakligen tappar och dessa fungerar inte i denna belysning. Så fort man kommer utanför maculaområdet ökar dock tätheten av stavar gradvis och de fungerar i denna dämpade belysning. Fråga B8 (3p) Redogör för stavarnas elektriska koppling i retina? Svar: Flera stavar är kopplade till en bipolarcell. Bipolarcellen kopplar vidare till amacrinceller som kopplar på tapparnas signalsystem dvs. tapparnas bipolarceller och så vidare till tapparnas ganglieceller. Tapparna reagerar inte i denna belysning.

17 Fall C: Arne Jonsson med hemipares (23p) Arne är 72 år och har sedan 10 år hypertoni. En eftermiddag får han plötsligt svårt att resa sig från stolen och makan får hjälpa honom. Det visar sig att han är svag i höger arm och ben. Hans högra mungipa hänger. Då han försöker tala går det inte alls bra. Han kan bara säga Ja och Nej. Fråga C1 (2p) Var sitter skadan? Beskriv lokalisation och kärlförsörjning till detta område. Svar: Skadan sitter i vänster storhjärnhemisfär och det drabbade kärlet är a cerebri media sin.

18 Arne är 72 år och har sedan 10 år hypertoni. En eftermiddag får han plötsligt svårt att resa sig från stolen och makan får hjälpa honom. Det visar sig att han är svag i höger arm och ben. Hans högra mungipa hänger. Då han försöker tala går det inte alls bra. Han kan bara säga Ja och Nej. Skadan sitter i vänster storhjärnhemisfär och det drabbade kärlet är a cerebri media sin. När Arne kommer till akutmottagningen handlägger man hans fall mycket snabbt. I status noteras förutom en högersidig hemipares och dysfasi att Arne har positivt Babinskis tecken på höger fot. Han kommer upp till röntgenavdelningen efter en halvtimme för att göra en datortomografi av hjärnan. Röntgenutlåtandet säger att det inte syns någon blödning eller infarkt men det finns en del spridda smärre ischemiska skador av kronisk typ. Fråga C2 (2p) Vad tror du har inträffat? Beskriv mekanismen för reflexavvikelsen. Svar: Patienten har fått stroke, i detta fall en hjärninfarkt. Babinskis tecken är uttryck för en desinhibition på grund av en övre motorneuronskada.

19 Arne är 72 år och har sedan 10 år hypertoni. En eftermiddag får han plötsligt svårt att resa sig från stolen och makan får hjälpa honom. Det visar sig att han är svag i höger arm och ben. Hans högra mungipa hänger. Då han försöker tala går det inte alls bra. Han kan bara säga Ja och Nej. Skadan sitter i vänster storhjärnhemisfär och det drabbade kärlet är a cerebri media sin. När Arne kommer till akutmottagningen handlägger man hans fall mycket snabbt. I status noteras förutom en högersidig hemipares och dysfasi att Arne har positivt Babinskis tecken på höger fot. Han kommer upp till röntgenavdelningen efter en halvtimme för att göra en datortomografi av hjärnan. Röntgenutlåtandet säger att det inte syns någon blödning eller infarkt men det finns en del spridda smärre ischemiska skador av kronisk typ. Babinskis tecken är uttryck för en desinhibition på grund av en övre motorneuronskada. Patienten har fått stroke, i detta fall en fokal infarkt i storhjärnan. Fråga C3 (2p) Vilka är de vanligaste anledningarna till en fokal infarkt i storhjärnan? Svar: En fokal infarkt i storhjärnan orsakas av trombotisk ocklusion av hjärnans kärl, eller trombembolism.

20 Arne är 72 år och har sedan 10 år hypertoni. En eftermiddag får han plötsligt svårt att resa sig från stolen och makan får hjälpa honom. Det visar sig att han är svag i höger arm och ben. Hans högra mungipa hänger. Då han försöker tala går det inte alls bra. Han kan bara säga Ja och Nej. Skadan sitter i vänster storhjärnhemisfär och det drabbade kärlet är a cerebri media sin. När Arne kommer till akutmottagningen handlägger man hans fall mycket snabbt. I status noteras förutom en högersidig hemipares och dysfasi att Arne har positivt Babinskis tecken på höger fot. Han kommer upp till röntgenavdelningen efter en halvtimme för att göra en datortomografi av hjärnan. Röntgenutlåtandet säger att det inte syns någon blödning eller infarkt men det finns en del spridda smärre ischemiska skador av kronisk typ. Babinskis tecken är uttryck för en desinhibition på grund av en övre motorneuronskada. Patienten har fått stroke, i detta fall en fokal infarkt i storhjärnan. En fokal infarkt i storhjärnan orsakas av trombotisk ocklusion av hjärnans kärl, eller trombembolism. Medicinering med lågdos ASA påbörjas. Fråga C4 (2p) Beskriv mekanismer för ASA.

21 Arne är 72 år och har sedan 10 år hypertoni. En eftermiddag får han plötsligt svårt att resa sig från stolen och makan får hjälpa honom. Det visar sig att han är svag i höger arm och ben. Hans högra mungipa hänger. Då han försöker tala går det inte alls bra. Han kan bara säga Ja och Nej. Skadan sitter i vänster storhjärnhemisfär och det drabbade kärlet är a cerebri media sin. När Arne kommer till akutmottagningen handlägger man hans fall mycket snabbt. I status noteras förutom en högersidig hemipares och dysfasi att Arne har positivt Babinskis tecken på höger fot. Han kommer upp till röntgenavdelningen efter en halvtimme för att göra en datortomografi av hjärnan. Röntgenutlåtandet säger att det inte syns någon blödning eller infarkt men det finns en del spridda smärre ischemiska skador av kronisk typ. Babinskis tecken är uttryck för en desinhibition på grund av en övre motorneuronskada. Patienten har fått stroke, i detta fall en fokal infarkt i storhjärnan. En fokal infarkt i storhjärnan orsakas av trombotisk ocklusion av hjärnans kärl, eller trombembolism. Medicinering med lågdos ASA påbörjas. Arne tränar med hjälp av sjukgymnast men det går litet trögt. Hans hemipares är något mindre uttalad men talstörningen är i princip oförändrad. Han skrivs ut med fortsatt träning av arbetsterapeut och sjukgymnast på vårdcentralen. Efter ett par veckor kontaktar sjukgymnasten och arbetsterapeuten läkaren på vårdcentralen. De är, liksom hustrun, bekymrade över att Arne mår sämre, han orkar inte träna som förut, är svår att få igång på morgnarna, vill helst vara ifred. Arne gråter mycket mer än vad han gjorde från början. Han verkar inte kunna koncentrera sig. Han äter dåligt, har gått ner i vikt, sover dåligt, vaknar och är orolig redan vid 4-tiden på morgonen. Fråga C5 (2p) Vad tror du kan ha hänt? Vilken struktur i hjärnan är involverad vid de nytillkomna symtomen med nedsatt aptit och förändrad dygnsrytm? Svar: Depression (post-stroke). Hypotalamus är involverad vid dessa symtom.

22 Arne är 72 år och har sedan 10 år hypertoni. En eftermiddag får han plötsligt svårt att resa sig från stolen och makan får hjälpa honom. Det visar sig att han är svag i höger arm och ben. Hans högra mungipa hänger. Då han försöker tala går det inte alls bra. Han kan bara säga Ja och Nej. Skadan sitter i vänster storhjärnhemisfär och det drabbade kärlet är a cerebri media sin. När Arne kommer till akutmottagningen handlägger man hans fall mycket snabbt. I status noteras förutom en högersidig hemipares och dysfasi att Arne har positivt Babinskis tecken på höger fot. Han kommer upp till röntgenavdelningen efter en halvtimme för att göra en datortomografi av hjärnan. Röntgenutlåtandet säger att det inte syns någon blödning eller infarkt men det finns en del spridda smärre ischemiska skador av kronisk typ. Babinskis tecken är uttryck för en desinhibition på grund av en övre motorneuronskada. Patienten har fått stroke, i detta fall en fokal infarkt i storhjärnan. En fokal infarkt i storhjärnan orsakas av trombotisk ocklusion av hjärnans kärl, eller trombembolism. Medicinering med lågdos ASA påbörjas. Arne tränar med hjälp av sjukgymnast men det går litet trögt. Hans hemipares är något mindre uttalad men talstörningen är i princip oförändrad. Han skrivs ut med fortsatt träning av arbetsterapeut och sjukgymnast på vårdcentralen. Efter ett par veckor kontaktar sjukgymnasten och arbetsterapeuten läkaren på vårdcentralen. De är, liksom hustrun, bekymrade över att Arne mår sämre, han orkar inte träna som förut, är svår att få igång på morgnarna, vill helst vara ifred. Arne gråter mycket mer än vad han gjorde från början. Han verkar inte kunna koncentrera sig. Han äter dåligt, har gått ner i vikt, sover dåligt, vaknar och är orolig redan vid 4-tiden på morgonen. Arne har sannolikt drabbats av en egentlig depression där hypotalamiska symtom ingår. Fråga C6 (2p) Vilka neuronala transmittorsystem är särskilt involverade vid depression? Svar: Noradrenalin och serotonin systemen

23 Arne är 72 år och har sedan 10 år hypertoni. En eftermiddag får han plötsligt svårt att resa sig från stolen och makan får hjälpa honom. Det visar sig att han är svag i höger arm och ben. Hans högra mungipa hänger. Då han försöker tala går det inte alls bra. Han kan bara säga Ja och Nej. Skadan sitter i vänster storhjärnhemisfär och det drabbade kärlet är a cerebri media sin. När Arne kommer till akutmottagningen handlägger man hans fall mycket snabbt. I status noteras förutom en högersidig hemipares och dysfasi att Arne har positivt Babinskis tecken på höger fot. Han kommer upp till röntgenavdelningen efter en halvtimme för att göra en datortomografi av hjärnan. Röntgenutlåtandet säger att det inte syns någon blödning eller infarkt men det finns en del spridda smärre ischemiska skador av kronisk typ. Babinskis tecken är uttryck för en desinhibition på grund av en övre motorneuronskada. Patienten har fått stroke, i detta fall en fokal infarkt i storhjärnan. En fokal infarkt i storhjärnan orsakas av trombotisk ocklusion av hjärnans kärl, eller trombembolism. Medicinering med lågdos ASA påbörjas. Arne tränar med hjälp av sjukgymnast men det går litet trögt. Hans hemipares är något mindre uttalad men talstörningen är i princip oförändrad. Han skrivs ut med fortsatt träning av arbetsterapeut och sjukgymnast på vårdcentralen. Efter ett par veckor kontaktar sjukgymnasten och arbetsterapeuten läkaren på vårdcentralen. De är, liksom hustrun, bekymrade över att Arne mår sämre, han orkar inte träna som förut, är svår att få igång på morgnarna, vill helst vara ifred. Arne gråter mycket mer än vad han gjorde från början. Han verkar inte kunna koncentrera sig. Han äter dåligt, har gått ner i vikt, sover dåligt, vaknar och är orolig redan vid 4-tiden på morgonen. Arne har sannolikt drabbats av en egentlig depression där hypotalamiska symtom ingår. Noradrenalin- och serotoninsystemen är särskilt involverade vid depression. Behandling med antidepressiva påbörjas. Arne ordineras Citalopram. Fråga C7 (2p) Citalopram är ett SSRI preparat. Vad innebär det? Beskriv mekanismer. Svar: Citalopram är en serotonin upptags hämmare och blockerar återupptaget av serotonin från den synaptiska klyftan.