Presentation av undersökningen

Transkript

1 EU-Dap EU-Dap EU:s försöksprojekt för att förebygga drogberoende Utvärdering av ändamålsenligheten av ett skolbaserat program för förebyggande av drogmissbruk Presentation av undersökningen Januari 2004

2 1. Introduktion Drogmissbruk beskrivs vanligen medicinskt och socialt som en kronisk, recidiverande sjukdom, för vilken det utmärkande är effekterna av ihållande användning av själva drogen och av de beteendestörningar som härrör från det tvångsmässiga sökandet efter droger (Leshner 1997). Det råder inget tvivel om att missbruk, när det väl har uppkommit, ofta utgörs av ett okontrollerbart tvång att söka efter och använda droger (Leshner 1999). Emellertid har åtminstone två olika grupper droganvändare identifierats, sensationssökarna samt sådana som använder droger som ett sätt att bemöta problem i livet eller dysforiska sinnesstämningar (med starka olustkänslor ö.a.). Vidare utvecklar inte alla begynnande användare det första experimenterandet till drogmissbruk. I själva verket är det allmänt accepterat att experimentell användning är typisk för ungdomar, som använder droger bara för de behagliga känslornas skull eller den eufori som droger kan framkalla, eller för att känna sig accepterade av sina likar (Leshner 1999). Också med hänsyn tagen till individens sårbarhet p.g.a. neurologisk eller psykologisk mottaglighet kan tillfällig användning av droger oåterkalleligen leda till missbruk (Leshner 1997; Leshner 1999) För att förklara ursprunget till missbruk har andra författare framlagt den s.k. trappstegshypotesen. Enligt denna följer droganvändningen kulturellt förutbestämda steg. Alkohol och tobak definieras exempelvis som ett trappsteg mellan öl/vin och marijuana, medan marijuana representerar ett vidare trappsteg till andra illegala droger (Kandel 1975). Med hänsyn till att det ej rör sig om alternativa förklaringsmodeller, så bör de första ingripandena, oavsett vilken förklaringsmodell man väljer, syfta både till att förebygga debuten (att med utgångspunkt från populationen begränsa förekomsten av första användning) och att blockera upptrappningen, dvs. övergången från experimentell användning till missbruk. Särskilda modeller för ingripande insatser skulle kunna välja att inrikta sig på ett unikt tillvägagångssätt; cigarettrökning är exempelvis prototypen för ett sådant förfarande, genom att debuten är närmast allmängiltig, medan upptrappningen avser 30 50% av dem som prövar på att röka; upptrappningen från marijuana (förekomsten av användning för resten av livet utgör mer än 30 % av dem som prövar på) till tunga droger (förekomsten av användning för resten av livet är lägre än 5%), skulle kunna bli föremål för ingripande insatser både med syfte att reducera debuterna och att reducera upptrappningen (Siliquini, 2001). Med hänsyn tagen till dessa modeller och moderna teorier (Wise 1998; Nestler 1997), kan drogberoende anses vara ett unikt problem och preventiva ingripanden måste inrikta sig på ålderskategorier i stället för enskilda droger. Vi följde detta tillvägagångssätt när Unplugged programmet utformades. Detta program tar också hänsyn till att vår förståelse av dynamiken och avgörande faktorer när det gäller drogmissbruk är långt ifrån tillfredställande (Green 1991). 2. Skolans roll i förebyggandet av bruket av droger Skolor är av flera skäl en lämplig miljö för program, som riktar in sig på förebyggandet av alkohol, illegala droger och tobak. För det första, börjar fyra av fem personer använda tobak innan de har blivit vuxna. Förebyggandet av denna användning måste därför inrikta sig på barn och ungdomar i skolan, innan deras uppfattning och förväntningar gällande rökning och bruket av andra preparat har slagits fast. För det andra, erbjuder skolor det mest systematiska och effektiva sättet att nå ett betydande antal studerande årligen. För det tredje, har skolorna i de flesta länder förutsättningar att driva igenom tydliga handlingsprogram för skolan. Sådana program kan, om de tillämpas konsekvent och på ett skäligt sätt, hjälpa studerande till beslut 1

3 om att avstå från användning av tobak, alkohol och illegala droger (CDC 94). Ett sådant handlingsprogram för skolan bör omfatta: - en förklaring av grunden för förebyggandet av bruket av droger (såsom att tobak är den främsta orsaken till död, sjukdom och handikapp ) ; (disability)(nedsättning i allmän förmåga) - förbud mot rökning och användning av alkohol och andra droger på skolans område för studerande, all skolpersonal och besökare, liksom i skolans fordon och vid av skolan sponsrade förrättningar utanför skolans område; - förbud mot alkohol- och tobaksreklam i skolbyggnaderna, vid skolförrättningar och i skolans publikationer; - stadgande om att studerande och all skolpersonal ska ha tillgång till program som ger dem hjälp att sluta använda droger; - rutiner för att informera de studerande, all skolpersonal, föräldrar och familjer liksom besökare och nätverk om skolans policy. Slutligen är skolor genom sin uppgift ålagda att ingripa pedagogiskt när det gäller ett brett spektrum av beteenden, varför skolans personal endast behöver minimal träning - om någon - för att implementera värdefulla program. Som redan nämnts behöver inte insatser, som görs i skolan, avse särskilda preparat (substance), genom att förebyggandet av tobak också kan bidra till förebyggandet av användningen av illegala droger. Det är därför en fördel om sådana program utformas för att förebygga användningen av alla slags preparat. 3. Skolbaserade insatser mot bruket av preparat De flesta åtgärder för förebyggande av användning av preparat i skolmiljö baseras på beteendeteori (Kelli 2002, Tobler 2000), och inriktas på att begränsa den första användningen av alkohol, tobak och droger genom att decimera personliga och sociala riskfaktorer och förstärka personliga och sociala skyddsfaktorer (Ennet, 2003). Flera undersökningar har jämfört effektiviteten hos olika skolbaserade ingripande insatser. Life Skills (Botvin et al. 1995), Project Northland (Perry, 1996), The Midwestern Prevention Project (Pentz, 1989), Project SMART (Hansen, 1991) och Project ALERT (Ellickson, 1993) är exempel på förebyggande skolbaserade program som lär ut allmän, social och personlig förmåga och en förmåga att säga ifrån, till ungdomar. Ehuru insatser som baserats på Life Skill modellen tycks vara de mest lovande i fråga om att begränsa drogdebuterna (Foxcroft 2004; Faggiano, 2004; Thomas, 2004), visar resultaten från de flesta projekten mestadels på en måttlig effekt när det gäller bruket av tobak och på motsägande effekter, när det gäller bruket av alkohol och droger (Ashton, 2000, Tobler, 2000). I ett omfattande forskningsprojekt visar Tobler, att förebyggandet av bruket av illegala och legala droger bland ungdomar är effektivare med en interaktiv handlingsplan, som involverar de studerande intensivare, än en icke-interaktiv plan som mestadels baseras på traditionella lektioner (Tobler, 2000). Vidare påvisar Tobler flera särdrag hos ett ingripande, som är avgörande när det gäller att förbättra effektiviteten av skolbaserade insatser. Dessa är: i. Lämplig information om droger, inklusive information om effekter på kort sikt och konsekvenser på lång sikt; ii. Fokus på personlig och social förmåga samt förmågan att säga ifrån för att hjälpa till att urskilja inre påfrestningar (exempelvis ångest och stress) och yttre (exempelvis påtryckningar av kamrater och reklam); 2

4 iii. Tyngdpunkt på normgivande utbildning och förstärkning av medvetenheten om att de flesta ungdomar inte använder alkohol, tobak eller andra droger; iv. Bred strukturerad träning av exempelvis förmågan att sätta egna mål, i stresshantering, i kommunikationsfärdigheter, i allmänna sociala färdigheter och i förmågan att vara beslutsam; v. Utbildning och stöd till lärare av dem som har utvecklat handlingsprogrammen eller de sakkunniga på förebyggande insatser; vi. Aktivt engagemang av familj och samhälle; vii. Kulturell fingertoppskänsla, exempelvis genom att inkludera åtgärder som kräver input av både lärare och studerande och kan anpassas till den kulturella upplevelsen i klassrummet (Kelli, 2002). 4. Rigorös utvärdering av de primära förebyggande insatserna mot bruket av preparat För att vetenskapligt utvärdera huruvida en given ingripande insats befordrar en begränsning av bruket av preparat finns det två huvudsakliga krav på metodiken: - 1. Användning av en kontrollgrupp som ej är underkastad den ingripande insatsen för jämförelsens skull. Det anses i själva verket inte befogat, när det gäller utvärdering av ändamålsenligheten, att endast jämföra användningen av droger före och efter ingripandet, eftersom ett mycket stort antal andra faktorer kan påverka utgången (exempelvis att barnen blivit äldre, förebyggande kampanjer i media osv). Kontrollgruppen spelar den viktiga rollen att påvisa vilken frekvens bruket av preparat hade haft, om barnen inte hade exponerats för ingripandet. Av detta skäl måste kontrollgruppen behandlas så lika interventionsgruppen som möjligt, med undantag för själva interventionen, exempelvis att den får samma frågeformulär och samma tidsschema som interventionsgruppen; - 2. Slumpvis tilldelning av skolor för interventions- respektive kontrollgrupp. För att representera den icke-exponerade populationen behöver kontrollgruppen vid projektets början vara så identisk som möjligt med interventionsgruppen, med undantag för själva interventionen. Det bör exempelvis inte förekomma väsentliga skillnader vad avser socialgrupp, kön etc. Det enda sättet att försäkra sig om att så sker är att inte tillåta skolor att själva välja vilket program de vill följa. Någon annan måste göra detta val och det måste ske helt slumpvis. Därför kommer de skolor, som skall inbjudas att delta i studien, att anteckna sig för att medverka i studien som sådan, inte i någon särskild intervention. De skolor som godtar detta villkor kommer slumpvis att tilldelas den ena gruppen eller den andra. De kommer att få information om vilken grupp de har tilldelats(engelskan?), innan det löpande studieåret är slut. Vilka slags resultat som evalueringen bör inrikta sig på är en annan avgörande fråga, när det gäller detta slags projekt. Bevis för att en ingripande insats förbättrar kunskapen om riskerna, som är förbundna med tobaksrökning eller alkoholkonsumtion, kan ej anses tillräckligt för att dra någon slutsats om att ingripandet är effektivt. Vi måste bevisa att den ingripande insatsen förmår att reducera antalet användare och att de studerande som underkastas ingripandet faktiskt röker, dricker och använder droger i mindre utsträckning än kontrollgruppen. Andra kännemärken på en välgrundad utvärdering är mindre relevanta för den här kortfattade presentationen; när det gäller EU-Dap undersökningen har de förklarats i detalj i undersökningsprotokollet (Study Protocol: EU-Dap SDG, 2004). 5. Varför just EU-Dap projektet? På de flesta högstadieskolor och gymnasier i Europa genomförs varje år något slags ingripande insats mot rökning, alkohol och användning av droger. Merparten av dessa program har emellertid aldrig utvärderats med den vetenskapliga metodik som har beskrivits ovan. Detta är ett synnerligen allvarligt problem: å ena sidan är teorin om ursprunget till 3

5 bruket av droger fortfarande svag, vilket redan har nämnts. Detta innebär att väldigt många ingripanden kan byggas på ogrundade principer. Å andra sidan medger inte de utvärderingar av ändamålsenligheten som har genomförts hittills, att man drar säkra slutsatser eller tar beslut. I några fall undersöktes bara insatsens förutsättningar att förbättra kunskaper eller vissa färdigheter. I andra fall var metodiken inte välgrundad, exempelvis saknades det kontrollgrupp. Sådana förutsättningar kan till och med orsaka skada. Hur viktigt det är att en utvärdering är riktigt utformad kan lätt inses av följande exempel. Upphovsmännen till ett omfattande preventionsprogram, Life Education, konstaterade: När resultaten av undersökningen rapporteras till den allmänna populationen av barn?engelskan), kan vi få för oss att all rökning bland skolbarn i årskurs 6 omfattande 25 % av flickorna och 19 % av pojkarna, kan hänföras till deltagandet i Life Education programmet, liksom att 22 % av pojkarna nyligen druckit alkohol. Upphovsmännen drar slutsatsen: Forskningsresultaten tyder på att interventionsprogram bör utvärderas noggrant innan de sprids allmänt (Hawthorne 1996). Det är absolut inte godtagbart ur etisk synpunkt, att en ingripande insats skulle kunna orsaka skada, därför att den genomförs utan grund i ett uttalat behov (Gillon, 1994). I frånvaro av program för förebyggande insatser med hållbara belägg för sin effektivitet, förefinns ett behov av välgrundade utvärderingar av program som ska genomföras, särskilt i Europa. EU-Dap projektet kom till för att fylla denna kunskapslucka. Det program för en ingripande insats, som vi avser att utvärdera, utformades för europeiska skolor, med tillämpning av principer och metoder, som den vetenskapliga litteraturen numera har påpekat vara de mest användbara för att reducera förekomsten av bruket av preparat (Tobler, 2000, Faggiano, 2004). De forskare som arbetar med EU-Dap projektet har målsättningen att förse skolor och hälsovårdsmyndigheter i Europa med användbar information om effektiva ingripande insatser för att förebygga missbruk av droger och om metoder för utvärderingen av effektiviteten av ingripande insatser i skolor. EU-Dap projektet finansieras av Europeiska kommissionen (European Public Health Programme 2002, anslag #SPC ). 6. Hur ser projektet ut? Unplugged programmet, som ska utvärderas i detta projekt, har särskilt skapats av EU- Dap:s IPG grupp och presenteras i detalj i ett separat dokument (EU-Dap IPG group, 2004). Här kommer vi i stället att presentera planen för utvärderingen. En grundläggande ingripande insats kommer att genomföras i alla skolor (förutom kontrollskolorna). I några skolor kommer ytterligare två kriterier förutom den grundläggande insatsen att utvärderas, föräldrarnas deltagande och deltagandet av vänkontakter. Med andra ord kommer projektet att inalles utvärdera tre olika handlingsplaner vid tre olika grupper av skolor: - Grundläggande handlingsplan: Grundläggande ingripande insats med enbart studerande - Grundläggande handlingsplan angående vänkontakter: Grundläggande ingripande insats med deltagande av vänkontakterna - Handlingsplan angående föräldrar: Grundläggande ingripande insats med deltagande av föräldrarna 4

6 7. Metoder 7.1 Målgrupp Målgruppen består av åringar i de områden där det finns centra som deltar (se tabellen). Deltagande Områden GREKLAND Nordvästra Thessaloniki SPANIEN Comunidad Autonoma del Pais Basco TYSKLAND Kiel Antal invånare Områdesbeskrivning Industri och Jordbruk 2 miljoner Blandad tertiär sektor, jordbruk och industri 2.8 miljoner Turism, jordbruk och industri blandat Samordnare Greece REITOX Focal Point Antal skolor/ Antal studerande i projektet 15/600 EDEX 15/600 IFT Nord Institute for Therapy and Health Research 15/600 BELGIUM Merelbeke De Sleutel 15/600 ITALIEN Novara Medelstora storstads- University of Eastern Piedmont 15/600 SVERIGE Region Stockholm (Stockholms kommun undantagen) ITALIEN Torino ÖSTERRIKE Wien kommuner 1.1 miljoner Stora och medelstora storstadssamhällen Centre for Tobacco Prevention Folkhälsan Stockholm Industristad OED University of Torino Storstadsteknologi Institut fur social-und turism, utbildning Gesundeits Psycologie förvaltning 30/ / /600 Summa 150/6000 5

7 Det minsta antalet skolor i varje område är 15, men Stockholm och Turin kommer att inkludera dubbelt så många. Kriterierna för medverkande skolor har definierats av SCG (Search Coordinating Group) och beskrivs i undersökningsprotokollet. 7.2 Val av skolor De tre skolbaserade interventionerna kommer att jämföras med en kontrollgrupp som inte berörs. Valet av skolor för intervention- respektive kontrollgrupp kommer att ske slumpvis av undersökningens samordningsgrupp. Av de 15 skolor som medverkar inom varje centrums område kommer tre att genomföra den grundläggande handlingsplanen, tre handlingsplanen avseende vänkontakter och tre handlingsplanen avseende föräldrar. Sex skolor kommer att utgöra kontrollgrupper. Inom varje skola kommer åtminstone två klasser att inkluderas och följas upp. Under den tid som de utvalda skolorna medverkar i Unplugged programmet kommer kontrollskolorna att följa sina vanliga hälsovårdsprogram, om sådana förekommer Utvärdering av resultat Programmets syfte är att reducera användningen av följande droger: tobak, alkohol, marijuana samt andra droger. Vi kommer särskilt att titta på skillnaden efter interventionerna mellan barn som berörs av interventionen och barn i kontrollskolorna med avseende på debutanvändning och vanlig användning. Av den anledningen kommer ett frågeformulär, som ska fyllas i, att delas ut under den första skolmånaden under läsåret för att utvärdera startpunkt och samla in sociodemografiska och andra data. Huvudavsnitten i formuläret är: - social miljö; - egen användning av preparat; - kunskap och åsikter om preparat; - användning av preparat i den närmaste omgivningen; - familjen och den sociala miljön; - skolmiljö och skolklimat; - problem och förmågor; En andra bedömning kommer att göras tre månader efter fullföljandet av interventionen under första året (omkring maj-juni 2005). För att utvärdera den långsiktiga effektiviteten av programmet har en liknande utvärdering planerats äga rum efter ett, två och fyra år. För att bevara barnens integritet och skydda sekretessen avseende svaren kommer vi att identifiera frågeformulären medelst en kod, vilken kommer att genereras autonomt(generated autonomously) av barnen själva. 7.4 Vem kommer att genomföra programmet? Den grundläggande handlingsplanen (12 skoltimmar) kommer att genomföras av lärare i de deltagande klasserna, utsedda av skolan. De utvalda lärarna kommer att delta i en särskild utbildning på 2 ½ dag innan interventionen börjar. 6

8 Handlingsplanen för vänkontakter kommer att genomföras av några utvalda studerande i varje klass med minimal tillsyn av lärarna. Av det skälet kommer en särskild lärarmanual att skickas ut. Handlingsplanen för föräldrar (tre kvällsseminarier) kommer att ledas av en utomstående expert, utvald av den lokala samordnaren Programmets varaktig och tidsgräns Varje handlingsplan kommer att genomföras under hela skolåret Ytterligare förstärkande ingripande insatser kommer att genomföras under de följande åren. Den sammanlagda klasstiden för de handlingsplaner som ska genomföras visas i följande tabell A. Varaktighet av interventionen med avseende på programtyp Kontroller Interventioner Grundläggande intervention Handlingsplan föräldrar Handlingsplan klasskamrater Utbildning av lärare 2.5 dagar 2.5 dagar 2.5 dagar Handhavande av 1 tim 1 tim 1 tim 1 tim frågeformulär före test Handhavande av 12 tim 12 tim 12 tim grundläggande intervention Träning klasskamrater 2.5 tim (av studerande) Övervakning 3 tim vänkontakter (av lärare) Handhavande av 1 tim 1 tim 1 tim 1 tim frågeformulär efter test Sammanlagd lärartid 2 tim 34 tim 34 tim 39.5 tim Schemat för projektet har skissats i följande tabell. Lärarutbildningen bör genomföras under 2 ½ sammanhängande dagar alldeles före skolårets början; under de första två skolveckorna kommer förtesten att ges till de studerande. Interventionen kommer att ta cirka tre månader (1 timme per vecka) och eftertesten beräknas ske i maj. B. Time-line för projektet JUN JUL AUG SEP OK NOV DEC JAN FEB MAR APR Lärarutbildning MAJ 7

9 Förtest Intervention Eftertest 6. Spridning av analys och resultat Den slutliga analysen kommer att göras efter den andra utfrågningen av de studerande (mellan juni och september 2006). Resultaten kommer att presenteras separat för varje handlingsplan både för alla länderna gemensamt och för varje centrumområde. En slutgiltig kongress kommer att arrangeras i Lissabon under år Alla skolor kommer att inbjudas att delta och alla resultat göras tillgängliga på EU-Dap projektets hemsida. 8. Ytterligare information För vidare information se EU-Dap:s hemsida: eller var vänlig kontakta: Områdescentrum Kontaktperson E-post Telefon EU-Dap Fabrizio Faggiano fabrizio.faggiano@unito.it samordningsgrupp Thessaloniki Kiel Merelbeke Novara Massimiliano Panella panella@med.unipmn.it Pais Basco Stockholm M. Rosaria Galanti rosaria.galanti@smd.sll.se Torino Roberta Siliquini roberta.siliquini@unito.it Wien 9. Referenser Ashton B. 2002, Education s uncertain saviour, Drug and Alcohol findings issue 3, Ashton B., The American Star comes to England, Drug and Alcohol findings issue 8, Botvin GJ, Baker E, Dusenbury L, Botvin EM. Long-term follow-up results of a randomised drug abuse prevention trial in a white middle class population. JAMA 1995; 273: Centre for Disease Control and Prevention (CDC) Preventing tobacco use among young people. A report of the Surgeon General. U.S. (1994) Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centre for Disease Control and Prevention, National Centre for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office of Smoking and Health, Atlanta, GA. Dejong W. A short-term evaluation of project DARE (drug abuse resistance education): preliminary indications of effectiveness. J Drug Education 1987; 17: Dukes LD, Stein JA, Ullman JB. Long-term impact of drug abuse resistance education (DARE). Evaluation review 1997; 21: Ennett S.T., A comparison of current practices in School-Based Substance Use Prevention Programs with Meta-Analysis Findings, Prevention Science, Vol. 4, No.1, March EU-Dap Study Design Group. EU-Dap study protocol EU-Dap IPG group. EU-Dap basic intervention manual

10 Faggiano F, Vigna-taglianti F, Borraccino A, Angius P, Versino E, Lemma P. School-based prevention for illicit drugs' use. In press in: The Cochrane Library, Issue 2, Chichester, UK: John Wiley & Sons. Foxcroft DR, Ireland D, Lister-Sharp DJ, Lowe G, Breen R. Primary prevention for alcohol misuse in young people (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 1, Chichester, UK: John Wiley & Sons. Gillon R (1994). Medical ethics: four principles plus attention to scope. BMJ, 309, Green LW, Kreuter MW. Health promotion today and a framework for planning. In: Green LW, Kreuter MW. Health promotion planning: an Educational and Environmental Approach. Mayfield Pub Co, Mountain View, CA, 1991;1-43. Hansen, W.B. and Graham, J.W. Preventing alcohol, marijuana and cigarette use among adolescents: Peer pressure resistance training versus establishing conservative norms. Preventive Medicine 20: , Ellickson, P.L. Et.Al. Preventing adolescents drug use: Long-term results of a junior high program. American Journal of Public Health 83(6): , Hawthorne G. The social impact of Life Education: estimating drug use prevalence among Victorian primary school students and the statewide effect of the Life Education programme. Addiction 1996; 91: Hawkins JD, Catalano RF, Miller JY. Risk and protective factors for alcohol and other drug problems in adolescence and early adulthood: implications for substance abuse prevention. Psychological Bulletin 1992; 112: Kandel D. Stages in adolescent involvement in drug use. Science 1975; 190: Kelli A et. al. Strategies to Prevent Underage Drinking, Alcohol and Research Health Vol. 26, No. 1, Leshner AI. Drug abuse and addiction treatment research: the next generation. Arch Gen Psych 1997; 54: Leshner AI. Science-based views of drug addiction and its treatment. JAMA 1999; 282: Nestler EJ, Aghajanian GK. Molecular and cellular basis of addiction. Science 1997; 278: Pentz MA, Dwyer JH, MacKinnon DP et al. A multicommunity trial for primary prevention of adolescent drug use. JAMA 1989; 261: Perry, C.L. Outcomes of a community-wide alcohol use prevention program during early adolescence: Project Northland. American Journal of Public Health 86: , Siliquini R, Faggiano F, Geninatti S, Versino E, Mitola B, Ippolito R. Patterns of drug use among young men in Piedmont (Italy). Drug Alcohol Depend 2001 (in press) Thomas R. School-based programmes for preventing smoking (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 1, Chichester, UK: John Wiley & Sons, Tobler NS. Meta-analysis of 143 adolescent drug prevention programs: quantitative outcome results of a program participants compared to a control or comparison group. The Journal of Drug Issues 1986;16: Tobler N.S. School-Based Adolescent Drug Prevention Programs: 1998 Meta-Analysis, The Journal of Primary Prevention p , Vol. 20, No 4, Wise RA. Drug-activation of brain reward pathways. Drug Alcohol Depend 1998; 51: