Giltighetstid:

Transkript

1 Gäller för: Filipstads kommun Kristinehamns kommun Storfors kommun Vårdcentraler Öppenvårdspsykiatrin Socialtjänst Utgåva: 1 Godkänd av: Monica Lövgren-Larsson Lars-Olov Persson Ewa Sundberg Ulrika Tufvesson Kerstin Myhr Giltighetstid: Lokalt Styrdokument Utarbetad av: Inger Nielsen HåkanFielding Lars-Göran Jacobsson Bengt Jonsson Margareta Alsterdahl Ann-Britt Nyberg Eva Dåwerstrand Annika Einarsson Björn Broqvist Revisionsansvarig: Lokal styrgrupp Revideras: Styrdokument för socialtjänst och hälso- och sjukvård för personer med riskbruk, skadligt bruk och beroendeproblem i Kristinehamn, Storfors, Filipstad Psykiatriska öppenvården i Kristinehamn Vårdcentralen Storfors Vårdcentralen Filipstad Vårdcentralen Kristinehamn/Nybble och Familjecentralen Källan 1

2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Bakgrund och syfte 3 Förutsättningar på länsnivå 3 Förutsättningar på lokal nivå 3 Prevention och tidiga insatser 4 Riskområden socialtjänst 4 Riskområden psykiatri och allmänmedicin 4 Bedömning och dokumentation 5 Biologiska markörer 5 Gemensamma begrepp 5 Gemensam definition 6 Webbadresser 7 Ansvarfördelning Kristineham 8 Samarbetsformer Kristinehamn 9 Vårdkedja öppenvårdspsykiatri - Kristinehamn/Storfors/Filipstad 10 Vårdkedja Vårdcentralen Kristinehamn 11 Socialtjänsten Kristinehamn 12 Ansvarsfördelning Storfors 13 Samarbetsformer Storfors 14 Vårdkedja Vårdcentral Storfors 15 Socialtjänsten Storfors 16 Ansvarsfördelning Filipstad 17 Samarbetsformer Filipstad 18 Vårdkedja Vårdcentral Filipstad 19 Vårdkedja Socialtjänsten Filipstad 20 Bilagor 21 Lagtext - anmälningsskyldighet 21 Screeningsmodell AUDIT 22 Screeningsmodell DUDIT 23 AUDIT, MVC/BVC Vårdrutin landstinget 24 Samordnad Individuell plan 28 2

3 Förutsättningar på länsnivå Värmlands läns Vårdförbund/Värmlands kommuner samt landstinget i Värmland har utarbetat ett gemensamt länsövergripande styrdokument för missbruks- och beroendevården Det är utformat i enlighet med befintlig kunskap om effektiva metoder och arbetssätt utefter Socialstyrelsen Nationella riktlinjer. Syftet är att utifrån ett klient/patientperspektiv beskriva hur ansvarsfördelningen ser ut mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården och hur samverkan mellan dessa huvudmän är utformat Länsövergripande aktörer Värmlands läns Vårdförbund Beroendecentrum Värmland Landstinget och framförallt psykiatri och allmänmedicin Region Värmland Lokala aktörer Öppenvårdspsykiatri och lokal beroendeverksamhet inom landstinget Allmänmedicin, samtliga VC, mödra- och barnhälsovård, ungdomsmottagning i Kristinehamn/Nybble, Filipstad och Storfors Socialtjänst i Kristinehamn, Filipstad och Storfors Förutsättningar på lokal nivå för östra Värmland Former ska finnas för ett samlat ansvarstagande för personer som har behov av insatser från fler aktörer Kommunen har det yttersta ansvaret för att de personer som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som den behöver. Detta ansvar innebär dock ingen inskränkning i det ansvar som vilar på andra huvudmän. Hjälp ska erbjudas både i form av rådgivning, utredning/bedömning och biståndsbedömda insatser. Socialtjänsten ska utifrån ett helhetsperspektiv genomföra en kvalificerad utredning och bedömning av vårdbehov samt planera och genomföra insatserna i samråd med den enskilde och i förekommande fall med dennes anhöriga. Det ska finnas en strukturerad och dokumenterad samverkan för de personer som har behov av insatser från flera aktörer, framförallt landstinget. Allmänmedicin ska arbeta med tidig upptäckt och kort rådgivning för personer med riskbruk samt erbjuda möjlighet till poliklinisk avgiftning för människor med alkoholmissbruk, alkoholberoende eller läkemedelsberoende. Vid läkemedelsberoende ska allmänmedicin upptäcka och ta ställning till möjlighet till poliklinisk nedtrappning utifrån principen att den vårdgivare som startat medicineringen också primärt ansvarar för att försöka avsluta den. När det gäller narkotika finns ett ansvar när det gäller att upptäcka och remittera. 3

4 Vid behandling av personer med komplexa vårdbehov/samsjuklighet på grund av psykisk störning och missbruk ska detta ske samtidigt och integrerat i samverkan med beroendevården och socialtjänsten. Behandling av personer med neuropsykiatriska funktionshinder och missbruk ställer krav på integrerade insatser. Psykiatrin ska utreda, diagnostisera och erbjuda lämplig behandling i de fall funktionshindret kräver specialistpsykiatriska insatser. Prevention och tidiga insatser För tidiga insatser samt att förebygga missbruks- och beroendeproblem ligger ansvaret inom allmänmedicin inklusive mödra- och barnhälsovård, ungdomsmottagningar, akutmottagningar, psykiatriska mottagningar, skolhälsovård, socialtjänsten, familjecentraler m fl. Som hjälp för att identifiera riskfylld alkoholkonsumtion/drogkonsumtion skall den personal som ansvarar för att möta patienter/klienter ha kompetens för att använda och analysera resultatet av bedömningsinstrument som anvisas av socialstyrelsens riktlinjer AUDIT för personer i riskzon för alkoholproblem DUDIT - för personer i riskzon för narkotikaproblem Bedömningsinstrument ska kunna användas på nya patienter/klienter samt användas med andra modeller för bedömning av folkhälsoproblem som t ex rökning, motion, matvanor, sömn MI - som förhållningssätt ska användas för återkoppling av resultat från screening av AUDIT/DUDIT för personer i riskzon samt i övriga kontakter med klienter/patienter inom riskbruk, missbruk och beroendeområdet. Följande riskområden skall särskilt beaktas inom socialtjänst Parrelaterade problem och våld inom familj Försummelse av barn Kriminalitet, t ex. rattfylleri och stöld Upprepade eller långvariga ekonomiska problem Känt missbruk hos närstående Följande riskområden skall särskilt beaktas inom psykiatri och allmänmedicin Depression (t ex utmattningsdepression och sömnstörning) Upprepat självdestruktivt beteende Olika slag av ångestsymtom Diffusa sjukdomsbesvär, övervikt, blodfetter, långvarig sjukskrivningar Olycksfall Hjärtarytmi Högt blodtryck Bukspottskörtelinflammation 4

5 Mag- och tarmbesvär Leversjukdomar Olika cancerformer Våld i nära relationer Känt missbruk hos närstående Bedömning och dokumentation För att upptäcka och bedöma graden av alkohol och narkotikamissbruk behövs olika evidensbaserade biologiska och psykosociala bedömningsinstrument. Inom Kristinehamn, Storfors och Filipstads kommuner skall personal inom socialtjänst och hälso- och sjukvård kunna använda nedanstående bedömningsinstrument: AUDIT/DUDIT - screening för bedömning av riskbruk, missbruk och beroende. (Gäller socialtjänst och hälso- och sjukvård) ASI (addiction severity index) - bedömning av problemtyngd och hjälpbehov samt uppföljning av insatser (Gäller socialtjänst) Biologiska markörer (Gäller hälso- och sjukvård, i viss mån även socialtjänst) Biologiska markörer -Identifiera hög alkoholkonsumtion/droganvändning -Uppföljning av motivationssatser -Uppföljning av behandlingsmål -Observationer inför körkortsintyg GT, ASAT, ALAT, CDT Drogtest Gemensamma begrep Utifrån kommunicering och samarbete/samverkan mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård förutsätter det användning av gemensam terminologi, definitioner och skattnings- och bedömningsinstrument. Avgiftning ska benämnas abstinensbehandling (avgiftning/nedtrappning + behandling av abstinenssymtom) Missbrukare ska benämnas personer med missbruks- eller beroendeproblem Riskbruk - är ett bruk av alkohol som är eller kan bli skadligt, men där missbruk eller beroende inte förekommer 5

6 Dubbeldiagnoser ska benämnas samsjuklighet dvs. personer med missbruks- eller beroendeproblematik och samtidig psykiatrisk och/eller somatisk sjukdom Gemensam definition - DSM IV Missbruk - Om minst ett av följande kriterier uppfylls under 12 månader Upprepad användning av alkohol eller narkotika som leder till misslyckanden Upprepad användning av alkohol eller narkotika i riskfyllda situationer, ex bilkörning eller i arbetslivet Upprepad kontakt med rättsväsendet till följd av missbruket Fortsatt användning trots återkommande problem Beroende - Tre kriterier uppfyllda inom 12 månader Tolerans allt större dos Abstins Kontrollförlust intag av större mängd eller under längre tid än vad som ansågs Varaktig önskan att minska/kontrollera intag Avsevärd tid går åt till att skaffa, konsumera och återhämta sig från användandet av drogen Dokument Viktiga webbadresser sociala, yrkesmässiga eller fritidsmässiga aktiviteter försummas Fortsatt drogbruk trots vetskapen om bestående eller återkommande fysiska eller psykiska problem 6

7 Webbadresser Länsövergripande styrdokument Samordnad Individuell plan lagtext -Ansvarfördelning och arbetsfördelning mellan division allmänmedicin och psykiatripsykiatri vårdrutin -Förtydligande av ansvarsfördelning mellan division allmänmedicin och psykiatri -Överenskommelse mellan verksamheterna allmänmedicin, psykiatri, internmedicin och akutmottagningarna gällande patienter med alkoholproblem vårdrutin Socialstyrelsen Nationella riktlinjer Narkotikatester inom hälso- och sjukvård Alkoholabstinens ny rekommendation, läkemedelsverket

8 Kristinehamn Handläggning inom allmänmedicin Handläggning inom socialtjänsten Handläggning inom psykiatrin Kontaktuppgifter Prevention och tidiga insatser Bedömning och dokumentation AUDIT/DUDIT vid riskkriterier. Ssk, Kurator, läkare AUDIT/DUDIT vid riskkriterier. Ssk, Kurator, läkare Vuxenhandläggare, Barn o ungdomshandläggare Försörjningsstöd Metod:Audit/Dudit, Audit-E och Dudit-E, MI-samtal Vuxenhandläggare, ANL Barn o ungdomshandläggare Försörjningsstöd Metod: Audit/Dudit, Audit-E och Dudit-E, ASI utredning, MI-samtal och FRAMES-frågor. Alkohol / drog anamnes tas vid alla nybesök och pågående kontakter. AUDIT DUDIT Alkohol / drog anamnes tas vid alla nybesök och pågående kontakter. AUDIT DUDIT Soc.reception Ö-psykiatrin Vårdcentralen ANL-öppenvård Psykosocial behandling Läkemedelsbehandling Abstinensbehandling Remittering till ö-psykiatrin Medicinsk behandling Ansvarig läkare Lindrig alkohol- Abstinens; medicinsk behandling MI-samtal. Öppenvård ANL: 12-stegsbehandling Återfallsprevention m.m. Vuxenhandläggare: Bistånd till Beroendecentrum och externa behandlingshem. För personer med samsjuklighet i samarbete med kommunen efter Samordnad Individuell plan. För personer med samsjuklighet i samarbete med kommunen efter Samordnad Individuell plan. Vid kraftiga abstinenssymtom, enligt överenskommelse Missbruks- och beroendevården i Värmland Beroendecentrum /30/31 Läkemedelsassisterad Underhållsbehandling vid opiatberoende Barn till föräldrar som har missbruksoch beroendeproblem Hänvisning ö-psykiatrin Anmälan socialtjänst Vuxenhandläggare i samarbete med Landstingets psykiatri Barn o ungdomshandläggare. Verksamhet : Växthuset; barn 7-13 år. På uppdrag av Metadon/subutex programmet i samarbete med kommunen Anmälan - socialtjänst Ö-psykiatrin Soc.reception

9 Gravida kvinnor med missbruks- och Beroende- Problem Anmälan socialtjänst Barn o ungdomshandläggare Vuxenhandläggare Anmälan socialtjänst Soc.reception Samsjuklighet Neuropsykiatriska Funtionshinder och Missbruk/beroende Läkemedelsberoende I samarbete med Kommun och ö-psykiatri Samordnad Individuell plan I samarbete med kommun och ö-psykiatrin Nedtrappning av ansvarig läkare. Ev.remiss ö-psykiatri (se ansvarfördelning VC - psykiatri) Vuxenhandläggare i samarbete med psykiatrin och/eller allmänmedicin Samordnad Individuell plan Vuxenhandläggare tillsammans med LSS-handläggare och/eller i samarbete med landstingets psykiatri I samarbete med kommun och vårdcentral. Samordnad Individuell plan I samarbete med kommun och vårdcentral. Psykiatri eller VC beroende på grad och preparat. (se ansvarsfördelning VC - psykiatri) Soc.reception Ö-psykiatrin Vårdcentralen Soc.reception Ö-psykiatrin Vårdcentralen Samarbetsformer Kristinehamn Ifo Kristinehamns boendeform NÄTET boendeform för personer med psykisk ohälsa samt missbruk. Boende via bistånd från socialtjänst. Har samarbete med öppenvårdspsykiatrin Beroendecentrum Kristinehamn hela Värmlands upptagningsområde. Har samarbete med landstingets Vårdcentral Kristinehamn för inneliggande patienter/klienter av lättare fysiska besvär. ANL (Alkohol, Narkotika och Läkemedel) Kristinehamns kommuns behandlingsenhet för missbruk och beroendetillstånd Erbjuder enskild behandling/gruppbehandling Består av Kurator, behandlingsassistenter, drogterapeut Erbjuder evidensbaserade behandlingsmetoder Erbjuder rådgivande samtal anonymt 9

10 Psykiatri vårdkedja riskbruk, missbruk- och beroende: Kristinehamn, Storfors och Filipstad Samordnad Individuell plan Alla nybesök och pågående behandlingskontakter Fråga om alkohol- och drogvanor. Komplettera med AUDIT/ DUDIT. Vid uppfyllda kriterier för beroende Remiss till kommunen Personal: All behandlande personal i psykiatrins Öppenvård; Läkare Ssk Vid misstanke riskbruk/skadligt bruk labprover: Leverstatus, GT, CDT och U-toxikologi Vid uppfyllda kriterier för riskbruk/ skadligt bruk Komplettera psykiatrisk behandling med Frames eller MI Samarbetspartners Kristinehamns kommun:vuxenhandläggare Kurator Psykolog Filipstads kommun: Vuxenhandläggare Sjukgymnast Arbetsterapeut Storfors kommun: Socialtjänsten och vederbörande soc.ass ,

11 Vårdcentralen Kristinehamn - Vårdkedja riskbruk, missbruk och beroende AUDIT <7p för män <6p för kvinnor Vid nybesök och pågående patientärenden Symtom/riskfaktorer enligt kriterier. Ingen indikation på riksbruk, missbruk, beroende Ställ frågor om levnadsvanor. Använd AUDIT RISKBRUK AUDIT 8-15p för män 7-13p för kvinnor Återkoppling; kort motiverande rådgivning (MI) Uppföljning med AUDIT och/eller GT/CDT Vid drogförekomst Remittering till öppenvårdspsykiatrin. Ev. Samordnad Individuell plan aktiveras utifrån samsjuklighet. Samtycke krävs från patient Samarbetspartners Öppenvårdspsykiatrin Socialförv. Vuxenhandl Öppenvården ANL Beroendecentrum Insatser VC Kristinehamn/Nybble. Vid brådskande behov; tel Medicinering -Antabusbehandling -Provtagning -Läkarbedömning -Kurator/psykolog MISSBRUK/SKADLIGT BRUK AUDIT 16-19p män 14-17p kvinnor Återkoppling; kort motiverande rådgivning (MI) Flera uppföljningar med AUDIT och/eller GT/CDT Ev. Medicinsk behandling aktualiseras Personal Disktriktsköterskor Allmänspecialist Läkare Barnmorskor Distriktssköterskor/BVC Kurator/psykolog BEROENDE AUDIT 20p män 18p kvinnor Diagnos enligt DSM IV Återkommande uppföljningar med AUDIT, GT/CDT Ev. samordnad Individuell plan aktualiseras; 2 g hälso- och sjukvårdslagen. Samtycke krävs från patient Socialtjänsten Vuxengruppen Vårdcentralen Kristinhamn/Nybble och Familjecentralen Källan Ska uppmärksamma och tidigt upptäcka situationer där riskbruk av alkohol och droger kan förekomma Samt kommunicera och samverka med vårdgrannar som socialtjänst, ANL, öppenvårdspsykiatri m.m. 11

12 Socialtjänst Kristinehamn Vårdkedja riskbruk, missbruk och beroende Inom socialtjänsten i KRISTINEHAMN ska vi Vid anmälan Vid ansökan speciellt beakta följande riskområden. Förhandsbedömning enl 11:1 SoL Inleder utredning enl 11:1 SoL. - Parrelaterade problem och våld inom familj. Handläggs av soc sekr på vuxengruppen. Handläggs av soc sekr på vuxengruppen. - Försummelse av barn Soc sekr gör en bedömning av anmälan. Utredning visar vilket hjälpbehov som finns och vilka insatser - Kriminalitet, te x rattfylleri och narkotikabrott. Metod är bl a audit/dudit som kan beviljas. - Upprepade eller långvariga ekonomiska problem. Fortsatt hantering av ärendet avgörs delvis Metod Audit/dudit ASI-utredning, vid behov av resultatet av audit/dudit. används biologiska tester. Utandningsprov och urinprov. Audit < 7 p män Audit 8-15 p män Audit p män Audit > 20 p män Dudit < 6 p för kvinnor 6-13 p för kvinnor p för kvinnor > 18 p för kvinnor 0 p män/kvinnor ingen Ingen indikation på Kort motiverade rådgivning. Kort motiverade rådgivning. Problematiska alkoholvanor. åtgärd. riskbruk, missbruk Ev kontakt med ANL för Ev en problembedömning med Ev en problem bedömning 1-44 p män/kvinnor eller beroende. denenskildes rådgivning. Metod MI eller FRAMES hjälp av Audit-E eller en ASI utredning. Kan antas ha skadligt med hjälp av Audit-E eller ASI- utredning All användning av Narkotiska preparat Ingen insats alls eller kortare rådgivning. Ev riskbruk Samarbetspartners Landstingets Vårdcentral DrillsnäppansVårdcentral Vintergatans Vårdcentral Psykiatriska mottagningen Öppenvårdspsykiatrin Försäkringskassan Kriminalvården Arbetsgivare Frivilligorganisationer Samordnad Individuell plan enl 2:7 SoL Kontakt: -Psykmottagningen -Öppenvårdspsykiatrin -Vårdcentraler bruk eller missbruk. Ev beroendediagnos ASI-utredningen hjälper oss att planera ev biståndsinsatser. Ex på interna insatser vid missbruk ANL, 12- stegsbehandling återfallsprevention, MI-samtal NADA etc Nätet, boende för samsjuklighet Bistånd enl 4:1 SoL och 5:9 SoL Bistånd/insatser internt och externt. Uppföljning efter 6 månader. Metod ASI-uppföljning. Modell efter Utrednings och bedömningsmodell i fyra steg, enligt Nationella Riktlinjer för missbruk och beroendevård bör utredas vidare. Ev problembedömning med hjälp av Dudit-E eller ASI utredning. 12

13 Storfors Prevention och tidiga insatser Bedömning och dokumentation Psykosocial behandling Läkemedelsbehandling Abstinensbehandling Handläggning inom allmänmedicin Fråga om levnadsvanor AUDIT Vid nybesök. Se schema AUDIT (bilaga 1) Internt:Psykolog med KBT Remiss:ö-psykiatrin Se läkemedelsboken Alkohol - VC Droger psyk Se läkemedelsboken Alkohol - VC Droger psykiatri Handläggning inom socialtjänsten Handläggare ~ Vuxen, barn- och ungdom och ekonomi. Metod: AUDIT/DUDIT MI-samtal Ansvar: Handläggare ~ Vuxen, barnoch ungdom och ekonomi. Metod: AUDIT/DUDIT Audit- Dudit-E, MI-samtal, ASI Internt: MI-samtal Externt: ANL i öppenvård: 12-stegs behandling. Återfallsprevention. Alkohol Remiss/kontakt VC Vuxenhandläggare. Alkohol; samverkan VC Extert: ANL, Beroendecentrum, behandlingshem. Handläggning inom landstingspsykiatrin Alkohol/drog- anamnes tas vid alla nybesök och pågående kontakter. AUDIT DUDIT Alkohol / drog-anamnes tas vid alla nybesök och pågående kontakter. AUDIT DUDIT För personer med samsjuklighet i samarbete med kommunen efter Samordnad Individuell plan Psykiatri eller VC beroende på grad och preparat. (se ansvarsfördelning VC-psykiatri) Vid kraftiga abstinenssymtom, enligt överenskommelse Missbruks- och beroendevården i Värmland (s.7). e/docs/skl/gemensamt- styrdokument-varmland-maj doc Kontaktuppgifter Soc: , Ö-psyk VC rådgivning Soc: , Ö-psyk VC rådgivning VC akut Soc: , Ö-psyk VC rådgivning Ö-psyk VC rådgivning VC akut Ö-psyk VC rådgivning VC akut Soc: ,

14 Läkemedelsassisterad Underhålls- Behandling vid opiatberoende Barn till föräldrar som har missbruks- och beroendeproblem Gravida kvinnor med missbruks- och beroende problem Samsjuklighet Neuropsykiatriska funktionshinder och missbruk/beroende Läkemedelsberoende Anmälan till soc enl SOL MVC kontakt med soc ev. samordning Remiss psyk Remiss Socialtjänst - Samordnad Individuellt plan Remiss psyk VC el remiss psyk beroende på grad och preparat Vuxenhandläggare i samarbete med Landstings psykiatri På uppdrag av Metadon/subutex programmet i samarbete med kommunen. Ö-psyk Soc: , Barn- och vuxenhandläggare. Anmälan socialtjänst enl SOL Soc: , Barn- och vuxenhandläggare Anmälan socialtjänst Soc: , Vuxenhandläggare i samarbete med Landstings psykiatri och eller allmänmedicin. Samordnad Individuell plan Vuxenhandläggare i samarbete med kommunpsykiatri och/eller Landstings psykiatri I samarbete med kommun och vårdcentral. Samordnad Individuell plan I samarbete med kommun och vårdcentral. Soc: , Ö-psyk VC rådgivning Soc: , Ö-psyk VC rådgivning Remiss/kontakt VC alt. ö-psykiatri Ö-psyk VC rådgivning VC akut Samarbetsformer Storfors Skrivet samarbetsavtal mellan socialtjänst och Vårdcentral gällande klienter/patienter med alkoholproblem Skrivet samarbetsavtal mellan socialtjänsten i Storfors och socialtjänsten i Kristinehamn vad det gäller psykosocialbehandling personer med missbruk och beroendeproblematik Samarbete med Socialtjänst Filipstad i gemensam behandling med ÅterfallsPrevention 14

15 Vårdcentralen Storfors - Vårdkedja riskbruk, missbruk och beroende AUDIT <7p för män <6p för kvinnor Vid nybesök och pågående patientärenden Symtom/riskfaktorer enligt kriterier. Ingen indikation på riksbruk, missbruk, beroende Ställ frågor om levnadsvanor. Använd AUDIT RISKBRUK AUDIT 8-15p för män 7-13p för kvinnor Återkoppling; kort motiverande rådgivning (MI) Uppföljning med AUDIT och/eller GT/CDT Vid drogförekomst Remittering till öppenvårdspsykiatrin. Ev. Samordnad Individuell plan aktiveras utifrån samsjuklighet. Samtycke krävs från patient MISSBRUK/SKADLIGT BRUK AUDIT 16-19p män 14-17p kvinnor Återkoppling; kort motiverande rådgivning (MI) Flera uppföljningar med AUDIT och/eller GT/CDT BEROENDE AUDIT 20p män 18p kvinnor Diagnos enligt DSM IV Återkommande uppföljningar med AUDIT, GT/CDT Samarbetspartners ANL öppenvård K-hamn Beroendecentrum K-hamn /31 Öppenvårdspsykiatrin IFO Storfors Telefonlista -Vårdcentralen rådgivning Ssk ( kl 8-10, 13-15) -Vårdcentralen akut övriga tider Läkare: Vårdcentralen fax: Ev. Medicinsk behandling aktualiseras Insatser från VC Storfors IFO kan ta tfn-kontakt (akut tfn)vid behov av akut bedömning - Medicinering - Antabus fördelning - Provtagning - Läkarbedömning - Psykolog Ev. Samordnad Individuell plan aktualiseras; 2 g hälso- och sjukvårdslagen. Samtycke krävs från patient Socialtjänsten Vuxengruppen Personal Disktriktsköterskor Läkare Barnmorskor Distriktssköterskor/BVC Psykolog 15

16 Socialtjänst Storfors Vårdkedja riskbruk, missbruk och beroende Inom socialtjänsten i Storfors ska vi Ny kontakt anmälan, ansökan speciellt beakta följande riskområden. - Parrelaterade problem och våld inom familj. Frågor om levnadsvanor och bruk av - Försummelse av barn droger - Kriminalitet, te x rattfylleri och narkotikabrott. Metod; AUDIT/DUDIT - Upprepade eller långvariga ekonomiska problem. Audit < 7 p män Audit 8-15 p män Audit p män Audit > 20 p män Dudit < 6 p för kvinnor 6-13 p för kvinnor p för kvinnor > 18 p för kvinnor >6 för män Ingen indikation på EGEN ÖPPENVÅRD Återkoppling: kort motiverande Diagnos enligt DSM IV >2 för kvinnor riskbruk, missbruk Återkoppling: kort motiv. rådgivning (MI), ASI-utredning Uppföljning; Återkommande All användning av eller beroende. rådgivning (MI) Uppföljning; AUDIT Uppföljning: Flera AUDIT och/eller GT/CDT. AUDIT och/eller GT/CDT ASI-utredning, ÅP, ANL Narkotiska preparat bör utredas vidare. och/eller GT/CDT Tät uppföljning/egen öppenvård, eventuellt ANL K-hamn Ingen insats alls eller ytterligare åtgärd Samordnad Individuell plan enl 2:7 SoL, 2g hälsooch sjukvårdslag kan aktualiseras efter samtycke från klient Kontakt: -Psykmottagningen -Öppenvårdspsykiatrin -Vårdcentralen Samarbetspartners Vårdcentralen rådgivning Ssk (kl 8-10, 13-15) Vårdcentralen akut övriga tider Psykiatriska mottagningen Öppenvårdspsykiatrin Kriminalvården ANL-öppenvård ASI-utredningen hjälper oss att planera ev biståndsinsatser. Externa insatser: -Beroendecentrum; abstinensvård, psykiatrisk bedömning, ASI-utr., NP-screening m.m -Vårdinstitutioner/HVB-hem -LVM behandlingshem - tvångsvård -LPT tvångsvård -ANL öppenvård K-hamn -Medicinsk behandling Interna insatser -MI, -Råd- och stödsamtal -ÅterfallsPrevention Uppföljning efter 6 månader. Metod ASIuppföljning. Modell efter Utrednings och bedömningsmodell i fyra steg, enligt Nationella Riktlinjer för missbruk och beroendevård Kontakt/rådgivning med öppenvårdspsykiatrin Återkoppling: kort motiverande rådgivning (MI) ASI-utredning Ev. ÅP, alt. ANL K-hamn 16

17 Filipstad Prevention och tidiga insatser Bedömning och dokumentation Psykosocial behandling Handläggning inom allmänmedicin Frågor om levnadsvanor, MI, AUDIT/DUDIT AUDIT/DUDIT Prof.doc system Biologiska markörer Intern resurs: Psykolog Ev. extern samverkan socialtjänst Handläggning inom socialtjänsten Vuxengrupp Barn- och ungdomsgrupp Ekonomigrupp Metod: MI, AUDIT/DUDIT Vuxengrupp Barn- och ungdomsgrupp Ekonomigrupp AUDIT/DUDIT, ASI/ASInet, BBIC, Interna journalsystem Vuxengrupp; bistånd till interna/externa resurser Läkemedelsbehandling Enligt läkarordination Samverkan med VC och psykiatri. Utförande enligt läkarordination Abstinensbehandling Läkemedelsassisterad Underhållsbehandling vid opiatberoende Barn till föräldrar som har missbruks- och beroendeproblem Enligt läkarordination vid alkoholabstinens Frågor om levnadsvanor, Anmälan till Socialtjänst Via extern behandling: Samarbete med VC och psykiatri. Via vuxengrupp - bistånd till BC och behandlingshem Remiss - öppenvårdspsykiatrin Barn- och ungdomsgrupp: Insatser Linusgrupper. Kontaktperson/familj, familjehem Handläggning inom landstingspsykiatrin Alkohol/drog- anamnes tas vid alla nybesök och pågående kontakter. AUDIT DUDIT Alkohol / droganamnes tas vid alla nybesök och pågående kontakter. AUDIT DUDIT För personer med samsjuklighet i samarbete med kommunen efter Samordnad Individuell plan. För personer med samsjuklighet i samarbete med kommunen efter Samordnad Individuell plan. Vid kraftiga abstinenssymtom, enligt överenskommelse Missbruks- och beroendevården i Värmland (s.7). unskap-till-praktik--varmland/varmland- -skl.aspx På uppdrag av Metadon/subutex programmet i samarbete med kommunen Anmälan socialtjänst enl SOL Kontaktuppgifter V-ledare BU-grupp V-grupp E-grupp VC-chef VC mb Ö-psykiatri BC /31 Gravida kvinnor med missbruks- och beroendeproblem Frågor om levnadsvanor, AUDIT/DUDIT Anmälan till Socialtjänst Barn- och ungdomsgrupp Vuxengrupp. Ev. samverkan VC Anmälan socialtjänst 17

18 Samsjuklighet Neuropsykiatriska Funktionshinder och Missbruk/beroende Läkemedelsberoende Samarbete med Socialtjänst och psykiatrin: Samordnad Individuell plan Remiss till psykiatrin resp. socialtjänst Ansvarig läkare på VC. Remiss till psykiatrin vid svårare beroendetillstånd alt. till socialtjänst Samarbete med VC och psykiatri: Samordnad Individuell plan Remiss psykiatrin: Samordnad Individuell plan. Vuxengrupp. Remiss till VC. Ev. samverkan med VC. I samarbete med kommun och vårdcentral. Samordnad Individuell plan I samarbete med kommun och vårdcentral. Psykiatri eller VC beroende på grad och preparat. (se ansvarsfördelning VC - psykiatri) Samarbetsformer Filipstad Samarbete mellan socialtjänst och öppenvårdspsykiatrin utifrån medicindelegation i aktuella klientärenden med samsjuklighet Samarbete mellan socialtjänst och VC utifrån fasta läkartider i socialtjänstens verksamhet Samverkan mellan socialtjänst Filipstad och socialtjänst Storfors i utförande av ÅterfallsPrevention för kommunaktuella klienter 18

19 Vårdcentralen Filipstad - Vårdkedja riskbruk, missbruk och beroende AUDIT <7p för män <6p för kvinnor Vid nybesök och pågående patientärenden Symtom/riskfaktorer enligt kriterier. Vid drogförekomst Remittering till öppenvårdspsykiatrin. Ev. Samordnad Individuell plan aktiveras utifrån samsjuklighet. Samtycke krävs från patient Samarbetspartners ANL öppenvård K-hamn Beroendecentrum K-hamn /31 Öppenvårdspsykiatrin IFO-Filipstad Verksamhetsledare Barn- och ungdomsgruppen Vuxengruppen Ingen indikation på riksbruk, missbruk, beroende Ställ frågor om levnadsvanor. Använd AUDIT MISSBRUK/SKADLIGT BRUK AUDIT 16-19p män 14-17p kvinnor Återkoppling; kort motiverande rådgivning (MI) Flera uppföljningar med AUDIT och/eller GT/CDT Ev. Medicinsk behandling aktualiseras Insatser från VC Filipstad IFO kan ta tfn-kontakt 070/ (akut tfn)vid behov av - Medicinering - Antabus beh - Provtagning - Läkarbedömning - Psykolog RISKBRUK AUDIT 8-15p för män 7-13p för kvinnor Återkoppling; kort motiverande rådgivning (MI) Uppföljning med AUDIT och/eller GT/CDT BEROENDE AUDIT 20p män 18p kvinnor Diagnos enligt DSM IV Återkommande uppföljningar med AUDIT, GT/CDT Ev. samordnad Individuell plan aktualiseras; 2 g hälso- och sjukvårdslagen. Samtycke krävs från patient Socialtjänsten Vuxengruppen Personal Disktriktsköterskor Läkare Barnmorskor Distriktssköterskor/BVC Psykolog 19

20 Socialtjänsten Filipstad - Vårdkedja riskbruk, missbruk och beroende Inom socialtjänsten i FILIPSTAD ska vi Speciellt beakta följande riskområden. - Parrelaterade problem och våld inom familj - Försummelse av barn - Kriminalitet eller långvariga ekonomiska problem Vid anmälan Förhandsbedömning enl 11:1 SoL Handläggs av soc sekr på vuxengruppen Soc sekr gör en bedömning av anmälan. Metod är bl.a Audit/Dudit Fortsatt hantering av ärendet avgörs delvis av resultatet av Audit/Dudit Vid ansökan Inleder utredning enl 11.1 SoL Handläggning av soc.sekreterare på vuxengruppen Utredning visar vilket hjälpbehov som finns och vilka insatser som kan beviljas Metod: Audit/Dudit ASI-utredning, vid behov används biologiska tester. Utandningsprov och urinprov. Audit < 7 p män < 6 p kvinnor Ingen indikation på riskbruk, missbruk eller beroende Audit 8-15 p män 6-13 p kvinnor Kort motiverande rådgivning Metod MI Ev riskbruk Audit p män p kvinnor Kort motiverande rådgivning Ev ASI-utredning Audit > 20 p män > 18 p kvinnor Problematiska alkoholvanor. ASI-utredning Dudit 0 p män/kvinnor ingen åtgärd 1-44 p män/kvinnor All användning av narkotiska preparat -ASI-utredning Ingen insats alls eller Kortare rådgivning Samarbetspartner Vårdcentralen Nya vårdcentralen Öppenvårdspsykiatrin Beroendecentrum /31 Kriminalvården Arbetsförmedlingen Försäkringskassan Arbetsgivare Samordnad Individuell plan Enl 2:7 SoL Kontakt -Psykmottagningen -Öppenvårdspsykiatrin -Vårdcentraler Ex på interna insatser vid missbruk/beroende via bistånd; MI-samtal, beroendeterapeut, ÅterfallsPrevention, KBT-terapeut, familjebehandling, rehab.handläggning. Ex på externa insatser; Beroendecentrum Värmland, Kontaktperson, behandlingshem ASI-utredningar hjälper oss att planera ev bistånd Bistånd enl 4:1 SoL Biståndsinsatser intern och externt Uppföljning efter 6 månader. Metod: ASI-uppföljning Modell efter Utrednings och bedömningsmodell i fyra steg, enligt Nationella Riktlinjer för missbruk och beroendevård 20

21 Anmälningsskydighet enl. 6 LVM De myndigheter som i sin verksamhet regelbundet kommer i kontakt med personer med missbruk är skyldiga att genast anmäla till socialtjänsten om de får kännedom om någon kan antas vara i behov av vård enl. LVM. Enl. 7 LVM ska socialnämnden genom anmälan eller om nämnden fått till sin kännedom på annat sätt (ex. via anhöriga) ta ställning till att inleda utredning enl. LVM. Enl. 14 kap 1 SoL är myndigheter vars verksamhet berör barn och ungdom samt andra myndigheter inom hälso- och sjukvården, annan rättspsykiatrisk undersökningsverksamhet, socialtjänsten och kriminalvården är skyldiga att genast anmäla till socialnämnden om de i sin verksamhet får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd. 21

22 ALKOHOL upptäcka, utreda, bedöma, planera, behandla och följa upp Etablera kontakt med patient/klient Identifiera problemet med AUDIT och/eller GT och CDT AUDIT poäng? Män: < 7 poäng Kvinnor: < 5 poäng 8-15 poäng 6-13 poäng poäng poäng >20 poäng >18 poäng Inga problem, intervention inte nödvändigt Kort motiverande rådgivning (t.ex. FRAMES eller MI) Kort motiverande rådgivning (t.ex. FRAMES eller MI) Diagnostisk bedömning av problemet och dess svårighetsgrad (DSM-IV eller ICD-10) Minst en uppföljning med AUDIT och/eller GT och CDT Några uppföljningar med AUDIT och/eller GT och CDT Utredning med ASI och MAPS samt personbedömning med psykologiska tester Strukturerad psykosocial behandling med t.ex. motivationsmetodik, psykodynamisk terapi, 12-stegsprogram, kognitiv beteendeterapi, och/eller par/anhörig terapi Observera att MAST kan användas i stället för AUDIT DOK eller ADAD (ungdomsversion) kan användas i stället för ASI GT och CDT kan kompletteras med t.ex. ASAT och ALAT Läkemedelsbehandling med Campral, Revia och/eller Antabus Regelbunden uppföljning med ASI och MAPS och/eller GT och CDT Låg kostnad avseende tidsåtgång och kompetenskrav hos behandlaren Hög kostnad avseende tidsåtgång och kompetenskrav hos behandlaren Sammanfattning från Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård (Socialstyrelsen, 2007) av Claudia Fahlke, Ulf Berggren & Jan Balldin (Göteborg Alcohol Research Project) 22

23 23

24 Vårdrutin - Screening för alkohol Gäller för: Div Allmänmedicin Barnmorskemottagningarna Godkänd av: Gunilla Wadsten Verk-chef, KK Karin Malmqvist Div-chef, ALM Utarbetad av: Margareta Goop mödrahälsovårdsöverläkare Monica Ideström samordnande barnmorska Revisionsansvarig: Mödrahälsovårdsöverläkare Utgåva: 1 Giltighetstid: Reviderad: Utgåva 1: Utgåva 2: Metodboken I :B:3:2 1(2) Screening för alkohol Bakgrund För att samtala om alkohol och alkoholrisker under graviditet används AUDIT (Alcohol Use Disorder Identification Test) och vid behov TLFB (Time Line Follow Back). AUDIT är ett screeninginstrument, framtaget av WHO, för att identifiera personer med riskabel alkoholkonsumtion. Screening av gravida kvinnor om deras alkoholvanor gäller vanorna året innan graviditeten. Mål Målsättningen är att förebygga skadliga effekter av alkoholkonsumtion under graviditet: missfall, tillväxthämning, prematur födsel, dödfödda, kognitiva störningar beteendestörningar och malformationer. Målet är en alkoholfri graviditet. Metod AUDIT genomförs vid Hälsosamtalet i tidig graviditet och ligger till grund för att lättare kunna prata om alkohol med den gravida kvinnan. Kvinnor som identifieras med missbruk eller andra svårigheter ska erbjudas hjälp och stöd. Vid behov görs en individuell vårdplan för kvinnan. AUDIT-poäng dokumenteras i MHV 3 under sökordet Livsstil 1. Frågeformulär - AUDIT Frågorna 1-3 handlar om Konsumtion Frågorna 4-6 handlar om Beroende Frågorna 7-10 handlar om Alkoholskador Poäng Frågorna 1-8 poängsätts med poäng Frågorna 9-10 poängsätts med poäng 24

25 Tolkning För en icke-gravid kvinna är > 6 poäng tecken på riskfylld konsumtion. Hög AUDIT-poäng före graviditet kan innebära svårigheter att ändra alkoholvanorna under graviditeten. 0 5 poäng Orsakar troligen inga problem förutsatt att kvinnan ej är gravid. Diskutera med kvinnan hur hennes drickande har sett ut och hur hon har förändrat det sedan hon blev gravid. Informera och motivera om alkohol och graviditet. 6-9 poäng (15 % av gravida kvinnor) Tyder på en för hög konsumtion innan graviditeten. Det innebär inte att kvinnan har druckit under graviditeten men det finns en risk. Ta en noggrann alkoholanamnes och erbjud TLFB. Var tydlig i din information om hälsoeffekter för kvinnans egen del samt om vad som händer om man dricker under graviditet. Bra om mannen får samma information. Utökade insatser kan behövas men utifrån kvinnans behov, viktigt med en individuell vårdplanering. 10 poäng (2-3 % av gravida kvinnor) Kvinnan har en betydande hög alkoholkonsumtion när hon inte är gravid. Här är risken större att hon inte kan avstå alkohol under graviditet. En noggrann anamnes bör tas. Ge adekvat alkoholinformation. Motivera till tätare besök på BMM utifrån anamnes och utifrån kunskapen att det är svårt att avstå. Vid fortsatt alkoholbruk kontaktas, med kvinnans medgivande, Socialtjänsten och spec-mvc. Föreslå kvinnan att ni kan ha ett trepartsamtal med socialsekretare vid nästa besök. Vid behov kontakt med mödrabarnhälsovårdspsykolog. Tankar inför samtalet Tänk på att vanans makt är stor. Har man för vana att dricka ofta om än lite så kan det vara mycket svårt att ändra denna vana under graviditeten. Diskutera detta och följ upp. Binge drinking, berusningsdrickande, kan vara allvarligt under graviditet då mängden alkohol i blodet har betydelse. Diskutera detta och följ upp om kvinnan har denna vana även on hon har låga AUDIT poäng i övrigt. 2. Frågeformulär - TLFB Att ha ett högt AUDIT värde före graviditet ger en fingervisning om en problema-tik. Det säger ingenting om hur stor mängd alkohol fostrets exponerats för. För att screena fostrets används TLFB (Time Line Follow Back) som tar upp alko-holkonsumtion under de graviditetsveckor som gått (= barnets exponering). TLFB fyller kvinnan i tillsammans med barnmorskan. Be kvinnan följa sin almanacka för att se när hon druckit alkohol. Börja på dagens datum och gå bakåt till sista mens. Samtala om resultatet. Vid behov kontakt med spec-mvc 25

26 Referenser: Andréasson Sven & Allebäck Peter (red.) Alkohol och Hälsa. Statensfolkälsoinstitut 2005:11 Göransson Mona, Alcohol consumption during pregnancy: How do we separate myth from reality? Akademisk avhandling Karolinska Institutet LANDSTINGET I VÄRMLAND METODBOK Kap 8 F sid 1 (2) Barnhälsovårdsenheten Kap 8F LiV.doc , rev ALKOHOL Alkoholarbetet inom barnhälsovården handlar både om hälsoupplysning och stödarbete. Målet med barnhälsovårdens alkoholpreventiva arbete är att uppmuntra föräldrar att tänka igenom och ta ställning till hur deras alkoholvanor påverkar barnet, att väcka tankar genom samtal och att utgå från barnens perspektiv. Allmän hälsoupplysning Alkohol kan skada barn på flera sätt. Dels kan barn fara illa av att leva i en miljö där någon av föräldrarna, eller båda, nyttjar alkohol eller andra droger i en så hög omfattning att de själva inte längre kan avstå från en regelbundenhet i sitt nyttjande. Men barnet kan också skadas redan under fostertiden om mamman använder alkohol. Barnet kan drabbas av fetalt alkoholskadesyndrom (FAS), vid inte fullt utvecklad skadebild talar man om fetala alkoholskadeeffekter (FAE). Det finns alltså flera anledningar till att det är viktigt att vi på barnmorskemottagningarna och BVC arbetar med alkohol- och drogfrågor. Sjuksköterskan på BVC ska informera och diskutera med föräldrar om alkohol både enskilt och i föräldragrupp. Man kan utgå ifrån att så gott som alla föräldrar använder alkohol regelbundet. Det är idag ovanligt att föräldrar bestämt sig för helnykterhet, och det finns skäl att fråga efter anledningen. Beslutet kan ibland bero på att föräldern är vuxet barn till missbrukare. Man behöver då extra stöd och uppbackning eftersom både den egna barndomen och de egna föräldrarnas föräldraskap aktualiseras, när man själv väntar och får barn. Ibland kan helnykterheten bero på att kvinnan eller mannen brutit ett eget missbruk och också då behövs extra stöd. Förslag på lämpliga tillfällen att samtala om alkohol Vid första hembesöket är det lätt att knyta an till mödravårdstiden. Man kan fråga föräldrarna om vad man diskuterat där, om mamman fyllt i Audit-formuläret och om föräldrarna valde punktnykterhet då. Det blir då lätt att koppla till hur man tänkt göra nu när barnet finns och vad man vet om alkohol och amning. 26

27 Alkohol överförs via blodet till modersmjölken och man kan redan vid mycket måttlig förtäring mäta alkoholhalt i modersmjölken. Det märks på barnet genom dåsighet eller lös avföring. Alkoholen finns kvar i modersmjölken lika länge som i moderns blod. Det finns därför goda skäl att rekommendera punktnykterhet också under amningsperioden. I samband med att mamman slutar amma har sjuksköterskan ett nytt bra tillfälle att väcka tankar om alkoholen. Har föräldrarna funderat över hur de vill förhålla sig till alkohol under barnens uppväxt? Idag dricker män och kvinnor nästan lika mycket. Ofta är både mamma och pappa lite förändrade på fredagskvällen - lite gladare, lite kramigare, kanske lite mera lättirriterade. Vad vet man om barns tankar om alkohol? Hur överförs vår alkoholkultur till barnen? Hur vill man att barnen skall använda alkohol som vuxna? 27

28 Individuell plan när den enskilde har behov av insatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården sammanfattning av lagändring Senast ändrad: Utgivare: JP Infonet Sammanfattning Den 1 januari 2010 införs en skyldighet för kommuner och landsting att upprätta individuella planer för alla personer som behöver det för att kunna få alla sina behov tillgodosedda genom insatser från båda huvudmännen. Reglerna syftar till att säkerställa att samverkan mellan huvudmännen fungerar. Missbruksvården och äldreomsorgen är exempel på verksamheter inom socialtjänsten där bestämmelserna kan få stor betydelse. Inom hälso- och sjukvården finns stora behov av planering för patienter i den psykiatriska vården och beroendevården. Kommuner och landsting ska också träffa överenskommelser om samarbete kring personer med psykisk funktionsnedsättning. Samtidigt införs en regel om hälso- och sjukvårdpersonalens skyldighet att beakta vissa barns behov av information, råd och stöd. Riksdagen har antagit ändringarna i proposition 2008/09:193 Vissa psykiatrifrågor m.m. Du hittar propositionen under Relaterade länkar. Ny lagregel om individuell plan 2 kap 7 socialtjänstlagen och 2 g hälso- och sjukvårdslagen När den enskilde har behov av insatser både från socialtjänsten och från hälso- och sjukvården ska kommunen tillsammans med landstinget upprätta en individuell plan. Planen ska upprättas om kommunen eller landstinget bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda, och om den enskilde samtycker till att den upprättas. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål. Planen ska när det är möjligt upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. Av planen ska det framgå 1. vilka insatser som behövs, 2. vilka insatser respektive huvudman ska svara för, 3. vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen eller landstinget, och 4. vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen. Förutsättningar för individuell plan När en enskild behöver insatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården ska landsting och kommun tillsammans upprätta en individuell plan om det behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda. Till en sådan plan krävs den enskildes samtycke. Arbetet ska om möjligt göras tillsammans med den enskilde och även med anhöriga, om inte den enskilde motsätter sig det. 28

29 När ska arbetet med en individuell plan påbörjas? Arbetet med planen ska påbörjas skyndsamt, så snart ett behov av en plan har upptäckts. I normalfallet innebär det att den första kontakten mellan landsting och kommun tas inom några dagar från det att ett behov har identifierats. Tiden måste dock anpassas till behoven hos den enskilde. Ibland kan det vara nödvändigt med en omedelbar planeringsinsats från kommun och landsting. Hur förhåller sig den individuella planen till andra planer? Det finns redan sedan tidigare lagstiftning och föreskrifter om individuella planer och vårdplaner som på olika sätt syftar till att säkerställa individens behov. Den individuella plan som riksdagen nu har beslutat om skiljer sig dock från övriga planer i det att den gäller alla enskilda och att den syftar till att säkerställa samarbete mellan huvudmännen, så att individers samlade behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst tillgodoses. Om det redan finns en plan enligt någon annan bestämmelse eller på frivillig grund, är det tillräckligt med den planen så länge samtliga föreskrivna krav är uppfyllda. Vilka omfattas av reglerna om individuell plan? Reglerna ska inte avgränsas till enbart personer med psykisk funktionsnedsättning utan är avsedda att omfatta även andra personer som behöver en individuell plan för att få sina behov tillgodosedda. Missbruksvården och äldreomsorgen är exempel på verksamheter inom socialtjänsten där bestämmelserna kan få stor betydelse. Inom hälso- och sjukvården finns stora behov av planering för patienter i den psykiatriska vården och beroendevården. Skyldigheten att upprätta en individuell plan är inte heller avgränsad till vissa åldersgrupper utan gäller insatser till både vuxna och barn. Vidare är skyldigheten inte tänkt att begränsas till personer med stora och omfattande behov, utan kan gälla alla människor som landsting och kommuner kommer i kontakt med och där en individuell plan behövs för att behoven av socialtjänst och hälso- och sjukvård ska tillgodoses. Behovsbedömning En individuell plan ska bara upprättas när det finns ett behov av det. Det är de två huvudmännen som ska avgöra i vilka fall det finns behov av en individuell plan. Skyldigheten att upprätta en plan är dock långtgående och situationer där den enskilde eller närstående nekas en individuell planering bör vara undantagsfall. För att ta ställning till om en individuell plan ska upprättas måste alltså en behovsbedömning göras. Uppgifterna i en epikris eller en utredning av biståndsansökan bör i många fall kunna ligga till grund för en bedömning av om insatser behöver samordnas. En tydlig situation när en individuell plan behövs är när insatser från andra huvudmän är nödvändiga för att den myndighet eller huvudman som gör bedömningen av planeringsbehovet ska kunna fullgöra sitt ansvar. Det kan handla om en person som har sociala insatser från kommunen men som har svårt att ta emot dessa om han eller hon inte samtidigt får medicinska rehabiliteringsinsatser. När det gäller personer med en psykisk sjukdom som samtidigt missbrukar bör man som huvudregel utgå ifrån att en plan behövs för att deras behov ska tillgodoses. Andra aktörer I en enskild persons rehabiliteringsprocess kan det finnas andra viktiga aktörer än socialtjänsten och hälso- och sjukvården, t.ex. Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan. I socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens skyldighet ingår att tillsammans med den enskilde och de närstående identifiera dessa aktörer, deras insatser och ge dem möjligheter att delta i planeringen. Eftersom den enskilde måste samtycka till att planen upprättas är det denne som avgör vilka insatser som ska redovisas i planen. Privata aktörer Skyldigheten omfattar alla som har behov av socialtjänstens insatser och hälso- och sjukvård, dvs. även de som får dessa behov tillgodosedda av privata vårdgivare eller andra enskilda aktörer som landsting och kommuner har slutit avtal med. Landsting och kommuner blir skyldiga att försäkra sig om att individuella planer upprättas även för patienter och klienter som erhåller vård och behandling från dessa aktörer. Detta bör kunna ske genom de avtal som träffas med enskilda aktörer. 29

30 Innehållet i planen Av planen ska det framgå vilka insatser som behövs, vilka insatser respektive huvudman ska ansvara för och vem av huvudmännen som har det övergripande ansvaret för planen. I planen ska också redovisas åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen och landstinget. Planen ska tydliggöra för den enskilde vilka krav som kan ställas på huvudmännen och hur ansvaret dem emellan är fördelat. När det är lämpligt ska den innehålla mål för insatserna, både på kort och lång sikt. I de fall planen behövs för att planera stödåtgärder under en längre tid och på flera livsområden, ställs särskilda krav på de professionella att vara lyhörda och efterfråga behoven på olika områden. Behovsbedömningen bör vara systematisk och dokumenteras så att uppföljningar blir möjliga. Eventuella insatser från andra aktörer än kommun och landsting ska anges i planen. I planen ska huvudmännens ansvar anges så konkret och tydligt som möjligt. Det kan handla om en ansvarsfördelning som behöver tydliggöras för den enskilde och de närstående, men som är tämligen okomplicerad, t.ex. att kommunen ger insatser på vissa bestämda tider enligt ett uppgjort schema, och att den psykiatriska vården finns tillgänglig om behov uppkommer på nätter och helger. Men det kan också vara fråga om ett skräddarsytt samarbete kring en viss individ, t.ex. vem som ska reagera när en person som missbrukar slutar delta i en sysselsättningsverksamhet och vad reaktionen ska leda fram till. I vissa situationer, t.ex. när det gäller behandlingshemsvistelser eller skräddarsydda, samordnade insatser kring en viss individ med stora behov, kan planeringen falla om kostnadsfördelningen inte definieras. Därför måste även anges vem som ska bekosta insatserna. Av planen ska framgå vem av huvudmännen som har det övergripande ansvaret för planen. Den enskildes och de närståendes roll Planen ska, när det är möjligt, upprättas tillsammans med den enskilde så att han eller hon ges möjlighet att delta aktivt. Det är hans eller hennes behov och önskemål som ska utgöra utgångspunkten för planeringen. Planeringssituationen måste så långt som möjligt anpassas efter den enskildes förmåga att delta. En plan enligt HSL och SoL kräver samtycke av den enskilde och ska således inte upprättas mot den enskildes vilja. Även sekretessbestämmelserna medför som regel att den enskilde måste ge sitt medgivande till att uppgifter lämnas från den ena huvudmannen till den andra. Planen bör om det är lämpligt upprättas tillsammans med närstående, om den enskilde inte motsätter sig detta och utgå från den enskildes hela livssituation, där de närstående spelar en viktig roll. Med närstående avses liksom i den närliggande lagstiftningen människor med nära band till den enskilde, oavsett biologiskt släktskap. Det bör i hög grad vara personen själv som avgör vem eller vilka som är närstående. Om den enskilde motsätter sig att en närstående deltar bör det respekteras. Den enskilde bör få ta del av den upprättade individuella planen i skriftlig form. Den enskilde kan själv ta initiativ till att en individuell plan ska upprättas. Samma möjlighet finns även för närstående. Det är kommun och landsting som i sista hand avgör om en individuell plan behövs men det bör bara vara i undantagsfall som den enskilde nekas en plan när han eller hon anser att det behövs en sådan. Hälso- och sjukvårdspersonals skyldighet att beakta barns behov av information 2 g hälso- och sjukvårdslagen Hälso- och sjukvården ska särskilt beakta ett barns behov av information, råd och stöd om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med 1. har en psykisk störning eller en psykisk funktionsnedsättning, 2. har en allvarlig fysisk sjukdom eller skada, eller 3. är missbrukare av alkohol eller annat beroendeframkallande medel. Detsamma gäller om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med oväntat avlider. Riksdagens beslut innebär också att hälso- och sjukvårdspersonal blir skyldiga att särskilt beakta barns behov av information, råd och stöd om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med, har en psykisk störning eller psykisk funktionsnedsättning, en allvarlig fysisk sjukdom eller skada, el- 30